EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS)

OBJETIVOS DE LA ESCALA ESAS

OBJETIVO GENERAL

Establecer mediante la investigación científica el concepto de la escala de Edmonton Symptom Assesment System (ESAS) y su utilidad en la práctica médica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Indicar los síntomas que se valoran en la escala ESAS, así como su relación con las diferentes enfermedades crónicas y sus manifestaciones.

Obtener un criterio médico preciso de los síntomas, cuando la comunicación y conducta del paciente no es coherente con su sintomatología.

Documentar las características de la población en las diferentes áreas de un Programa de Cuidados Paliativos y para el control de calidad de la atención.

APLICACIÓN E INTERPRETACION DE LA ESCALA ESAS

El Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (Edmonton Symptom Assessment System o ESAS) consta de escalas visuales análogas para medir la intensidad de 10 síntomas: dolor, falta de aire, náuseas, depresión, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, dificultad para dormir. Cada escala consta de una línea de 100 mm indicando del lado izquierdo la mínima intensidad del síntoma a evaluar (ej. “sin dolor”) y del derecho el mayor grado del mismo (máximo dolor posible). Se le solicita al paciente que marque en la línea su percepción de la intensidad del síntoma en las últimas horas. La evaluación puede ser completada por el paciente sólo o con la asistencia de enfermería o de voluntarios, dependiendo de la capacidad del paciente. La evaluación se completa en pocos minutos.

En la Unidad de Cuidados Paliativos de Edmonton (Canadá), el ESAS se completa dos veces por día; en la mañana y por la tarde. Luego el resultado es transcripto a un gráfico de barras. La implementación gráfica permite al equipo caracterizar patrones de síntomas, del grado de control obtenido y la variación de los mismos a través del tiempo. La visualización de éste gráfico muestra en forma rápida y confiable el estado de los síntomas en un paciente determinado.

El ESAS es útil en la evaluación inicial y en el seguimiento de los síntomas. Permite además al equipo médico, discutir con el paciente el significado de la magnitud en la escala de un síntoma dado, cuando la descripción verbal o la conducta del paciente durante una entrevista no es coherente con la intensidad que ese síntoma lo aqueja. Es importante tener en cuenta que la interpretación debe ser hecha en el contexto de la evaluación multidimensional, la expresión de un síntoma es la resultante de variables físicos, psicosociales y espirituales, existenciales.

El ESAS puede ser usado además para documentar las características de la población en las diferentes áreas de un Programa de Cuidados Paliativos y para el control de calidad de la atención.

SISTEMA DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE EDMONTON

Este sistema presenta un listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la condición del paciente. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad de cada síntoma:

ÍNDICE DE BARTHEL

CONCEPTO Índice de Barthel (IB), también conocido como "Índice de Discapacidad de Maryland", es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.

OBJETIVOS DEL ÍNDICE BARTHEL

Evaluar La Capacidad Funcional. Detectar El Grado De Deterioro. Monitorizar Objetivamente La Evolución Clínica. Diseñar Planes De Cuidados Y De Rehabilitación De Forma Interdisciplinar.

APLICACIÓN DEL ÍNDICE DE BARTHEL Es un instrumento para detectar 10 actividades básicas de la vida diaria (ABVD), dando mayor importancia a la puntuación de los temas relacionados con el control de esfínteres y la movilidad.

Esta prueba es de fácil y rápida administración (habitualmente menos de 5 minutos). Es la escala más utilizada internacionalmente para la valoración funcional del paciente con patología cerebrovascular aguda y sus complicaciones como la demencia vascular.

Su aplicación es especialmente útil en unidades de rehabilitación. Fácil adaptación a diferentes ámbitos culturales.

Es la más utilizada internacionalmente y es uno de los mejores instrumentos para monitorizar la dependencia funcional de las personas.

Es de gran valor predictivo sobre la mortalidad, el ingreso hospitalario, la duración de la estancia en unidades de rehabilitación y la ubicación al alta hospitalaria en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Su reproducibilidad es excelente.

Se tarda aproximadamente 30 segundos en puntuar cada tema, pues se basa en funciones ya observadas (la observación directa de la capacidad del individuo para realizar las ABVD requiere un tiempo excesivo).

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina.

Fácil de aplicar, aprender y de interpretar por cualquier miembro del equipo con un tiempo medio requerido de cinco minutos. Su aplicación no causa problemas y es bien aceptada por los pacientes. Puede ser repetido periódicamente.

Es útil en:

Evaluación de la capacidad funcional de pacientes con discapacidades y especialmente con ACVA.

Estimar la necesidad de cuidados personales y organizar ayudas a domicilio. En unidades geriátricas dentro del protocolo de valoración geriátrica. Como criterio de eficacia de los tratamientos.

I. INTERPRETACIONES DEL ÍNDICE DE BARTHEL

Puntuación

Se puntúa cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuación máxima será de 100, e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el paciente pueda vivir solo. El dependiente moderado y el dependiente grave acogen a los individuos más susceptibles de recuperar la independencia con el tratamiento adecuado.

INDICE DE KATSCONCEPTO

Es un instrumento que evalúa aspectos de las actividades de la vida diaria de los pacientes que han perdido su autonomía y el proceso de recuperación. Mide dependencia de otros y pretende ser jerárquica, permitiendo categorizar en niveles de dependencia (A-B-C). Para evaluar sus actividades diarias. Se correlaciona con el grado de movilidad y confinamiento en casa tras el alta hospitalaria, probabilidad de muerte, hospitalización e institucionalización. Cada elemento tiene tres posibles respuestas. Según la puntuación total los pacientes quedan clasificados en 8 grupos. Fue construida para uso específico en población mayor de 65 años. Es de fácil administración (habitualmente menos de 5 minutos).

OBJETIVOS:

Evaluar el nivel de autonomía o dependencia funcional de una persona mayor para la realización de actividades de la vida diaria básicas: baño, vestido, uso de retrete, movilización, incontinencia y alimentación.

Aplicar con fines de investigación, pronóstico, estudios epidemiológicos, entrenamiento a profesionales y valoración de tratamientos y es el instrumento más apropiado para evaluar el estado funcional como una medida de la capacidad de la persona mayor para realizar actividades de la vida diaria independientemente.

Detectar problemas en la realización de actividades de la vida diaria y para planificar adecuadamente el cuidado.

APLICACIÓN DEL INDICE DE KATZ

NORMAS DE APLICACIÓN Y PUNTUACIÓNo Valora seis funciones básicas ( baño, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación) en términos de dependencia o independencia, agrupándolas posteriormente en un solo índice resumen.o El concepto de independencia en este índice es distinto al de otras escalas. Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad. Si una persona no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunquepudiera hacerla en teoría. o Inicialmente se basaba en la observación directa del paciente por el personal sanitario durante las dos semanas previas a la evaluación. Actualmente se acepta su medición mediante el interrogatorio directo del paciente o de sus cuidadores.o Las funciones que valora tienen carácter jerárquico, de tal forma que la capacidad de realizar una función implica la capacidad de hacer otras de menor rango jerárquico. Esto confiere una serie de ventajas como la sencillez en la realización, evitando cuestionarios complejos, la comodidad para el paciente y facilidad a la hora de comunicar información.

o En el índice de Katz la dependencia sigue un orden establecido y la recuperación de la independencia se hace de forma ordenada e inversa. Así, se recupera primero la capacidad para comer y la continencia de esfínteres, luego la de levantarse de la cama e ir al servicio y por último la capacidad para vestirse y bañarse. La pérdida de capacidad de comer se asocia casi siempre a la incapacidad para las demás actividades. Todo esto no se cumple en un 5% de los casos.o El test lo pueden utilizar los médicos, las enfermeras y el personal sanitario entrenado.o Es un índice fácil de realizar y consume poco tiempo.

• VALIDEZ Y REPRODUCIBILIDADo Es un índice con buena consistencia interna y validez . Su concordancia con otros test de AVD básica es alta. Además es un buen predictor de mortalidad a corto y largo plazo, predice de forma correcta la necesidad de institucionalización y el tiempo de estancia en pacientes hospitalizados así como la eficacia de los tratamientos. Por último, es un predictor eficaz de expectativa de vida activa. Sin embargo es poco sensible antes cambios pequeños de la capacidad funcional.o El índice de Katz está validado en varios idiomas, países, entornos culturales y niveles socioeconómicos.o Buena reproducibilidad tanto intraobservador (con coeficientes de correlación entre 0.73 y 0.98) como interobservador con una concordancia próxima al 80%, siendo mayor en los pacientes menos deteriorados.

• LIMITACIONESo Las limitaciones principales de I de Katz son en aquellas tareas dependientes en gran medida de las extremidades superiores y su escasa sensibilidad al cambio.o En general es muy eficaz en pacientes con altos grados de dependencia pero su eficacia disminuye en pacientes más sanos en los que se subestima la necesidad de ayuda. Este problema se ha intentado paliar realizando modificaciones sobre la escala inicial, suprimiendo algunas AVD básicas (continencia o ir al servicio) y sustituyéndolas por actividades instrumentales (como ir de compras o utilización del transporte).o Además la capacidad funcional valorada por el índice es independiente de la severidad de las enfermedades que sufre el paciente y del dolor percibido en su realización.

• UTILIDAD ACTUALo Describir el nivel funcional de pacientes y poblacioneso Predecir la necesidad de rehabilitación.o Comparar el resultado de diversas intervenciones.o Seguir la evolución de los pacientes.o Seguir la evolución del tratamiento.o Con fines docentes.o Predice la necesidad de institucionalización , el tiempo de estancia hospitalaria yla mortalidad de pacientes agudos.o Forma parte de la evaluación interdisciplinar en unidades de geriatría.

INTERPRETACIÓNEl índice de Katz se utiliza ahora ampliamente para describir el nivel funcional de pacientes o poblaciones, predecir la necesidad de rehabilitación y la decisión de localización del paciente, comparar el resultado de diversas intervenciones, seguimiento evolutivo y del resultado del tratamiento y con propósitos docentes. Es la escala de ABVD más ampliamente difundida y ha sido recomendada por varios organismos y conferencias de consenso, entre ellos la NINCDS-ADRDA para la evaluación funcional de demencia tipo Alzheimer. Es una escala sencilla, breve y que no requiere de un entrevistador especialmente entrenado, lo que la convierte en un

instrumento de valoración útil en diferentes ámbitos de trabajo, incluida la Atención Primaria. Las siete categorías en las que clasifica el índice de Katz a los pacientes evaluados son: A. Independiente para comer, contener esfínteres, levantarse, ir al servicio, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas estas funciones excepto una. C. Independiente para todas, excepto bañarse y una función adicional. D. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse y una función adicional. E. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, ir al servicio y una función adicional. F. Independiente para todas, excepto bañarse, ir al servicio, levantarse y una función adicional. G. Dependiente en las seis funciones. Otros: Dependiente en, al menos, dos funciones, pero no clasificable como C, D, E ó F. El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con altos grados de dependencia, pero ésta disminuye en grupos de personas ambulatorias no institucionalizadas, en general más sanas. En estos casos se subestima la necesidad de ayuda y adaptación ambiental que se precisa con incapacidades de otras funciones más complejas. Por este motivo, se ha intentado modificar el índice para aumentar su utilidad en estos sujetos. Deben tenerse en cuenta las limitaciones metodológicas de la evaluación oral, especialmente en el interrogatorio de pacientes con deterioro cognitivo o de la capacidad de comunicarse y en el interrogatorio de los cuidadores. Otro problema añadido que limita su utilidad es que en los ancianos institucionalizados, la rutina o la seguridad de las instituciones, puede hacer que no se permita al paciente realizar actividades que sí es capaz de hacer de forma independiente, aumentando irrealmente su dependencia. Por último, debe tenerse en cuenta que el índice de Katz evalúa un número limitado de actividades y que cada una de estas actividades está compuesta de varios elementos o componentes que pueden alterarse (Comer: elegir la comida, llevarla a la boca, masticar o beber). En rehabilitación puede ser necesaria una precisa atención a estos componentes de cada función.

INDICE DE PFEIFFER .- Valoración Cognitiva

Existen numerosos instrumentos. Entre las escalas breves que intentan valorar el grado de deterioro de las funciones cognoscitivas, El Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer, consta de 10 ítems muy simples. Si bien presentan una alta correlación con otros test, el SPMSQ de Pfeiffer (1975) alcanza mayor fiabilidad y validez que otros, teniendo menor influencia el nivel educativo o la raza.

LAS VARIABLES MEDIDAS: Estado mental de las personas mayores

FINES: Para detectar la presencia de deterioro intelectual y determinar el grado

DESCRIPCIÓN / DESARROLLO: The Short Portable Mental Status Questionnaire es una prueba de 10 ítems que mide la presencia y el grado de deterioro intelectual de las personas mayores. Los conceptos medidos incluyen: la orientación, la función de la memoria relacionada con la capacidad de auto-atención, la memoria remota, y capacidad para realizar varias operaciones mentales.

Las puntuaciones han sido influenciadas por los niveles educativos. Es decir, aquellos con menores niveles de educación tienden a hacer uno o más errores.

SUJETOS: Las personas de edad avanzada

PREGUNTA A REALIZAR ERRORESTotal (máximo: 10 puntos)¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)¿Qué día de la semana es hoy?¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)

¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)¿Qué edad tiene?¿Cuándo nació? (día, mes y año)¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?¿Cuál es el primer apellido de su madre?Reste de tres en tres desde veinte

Total (máximo: 10 puntos)ADMINISTRACION: Los médicos

INSTRUCCIONES, SPMSQ DE PFEIFER:

Aplicación e interpretación del SPMSQ de Pfeiffer:

Rellenar el apartado con el nombre y demás datos del paciente. Este test debe ser realizado por el paciente. Es un test de detección de deterioro cognitivo de aplicación muy rápida (5 minutos) que valora 4 parámetros: memoria a corto y largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo. Esta es la versión traducida y validada al castellano, se introduce una corrección según el nivel de escolarización del individuo. Podría estar indicado cuando se dispone de poco tiempo y se trate de población muy anciana y/o analfabeta y/o con limitación sensorial.

1) Realización: Seguir las indicaciones del test (un punto por cada respuesta correcta). En la primera y última pregunta deberá responder correctamente a todas las cuestiones.

2) Punto de corte, 2/3: Se permite un error de más si no ha recibido educación primaria. Se permite un error de menos si ha recibido estudios superiores.

Puntuación normal: ....................................0 - 2 errores.

Deterioro cognitivo leve: ...........................3 - 4 errores.

Deterioro cognitivo moderado: ..................5 - 7 errores. Patológico

Deterioro cognitivo importante:.................8 -10 errores. Patológico.

SEDACION EN CUIDADOS PALIATIVOS

1.- OBJETIVOS

- Mejorar la calidad de vida y el bienestar de los enfermos con cáncer en fases avanzadas y de sus familiares.

- Proteger al paciente frente al distrés emocional que no puede conseguirse sin disminuir su nivel de conciencia.

2.- INTERPRETACIÓN

La sedación es una maniobra terapéutica indicada ante una situación determinada del paciente, lo cual implica la intención deliberada, sopesada y compartida, de disminuir el nivel de conciencia ante un síntoma identificado.

Sedación paliativa en pediatría

El objetivo fundamental de la sedación paliativa en pediatría es controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes en su totalidad. Es decir, no sólo tratar el dolor físico u orgánico; sino también el dolor psíquico, social, intelectual, emocional y espiritual. En este contexto es necesario incluir a la familia, y dar especial soporte a los padres y hermanos, cuando el enfermo es un niño. Dentro de los cuidados de soporte, el apoyo emocional es de enorme importancia la infancia. Los niños necesitan la proximidad y el cariño de sus padres o de algún familiar cercano; nunca se les debe dejar solos.

Sedación paliativa en ancianos

La sedación paliativa no tiene nada que ver con una práctica eutanásica. En la sedación paliativa la intención es aliviar un distrés intolerable, mediante la administración de un fármaco sedante y el resultado esperado es el alivio del distrés. Muchas veces se piensa que la sedación paliativa en ancianos lleva a la eutanasia, pero esto no es así ya que en la eutanasia el objetivo es producir la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco letal y el resultado es la muerte.

Consideraciones éticas

Cuando un paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la salvaguarda a ultranza de la misma sino la preservación de la calidad de esa vida que todavía queda. La falta de comprensión de lo anterior ha llevado en ocasiones a la obstinación terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia, y a un razonable rechazo social que sin duda ha contribuido a crear el estado de opinión propicio para que algunos soliciten la legalización de la eutanasia. En el paciente en situación de enfermedad avanzada y terminal es francamente maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio de su sufrimiento. El principio de doble efecto puede aplicarse en el caso de la sedación, entendiendo que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privación de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que desgraciadamente el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de su enfermedad y/o sus complicaciones. La responsabilidad moral del equipo sanitario recae sobre el proceso de toma de decisiones que se adoptan para aliviar el sufrimiento y no tanto sobre el resultado de su intervención en términos de vida o muerte.

3.- APLICACIÓN

En pediatría:

En adultos

Fármacos y sus dosis:

Midazolam 0.42-20 mg/h Levomepromazina 2-25 mg/h Clorpromazina 0.54-21.9 mg/h Haloperidol 0.21 mg/h (dosis media) Amobarbital 20-750 mg/h Tiopental 20-120 mg/h Propofol 10-400 mg/h Methohexital 2-5 mg/kg Pentobarbital 1-2 mg/kg Fenobarbital hasta 33 mg/h Tiamilal 20.8-88.3 mg/h

ESCALA PAP SCORE (PALLIATIVE PROGNOSTIC SCORE)

Los profesionales que atienden a los pacientes en la fase final de vida a menudo tienen que dar respuesta a la siguiente pregunta ¿Cuánto tiempo me queda?. La predicción de la supervivencia y su comunicación al paciente es un proceso complejo, que implica una evaluación individual del pronóstico y unas habilidades adecuadas en comunicación. La predicción de la supervivencia es importante para poder proporcionar a pacientes y familiares la información requerida, y para establecer planes diagnósticos y terapéuticos apropiados. La forma de comunicar el pronóstico es tan importante como su precisión.

Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica, se han valorado distintos factores pronósticos y modelos de predicción. Estos últimos (desarrollados fundamentalmente para el cáncer) pueden ser de utilidad, siempre teniendo en cuenta que su valor es probabilístico (indica supervivencias promedio) y que su aplicación a un paciente individual está más sujeta a incertidumbre, lo que exige gran cautela a la hora de proporcionar la información. Además, debe tenerse en cuenta que muchos instrumentos no se han validado en nuestro medio y se desconoce el impacto de su utilización en la práctica clínica

OBJETIVOS

Evalua de forma pronostica la supervivencia del paciente con cancer en estadio avanzado.

Comprobar si el Palliative Prognostic Score (PaP Score) es capaz de seleccionar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una quimioterapia paliativa.

Demostrar su utilidad en la toma de decisiones clínicas.

APLICACIÓN CLINICA

El Palliative Prognostic Score (PaP score) clasifica de forma aceptable a los pacientes con cáncer avanzado en tres grupos, en función de su probabilidad de supervivencia a los 30 días, que se establece con los siguientes parámetros: predicción clínica de la supervivencia, índice de Karnofsky, anorexia, disnea, recuento de células blancas y porcentaje de linfocitos. No es aplicable a pacientes con tumores hematológicos.

Está realizado en el contexto de la aplaicacion de los cuidados paliativos

Para la estimación de la supervivencia en enfermos con cáncer avanzado, además de la impresión clínica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presencia de factores pronósticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronóstica PaP (Palliative

Prognostic Score). Esta última se recomienda en el contexto de unidades especializadas de CP o en oncología, ya que no ha sido validada en otros ámbitos.

INTERPRETACION CLINICA DE LA ESCALA

Escala de karnosfky y E.C.O.G.

El estado funcional hace referencia al estado de salud general y las actividades diarias que un paciente puede llevar a cabo. El estado funcional del paciente proporciona información sobre el pronóstico del paciente y su capacidad para tolerar el tratamiento antineoplásico.

Las escalas de clasificación del estado funcional se aplican para cuantificar objetivamente el estado funcional del paciente. Las escalas que se enumeran a continuación son ampliamente utilizadas:

•Escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS). •Escala del Eastern CooperativeOncologyGroup (ECOG). •Escala de Karnofsky.

La escala de Karnofsky es una escala de 100 puntos y 11 medidas para describir las habilidades del paciente para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria. La escala del ECOG utiliza una escala de 5 puntos y se ha demostrado en un estudio comparativo que es un mejor predictor del pronóstico.

ESCALA DE KARNOFSKY

Objetivos de la escala de valoración funcional de Karnofsky• Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.• Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas.• Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente.• Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses siguientes.

Escala de Karnofskiy

Actividades Puntuación Equivalente físicoNormal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad

100 Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de cuidados especiales

Llevar a cabo una actividad normal con signos o síntomas leves

90

Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas morbosos

80

Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo

70 No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayoría de sus necesidades. Necesita una ayuda de importancia variable

Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades

60

Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente

50

Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales

40 Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rápidamente.

Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo

30

Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario

20

Moribundo, irreversible 10Muerto. 0 Muerto

Escala de E.C.O.G.

Valora como van evolucionando las capacidades del paciente en su vida diaria manteniendo al máximo su autonomía.

Es un dato más a tener en cuenta a la hora de plantear un tratamiento, revisar el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad.

Ambas escalas valorar de 0-100 la escala KARNOFSKY y de 0-5 la ECOG, la autonomía, seguridad (como necesidades) y el aspecto psico-social del paciente.

Clasificación E.C.O.G.E.C.O.G012

3

45

Asintomático. Totalmente activoRestricción actividad intensa. Capaz de trabajo ordinarioAmbulatorio y capaz de autocuidados. Incapaz para trabajar. Levantando más del 50% del tiempo despiertoCapaz de algún autocuidado. Vida cama-sillón más del 50% del tiempo despiertoIncapacidad total. Silla-cama el 100% del tiempo despiertoMuerto

OBJETIVOS DE LA UTILIZACIÓN DE LOS CRITERIOS DE BEEERS

Determinar que medicamentos se consideran inadecuados para administrar a los adultos mayores.

Conocer la importancia de os criterios de BEERS con respecto a las RAM en los adultos mayores.

APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE BEERS

Los criterios de beers tienen una gran utilización, ya que son necesario para evitar las RAM en personas mayores de 65 años, además nos ayuda a saber que medicamentos son los que inadecuados siempre y los que son inadecuados en ciertas circunstancias o dosis.

En la medicina oncológica es muy útil porque nos ayuda a dar una mejor atención al paciente, al saber las dosis o la frecuencia con la que se debe administrar los fármacos, asi como también las reacciones adversas que estos podrían causar, lo cual sería muy contraproducente

CRITERIOS DE BEERS

En 1991 Beers y Col. desarrollaron los CRITERIOS EXPLÍCITOS DE MEDICACIÓN INADECUADA en el adulto mayor, incluyen 41 fármacos o familias de fármacos que se consideran inadecuados para administrar en personas mayores de 65 años en cualquier circunstancia, y 7 que se consideran inadecuados en determinadas circunstancias o dosis, que luego fueron actualizados en 1997 mediante la técnica del consenso de expertos y de conceptos de medicina basada en evidencias. Ellos incluyen fármacos que deberían ser evitados absolutamente en ancianos y otras drogas cuyas dosis, frecuencia de administración o duración no deberían de exceder ciertos límites. Varios de estos fármacos fueron considerados inadecuados debido a que existen alternativas más seguras. Por ejemplo, las benzodiazepinas de actividad corta tienen un mejor perfil de seguridad que las benzodiacepinas de larga duración, meprobamato y barbitúricos de acción corta. Otros agentes fueron considerados inapropiados debido a que sus efectos son extremadamente problemáticos para el

pacientente, tales agentes incluyen amitriptilina (alto grado de hipotensión ortostática y efectos anticolinérgicos), algunos antihipertensivos (con efectos sobre el sistema nerviosos central (SNC), como metildopa y reserpina), antiinflamatorios no esteroideos como indometacina y fenilbutazona (efectos sobre el SNC y toxicidad sobre la médula ósea, respectivamente), clorpropamida (vida media prolongada y posibilidad de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética), propoxifeno y pentazocina (efectos sobre el SNC y toxicidad cardiaca), dipiridamol (efectos sobre el SNC), relajantes musculares (efectos sobre el SNC) y trimetobenzamida (mareos, diarrea, rash y síntomas extrapiramidales). Algunos agentes fueron considerados inapropiados por su cuestionable eficacia, entre estos medicamentos están proproxifeno, pentazocina, ciclandenato, isoxsuprina, dipyridamol y trimetobenzamida. Los criterios de uso inadecuado están referidos también al uso de medicamentos que exceden la dosis máxima o que sobrepasan la duración usual y que por ello causan alta frecuencia de reacciones adversas y son de cuestionable necesidad. Por ejemplo, la terapia con hierro no debe exceder de 325 mg/día; si las dosis son mayores, no son absorbidas, pero incrementan sus reacciones adversas. Por otro lado, si el uso es único o muy infrecuente también es considerado inapropiado, dado que no se consigue el efecto deseado.

Beers y col también identificaron los fármacos que deben ser evitados en pacientes con antecedentes de una de las 14 enfermedades, a lo que denominó interacción droga-enfermedad. Los integrantes del grupo de Consenso también identificaron 4 interacciones medicamento-medicamento, que deben ser evitados ( Warfarina, ya sea con aspirina, dipiridamol o ticlopidina) y tres medicamentos o clases de medicamentos con dosis específicas recomendadas en ancianos:

1) digoxina, cuya dosis no debe exceder 0,125 mg/día, excepto en casos de arritmia auricular

2) benzodiacepinas de vida media corta que no deberían exceder de una dosis total diaria (alprazolam >2 mg, lorazepam >3 mg, oxazepam >60 mg, temazepam >15 mg, triazolam >0,25, zolpidem >5 mg); y, 3) sulfato ferroso, cuya dosis no debe exceder de 325 mg/día.

Stuck y col modificaron la lista original de Beers aplicándola a pacientes atendidos en sus domicilios. Esta lista es denominada Criterios de Beers Modificado e incluye antiespasmódicos gastrointestinales, pero excluye metildopa y propanolol.

Criterios de Beers

Gravedad Inadecuadas siempre Inadecuadas en ocasiones

Alta Aceite mineralAmiodaronaAmitriptilinaAnfetaminas (excepto metilfenidato)

CimetidinaClonidinaCiclandelatoDipiridamol

AnorexígenosAnticolinérgicos y antihistamínicosAntiespasmódicos gastrointestinalesBarbitúricos (excepto fenobarbital)Benzodiacepinas de vida media largaClorpropamidaDisopramidaDoxepinaGuanadrelGuanetidinaIndometacinaKetorolacoMeperidinaMeprobamatoMesoridacinaMetildopaMetiltestosteronaNitrofurantoínaOrfenadrinaPentazocinaRelajantes musculares y antiespasmódicosTioridacinaTiclopidinaTrimetobenzamida

DoxazosinaErgotamínicosEstrógenos oralesÁcido etacrínicoIsoxsuprinaPropoxifeno

Baja

Fluoxetina (diaria)AINE de vida media largaBenzodiacepinas de vida media cortaLaxantes estimulantes

Digoxina (>0,125 mg/d excepto en arritmias)Sulfato ferroso (>325 mg/d)Reserpina (>0,25 mg/d)

RAM (REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS)

Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) son las consecuencias más serias de la prescripción inadecuada. Las RAM cuando no son reconocidas pueden a su vez inducir a la prescripción de adicionales medicamentos con detrimento de la calidad de vida.

Consecuentemente las RAM mencionadas pueden resultar en hospitalizaciones innecesarias y un incremento en la morbilidad y mortalidad. Un reciente metaanálisis estimó que l,5millones ó 4,7% de todas las hospitalizaciones fueron debidas a RAM. Estudios limitados a ancianos encontraron frecuencias tan altas como 17%. La manera más efectiva de prevenir los RAM en ancianos es reduciendo el número de prescripciones inadecuadas.

Los ancianos son un grupo de alto riesgo para presentar reacciones adversas a medicamentos (RAM) debido a diversos factores:

La farmacocinética de los medicamentos en los ancianos es diferente que en personas más jóvenes, y los fármacos presentan tendencia a acumularse.

Los ancianos tienen problemas con el manejo de los medicamentos, tanto por exceso como por defecto.

Son pacientes polimedicados. El número de medicamentos que toman las personas mayores tiende a incrementarse con la edad, lo que hace que los ancianos estén más expuestos a las RAM. Se calcula que el 40% de las personas mayores de 65 años toman 5 ó más medicamentos diferentes cada semana.

Para intentar prevenir estas RAM es necesario conocer cuáles son los fármacos responsables de las mismas. La primera medida a adoptar es evitar la prescripción de aquellos fármacos que presentan un balance riesgos-beneficios inaceptables.