Enfermedad Cardio-pulmonar
Enfermedad Neurológica
Enfermedad Renal
Y el modelo de calidad de vida
GENERALIDADES DE
CUIDADOS PALIATIVOS
ENFERMEDAD CARDIO-PULMONAR
Enfermedad Cardio-pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Es síndrome geriátrico: >95% mujeres y >92% hombres
ingresados por IC tienen edad > 65 años.
• Se considera paciente terminal no oncológico cuando…
Refractario a diuréticos y
vasodilatadores
Progresión de la
enfermedad
Fracción de eyección
<20%
Gran demanda de
control
Dependencia para las
actividades cotidianas
Deterioro del eto.
nutricional.
• National Hospices Organization apoya el cuidado del
paciente con IC de clase IV de la clasificación de NYHA.
“Paciente con enfermedad cardiaca que le provoca incapacidad para
desarrollar cualquier actividad física sin que aparezca malestar. Las
manifestaciones de IC o síndrome anginoso se presentan, incluso, en
reposo. Si se realiza cualquier actividad física la sensación de malestar se
incrementa”.
También se ha propuesto como criterios de ingreso al programa de cuidados paliativos una situación clínica
de …Bajo gasto
cardiaco
Na <134mm
lo/l
Creatinina
>2mg/dl
Las decisiones terapéuticas para prevenir la muerte súbita se basan en
Riesgo de la
intervención
Comorbilidad
Expectativa de vida
Ensayos clínicos
Preferencias del
paciente
Alternativas para prevenir muerte súbita:
Fármacos antiarrítmico
s (amiodarona
)
Ablación
Desfibriladores
automáticos implantados
Órdenes de no reanimación
Esta decisión se debe tomar tras una valoración exhaustiva de los índices pronósticos y calidad de
vida.
2/3 de los casos la decisión se toma sin tener en cuenta los deseos del
paciente ni de su familia.
11% de los ancianos no querían y 37% de los que la deseaban
no la recibieron
<5% en los pacientes ingresados por IC
Edad avanzada & 22% de éxito
También se puede abordar la decisión de desactivar el DAI ya
implantado
La calidad de vida de los pacientes con IC severa suele ser mala.
• El tx consiste en hacer un dx de la causa o las causas de cada síntoma
Disnea
Vasodilatador y diurético
Si persiste opioides (sulfato o clorhidrato de morfina: V.O. 5-15mg/4h o SC mitad dosis)
Se pueden asociar fenotiazinas clorpromazina 25mg
Benzodiacepinas diazepam 2-10mg/d
Oxigenoterapia: aire fresco dirigido a la cara
Dolor
3 días antes del fallecimiento en 41% de los casos
Analgésicos del primer escalón: AINES
Segundo escalón: codeína o dihidrocodeína combinados con el primer escalón.
Si persiste morfina combinado con primer escalón
Depresión
Síntomas somáticos: anorexia, insomio, anhedonia o astenia
Inh de la recaptación de serotonina
Antidepresivos tricíclicos: hipotensión y arritmias
Soporte social y espiritual
EPOC
Los pacientes serán considerados en eto terminal si reúnen
lo siguientes criterios:
Enf. Pulmonar crónica servera
Hipoxemia en reposo:
IC derecha o Cor pulmonar ( no
secundaria a falla cardiaca izq o valvulopatía)
Progresiva pérdida de peso de >10% del peso corporal en los
últimos 6meses
Taquicardia de reposo >100 lpm
Disnea de reposo incapacitante con deterioro en la capacidad funcional
FEC1 <30% del valor predictivo tras
broncodilatadores
Hipoxemia en reposo acompañándose de Cor pulmonale:
PO2 <55 mmHgSaturación de O2 <88%
PCO2 >50 mmHg
Progresión & gran
demanda en el
control
Caída de FEV1 >40ml/año
En el tratamiento médico anciano con cardiopatía
terminal la evaluación geriátrica integral del
paciente (conocer con precisión la situación
funcional, mental y social) es el mejor instrumento
para la correcta toma de decisiones.
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
ENFERMEDAD RENAL
Enfermedad renal
Evitar muerte prematura
Equipo multiprofesio
nal
Calidad, no prolongar
Enfermedad renal crónica
Bioética: base fundamental para el tratamiento renal sustitutivo
Retirar diálisis
No iniciar diálisis
“No todo lo técnicamente posible, es éticamente admisible”
Trayectorias y estadios de enfermedad
Muerte súbita
cualquier estadio sin diagnostico
previo
Después de diagnostico
De enfermedad terminal,
rápido descenso en etapas avanzadas
Recurrencia de episodios agudos
Sin recuperació
n del estado
funcional
Disminución gradual de la
función previa a la muerte
(edad avanzada)
Cuidados paliativos ASPECTOS GENERALESImpacto para el paciente del estadio final, expectativa de vida, supervivencia, mortalidad y con morbilidad
Enfoque en hemodiálisis
Voluntades anticipadas y RCP
Habilidades de comunicación
Manejo del dolor
Control de síntomas
Derivación a unidades especialidades y soporte de duelo
Aspectos clínicos, éticos y legales de inicio y retirada de diálisis
DolorDolor
severoOpioides- toxicidad
Inadecuada tratamiento
Valoración de dolor con escalas
EVA (Escala visual analógica)
Dolor intradiálisis
por isquemia
Extradiálisis por dolor crónico
musculo esquelético
Tipo de dolor: neuropático,
incidental, emocional, cognitivo y adicción.
Posoperatorio miedo de
acumulación de metabolitos
Opioides en enfermedad renal crónicaHidromorfina, seguro en pacientes con hemodiálisis
Seguro perfil farmacocinética en paciente con fallo renal (hidromorfina, metadona y fentanilo)
Ajustarse dosis en FG<10 ml/min
Aumento de intervalo de administración en IR y diálisis
No morfina ni codeína por EA
Control de síntomas
86% refería astenia severa
84% prurito82% somnolencia
80% disnea
76% dificultad para concentrarse
73% dolor71% disminución del apetito71% presentaban edemas de brazos o piernas69% boca seca 65% estreñimiento 59% náuseas
Aspectos psicológicos
Depresión
Infra diagnosticada
Ansiedad
Estresores
Perdida en la calidad de
vida
Counselling- relación de
ayuda
Cuidados paliativos en nefrología
U
s
o
d
e
f
á
r
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s
í
n
t
o
m
a
s
Medidas para aliviar el dolor y sufrimiento
Habilidades de comunicación que reconforten al paciente y familia
Compromiso de diversas disciplinas
Modelo de Calidad de Vida
CUIDADOS PALIATIVOS
Definición • Cuidados Paliativos: El paciente se encuentra en una situación de enfermedad avanzada, incurable, polisintomática y con múltiples causas de sufrimiento en la esfera psicosocial. Es la situación de “dolor total” como lo define la OMS, situación que vive el enfermo y su familia como una verdadera catástrofe: todas las certezas y seguridades de ayer, hoy han desaparecido.
¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?
• Promover el reajuste del paciente y su familia a una nueva realidad para lograr el mejor afrontamiento posible a la situación de enfermedad terminal.
Pasos a
seguir:
Buen control del
dolor y otros
síntomas
Buena comunicaci
ón
Apoyo psicosocial
Trabajo en equipo
Control de Síntomas
Paciente asintomático
Saber qué hacer y qué no hacer en cada momento
No sobre/sub-tratar al paciente.
Tener un equilibrio.
Indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Sin prolongar su agonía ni acelerar su muerte.
Paciente
Familia
Unión
Equipo de
Salud
Comunicación
Deben
conocer el Dx
y Pronóstico
Decir la verdad
La mejor manera de ajustarse a una nueva realidad es empezar por conocerla
DOLOR TOTAL???
Comunicación
sociales
religiososemocional
es
espiritual
económicos
Componente Físico
Cómo vamos a lograrlo? Comunicaci
ón franca y fluida. Vínculo
interpersonal con pac.
Lenguaje claro y comprensible
Apoyo Psicosocial
paciente
Promover al paciente que haga diferentes actividades = Promueve su AUTONOMIA
ESPERANZA Y CONFIANZA
Apoyo Psicosocial
familia
Cambios funcionami
ento familiar
Conocer a la familia
Agotamiento famliar = reconoc oportuno
-Sentimientos hacia el paciente.-Quiénes serán los cuidadores ppales-Nivel sociocultural-Economía
Programa de apoyo social, brindar info suficiente,
Trabajo en Equipo
Tx específicoConsideracio
nes psicosociales
, éticas, culturales, y espirituales
Paciente
Familia
Domicilio
Profesionales no
médicos
-Selección del Personal.-Reunión semanal-Diversidad puntos de vista.-Transformarse en un solo organismo capaz de responder a las necesidades del paciente.-Puede haber asistencia especializada (psicólogo)-Comunicación
Gracias por su atención!
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