Manual Enfermeria Cuidados Paliativos

5/24/2018 Manual Enfermeria Cuidados Paliativos

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Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundacin FEMEBA.Ao 2004.

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Programa Argentino de Medicina PaliativaFundacin FEMEBA.

Ao 2004.

CUIDADO PALIATIVO.GUAS DE TRATAMIENTO PARA ENFERMERA.

Enf. Roxana Bonacina, Dra. Mara A. Minatel,Dra. Valeria Tedeschi, Lic. Clara Cullen

y Dr. Roberto Wenk.

Editado por Roberto Wenk.

Impreso con fondos de la Organizacin Mundialde la Salud y de la Fundacin Canadiense

de Cuidado Paliativo.

Esta gua se refiere a la asistencia de pacientes con enfermedad incurable avanzada.Contiene sugerencias teraputicas que pueden ser ledas fcilmente en poco tiempo.Su contenido ser revisado y actualizado aproximadamente cada 2 aos; los autoresagradecern a los usuarios sus sugerencias de cambios.


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NDICE.

Pg. Pg.

Introduccin 3 Cavidad oral 33Evaluacin de sntomas 4 Va subcutnea 34Dolor por cncer 10 Ostomas 36Disnea 19 Fstulas 38Constipacin 22 Delirium 40Nuseas y vmitos 24 Alimentacin enteral 42lceras por decbito 26 Lectura sugerida 44Linfedema 29

ABREVIATURAS.

AO analgsico opioide.AINE anti-inflamatorio no esteroide.

cc. centmetro cbico.Comp. comprimido.H hora.IV intravenoso.IM intramuscular.L litro.Mg. miligramo.min. minuto.O oral.SC subcutneo.

SL sublingual.SOS segn necesidad.D 5 % solucin dextrosa 5 %SF solucin fisiolgica.


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INTRODUCCIN.

Situacin actual.Muchas personas sufren innecesariamente al final de la vida, por errores de omisin (cuando nose les provee la atencin reconocida como efectiva) y por errores de seleccin (cuando se les pro-vee la atencin que se sabe es inefectiva). Numerosos estudios repetidamente indican que unasignificativa proporcin de pacientes con enfermedad incurable avanzada experimenta dolor seve-ro, a pesar de la disponibilidad de opciones farmacolgicas y no-farmacolgicas efectivas paracontrolar el dolor. Los dems sntomas asociados a estas enfermedades han sido menos estudia-dos, pero la informacin disponible indica que tambin reciben tratamiento inadecuado. En estasituacin de subtratamiento se realizan intervenciones inefectivas, y a veces agresivas que pue-den prolongar y deshonrar el perodo de muerte. En algunos casos la atencin es aceptada conconocimiento, en otros es provista contra los deseos del paciente, pero en la mayora es proba-blemente provista y aceptada con poco conocimiento o consideracin de sus beneficios y riesgos.Esto ocurre en la mayora de los pases en desarrollo, y tambin en algunos pases desarrollados.Esta situacin reclama un modelo de atencin diferente, aplicable en todas las disciplinas sanita-rias, que considera la preservacin de la vida, el alivio del sufrimiento, el respeto por las preferen-cias y valores personales, y la honestidad en la comunicacin.

Cuidado Paliativo.El Cuidado Paliativo es una disciplina emergente de la Medicina que ofrece la solucin adecuadaporque reconoce la importancia del alivio del sufrimiento y tambin de la cura. Propone la acepta-cin de las dimensiones interpersonal, personal y espiritual de la vida, el reconocimiento de lasdiferencias y cualidades de la experiencia vital, la ayuda para lograr la adaptacin a la enferme-dad, y la comprensin del sufrimiento sin relacionarlo completamente a los sntomas o a la fisiopa-tologa, sino tambin a la situacin psico-socio-espiritual.

El Cuidado Paliativo, debe su nombre a la palabra paliar (significa aliviar, mitigar, dar alivio tran-sitorio sin intencin de cura), tiene su origen en el Reino Unido en la dcada del 60 como repuesta

a las necesidades insatisfechas de los pacientes en el final de sus vidas y de sus familias. El mo-vimiento hospice rpidamente se globaliz, y desde entonces se adquiri gran cantidad de cono-cimiento sobre la evaluacin y tratamiento de los problemas fsicos y psico-sociales en pacientescon cncer y otras enfermedades incurables progresivas.

El Cuidado Paliativo es necesario porque muchas enfermedades (cncer, SIDA, algunas enferme-dades neurolgicas degenerativas, etc.) no pueden ser todava curadas y provocan sufrimientoinnecesario.

Definiciones.

ES UN MODELO ASISTENCIAL QUE MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTESCON ENFERMEDADES DE PRONSTICO LETAL, Y LA DE SUS FAMILIAS. SE BASA EN LAPREVENCIN Y EL CONTROL DEL SUFRIMIENTO CON IDENTIFICACIN PRECOZ Y EVA-LUACIN Y TRATAMIENTO ADECUADOS DEL DOLOR Y OTROS PROBLEMAS FSICOS,PSICO-SOCIALES Y EXISTENCIALES.

Organizacin Mundial de la Salud, 2002.

ES UN PROGRAMA EXPERIMENTADO, DE NATURALEZA INTERDISCIPLINARIA, DIRIGIDOAL QUE ESTA MURIENDO Y AL QUE ESTA EN DUELO; PARA SATISFACER LOS ASPECTOS

FSICOS, EMOCIONALES Y ESPIRITUALES DE LOS PROCESOS DE MUERTE Y DUELO. SUFILOSOFA ES El ALIVIO Y CONFORT.

Adaptado de Canad Health and Welfare, 1989.


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Conceptos complementarios:

PROBLEMAS SOCIALES, PSICOLGICOS Y EXISTENCIALES. El sufrimiento es multifactorial,y un paciente con cncer tiene todos sus componentes: fsicos (dolor, vmitos, disnea), sociales(falta de recursos econmicos, burocracia del sistema sanitario), psicolgicos (ansiedad, depre-sin, trastornos cognitivos) y existenciales (ansiedad por la muerte inminente, remordimientos,falta de esperanza, vida conflictiva). Solo hay que tener presente que existen, en diferente propor-cin, e investigarlos.Es importante el control de los sntomas fsicos, pero tambin se debe trabajar sobre los no fsi-cos: un tratamiento es incompleto e ineficaz si se asiste en una sola dimensin. Los sntomas fsi-cos capturan la atencin del observador, y son los ms fciles de tratar. Una vez controlados, lospacientes comienzan a manifestar los componentes no fsicos del sufrimiento, que son ms difci-les de resolver.MEJOR CALIDAD DE VIDA POSIBLE.Su objetivo principal es posibilitar al paciente con enfer-medad incurable avanzada la mejor calidad de vida posible por el mayor tiempo posible. Se ayudaal paciente a vivir sus ltimos tiempos, y a morir, con confort y con dignidad. La filosofa de los CPconsidera que morir con dignidad es hacerlo respetado en la individualidad (como persona nica)y siendo la preocupacin de otras personas (el equipo teraputico y la familia).

EL PACIENTE Y SU FAMILIA.La familia es un grupo de personas que tiene historia, presente yfuturo comunes: la enfermedad de un miembro causa impacto en los otros miembros. Esa es larazn por lo que la unidad de tratamiento es la familia, no solo el paciente. Los miembros no en-fermos tambin necesitan asistencia para pasar la experiencia de tener un familiar enfermo y po-der manejar las emociones negativas que sufren. Adems, cuando se realiza tratamiento en domi-cilio, la familia se transforma en parte del equipo asistencial y requiere educacin, entrenamiento yapoyo especficos.APLICABLES EN FORMA TEMPRANA. Las tcnicas de CP deben ser aplicadas desde el dia-gnstico de la enfermedad, simultneamente con el tratamiento curativo (tratamiento continuo esla interaccin de curacin y paliacin).INTERDISCIPLINARIO.Las mltiples necesidades del paciente y su familia hacen necesaria laparticipacin de varias personas de diferentes profesiones: mdicos, enfermeras, voluntarios, asis-

tentes sociales, psiclogos, fisiatras, religiosos, farmacuticos. La actividad de un equipo multipro-fesional, multidisciplinario garantiza CP integral y calidad aceptable de asistencia. El CP no puedeser realizado por una sola persona: el equipo mnimo necesario es un mdico/a y un/a enferme-ro/a entrenados.PROGRAMA EXPERIMENTADO. Es un programa de asistencia activa, no solo una filosofa o unprincipio. Es una actividad desarrollada por una disciplina mdica especfica, que posee tcnicastambin especficas y que requiere experiencia y entrenamiento calificados.DUELO.Los familiares que carecen de apoyo en el perodo de duelo tienen un ndice ms alto demorbilidad. Despus de la muerte del paciente debera dedicarse un tiempo a la deteccin de fa-miliares con posibilidad de duelo patolgico, y a su asistencia.

EVALUACIN DE SNTOMAS.

El control de sntomas es la base de los Cuidados Paliativos (CP). En los ltimos aos se perfec-cion el control de sntomas y se logr consenso sobre su evaluacin y monitorizacin.

Los objetivos de la evaluacin de sntomas en CP son: Identificacin, cuantificacin y registro Toma de decisiones clnicas Monitoreo del tratamiento, evaluacin de resultados

Evaluacin epidemiolgica Control de calidad Organizacin Investigacin


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En el proceso evaluativo se distinguen dos fases biendiferenciadas: Evaluacin inicial, que defi-ne la situacin basal y establece diagnsticos, y Evaluacin de resultados de evaluacin deltratamiento aplicado. Los aspectos particulares de la evaluacin en CP son:

1. La interaccin compleja de los factores fsicos, emocionales, sociales y espirituales que afectanal paciente, su familia y el equipo de salud.

2. La gran subjetividad en la percepcin y expresin de los sntomas, y de los aspectos que de-terminan el sufrimiento o el bienestar de las personas. Lo evaluable es subjetivo, y la percep-cin y expresin est modulada por mltiples factores de la situacin nica de cada persona.

La evaluacin semi-estructurada con la ayuda de instrumentos, realizada durante la entrevistaclnica, ayuda a objetivar lo subjetivo. La eleccin de los instrumentos que se utilizan debe estaren relacin con las prioridades (asistenciales o de investigacin), con los aspectos a evaluar: glo-bales (bienestar, calidad de vida) o parciales (sntomas), con la frecuencia de aplicacin y con losencargados de evaluar.

Instrumentos utilizados en CP.

Escala Visual Anloga (EVA).Es una lnea horizontal de 100 milmetros en cuyos extremos se encuentran las expresionesmximas de un sntoma (dolor, cansancio, angustia, etc.): en el izquierdo se ubica la ausencia omenor intensidad y en el derecho la mayor intensidad posible. Se pide al paciente que marque enla lnea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad seexpresa en milmetros.

Sin dolor Mximo dolor

Escala numrica (EN).Es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la ausencia del sntoma a evaluar y diezsu mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la intensidaddel sntoma que se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo de interpretar y el que tiene menosvariabilidad idiomtica y cultural.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin dolor Mximo dolor

Escala categrica (EC).Es un conjunto de palabras que, para un idioma determinado expresan intensidad; se puedenasociar con nmeros. Se pide al paciente que elija una palabra que indique la intensidad del sn-toma que se est evaluando. Son utilizadas cuando al paciente tiene dificultad para comprenderlas instrucciones del uso de la EVA y EN. Las crticas a estas escalas son que los intervalos entrelas categoras no son iguales y hay variabilidad idiomtica.

0 = Nada 4 = Poco6 = Bastante 10 = Mucho

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Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton.ESAS: Edmonton Symptom Assesment System.Es una lista de 10 EN que evalan el promedio de intensidad en las ltimas 24 h. de diferentessntomas. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la intensidad de cadasntoma. Se puede dejar una EN libre para evaluar otro problema que el paciente identifique comoimportante y no encuentre incluido en la escala.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin dolor Mx. dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin cansancio Mx. cansancio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin nusea Mx. nusea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin depresin Mx. depresin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin ansiedad Mx. ansiedad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin somnolencia Mx. somnolencia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Buen apetito Sin apetito

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Mx. bienestar Mx. malestar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin falta de aire Mx. falta de aire

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin dificultad para dormir Mx. dificultad para dormir

En el PACI (UCP Sommer) se cambiaron Ansiedad x ANGUSTIA,Depresin x TRISTEZA, Mxi-

mo bienestar: 10, y Buen apetito: 10.Si no se puede utilizar la escala numrica, se evala con escala categrica y se asientan los valo-res de cada categora.

NADA = 0, POCO = 4, BASTANTE = 6, MUCHO = 10

Escala de confort de Edmonton.ECAF: Edmonton Confort Assessment Form.Es una htero-evaluacin que se utiliza para cuantificar el confort del paciente cuando no puedecomunicarse; la evaluacin la realizan los familiares, el personal de enfermera y el personal m-dico de la Unidad de CP


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Conducta observadaen el turno

Ausente

0

Solo conestmulo

1

Espontneoocasional

2

Frecuente

3

Continuo

4Gestos de disconfort.

Quejidos, palabras aisladasGritos

Tocar o escarbar un reaMovimientos sin objetivo

Respiracin laboriosa y ruidosaTotal: ....... /24

Cun confortable ha estado el paciente en las ltimas horas? (Marcar con una x).

Cuidador principal.Mximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable

Cual cree que es la causa del disconfort ? (Puede marcar ms de una)Dolor, nusea, confusin / desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambre,sed, desconocida, otra: .............................

Mdico.Mximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable

Cul cree que es la causa del disconfort ? (Puede marcar ms de una)Dolor, nusea, confusin / desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambresed, desconocida, otra: .............................

Enfermero.Mximo disconfort 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy confortable

Cul cree que es la causa del disconfort ?(Puede marcar ms de una)Dolor, nusea, confusin / desasosiego, necesidad de orinar / defecar, falta de aire, hambre,sed, desconocida, otra: ..............................

La segunda parte de la la escala permite detectar reas de posibles conflictos en los familiares,como por ejemplo interpretar la taquipnea como disnea y relacionar la muerte con la asfixia, o lafalta de ingesta oral con la sed o el hambre.

Mtodo de evaluacin de confusin.CAM: Confusion Assessment Method.Los trastornos de la funcin cognitiva (cognicin: proceso mental que nos permite imaginar, obte-ner conocimiento, razonar sobre l y juzgar su significado) son comunes en los pacientes concncer avanzado y a menudo tienen mltiples causas. La evaluacin cuidadosa puede identificaralteraciones que ayudan al diagnstico de estos trastornos frecuentemente no diagnosticados. ElCAM es una herramienta de htero-evaluacin de uso exclusivo de psiquiatras y mdicos entre-nados. Las caractersticas diagnosticas son generalmente referidas por la familia o la enfermera, ycorresponden a una respuesta positiva a las siguientes preguntas.


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Caracterstica 1. Comienzo agudo y curso fluctuante.Existe evidencia de algn cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del pa-ciente ?La conducta anormal flucta durante el da, alternando perodos normales con estados deconfusin de severidad variable ?

Caracterstica 2. Desatencin.Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atencin, p. e., estuvo distrado o perdi en algnmomento el hilo de lo que se estaba diciendo ?

Caracterstica 3. Pensamiento desorganizado.Tuvo el paciente pensamiento incoherente, o mantuvo una conversacin irrelevante, pocolgica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambi de tema de conversacin ?

Caracterstica 4. Alteracin de la conciencia.Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA. Estados anormales: VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a los estmulos ambientales) SOMNOLIENTO (fcilmente despertable) ESTUPOROSO (difcil de despertar) COMA (imposible de despertar).

DELIRIUMCaractersticas 1 y 2, y caracterstica 3 4.

Test Mini Mental de Folstein.MMSE: Mini Mental State Examination.

El Mini Mental examina la concentracin, orientacin, memoria inmediata y retrgrada, habilidadpara el clculo, capacidad constructiva y comprensin. Es til para detectar falla cognitiva aunqueno distingue entre Delirium y demencia.


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Mx. Pte.

ORIENTACIN (1 punto cada repuesta correcta).

Cual es el: da, fecha, mes, ao, estacin ?Donde estamos: lugar, calle, piso, ciudad, pas ?

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FIJACIN (1 punto cada repuesta correcta).

Nombre 3 objetos (PELOTA, BANDERA, RBOL) y pida al paciente que los repita. 3ATENCIN (1 punto cada repuesta correcta).

Pida al paciente que reste: 100-7,-7,-7,-7-7 (93, 86, 79, 72 65) o que deletree lapalabra "MUNDO" de atrs hacia adelante (ODNMU) 5

MEMORIA (1 punto cada repuesta correcta).

Pida al paciente repetir los 3 objetos nombrados antes 3LENGUAJE (1 punto cada tarea correcta).

Denominar (sealando los objetos): reloj, lpiz.Repeticin (el flan tiene frutillas y frambuesas).Comprensin (tome un papel con su mano derecha, dblelo el 1/2 y pngalo en elsuelo).Lectura (cierre los ojos)Escritura (escriba una oracin)Copiar el dibujo

21

3111

Total:30

Su puntaje mximo es de 30 puntos, y se considera trastorno cognitivo cuando su puntaje es infe-rior a 24. La siguiente escala ayuda a determinar la puntuacin esperable sobre la base de la edady la escolaridad del paciente.

Estudio (aos) Edad39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

0 4 aos 20 20 20 19 18 165 8 aos 24 24 25 24 23 229 12 aos 28 28 27 27 26 23Universidad 29 29 28 28 27 26

Para evitar que el paciente se sienta evaluado o incmodo, se le debe informar la frecuencia y el

motivo de esta evaluacin y aclarar que no es un examen y que no se est midiendo su inteligen-cia.

Escala de confusin.DRS: Delirium Rating Scale.Es una htero-evaluacin muy simple que el personal de enfermera completa antes de finalizar suguardia. Utiliza las siguientes definiciones:Desorientacin: manifestacin verbal o de conducta que demuestra que el paciente no est orien-tado en tiempo y/o espacio, o que no reconoce una persona conocida.Conducta inapropiada: para consigo mismo o con el medio, p.e.: tocar las guas de suero, desves-tirse, intentar salir de la cama cuando no puede, etc.

Comunicacin inapropiada: sin posibilidad de comunicarse o un lenguaje no comprensible o ilgi-co.

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Alucinacin: percepcin sensorial sin estmulo externo del rgano sensorial involucrado. P.e.: veren la habitacin una persona que no est. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, tctiles, gus-tatorias.Ilusin: percepcin defectuosa de un estmulo externo real. P.e.: el movimiento de las palas delventilador de techo de la habitacin parece ser las alas de un gran pjaro.

Maana Tarde NocheDesorientacinConducta inapropiadaComunicacin inapropiadaIlusiones / alucinaciones

Instrucciones para el uso:1. Considerar la noche a partir de la medianoche.2. Anotar la ausencia o presencia de los 4 tem al finalizar el turno.3. Codificar cada tem de la siguiente manera:

0 = no presente durante el turno.1 = presente en forma leve durante el turno.2 = presente en forma acentuada durante el turno.

4. Si la evaluacin no fue posible durante todo el turno especifique por qu:A = Durmi tranquilo.B = Sedado farmacolgicamente.C = Estuporoso o en coma.D = Otra razn (especificar) .................................................

RECOMENDACIONES PARA ENFERMERIA

Definir que instrumentos se utilizarn. Estudiar y conocer los instrumentos que se utilizan; no se puede improvisar. Antes de utilizar-

los, observar entrevistas donde un experto los aplique. Disponer del tiempo que requiere cada evaluacin. Evaluar en un lugar adecuado, tranquilo, sin distracciones e interrupciones. Evaluar la posibilidad de realizar la entrevista sin la presencia de familiares. Explicar al paciente los objetivos de la evaluacin: si comprende su finalidad la aceptar y co-

laborar. Presentar el instrumento que se utilizar para que el paciente lo conozca. Explicar como se realizar la evaluacin; es necesario que comprenda las consignas de la

evaluacin. Preguntar si la evaluacin le resulta incmoda, molesta o difcil. Solicitar al paciente una respuesta concreta; si el paciente no puede, asentar los motivos en la

evolucin de enfermera y establecer que se realiza una htero-evaluacin. En cada entrevista se deben consultar las evaluaciones anteriores para conocer la evolucin

de los sntomas y hacer nfasis en los de mayor intensidad o importancia. Evaluar presencia de alucinaciones y mioclonas.

DOLOR POR CNCER.

Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada, o no a un dao real opotencial de los tejidos, o descrito en trminos de dicho dao (IASP, Asociacin Internacional delEstudio del Dolor).


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Sufrimiento(tambin se denomina dolor total) es un estado de malestar severo asociado coneventos que amenazan la integridad de la persona (Cassell, 1991). Tambin se puede definir co-mo la experiencia global desagradable generada por percepciones negativas; una de ellas es eldolor (Portenoy, 1990). El sufrimiento es multifactorial, y un paciente con cncer tiene todos suscomponentes: fsicos (dolor, vmitos, disnea), sociales (falta de recursos econmicos, burocraciadel sistema sanitario), psicolgicos (ansiedad, depresin, trastornos cognitivos) y existenciales(ansiedad por la muerte inminente, remordimientos, falta de esperanza, vida conflictiva).

En un paciente con cncer, adems del dolor, existen en diferente proporcin todos los factoresque componen el sufrimiento; hay que tenerlos presentes e investigarlos.

Prevalencia.El 30 % de los pacientes con cncer padecen dolor al momento del diagnstico, el65 85 % de los pacientes tienen dolor en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Causas de dolor por cncer.

Provocado por el cncer Invasin de huesos Obstruccin de vsceras huecas Infiltracin de vsceras slidas Obstruccin venosa o arterial

Provocado por los tratamientos Secundario a ciruga. Secundario a QMT: neuropata perifrica, mucositis. Secundario a RT: mielopata o fibrosis de un plexo post radiacin.

Sin relacin al cncer o sus tratamientos Artrosis, migraa, hernia de disco, etc.

Evaluacin.Para evaluar intensidad del dolor, y la presencia e intensidad de otros sntomas asociados, ver elcaptulo 2. El dolor de intensidad 5 (BASTANTE, MUCHO) reduce sustancialmente la calidad devida: produce cambios en el humor, trastornos del sueo y genera incapacidad para disfrutar, tra-bajar y relacionarse.El 30 % de los pacientes en tratamiento oncolgico activo y el 65 - 85 % de los pacientes en eta-pas avanzadas tiene dolor de intensidad 5(BASTANTE, MUCHO).

Se deben investigar las caractersticas del dolor y los factores que lo modifican para establecer suorigen y mecanismo de produccin.

Caractersticas.Cmo es?

Factores que lo modifican.Qu lo alivia o empeora?

Cundo comenz? Es peridico, rtmico? Es continuo, persistente? Es superficial o profundo? Es localizado o difuso?

Con sensaciones anormales comohormigueo, quemazn o pinchazos?

Acostarse Caminar Masticar o tragar Orinar o defecar Sentarse o pararse

Toser Cambios en el clima


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Descripcin Sospecha diagnsticaEs quemante, como descargas elctricasAparece y desapareceDuele cuando comoDuele en el mismo lugar, al mnimo movimientoDuele cuando entro en actividadDuele en el mismo lugar todo el tiempoDuele el abdomen, pero es difcil definir donde

Lesin de estructura nerviosaClicosLesin oral, esofgica o gstricaLesin seaLesin muscularLesin de tejido blandoLesin visceral

Tratamiento.El 85 95 % de los pacientes pueden se tratados efectivamente con un programa integrado decontrol de sntomas y teraputica antitumoral. Segn la OMS el 70 - 90 % de los pacientes pue-den tener control adecuado de su dolor, con el uso de la va oral, por das, semanas, meses oaos.

A pesar del conocimiento y los recursos disponibles ms del 50 % de los pacientes de los pases

desarrollados no tienen control adecuado de su dolor y ms del 25 % de los pacientes muere condolor no controlado.

Razones del mal control del dolor. Inexperiencia y falta de conocimiento en el uso de opioides Sndromes difciles de tratar. Evaluacin deficiente. No considerar el sufrimiento. Recursos teraputicos limitados. Prejuicios y miedos No pedir ayuda

El tratamiento integral del dolor por cncer consiste en: Tratamiento farmacolgico Quimioterapia paliativa Radioterapia paliativa Ciruga

Procedimientos anestsicos Procedimientos fsicos: estimulacin cutnea: calor, fro, masajes. Intervenciones psicolgicas

Los objetivos son: Controlar el dolor. Mantener al paciente lcido. Evitar o controlar los efectos indeseables del tratamiento.

Tratamiento farmacolgico.

La escalera analgsica de la OMS describe el uso secuencial de los analgsicos, de acuerdo ala intensidad del dolor:


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Escaln 1.Dolor leve (EN 0 - 3):Utilizar analgsicos no-opioides (si no hay contraindicacin).Utilizar drogas adyuvantes.Escaln 2.Dolor moderado (EN 4 6)

Utilizar analgsicos opioides dbiles.Utilizar drogas adyuvantes.Continuar o no con el analgsico no-opioide.

Escaln 3.Dolor severo (EN 7 10): Utilizar analgsicos opioides potentes.Utilizar drogas adyuvantes.

Continuar o no con el analgsico no-opioide.

Analgsicos no-opioides.Los AINE se utilizan en el dolor seo y en el asociado con procesos inflamatorios, pero tienen va-

lor limitado por su relativa eficacia mxima. Estas drogas: No desarrollan tolerancia. Tienen mecanismo de accin diferente al de los opioides. Pueden ser combinados con los opioides. Tienen toxicidad diferente a la de los opioides; pero ms seria, porque generalmente producen

lesin orgnica (gastritis o lcera gstrica, falla renal, disfuncin plaquetaria, hepatopatas (condosis supra-mximas).

Dosis. Lmites (en 24 h).

Diclofenaco. 25 - 50 mg. C / 8-12 h. 75 - 150 mg.

Ibuprofeno. 200 - 600 mg. c / 6-8 h. 1200 - 3200 mg.

Naproxeno. 250 - 500 mg. c/ 12 h. 500 - 1250 mg.

Paracetamol. 500 mg. c / 4-6 h. 2000 - 4000 mg.

En los pacientes adultos, debilitados, se debe comenzar con dosis bajas.

Drogas adyuvantes.Tienen 3 objetivos importantes:

Disminuir la toxicidad inducida por los opioides. Antiemticos. Usualmente necesarios por pocos das despus de comenzar el tratamiento o de

incrementar la dosis de opioides. La primera eleccin es la metoclopramida,10 mg. cada 4 h.en forma regular, O o SC, y 10 mg. cada 2 h. SOS, O o SC, si hay episodios agudos de nu-seas o vmitos.

Laxantes. Necesarios durante todo el tratamiento con opioides. En ciertas ocasiones debenadministrarse dos laxantes con mecanismo de accin diferente: hidrxido de magnesio, 2 - 6cucharas grandes por da, y picosulfato de sodio, 10 - 50 gotas por maana, o bisacodilo, 1 -3 comp. de 5 mg., dos / tres veces por da.

Potenciar la analgesia inducida por opioides.

Corticoides. Mejoran el dolor, el apetito, la astenia y la nusea crnica. Pueden ser administra-dos por va O o parenteral. Se usan la prednisona (20 - 100 mg. por da, O) y la dexametaso-na(3 - 32 mg., O, SC).


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Anticonvulsivos. Son tiles en el dolor neuroptico, especialmente cuando el dolor es laceranteo quemante. Se usan la carbamacepinaO (200 - 800 mg. por da), la difenilhidantonaO(200 - 500 mg. por da) y la gabapentinaO (300 900 mg. por da).

Antidepresivos tricclicos. Son tiles en los dolores por compromiso nervioso. Se usa la ami-triptilinaO o la nortriptilinaO, 10 - 25 mg. por noche.

Bifosfonatos. Son tiles en el dolor seo; se usa el pamidronato (90 mg., en infusiones EVmensuales).

Los anti-convulsivantes y antidepresivos tricclicos en general, al inicio del tratamiento provocansomnolencia y por esta razn se comienzan con dosis bajas y se incrementan de acuerdo a larespuesta.

Tratar otros sntomas concurrentes (vmitos, anorexia, astenia, disnea, Delirium) que los opioidesno mejoran (eventualmente pueden empeorar algunos). Ansiolticos, neurolpticos

Analgsicos opioides.Son las drogas ms importantes en el tratamiento del dolor por cncer.Ejercen su accin a travs de los receptores opioides. Para utilizarlos es indispensable conocer-

los: es necesario saber como se clasifican, cmo actan, sus tiempos de accin, las dosis mxi-mas, los efectos secundarios y las presentaciones.

Clnicamente, se dividen en dos grupos:

Opioides dbiles Codena Dextropropoxifeno Tramadol Hidrocodona

Opioides potentesOxicodonaBuprenorfinaFentaniloHidromorfonaMetadonaMorfinaNalbufinaPetidina (meperidina)

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES.Nivel de accin EfectoCentral Sedacin, somnolencia, confusin, mioclonas y miosis.

Disforia y efectos psicoticomimticos: miedo, agitacin, pnico,sensacin de irrealidad, despersonalizacin, pesadillas, ensoa-ciones vvidas, alucinaciones, Delirium, desorientacin, psicosis.

Digestivo Nusea / vmito, vaciamiento gstrico retardado, constipacin,boca seca, clico biliar

Respiratorio Depresin respiratoria, supresin del reflejo de la tosCardiovascular Hipotensin posturalUrinario Urgencia urinaria, retencin urinariaPiel Rubor, sudoracin, pruritoOtros Dependencia fsica / psicolgica o tolerancia

Gua para el tratamiento analgsico farmacolgico.

PRINCIPIOS. Titular la dosis, segn el balance analgesia / efectos secundarios, hasta encontrar la que con-

trola el dolor con menores efectos indeseables. Indicar dosis fijas segn duracin de accin.


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Indicar dosis de rescate. Ajustar las dosis aumentando o reduciendo en 30 50 % las dosis previas; la mayora de los

pacientes necesitan ajuste frecuente de la dosis. Evaluar la repuesta analgsica por lo menos una vez por da al inicio del tratamiento; y por lo

menos una vez por semana en situacin estable Prevenir/tratar efectos secundarios (laxantes, antiemticos)

Dosis de rescate.1. SOS (para prevenir o controlar el dolor de aparicin sbita).2. De un opioide de accin inmediata.3. Del mismo opioide que se administra en forma regular (aunque se pueden utilizar opioides

diferentes.)4. Del 10 % de la dosis diaria total del opioide.5. C/ 1-2 h. hasta controlar el dolor, sin alterar los horarios de administracin regular, depen-

diendo del opioide y la va de administracin.

Rotacin de opioides.Consiste en suspender el opioide en uso y sustituirlo por otro de la misma categora; permiteobtener buena analgesia y el control de los efectos indeseables. Tcnica.1. Calcular la dosis diaria del opioide en uso2. Calcular su equivalencia a otro opioide fuerte.3. Reducir la dosis en 25-50 %4. Reemplazar los opioides:

Suspender el opioide en uso e iniciar simultneamente el nuevo (opioides accin rpida) Suspender progresivamente el opioide en uso e iniciar progresivamente en nuevo (opioi-

des de accin prolongada)5. Establecer un nuevo esquema de dosis de rescate.

Vas de administracin.

Oral.Es la mejor, se la debe utilizar mientras es posible. 60-70% pacientes requieren solo la va O.

Que utilizar?Preparaciones comerciales:1. Comp. de 30 mg. de clorhidrato de morfina(nombre comercial), liberacin inmediata (ini-

cio de accin 10 90 min., duracin 3 - 6 h.).2. Comp. de 10 mg. y de 30 mg. de sulfato de morfina(nombre comercial), liberacin sos-

tenida (efecto mximo a las 4 h., duracin 12 h.).3. Comp. de 5 mg. y de 10 mg. de clorhidrato de oxicodona(nombre comercial), liberacin

inmediata (inicio de accin 10 15 min., duracin 4 6 h.).4. Comp. de 10 mg., de 20 mg. y de 40 mg. de clorhidrato de oxicodona(nombre comer-

cial), liberacin sostenida (efecto mximo a las 4 h, duracin 12 h).5. Comp. de 5 mg., de 10 mg. y de 40 mg. de clorhidrato de metadona(nombre comercial)

(inicio de accin 15-30 min., duracin 8 -12 h.).

Preparaciones magistrales elaboradas por un farmacutico:

1. Soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina (+ o concentradas: 1 a 20mg./cc., de liberacin inmediata).2. Soluciones acuosas de clorhidrato de oxicodona (+o concentradas: 1 a 20 mg./cc.).


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Opioides de liberacin sostenida.

1. Lograr buena analgesia con un opioide de liberacin inmediata. No iniciar el tratamientocon opioides de liberacin sostenida porque alcanzar buena analgesia puede tomar va-rios das.

2. Determinar la dosis diaria en mg. del opioide de liberacin inmediata en uso.3. Indicar la dosis equivalente del opioide de liberacin sostenida (morfina u oxicodona)

dividida en dos dosis c/ 12 h., o en tres dosis c/ 8 h. si es necesario.4. Indicar dosis de rescatede opioide de liberacin inmediata, preferentemente del mismo

opioide.5. Los comprimidos de liberacin sostenida deben tragarse enteros: no hay que dividirlos ni

triturarlos.

La metadonaes un analgsico de gran potencia y larga vida media que requiere, durante la titula-cin de su dosis, el estricto monitoreo de la condicin del paciente. Debe administrarse c/ 12 h. Y,en algunos casos c/ 8 h.

Parenteral.Si no se puede utilizar la va O (incapacidad para deglutir, obstruccin intestinal, nuseas y vmi-tos intratables, o fase terminal) la va parenteral ms segura y confortable es la SC. Si el pacientetiene una va IV, se puede utilizar. No usar la va IM porque las inyecciones son dolorosas, aumen-tan el riesgo de abscesos y su absorcin es errtica y no previsible.Los opioides parenterales pueden ser administrados con inyecciones intermitentes o con infusincontinua.La inyeccin intermitente SCes la forma ms econmica y simple de administracin.Como se indica:La dosis diaria total del opioide se divide por 6 y se administra cada 4 h. como inyeccin SC.

Si el paciente requiere por largo tiempo inyecciones regulares intermitentes de opioides se puedenusar equipos porttiles, econmicos, simples y seguros (consultar) con los que el paciente o unfamiliar puede administrar las dosis.

Que utilizar?Preparaciones comerciales: ampollas clorhidrato de morfina, al 1% y 2%.Preparaciones magistrales: soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina, o declorhidrato de oxicodona (+o concentradas: 5 a 20 mg./cc.) esterilizadas en fro con filtrosde microporo.

La morfina y los mitos.La morfina es una droga que est acompaada de mitos, falsos conceptos y verdades a medias,con relacin a su indicacin, poblacin que la consume y efectos secundarios. Estos mitos puedenrepresentan una barrera a su uso.

En el personal de salud En el paciente y su familiaEs la ltima opcinSlo debe emplearse en el finalAdelanta la muerte

AdiccinDepresin respiratoriaEfectos secundarios inaceptablesTolerancia y dependencia fsica

Significa que pronto voy a morirNo habr nada si hay mas dolor

Me volver adictoSoy alrgico a ellaNo podra tomarla


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No sirve o no funciona:Administracin incorrecta, dolor de gran intensidad, no hay indicaciones para el dolor incidente, seignoran los aspectos psico-sociales.

NALOXONA.Es un antagonista opioide puro.

Uso apropiado Usos no apropiado Pacientes con tratamiento opioide con

depresin respiratoria severa y alteracindel estado de conciencia, no desperta-bles a la estimulacin.

Pacientes con tratamiento opioide encoma agudo inexplicable por otras cau-sas.

Pacientes agnicos. Depresin respiratoria en un paciente

fcilmente despertable (si existen dudasrealizar gasometra)

Somnolencia y confusin sin hipoventila-cin severa

Cundo se indica? FR


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RECOMENDACIONES PARA ENFERMERA.

Tener presente el concepto de sufrimiento o dolor total. Si es posible, evaluar el dolor antes de iniciar el tratamiento: intensidad, localizacin, caracters-

tica, duracin, posible causa. Si es posible, disminuir el estmulo doloroso. No utilizar placebos. Asegurar la compatibilidad de los frmacos administrados y de sus posibles reacciones alrgi-

cas. Utilizar dosis correcta segn va de administracin del frmaco. Utilizar la tabla para el clculo

de la DEMO. Evaluar y registrar la eficacia analgsica y administrar dosis de rescate si fuera necesario. Observar si la medicacin analgsica administrada produce algn efecto adverso. Administrar con precaucin los frmacos analgsicos por va EV; es recomendable hacerlo

lentamente para evitar posibles reacciones adversas. Al registrar la dosis de opioide especificar: opioide que administra, va de administracin, si es

solucin o jarabe (tipo, concentracin y cantidad administrada), si es comprimido (tipo, mg. por

comprimido y numero de comprimidos). P.e: 3 cc. de solucin acuosa de morfina al 10 , = 30mg. O; o 4 comp. comprimidos de oxicodona de liberacin rpida de 5 mg. = 20 mg. O.

Informar y consultar con el mdico responsable cualquier duda, desconocimiento o cambios delpaciente durante el tratamiento.

Informar al mdico a cargo la DEMO y el nmero de rescates antes del pase de sala. No usar rescates con opioides de liberacin prolongada. No asociar opiodes agonistas parciales (P.e. buprenorfina) o agonistaantagonistas mixtos

(P.e. nalbufina) con opioides agonistas puros. Asegurar una ingesta oral de lquidos entre 10001500 cc por da. Evaluar la necesidad de

hidratacin subcutnea Establecer buena comunicacin:

o Con el paciente: demostrar inters, escuchar, ser paciente, actuar con tranquilidad y sere-nidad; si es posible permitir que brinde informacin sobre el dolor (causas, medicacin ad-ministrada previamente, efectos secundarios, etc) y que participe en la toma de decisiones.

o Con la familia: favorecer su integracin en el cuidado, valorar y escuchar sus opiniones,brindarle informacin.

o Con el equipo de salud: establecer objetivos y planes de cuidado, unificar criterios, concep-tos e informacin que se dar al paciente y su familia. Solicitar la intervencin de las dife-rentes disciplinas SOS.

COSAS QUE NO DEBEN HACERSE. Juzgar el dolor que el paciente manifiesta tener. Decir es lgico que le duela. Decir que es imposible que duela porque los analgsicos administrados deberan haber alivia-

do el dolor. Decir que ya no puede subir la dosis porque puede provocar adiccin u otro efecto secundario. Decir que ya no puede hacer ms nada para aliviar el dolor.


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Coeficientes para calcular dosis equianalgsicas.

Morfina O. Morfina SC, IM, EV.Buprenorfina SL. x 60 NDBuprenorfina IM, EV. ND x 25Codena O. 8 20

Hidromorfona O x 4Meperidina O. 12 30Meperidina SC, IM, EV 3 7.5Metadona O. X 5 - 10 NDMorfina O. x 1 2.5Morfina SC, IM, EV. x 2.5 x 1Nalbufina IM, EV. ND x 1Oxidodona O x 1.5 (NC)Oxicodona SC. 1.5 (NC)Propoxifeno O. 10 NDPropoxifeno IM, EV. ND ND

Tramadol O 6 (NC)

ND: informacin No Disponible; puede inferirse la equivalencia en base a la morfina.NC: No existe Consenso.

Los coeficientes de orientacin, no son exactos. Cuando se cambia de un opioide a otro, multiplicar por el coeficiente indicado para determinar

la dosis diaria del nuevo opioide. Si se ingresa a la tabla por la columna vertical, utilizar la in-versa del coeficiente.

Al cambiar de un opioide a otro, observar cuidadosamente la respuesta individual y re-titulardosis.

Se aconseja disminuir 30 - 50 % la dosis equianalgsica del nuevo opioide por la posible tole-rancia cruzada incompleta entre opioides.

Los comprimidos de liberacin prolongada no deben ser disueltos, molidos o fraccionados.

La DEMO es la dosis equianalgsica de morfina oral da; es la cantidad de miligramos de una dro-ga analgsica administrada por va oral que brinda el mismo alivio que una dosis determinada demorfina.

Concentraciones de solucin de preparacin magistral de opioides.10 %o (10 x mil), 10 g en 1.000 cc = 1 % (1 x ciento), 1 g en 100 cc

1 cc. contiene 10 mg. de opioide (1 cc. =10 mg.).

DISNEA.

Es la sensacin subjetiva y desagradable de dificultad para respirar. Ocurre en el 20 80 % de lospacientes con cncer avanzado; en el 55 % de las primeras consultas en UCP Torn.

Reduce la calidad de vida y es un sntoma de los ms temidos por el paciente, la familia y el equi-po de salud


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Causas.1. Relacionadas con el cncer

Derrame pleural o pericrdico Compresin, invasin Linfangitis carcinomatosa

Atelectasia Ascitis, distensin abdominal Infiltrado pulmonar Sndrome de vena cava superior

2. Relacionadas con el tratamiento Fibrosis post radioterapia Patologa pulmonar por QMT Anemia / plaquetopenia

3. Relacionadas a patologas asociadas Trombo embolismo pulmonar Infecciones Enfermedad de la pared torcica o msculos respiratorios

La disnea es ms refractaria al tratamiento que el dolor, y generalmente es subtratada. La mayorade las veces la causa no es reversible, de todos modos siempre es posible ayudar al paciente.

Evaluacin.Para evaluar intensidad de la disnea, y la presencia e intensidad de otros sntomas asociados, verel captulo 2. La valoracin es difcil debido a su naturaleza subjetiva y a su origen multifactorial, yal estrs que genera en el paciente, en su familia y en el equipo.

TRATAMIENTODebe ser adecuado a la etapa de la enfermedad, con respeto a la autonoma del paciente. Se de-

ben discutir todas las opciones (incluso la no intervencin) los objetivos, los miedos y las dudascon el paciente y su familia. Se deben reconocer los lmites teraputicos manteniendo la esperan-za del alivio del sntoma.

A- Medidas generales (ver recomendaciones).

B- Medidas especficasTratar las causas potencialmente reversibles.

Causa TratamientoArritmia Antiarrtmicos

Falla cardiaca Digitlicos, diurticos, etc.Bronco espasmo BroncodilatadoresTrombo embolismo pulmonar AnticoagulacinNeumotrax, derrame pleural DrenajeAnsiedad Ansiolticos, apoyoInfeccin, fiebre ATB, antitrmicosAnemia (Hb 9


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Drogas:Opioides. Modifican la percepcin de la disnea en el sistema nervioso central. Morfina:5 - 10 mg., cada 4 h, O (2.5 - 5 mg., cada 4 h, SC). Indicar dosis de rescate para

crisis de disnea: 3 - 6 mg. por va O, SOS, cada hora hasta controlar o 1.5 - 3 mg. por va SC,SOS, cada hora hasta controlar.

Oxicodona: en dosis equianalgsicas. Si el paciente ya est con opioides para control de do-lor, la dosis en uso regular se puede aumentar 50 - 150 %, segn la respuesta.

Otras drogas. Hioscina: 0.4 - 0.6 mg., cada 4 - 8 h, O, SC (para reducir la produccin de secreciones). Diazepm: 10 - 20 mg., por la noche, O (para reducir la ansiedad). Lorazepm:2 mg., SL, SOS (en episodios de pnico, para reduccin de la ansiedad). Midazolm: 5 - 20 mg., SC, SOS (en episodios de pnico, para reduccin de la ansiedad).


Es importante controlar las reacciones personales que aparecen durante la asistencia de un pa-ciente con disnea; es importante evitar la ansiedad y el miedo que suelen aparecer y actuar conseguridad y tranquilidad.

Medidas de prevencin. Tener presente las causas de disnea de cada paciente en particular. Identificar a los pacientes de riesgo y extremar su valoracin y vigilancia. Ayudar al paciente en el aseo personal. Ensear tcnicas de reduccin de actividad muscular y modificacin de hbitos de vida que

generan disnea: disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios, modificar la altura de la camapara evitar esfuerzos al acostarse y levantarse, evitar subir escaleras.

Medidas generales de tratamiento: Tcnicas de relajacin implementadas por profesionales capacitados (psiclogos, psiquiatras,

mdicos entrenados). Ensear al paciente ejercicios respiratorios y supervisar la realizacin.

Respiracin diafragmtica:sentar el paciente, colocarle una mano sobre el abdomen debajode las costillas y la otra sobre el trax (para notar la elevacin y descenso del trax). Pedirleque respire lenta y profundamente por la nariz y que observe el movimiento del diafragma. Ins-truirlo para que al expirar contraiga el abdomen (el trax debe permanecer quieto para que larespiracin sea efectiva) y elimine el aire por la boca con los labios fruncidos. Realizar el ejer-cicio durante 1 min. y descansar 2 min.

Respiracin efectiva:hacer que el paciente inspire el aire por la boca o nariz profundamente.Pedirle que lo retenga por unos segundos y lo expulse por la boca lentamente y con los labiosfruncidos (como silbando). La expiracin debe durar el doble que la inspiracin.

Tener disponible oxgeno humidificado. Administrarlo segn indicacin mdica y/o necesidaddel paciente.

Realizar oximetra percutnea, SOS.

Medidas especficas de tratamiento en crisis. No dejar al paciente solo: acompaarlo para disminuir el miedo y la ansiedad. Administrar una dosis de rescate de morfina si esta indicada como analgsico o para la dis-

nea. Administrar oxgeno humidificado. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda para l; generalmente suele ser sentado o

semi sentado porque aprovecha mejor su volumen pulmonar y la utilizacin de los msculosaccesorios.


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Disminuir la ansiedad transmitiendo tranquilidad, confianza, seguridad y control de la situacin,mantener un ambiente tranquilo, silencioso y sereno alrededor del paciente evitando ruidosmolestos.

Ventilar la habitacin, procurar que la cama se encuentre cerca de una ventana. Dirigir unacorriente de aire fresco a la cara del paciente con un abanico o un ventilador (reduce la sensa-cin de ahogo).

Cuidados en la administracin de oxgeno: Elegir el mtodo no invasivo ms cmodo y prctico para el paciente, los ms utilizados son:

mscara naso-bucal, cnula nasal y cnula bucal. Asegurar que los extremos de las cnulas y mscaras sigan la curvatura fisiolgica de la nariz

y evitar el apoyo continuo de las gafas o mscaras un mismo punto para prevenir lesiones enla piel.

Disponer de prolongadores para facilitar la movilizacin del paciente y promover su indepen-dencia.

Ensear al paciente y su familia como colocar correctamente la mscara o cnula nasal y ladosificacin del flujo de oxgeno: La posicin correcta de mscaras o cnulas garantiza suaprovechamiento.

Administrar siempre oxgeno humidificado: el oxgeno seca las mucosas. Cambiar diariamente el agua de los humidificadores porque se coloniza. Informar al paciente y familiar que el uso de oxgeno seca las mucosas. Para evitar esta com-

plicacin indicar la ingesta de abundantes lquidos y el cepillado de dientes y buches con bi-carbonato por lo menos tres veces por da.

El paciente y su familia deben comprender la importancia de la regulacin de la dosis de ox-geno: El oxgeno es considerado medicacin y como tal debe ser empleado de acuerdo a lasindicaciones mdicas (el oxgeno prolongado en altas dosis puede ocasionar depresin respi-ratoria).

Prohibir fumar cerca de los dispensadores de oxigeno.

CONSTIPACIN.

Es la disminucin de la frecuencia de la defeccin, con materia fecal dura y difcil de eliminar, aso-ciado algunas veces disconfort abdominal, anorexia, nauseas y dolor. El 75 % de las personasnormales evacuan 5-7 veces por semana. El 50 % de los pacientes con cncer estn constipados;la constipacin se observa en el 80 % de los pacientes que utilizan analgsicos opioides.

Causas comunes de constipacin en pacientes con cncer: Anormalidades fisiopatolgicas: edad avanzada, inactividad, deshidratacin, depresin, cam-

bios en la dieta, impedimentos fsicos o sociales para la defecacin, dolor abdominal o rectal,desnutricin.

Alteraciones metablicas: hipercalcemia, hipokalemia, hipotiroidismo. Deformaciones estructurales: masa intraluminal, extraluminal, bridas, hemorroides. Drogas: opioides, anticolinrgicos, anticidos, diurticos, anticonvulsivantes, hierro, antihiper-

tensivos. Compromiso neurolgico: diabetes, lesin medular, tratamiento con vincristina.

Evaluacin.Se deben investigar:

Fecha de la ltima deposicin Frecuencia usual de deposiciones Caractersticas de las deposiciones (cantidad, color, consistencia) Sntomas asociados a la defecacin (distensin, tenesmo)


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Dieta habitual y dieta actual Movilidad Momento habitual del da para la defecacin Consumo de laxantes Hidratacin

Diagnostico. Anamnesis. Tacto rectal (descartar impacto fecal) Rx abdomen.

En una RX de abdomen tomada en decbito dorsal, trazar 2 diagonales que se cruzan en elombligo y originan 4 cuadrantes: colon ascendente, transverso, descendente y rectosigmoideo.Evaluar la cantidad de materia fecal en el lumen: O = vaco, 1 = ocupa < del 50 %, 2 = ocupa >del 50 %, 3 = ocupa todo. El resultado ser entre 0 y 12.

Mas de 7 indica constipacin severa y requiere intervencin inmediata.

Tratamiento.Medicas higinico dietticas. Aumentar la ingesta de lquidos (favorecen la motilidad del intestino por reduccin de la con-

sistencia de la materia fecal) Aumentar la ingesta de fibra (aumentan la motilidad del intestino por aumento del volumen de

la materia fecal porque atraen agua). En los pacientes con cncer, que generalmente tienenanorexia, estas recomendaciones no siempre son vlidas.

2. Laxantes: Se debe indicar de rutina cuando se comienza el tratamiento con analgsicos opioi-des; las dosis se deben individualizar gradualmente para obtener el objetivo deseado sin provocarclicos ni diarrea.Se deben administrar en forma regular un laxante ablandador de la materia fecal con uno estimu-lante de la peristalsis.

Formadores de bolo: aumentan el volumen y ablandan la consistencia. Pueden dar flatulencia,distensin. P.e.: fibras, semillas de salvado, macrogol. Lubricantes: aceites minerales. P.e.: vaselina.

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Osmticos: estimulan el peristaltismo aumentando el volumen de heces mediante la captacinde agua en el intestino. P.e. (catrticos salinos) sales de magnesio, sales de sodio, lactulosa.

Catrticos de contacto: estimulan el peristaltismo y el aumento de la secrecin. Los ms usa-dos son cscara sagrada, sena, dantrona, aceite castor, bisacodilo, picosulfato de sodio.

Drogas pro-quinticas: promueven el trnsito estimulando el tracto gastrointestinal (misapride,metoclopramida, domperidona).

Supositorios y enemas: Supositorios de glicerina Supositorios estimulantes: bisacodilo Enemas de pequeo volumen:

o De fosfato de sodio o de aceite: estimulan el intestino bajo y ablandan el impacto fecal.o Enema chica: 150 ml de agua oxigenada y 350 ml de solucin fisiolgica o agua con dos

cucharadas soperas de sal fina, volumen total 500 ml. Enemas de gran volumen:

o Enema grande: 300 ml de agua oxigenada y 700 ml de solucin fisiolgica o agua con doscucharadas soperas de sal fina, volumen total 1000 ml.

o Enema de Murphy: 500 ml de solucin fisiolgica, 300 ml de leche, 100 ml de vaselina li-quida y 200 ml de agua oxigenada.


Los pacientes deben tener movimientos intestinales regulares: una deposicin con materiafecal blanda por da, o una cada dos das como mnimo.

El paciente no debe estar sin evacuar ms de 3 das. Si no ha habido defecacin a pesar dellaxante se debe hacer un enema al cuarto da, o consultar al mdico.

Respetar la indicacin de laxantes. Aumentar la actividad fsica, indicando la realizacin de ejercicios segn las posibilidades de

cada paciente. Se deben indicar abundantes lquidos (2 3 l x da) para evitar la constipacin. En caso de anorexia las fibras deben administrarse con cuidado porque pueden producir sa-

ciedad y empeorar la desnutricin. Explicar a los pacientes y familiares que los laxantes no deben ser suspendidos cuando el

paciente presenta deposiciones diarias blandas; si las deposiciones se acompaan con cli-cos, se debe reducir la dosis diaria. Si ocurre diarrea, se deben suspender los laxantes y solici-tar al equipo nuevas indicaciones.

NAUSEAS y VMITOS.

Nusea: sensacin desagradable en la garganta y el estmago, que puede o no terminar en vmi-to; es el deseo o necesidad de vomitar.Vmito: expulsin del contenido gstrico a travs de la garganta y la boca.

El 50-60 % de los pacientes con cncer avanzado padecen nuseas y el 30-40 padecen vmitos.La nausea crnica puede ser ms molesta que los vmitos. El vmito continuo impide la alimenta-cin y el uso de la va oral para administrar medicamentos. Los analgsicos opioides pueden ge-nerar nauseas y vmitos en el 30 % de los pacientes.

Causas. Quimioterapia (QT)


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Radioterapia (RT) El mismo cncer: aumento de la presin intra craneana, obstruccin gastrointestinal, hipercal-

cemia, uremia, etc. Otras causas: infecciones (cndida, herpes), medicamentos (opioides, hierro, antibiticos, di-

goxina), fiebre, dispepsia, etc. Trastornos psico-emocionales: angustia, ansiedad

Evaluacin.Para evaluar intensidad de las nuseas y vmitos, y la presencia e intensidad de otros sntomasasociados, ver el captulo 2. Otro mtodo de evaluacin es el de la OMS:

Grado 0 1 2 3 4Nauseas No Ingesta

aceptableimportante

de ingestaIngesta

insignificanteSin ingesta

Vmitos No 1 episodiox da

2-5 episodiosx da

6-10 episodiosx da

>10episodios x da

onecesidad dehidratacinparenteral

Tratamiento.Debe seguir una secuencia:1. Control del sntoma con la administracin precoz y regular de drogas antiemticas.2. Restriccin de la ingesta oral: solo lquidos para mantener hidratacin; si no es posible por va

O se debe considerar la hidratacin parenteral (SC = hipodermoclisis).3. Diagnostico y correccin de las posibles causas reversibles.4. Re-establecimiento de la ingesta oral: debe ser gradual; comenzar con dieta semilquida y si

tolera durante 24 horas progresar a dieta slida. Se pueden administrar antiemticos horaantes de cada comida.

Si el paciente tiene nauseas se puede intentar administrar las primeras dosis del antiemtico porva O, pero si vomita hay que utilizar la va parenteral (SC). Un error frecuente es la demora en eluso de la va parenteral. Antes d discontinuar la va parenteral se debe iniciar la administracin Odel antiemtico.


Administrar los antiemticos de manera reglada, con dosis de rescate SOS. Si es necesarioutilizar dosis de rescate media hora antes de las comidas.

Evaluar la intensidad de las nuseas o vmitos. Evitar administrar medicacin en ayunas. Al momento de comer colocar al paciente bien sentado, de preferencia fuera de la cama, si

esto no es posible ver la posibilidad de sentarlo al borde de la cama con los pies colgando oapoyados sobre una tarima

Evitar las comidas abundantes y condimentadas, son preferibles pequeas porciones con ma-yor frecuencia durante el da.

Evitar los alimentos a temperaturas extremas, en especial los muy calientes; se recomiendancomidas fras.

Evitar olores fuertes, tanto de alimentos como perfumes o artculos de limpieza.


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No obligar al paciente a comer, ni manifestar que la ingesta de alimentos es necesaria para surecuperacin.

Informar a la familia y solicitarle no le exija al paciente que coma. SI el paciente lo desea, permitir que la familia le prepare sus alimentos favoritos. Evaluar con el equipo la necesidad de respetar dietas; P.e.: hiposdicas, hipocalricas. En ocasiones el chupar pequeos trozos de hielo reduce las nuseas.

Si existen vmitos, evaluar las caractersticas (P.e. acuoso, bilioso, porrceo, fecaloide, etc.),medir su volumen y registrar en hoja de enfermera y balance hdrico. Realizar higiene bucal luego de cada episodio de vmito.

ULCERAS POR DECBITO.

Las lceras por decbito (UD), tambin llamadas lceras por presin o escaras, son lesiones pro-vocadas por una presin externa continua, mayor a la presin tisular, que disminuye la circulaciny el aporte de oxigeno, y desencadena hipoxia tisular y necrosis.

Los objetivos de la asistencia de pacientes de riesgo son: prevenir, evitar la progresin, y evitar lascomplicaciones.

Evaluacin.La valoracin de la piel se debe realizar diariamente, el momento ideal es durante el bao. Es ne-cesario conocer los factores de riesgo de UD: Insuficiencia circulatoria: mala perfusin y vascularizacin. Mal estado nutricional: dficit de protenas, vitaminas y oligoelementos. Deterioro de la condicin mental: disminucin de la motilidad. Incontinencia urinaria o fecal: irritacin de la piel. Secreciones vaginales o rectales: irritacin de la piel.

Edemas: alteran la resistencia, la cicatrizacin y la sensibilidad. Corticoides: alteran la resistencia y la cicatrizacin. Fijacin mecnica (frulas): generan presin o friccin.

Para determinar el riesgo se pueden utilizar diferentes mtodos de valoracin, P.e. la escala Nova4.

Puntos Estado mental Continencia Movilidad Nutricin0 Alerta Si Completa Buena1 Desorientado Incontinencia

ocasionalDeambulacon ayuda

Regular

2 Letrgico Incontinencia sin sonda LimitacinImpuesta

porfrula otraccin

Deficitaria

3 Comatoso Incontinencia fecal Inmvil CaqucticoPuntuacin

1 34 7

8 12

Nivel de riesgoBajo

ModeradoAlto

Tratamiento.

En numerosos casos, an cuando se extremen las medidas de prevencin, es posible que lospacientes desarrollen UD. En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofa delos Cuidados Paliativos para aceptar que no siempre se puede curar una UD pero si se puedenaliviar sus sntomas.


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En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales para el tratamiento de las ulceras; losms destacados son: Pelculas de poliuretano: permeables al vapor de agua, oxgeno y otros gases e impermeables

al agua y a las bacterias. Espumas de polmero: absorben parte del exudado a su estructura y evaporan el resto. Prote-

gen las heridas de la presin, friccin y contaminacin bacteriana. Tienen capacidad de des-bridamiento autoltico del tejido muerto.

Hidroceles: absorben el 30 - 90 % de su peso. Eliminan componentes txicos del lecho de laherida, mantienen la temperatura y la humedad de la lesin. Se presentan en forma de apsi-tos, pastas y lquidos.

Hidrocoloides: absorben exudado y detritus necrtico de las heridas convirtindose en un gelcoloidal. Suelen estar recubiertos por poliuretano y dan temperatura y humedad ideales, lim-pieza y aporte de oxgeno y disminucin de la cantidad de exudado acumulado. Se presentanen forma de apsitos, grnulos, pasta e hidrofibra.

Alginatos: absorben hasta 20 veces su peso, y tienen propiedades debridadoras. Con el inter-cambio de iones forman un gel rico en protenas naturales, aminocidos y factores de creci-miento. Reducen el mal olor que pueden producir algunas lceras por decbito. Se presentan

en forma de apsitos o fibras.

Al momento de determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general delpaciente, su calidad de vida, su pronstico, el estadio de la escara y los recursos disponibles.

Es indispensable determinar el estado de la UD: Estadio I: Eritema que no palidece en la piel intacta (enrojecimiento). Estadio II: Prdida parcial del espesor cutneo afectando a epidermis, dermis o ambas. Estadio III: Prdida de todo el espesor cutneo incluyendo lesin o necrosis del tejido celular

subcutneo, que puede extenderse en profundidad, pero no a travs de la fascia subyacente. Estadio IV: Prdida de todo el espesor cutneo con destruccin extensa, necrosis tisular o

lesin muscular, sea o de estructuras de sostn y suelen presentar infeccin asociada.

Ulcera. Objetivos. Tratamiento.

Grado I Curar la UD

Evitarnuevas UD

Lavar la zona afectada con agua templada y jabn neutro o deglicerina, secar sin frotar.

Hidratar y realizar masajes o fricciones suaves en la zona circun-dante para favorecer la circulacin: aplicar cremas o aceiteshidratantes, nunca sobre la lesin para no daar la piel irritada.

Aplicar aerosoles con silicona sobre las zonas enrojecidas. Eliminar la presin y los roces en la zona afectada evitando cual-

quier postura que aumente la presin sobre ella. Utilizar apsitos

reductores de presin, retirando los aros internos para que la zo-na afectada quede dentro de ellos y libre de presin.

Utilizar pelculas de poliuretano, apsitos de espumas de polme-ro, hidrogeles o hidrocoloides para proteger la piel.

Aumentar la frecuencia de los cambios posturales (con esquemade rotacin estricto segn las necesidades de cada paciente) yextremar los cuidados generales de la piel.

Extremar la vigilancia de la zona afectada y otras reas de riesgo.

Grado II Curar la UD

Evitarnuevas UD

Lavar la zona afectada con suero salino ejerciendo presin sufi-ciente para el arrastre mecnico de bacterias y tejido necrtico,sin ocasionar traumatismo en el lecho de la herida. El lavado de-

be realizarse por lo menos dos veces al da; cuando se utilizanapsitos de hidrogeles, hidrocoloides o alginatos se debe lavar encada cambio de apsito.

La gua de la AHCPR aconseja no utilizar en la heridas iodopovi-


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dona, hipoclorito de sodio, perxido de hidrgeno y cido actico,por su toxicidad para con los granulositos, monocitos, fibroblastosy tejido de granulacin.

Colocar apsitos de espumas de polmero, hidrogeles o hidroco-loides sobre las zonas afectadas.

Colocar espumas de polmero en forma de apsitos o esponja, ohidrogeles en forma de apsitos si hay exudado escaso.

Si se utilizan curaciones tradicionales y las gasas se pegan noarrancarlas, mojarlas 10 minutos con suero salino (hervir un litrode agua y cuatro cucharadas de sal, dejar enfriar) para que seaflojen. Puede cubrirse la zona lesionada con gasas furacinadaspara evitar que se peguen.

Aumentar la frecuencia de los cambios posturales (con esquemade rotacin estricto segn las necesidades de cada paciente) yextremar los cuidados generales de la piel.

Extremar la vigilancia de la zona afectada y reas de riesgo paradetectar signos de evolucin desfavorable.

Eliminar la presin y los roces en la zona afectada.

Grado III Evaluar laposibilidad de

curacin

Evitar laprogresin

ynuevas UD

Evitar dolor,infecciones y el

mal olor

Si hay dolor en la zona de la lcera dar analgsicos una horaantes de la higiene y la curacin.

Lavar la zona afectada al igual que en las UD grado II. Si no hay signo de infeccin y poco exudado se pueden colocar

espumas de polmero en forma de apsito o esponja, hidrogeleso hidrocoloides en forma de apsitos o pasta.

Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoloides en formade apsitos o grnulos, o alginatos en forma de apsitos o fibras.

En lesiones profundas asociar un apsito con una pasta o fibrapara cubrir toda la superficie.

Si la lesin tiene mal olor usar alginatos; si no se dispone de es-

tos se puede lavar la lcera con solucin de metronidazol (500mg. en 500 ml de suero salino) 1 o 2 veces por da. Si hay sangrado realizar hemostasia con presin si no hay dolor,

con toques con gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 o ap-sitos hemostticos. Tambin se pueden usar apsitos o fibras dealginato de calcio (los iones calcio activan la cascada de la coa-gulacin).

Si hay infeccin extraer muestra para cultivo. Aumentar la frecuencia de los cambios posturales (con esquema

de rotacin estricto segn las necesidades de cada paciente) yextremar los cuidados generales de la piel.

Extremar la vigilancia de la zona afectada y reas de riesgo para

detectar signos de evolucin desfavorable. Eliminar la presin y los roces en la zona afectada.

Grado IV Evaluar laposibilidad de

curacin

Evitar laprogresin ynuevas UD

Evitar dolor,infeccionesy el mal olor

Si hay dolor en la zona de la lcera dar analgsicos una horaantes de la higiene y la curacin. Evaluar la posibilidad de iniciaranalgesia reglada.

Lavar la zona afectada al igual que en las UD grado II. Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoloides en forma

de apsitos o grnulos, o alginatos en forma de apsitos o fibras.Como las lesiones suelen ser profundas e incluso tener cavernases necesario asociar pastas o grnulos de hidrocoloides o fibrasde alginato a los apsitos. Se debe llenar hasta 1/3 de la lesin

con las fibras o grnulos para permitir su expansin al absorber elexudado, sin empujar y despegar el apsito externo. Si es necesario desbridamiento, colocar hidrogeles lquidos,

hidrocoloides en forma de apsitos, grnulos o alginatos en forma


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de apsitos o fibras. Si no se cuenta con estos materiales se de-be realizar una interconsulta con ciruga para evaluar la posibili-dad de una escarectoma quirrgica.

Si hay infeccin extraer muestra para cultivo. Las lceras de estadio IV pueden ser tratadas con azcar (se

coloca sobre la zona lesionada y se cubre con un parche de po-liuretano o apsitos de algodn comn.)

Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar loscuidados generales de la piel.

Extremar la vigilancia de la zona afectada y reas de riesgo paradetectar signos de evolucin desfavorable.

Eliminar la presin y los roces en la zona afectada.

RECOMENDACIONES PARA ENFERMERA

Manejo de las cargas tisulares. Evitar presiones prolongadas en las zonas de riesgo con dispositivos como coderas y talone-

ras de piel mdica artificial (piel de cordero), almohadas o cuas de goma espuma. No utilizar dispositivos tipo anillo porque producen edema y congestin venosa y aumentan el

riesgo. Utilizar almohadas para aumentar el mximo confort y mantener el cuerpo alineado. Establecer un esquema escrito de rotacin de posiciones; cambiar los puntos de apoyo cada 2

horas en el paciente acostado y cada 1 hora en el paciente sentado. Estimular al paciente que puede movilizarse a que lo haga, ensear rutinas de ejercicios de

acuerdo a sus posibilidades. Realizar movilizacin pasiva en pacientes con alteracin de la movilidad, utilizando movimien-

tos de flexin extensin y abduccin aduccin.

En los pacientes con alto riesgo evitar la presin sobre trocnteres. Utilizar almohadas o coji-nes para evitar el contacto entre las prominencias seas (rodillas, tobillos). Instalar colchn de aire.

Cuidados de la piel. Mantener la piel limpia. Con baos diarios con agua templada (no excesivamente caliente) y

jabn neutro o de glicerina. Si la movilizacin durante la higiene causa dolor administrar resca-te analgsico una hora antes.

Mantener la piel seca en pliegues y espacios interdigitales. El resto de la piel debe estar bienhidratada: utilizar cremas o lociones hidratantes ricas en vitaminas. Evitar cremas perfumadasque pueden irritar por su contenido de alcohol.

La piel no debe estar en contacto directo con materiales impermeables (nylon, goma o hule)

que impidan la circulacin de aire y que no absorban la transpiracin. Para disminuir la friccin e impermeabilizar la piel de las zonas de apoyo utilizar aceites para

bebe o aerosoles con silicona. No usar vaselina porque seca la piel. Mantener la ropa de cama limpia, seca y bien estirada, utilizar camisones abiertos, en lo posi-

ble sin botones, broches o cierres porque estos y los pliegues pueden lastimar la piel. Si el pa-ciente se encuentra en su domicilio verificar que los productos para el lavado de la ropa nosean irritantes.

Realizar masajes para mejorar la circulacin; no usar alcohol y/o talco porque resecan la piel;evitar zonas enrojecidas porque se puede daar ms la epidermis.

Elevar las piernas para evitar o disminuir los edemas. Asegurar una adecuada temperatura ambiental. Las temperaturas elevadas favorecen la

transpiracin se aumenta el riesgo de maceracin de la piel, y las temperaturas bajas produ-cen vasoconstriccin perifrica. Si el paciente tiene tubos de drenaje o sondas controlar su ubicacin para evitar lesiones por

decbito.


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LINFEDEMA.

Es el edema causado por el acumulo de linfa en el tejido subcutneo, debido a un trastorno en elmecanismo de drenaje linftico.El diagnstico es clnico y debe sospecharse ante cualquier edema duro, poco influenciado por eldecbito. Puede aparecer inmediatamente a la exresis ganglionar o bien tardar meses o aos enaparecer.

Signos y sntomas. Inicialmente el edema es elstico y localizado, se incrementa con la actividad fsica, la bipe-

destacin y el calor, luego progresa en intensidad y extensin, extendindose en algunos ca-sos desde la raz del miembro hasta los dedos.

Poca sensibilidad cutnea. Sensacin de pesadez y tensin.

En estadios avanzados pueden aparecer ampollas de contenido seroso que al romperse for-man fstulas y dan episodios de linforragia. Elefantiasis: la piel es dura y el miembro suele presentar rodetes limitados por surcos de pro-

fundidad variable, que pueden agrietarse.

Evaluacin.No hay establecido un mtodo especfico de evaluacin del linfedema, pero se puede medir di-ariamente el miembro afectado, para ello es necesario marcar la zona por donde se realizar cadada la medicin y realizarla a la misma hora. Adems se puede realizar una EN diaria de los sn-tomas asociados al linfedema, como pesadez o tensin.

Tratamiento.Es conservador y se puede aplicar al 95 % de los pacientes aproximadamente; consiste en:

Medidas de prevencin, cuidado e higiene de la piel para la prevencin de las infecciones conpunto de partida en piel.

Drenaje linftico manual. El masaje drena el fluido de las reas congestionadas del cuerpo a lasreas donde se puede evacuar normalmente. No es necesario masajear el brazo o la pierna afec-tada porque eliminando el liquido de las reas adyacentes se favorece el drenaje del miembro conedema.La tcnica es masajear primero los ganglios linfticos de cuello (flechas de la figura 1) durante 2minutos; luego los del brazo normal ubicando la mano del brazo sano debajo de la cabeza y ma-

sajeando los ganglios en forma circular 20 veces (figura 2).

Figura 1 Figura 2

Si el edema esta en las piernas se deben masajear los ganglios linfticos inguinales de ambaspiernas. El paso siguiente es masajear el tronco: en el edema de brazo masajear el trax y en el

de pierna masajear el abdomen. Hay que comenzar el masaje desde el rea con edema hacia elrea sana (flechas de la figura 3).

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Figura 3

La tcnica termina con un breve ejercicio respiratorio que ayuda al drenaje linftico profundo: ubi-car ambas manos sobre el abdomen y las ultimas costillas, luego respirar lento y profundo, retenerla respiracin, contar hasta dos y soltar el aire lentamente.

Contencin elstica. Reduce el volumen del edema, mejora la circulacin linftica evitando el reflu-jo y mejoran el retorno venoso por adecuada compresin y actividad de la bomba muscular Vendaje con venda elstica compresiva de 10 cm de ancho, comenzando desde la punta de

los dedos hasta la raz del miembro. Es efectivo cuando el edema no supera a raz del miem-

bro (figura 4). Guantes y medias elsticas compresivas tipo III (35 45 mm Hg.) y tipo IV (58 - 70 mm Hg.)

desde que el paciente se levanta.

Figura 4

Presoterapia con presin neumtica intermitente, con compartimientos que ejercen presindecreciente y la presoterapia con mercurio (mtodo de Cartier), permite moldear el contornodel miembro y ejercer una compresin uniforme del mismo. Est indicada en el linfedema se-vero, en la afeccin de los dedos, dolor persistente y en la terapia de mantenimiento entreprogramas de vendajes. Est contraindicada cuando hay infeccin en el miembro, trombosisvenosa o metstasis (para evitar la diseminacin) y si se est aplicando radioterapia (puedemodificar el campo de irradiacin).

Cuidados posturales. Evitan el stasis liquido en la extremidad; el miembro se debe colocar sobreel nivel del corazn para mejorar el retorno venolinftico. Es aconsejable realizar ejercicios suavesque mejoran la actividad muscular de la extremidad y la movilidad articular; se deben evitar losejercicios violentos. Se aconsejan los paseos, la bicicleta y la natacin.

Tratamiento farmacolgico. Es coadyuvante de las dems medidas y su finalidad es contribuir conel efecto linfotropo; el resultado de su uso es la mejora clnica de la pesadez y parestesia de laextremidad. Las drogas de eleccin son las benzopironas (diosmina, cumarina, rutsidos, troxeru-tina). Los diurticos generalmente estn contraindicados porque no mejoran la funcin linftica,pueden causar desordenes electrolticos y extraen lquidos del espacio intersticial que empeoranel edema rico en protenas.


Como el linfedema no puede ser curado el objetivo es disminuir las molestias que causa, intentan-do la reduccin del edema. Es importante informar al paciente y su familia de lo que ocurre, delproceso que se va a desarrollar y los objetivos que se intentan alcanzar.

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Informacin al paciente y su familia Sobre la posibilidad de la aparicin del linfedema. Cuando debe consultar al mdico.

Instruir al paciente y su familia en el cuidado de la piel: Mantener la piel limpia y seca e hidratada. Evitar lesiones o quemaduras de cualquier ndole. Evitar la depilacin con ceras calientes y las rasuradoras manuales con filo. Utilizar una rasu-

radora elctrica con cabeza estrecha para afeitar axilas y cavado sin el riesgo de rasguos. Tener especial cuidado en el corte de uas, utilizar corta uas en lugar de tijeras. No cortar las

cutculas, utilizar cremas o lociones. Evitar rasguos de animales y picaduras de insectos, utilizar repelentes hipoalergnicos.

Instruir al paciente y su familia en cuidados generales: No utilizar ropa con mangas estrechas o con elsticos muy tensos. Evitar cargar bolsos o paquetes pesados con el miembro afectado, la exposicin directa al sol,

el calor ambiental y los baos calientes. Evitar la realizacin de tcnicas invasivas en el miembro afectado, como ser inyecciones, va-

cunas, extracciones de sangre, acupuntura y pruebas de tensin arterial en el brazo contrarioal del linfedema.

Lavar inmediatamente los cortes o rasguos, utilizar un antisptico y vigilar la posibilidad deinfeccin.

Mantener elevado el miembro afectado durante el reposo para facilitar el retorno venoso (figu-ra 5).

Figura 5

Educar al paciente y su familia para la realizacin de ejercicios: El movimiento es fundamental para el mantenimiento del flujo linftico. La contraccin muscu-

lar estimula este flujo, actuando como si fuera un masaje sobre los tejidos subcutneos. Los ejercicios deberan ser indicados y controlados por un fisioterapeuta. Deben realizarse de

manera continua pero moderada porque en exceso puede ocasionar complicaciones como va-sodilatacin o aumento del flujo linftico.

Evitar los ejercicios que producen dolor. Realizar movilizacin pasiva en los pacientes que no pueden hacer ejercicios por si mismos. La posicin para realizar ejercicios debe ser cmoda, confortable y relajada; los ejercicios de

brazo pueden ser realizados sentados en una silla y los de miembros inferiores acostados so-bre un plano firme (figura 6).

Figura 6

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CAVIDAD ORAL.

Los problemas de la cavidad oral son muy frecuentes: 80 90 % de los pacientes sufren de bocaseca, boca dolorosa por mucosas y lengua inflamadas o ulceradas y problemas dentales.Los sntomas de los trastornos de la boca generalmente son subvalorados y subtratados. Alteranel bienestar general, la nutricin, hidratacin y la comunicacin.

Causas Higiene inadecuada. Nutricin / hidratacin inadecuada Tratamiento con RT Compromiso inmune Medicacin

Evaluacin.Realizar con linterna y baja-lengua la inspeccin visual de las encas, paladar, lengua y dientes,por lo menos una vez por da.

Los objetivos del cuidado de la boca Mantener los tejidos orales hmedos y sanos, y la va area en buena condicin. Mantener la dentadura limpia. Controlar el dolor y el disconfort. Tratar las lesiones o infecciones.

Problema Medidas teraputicasBocaseca

Aumentar la ingesta de lquidos Indicar limpieza bucal dos veces por da. Mantener labios hidratados: con manteca de cacao; no usar vaselina

porque es hidrfoba. Aumentar la salivacin: frutas fras, chicle sin azcar (por las cndidas),

buches con te de manzanilla y jugo de limn (no en deshidratacin),chupar pequeos trozos de hielo.

BocaInfectada

Indicar buches con pervinox (1 o 2 cucharadas en 100 cc SF o agua) Indicar buches con agua oxigenada 10 vol. % diluida al 50 % con SF o

agua. No usar hexetidina porque reseca las mucosas.

BocaDolorosa

Indicar buches con te de manzanilla sin limn. No colocar la dentadura postiza. Indicar dieta blanda o lquida con alimentos fros o a T ambiente. Colocar lidocana jalea 2 % en la zona dolorosa 15 minutos antes de

cada comida. Indicar buches anestsicos antes de las comidas o cuando haya dolor:

30 ml de lidocana jalea 2% + 30 ml de difenhidramida + 30 ml de su-cralfato o nistatina (si hay cndidas) y completar con dextrosa 5 % has-ta 500 cc.

Indicar buches con solucin de aspirina (2 aspirinas de 500 mg. en 100cc de SF o agua; agitar antes de usar)

Bocacon detritus

Limpiar con gasa empapada en solucin de partes de SF y deagua oxigenada 10 volmenes % (no si hay estomatitis)

Limpiar con solucin de bicarbonato: una cucharadita de bicarbonato en


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200 ml de SF o agua. Dentaduras: guardar en un vaso con agua oxigenada de 10 volmenes

% al 50 %. Limpiarlas una o dos veces al da Cepillar los dientes todos los das.

Boca

con micosis

La micosis ms frecuente es la cndida, que se presenta con placasblanquecinas que se desprenden o no con facilidad. Tambin puede

presentarse como quemazn en dorso de la lengua, sin placas blan-quecinas y con coloracin roja. Puede aparecer en las comisuras labia-les.

Tratamiento: buches con 5 cc de nistatina cada 4-6 h., sumergir la pr-tesis por la noche en nistatina diluida, en comisuras labiales colocarcrema antifngica. Puede ser necesario tratamiento sistmico con anti-micticos.

Bocasangrante

Aplicar agua oxigenada diluida al 50 % en SF o agua o realizar toquescon sucralfato.

Humedecer con cubitos de hielo. Indicar alimentos blandos no calientes. Indicar cepillado dental no enrgico y enjuagues bucales sin movimien-

tos bruscos o fuertes. Realizar tpicos con adrenalina al 1/1000.


Evaluar el estado de la boca diariamente. Implementar un plan teraputico segn las afecciones detectadas. Elegir un tratamiento a la vez para cada afeccin y no mezclar las diferentes soluciones. La presencia de cndidas en la cavidad oral ocasionan alteracin del gusto, lengua spera e

incluso dificultad en la deglucin. No mezclar bicarbonato con nistatina porque la inactiva. Hacer que la familia participe en el cuidado de la boca.

VA SUBCUTNEA.

La va de eleccin para la administracin de medicacin e hidratacin es la va oral pero hay di-versas situaciones que requieren una va alternativa. La va subcutnea (VSC) es una va parente-ral efectiva, segura, econmica y controlable para administrar drogas y/o grandes volmenes delquido (hipodermoclisis).

Ventajas. Poco agresiva Evita las inyecciones frecuentes No requiere internacin hospitalaria Brinda autonoma al paciente Es econmica Requiere poca intervencin del personal sanitario Menos complicaciones que la va EV Ms cmoda, no inmoviliza un miembro No requiere heparinizacin


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Indicaciones. Incapacidad para tragar: disfagia, afagia, situacin de agona, fstula traqueo esofgica. Nuseas y vmitos severos. Obstruccin intestinal. Debilidad extrema. Confusin.

Grandes dosis de opioides orales, incmodos o difciles de tragar.ContraindicacionesPlaquetopenia y trastornos de la coagulacin.

Tcnica de colocacin Lavarse las manos Elegir un sitio de puncin: Las zonas recomendadas son la parte anterior del trax (zona infra-

clavicular), zona anterior y externa de los brazos (deltoides) y zona abdominal baja (Flancosabdominales). Las zonas no recomendadas son zonas cercanas a las mamas, cuadrantes ab-dominales superiores y muslos o toda zona prxima a masas tumorales. La piel de la zonadonde se coloca a la aguja mariposa no debe tener inflamacin, heridas, edemas o signos de

infeccin. Limpiar el sitio seleccionado con povidona al 10 % o alcohol al 70 %, comenzando del centro y

movindose en crculo hacia fuera en el sentido de las agujas del reloj. Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el dedo ndice para hacer un pliegue. Insertar la aguja mariposa en el pliegue creado al pellizcar la piel en un ngulo 30 y hasta el

pabelln. Pegar las alas de la aguja mariposa con la tela adhesiva y no cubrir el sitio de puncin para

poder valorarlo; si es posible utilizar los parches adhesivos transparentes. Colocar en el parche o la cinta adhesiva que sostiene la aguja mariposa fecha, hora y respon-

sable de la colocacin de la va.

Inyeccin intermitente de drogas.Utilizar aguja mariposa (Butterfly) # 23 o 25, de uso intermitente (con tapn de goma).Realizar cada inyeccin con tcnica estril, pinchando el tapn de goma con agujas #25.

HipodermoclisisPara hidratacin de pacientes en domicilio e internacin. Utilizar aguja mariposa (Butterfly) # 21,23 o 25. Conectar con tcnica estril la tubuladura a la aguja mariposa ubicada en el tejido SC. Colocar el frasco de solucin a 1,5 m. sobre el nivel del paciente. Las soluciones deben conte-

ner electrolitos para evitar formacin de tercer espacio; la ideal es D 5 % en SF (o 2/3 de D 5% +1/3 SF, o 500 cc. sol D 5 % +una ampolla de ClNa al 20 %)

Se pueden agregar a las soluciones todas las drogas aptas para inyeccin SC. Se puede agregar potasio hasta 40 mEq por L. La velocidad de infusin se controla con el gotero de la tubuladura. Se pueden administrar

entre 25 y 100 cc. por h. La difusin en el tejido SC puede mejorarse con el agregado de 150U de hialuronidasa por L de solucin (hidroliza el cido hialurnico, lisa la barrera intersticial, yaumenta la velocidad de difusin y la absorcin).

La hidratacin se puede interrumpir (desconectando la tubuladura y tapando el extremo distalde la aguja mariposa) y reiniciar en cualquier momento, sin sangrado ni cogulos. Se puedehidratar al paciente durante la noche y dejarlo descansar durante el da.

Complicaciones locales.

Dolor. Enrojecimiento. Edema. Prdida de liquido en la zona de puncin.


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Sangrado en la zona de puncin. Tumefaccin. Infeccin.

Drogas y soluciones que se pueden administrar por VSC.

AtropinaClorpromazinaCloruro de potasioCloruro de sodioDexametasonaD 5% + 20 cc de ClNa al 20 %D 5 % en SFDifenhidramidaDipirona

DiclofenacoDifenihidantoinaFentaniloFenobarbitalFurosemidaHaloperidolHeparinaHialuronidasaHioscinaLevomepromazinaMetadona

MetoclopramidaMidazolnMorfinaNubanaOxicodonaRanitidinaTramadolVitamina KSF y D 5 %


Informar al paciente los motivos y ventajas de la VSC y con que signos debe avisar (complica-ciones).

Colocar la aguja mariposa siguiendo la lnea natural del pliegue, p. e. en abdomen en formahorizontal para evitar que el paciente siente que se pincha cuando se moviliza.

Si es posible colocar la aguja del lado opuesto al que el paciente se apoya para dormir. Si la paciente es mastectomizada, no colocar la aguja del lado de la ciruga. Regular el goteo de la hidratacin segn la absorcin y tolerancia de cada paciente. Si hay dolor al infundir la solucin disminuir el goteo o rotar el sitio de infusin. Cuando se administra medicacin y se realiza hidratacin se recomienda colocar dos agujas

mariposas, una para cada fin. Si se realiza infusin continua de medicacin, esta debe estar lo ms concentrada posible para

facilitar la absorcin Observar el sitio de puncin antes de la utilizacin, o diariamente cuando

Manual Enfermeria Cuidados Paliativos

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