TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL … · o interdisciplinariedad. Y ese reto ha sido afrontado por...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año II, nº 5Director: Ion Zabalegui 2016 / 5

periodonciaclínicaTRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTALDirector Invitado:José Nart

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ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE VOLUMEN de Periodoncia Clínica titulado “Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal”, queremos que reflexiones con nosotros sobre la influencia de los prefijos en el significado de las palabras.

En 2006, John Lynch publicó un editorial en el International Journal of Epide-miology, titulado “It’s not easy being interdisciplinary”. Y esta frase permite empezar a explorar las diferencias de matices que aportan los diferentes morfemas o afijos que integramos, anteponemos o posponemos, alterando el significado gramatical o semántico de las palabras.

No es lo mismo ser multidisciplinar o interdisciplinar que transdisciplinar (palabra no recogida en nuestra lengua, por cierto, pero ampliamente estudiada por intelectuales como el francés de origen sefardí, Edgar Morin, impulsor de la visión del pensamiento complejo y multidimensional).

Lo transdisciplinar presentaría una visión más holística, por encima de todas ellas, bien por su carácter transversal, bien por ir más allá.

En lo multidisciplinar se combinan los conocimientos de diferentes disciplinas, pero cada una desde sus propias teorías y fundamentos, sin alterarlos.

Sólo en lo interdisciplinar se combinan las teorías o metodologías de cada disciplina, de forma novedosa, casi creando nuevas disciplinas.

Como escribió Ana M. Jar, en la Revista Argentina de Microbiología en 2010, reflexionando sobre este tema, “pertenecer a un equipo multidisciplinario es condición necesaria, pero no suficiente, para trabajar en forma interdisciplinari.” Por tanto, el reto es la interdisciplinaridad o interdisciplinariedad.

Y ese reto ha sido afrontado por la periodoncia, como actividad clínica, de una manera elegante, como demuestran los casos clínicos y la revisión de este volumen, que aborda un enfoque verdaderamente interdisciplinario. Porque la periodoncia es interdisciplinar por naturaleza. Y los periodoncistas, o dentistas con formación adecuada en periodoncia, deben de formar parte de equipos multidisciplinares

en el campo de la odontología. No se puede entender cómo realizar tratamientos exitosos de ortodoncia sin una adecuada evaluación periodontal previa y sin un seguimiento continuado. Es difícil entender la evaluación de lesiones endodontales, su tratamiento y seguimiento, sin una evaluación periodontal paralela. No se puede conseguir y mantener resultados estéticos sin estabilidad periodontal. No se debería reponer dientes perdidos mediante implantes dentales, sin controlar previamente la salud periodontal. Y los ejemplos ocuparían todo el volumen de Periodoncia Clínica que tienes entre manos.

De igual modo, los periodoncistas, o dentistas con formación adecuada en periodoncia, deberían formar parte de equipos multidisciplinares en el campo de la biomedicina. Hoy en día, no se debería entender la atención a un paciente de diabetes, a quien haya sufrido un infarto de miocardio, o a una mujer embarazada, sin un equipo multidisciplinar en el que haya un dentista, y que atiendan a cada persona de manera interdisciplinar.

El reto de ser interdisciplinar es crítico para la atención clínica adecuada a nuestros pacientes. La exigencia de que haya equipos multidisciplinares es fundamental para una óptima actividad asistencial basada en la excelencia. Idéntico razonamiento se ha de aplicar a la investigación o al desarrollo del conocimiento. O para el avance de una sociedad científica como la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), que está consiguiendo que todos estemos con la periodoncia y que, por lo tanto, la periodoncia sea para todos.

Este editorial, por otro lado, es multipresidencial e interdisciplinar, dado que lo firmamos conjuntamente los presidentes entrante y saliente, pero fundamentalmente es interpresidencial porque el resultado no ha sido la suma de lo que cada uno ha escrito, sino una combinación sinérgica de ambos, que nos transciende y se pone al servicio del legado de SEPA, permitiendo seguir avanzado desde el rigor, la innovación y la excelencia, comprometidos con la ciencia y el conocimiento, con el firme propósito de continuar la misión que nos une: el desarrollo de la periodoncia y la promoción de la salud.

Presentación

DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA 2013-2016.ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019.

¿TRANSDISCIPLINAR, MULTIDISCIPLINAR O INTERDISCIPLINAR?

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periodonciaclínica

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación y preimpresión:El Estudio

Coordinación Editorial:Eva Castro

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

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Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

José Nart

Director invitado nº 5Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal:

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales:Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales

Junta Directiva SEPAPedro BullónRaúl CaffesseDavid HerreraHéctor J. RodríguezMariano SanzNuria VallcorbaIon Zabalegui

Director ComitéCientífico SEPA:Miguel Carasol

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida tus Encías:Jaime Alcaraz

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeEduardo CalvoEva CastroEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. Portugal.Sofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Autores:Pedro J. BuitragoManuel CabezasFernando DuránFrancisco J. EnrileAngelina GorbunkovaJon GurreaOlaya GutiérrezJim Janakievski Vincent KokichCarolina ManresaNatalia MateoJaume MestresAna MolinaJosé NartMaría NartGiorgio PagniAndreu PuigdollersAnäis RamírezGiulio RasperiniAntonio SantosBeatriz de Tapia

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA.

NO HAY QUINTO MALO. Por tanto, el número de Periodoncia Clínica que presentamos será tan atractivo y sugerente como sus antecesores. Cuatro monográficos que nos han condensado el panorama científico y clínico, respectivamente, de las enfermedades periimplantarias; de la hipersensibilidad y cirugía mucogingival; de la periodoncia y estética; y de la regeneración periodontal, temas que han abarcado los primeros cuatro números de esta publicación que ha tenido el honor de contar con directores invitados como Juan Blanco, José Luis Fernández, Eva Berroeta y Mariano Sanz en cada una de las monografías citadas, disponibles también desde el pasado 12 de mayo de 2016 en aplicación para teléfonos móviles o tabletas.

El proyecto está lanzado. Y ahora este ejemplar cuyo director invitado es José Nart sobre Tratamiento periodontal en un entorno interdisciplinar cubrirá también las expectativas de socios de SEPA y lectores de Periodoncia Clínica.

Estamos ultimando también el número de otoño sobre periodoncia y ortodoncia, bajo la batuta de Isabel Ramos.

Por tanto, reitero a los afines al mundo de la periodoncia clínica que se sumen a los más de 500 usuarios que durante la celebración de SEPA Valencia 2016 se han descargado la aplicación SEPA Periodoncia, disponible en las dos plataformas de referencia: Apple y Android.

Asumimos una nueva etapa en la difusión del conocimiento aprovechando la tecnología al máximo. Sin embargo, quiero hacer una reflexión que va más allá de la coyuntura actual y que está vinculada al origen de la ciencia y del saber. Es perfecto que aprovechemos las ventajas de las herramientas actuales, pero no lo es menos que reivindiquemos el valor del rigor en cada uno de los artículos y casos clínicos que publicamos. Y para ello, debemos ser cuidadosos con el uso correcto del lenguaje, tanto verbal como visual. Esto es crucial.

El lenguaje es fundamental, de vital importancia para poder esparcir nuestro compromiso con la excelencia. Pero su verdadera relevancia consiste en identificar su valor como medio para la generación de sentido de pertenencia y de comunidad, para poder entendernos y establecer criterios comunes de actuación o también fructíferos y abiertos debates que resuelvan las sanas controversias clínicas, origen de la evolución de cualquier disciplina científica.

Pese a los matices que nos aporta la linguística en sus dimensiones psicológicas o sociológicas, la reflexión que quiero compartir es directa y clara.

La mayor innovación que podemos presentar actualmente es el uso correcto de un lenguaje clínico basado en la evidencia científica y en los conceptos compartidos por la comunidad profesional. En este sentido, Periodoncia Clínica aspira también a ser un ejemplo como una de las publicaciones de referencia para la comunidad odontológica en su práctica cotidiana.

Mi reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores y coordinadores de los magníficos contenidos que estamos publicando, especialmente a los tres directores asociados de la publicación: Laurence Adriaens, Andrés Pascual y Jorge Serrano, con quienes es un honor colaborar y quienes son los verdaderos merecedores de las numerosas felicitaciones recibidas por parte de los lectores y socios de SEPA, destinatarios de todo este ingente y atractivo trabajo.

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SON YA VARIOS MESES TRABAJANDO para que llegue a vuestras manos el número 5 de la revista Periodoncia Clínica.

Cada número es especial y diferente al anterior, y así queremos que quede reflejado en las páginas que leéis. Este nuevo número está enfocado en el tratamiento interdisciplinario del paciente susceptible a la enfermedad periodontal.

Debido a la prevalencia de las enfermedades periodontales, es común en la práctica de nuestra profesión resolver casos que las involucren y las consecuencias y las secuelas de éstas.

El compromiso funcional y estético debe ser abordado con una perspectiva interdisciplinar siempre considerando la satisfacción del paciente sin abandonar el más estricto control de los factores de riesgo que puedan afectar al pronóstico y al mantenimiento a largo plazo.

Los beneficios que aportan otras especialidades son claros y cada vez mejor contrastados con la evidencia científica. Tal es el caso de la ortodoncia que, gracias al avance de las técnicas quirúrgicas periodontales, permite mejorar y acelerar movimientos dentales disminuyendo riesgos y mejorando el pronóstico. Así también las técnicas restauradoras adhesivas permiten solucionar y corregir las consecuencias estéticas resultantes de la pérdida del soporte periodontal, de una forma muy poco invasiva y predecible.

La evolución en las técnicas diagnósticas y los métodos de trabajo en endodoncia también permiten el tratamiento de dientes previamente desahuciados, mejorando el pronóstico periodontal, incluso en combinación con terapias regenerativas periodontales.

No menos importante se aborda en este número: la importancia del mantenimiento periodontal en el tratamiento interdisciplinar, quedando claro y demostrado que ningún tratamiento debe ser planificado sin tomar previa consideración de esta fase.

No quiero olvidar dar las gracias a mi amigo y colega el Dr. Jose Nart, quien ha colaborado como editor invitado en este número y también a todo el equipo de SEPA que participa activamente en este proyecto.

Presentación

ANDRÉS PASCUAL, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 5.

índice

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTAL

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Periodoncia Clínica

casos clínicosAdhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorableJon Gurrea

Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un casoMaría Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich

Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodónticoAntonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas,Natalia Mateo, Olaya Gutiérrez, Ana Molina,Andreu Puigdollers

Rehabilitación implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuroFrancisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago

Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso.Resultados a largo plazoCarolina Manresa

Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. A propósito de dos casos clínicosBeatriz de Tapia, Fernando Durán, José Nart,Anäis Ramírez

artículos de revisiónManejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidosGiulio Rasperini, Giorgio Pagni, Angelina Gorbunkova

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesTratamiento interdisciplinar en el paciente periodontalJosé Nart

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01Periodoncia Clínica ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal’2016 / 5

periodonciaclínica

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casosclínicos

Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorableJon Gurrea

Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un casoMaría Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich

Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodónticoAntonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas, Natalia Mateo,Olaya Gutiérrez, Ana Molina,Andreu Puigdollers

Rehabilitacion implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuroFrancisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago

Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazoCarolina Manresa

Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. A propósito de dos casos clínicosBeatriz de Tapia, Fernando Durán, José Nart, Anäis Ramírez

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Caso clínico

ResumenLA ODONTOLOGÍA ADHESIVA EN EL PACIENTE PERIODONTAL puede ayudarnos a mejorar la estética de nuestros pacientes tras las secuelas de la enfermedad periodontal. Restauraciones parciales en resina compuesta directa o cerámica indirecta necesitan la adhesión a un sustrato poco favorable en un principio, como es la dentina. Sin embargo la adhesión a dentina es una realidad que cada día se muestra más sólida y que tiene un futuro prometedor. En este artículo se presenta un caso de múltiples recesiones en una paciente con pérdida moderada de soporte, por lo tanto, exposición de superficie radicular. El objetivo es mostrar que las restauraciones adheridas en dientes con recesiones son una opción terapéutica válida y predecible, así como los pasos a seguir.

IntRoduccIónEL MANTENIMIENTO PERIODONTAL de los pacientes con periodontitis crónica es hoy día una terapia de contrastada predictibilidad (Wood y cols. 1989; Axelsson y cols. 2004), incluso en pacientes que requieren una regeneración periodontal (Cortellini y Tonetti 2004). Con un adecuado seguimiento y monitorización, un paciente colaborador puede mantener su dentición por muchos años (Salvi y cols. 2014). Pero el tratamiento de las secuelas estéticas derivadas de la pérdida de inserción es muchas veces más complejo. De hecho en numerosas ocasiones el tratamiento es tan malo como no tratar, en cuanto a resultados estéticos.

ADHESIÓN EN EL PACIENTE PERIODONTAL.POSIBILIDADES DE LA ADHESIÓN EN UN ENTORNO NO FAVORABLE.JON GURREA.

Jon Gurrea. Posgrado en Periodoncia en Universidad de Nueva York (NYU). Práctica privada en Bilbao.

Correspondencia a:

Jon [email protected]

Jon Gurrea

Agradecimiento:

El autor quiere agradecer al Sr. August Bruguera la realización de las restauraciones cerámicas presentadas en este artículo.

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01Periodoncia Clínica ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal‘2016 / 5

La pérdida de soporte puede ir acompañada de recesión gingival. Deseamos que esas recesiones sean tratables obteniendo un 100% de cobertura radicular, recesiones clase I y II de Miller, pero en casos de pérdida de soporte generalizada horizontal no lo son con predictibilidad; a pesar de que se puede obtener un alto grado de recubrimiento (Aroca y cols. 2010). Estos resultados prometedores deben ser avalados por más estudios para ser generalizables (Tonetti y cols. 2014). Así pues, estas recesiones en pacientes con pérdida de soporte son tratables, pero sabiendo que el resultado será generalmente un recubrimiento parcial. Y en ocasiones, los pacientes simplemente declinan el tratamiento quirúrgico. En estas situaciones nos enfrentamos a la adhesión de restauraciones para mejorar la estética con márgenes en dentina radicular.

Uno de los caballos de batalla de la estética en dientes periodontales es la elección de la opción terapéutica. Debido a que estamos en un sustrato menos favorable para la adhesión como es la dentina radicular, muchos clínicos deciden seguir realizando restauraciones de recubrimiento total. Esta opción terapéutica elimina mucho más tejido dental sano que las restauraciones parciales, ya sean directas o indirectas (Edelhoff y Sorensen 2002), pero no depende de la adhesión para su permanencia en boca, si no de la retención mecánica que les proporciona el efecto ferrule. Por otra parte, las restauraciones parciales, ya sean directas o indirectas, dependen de la adhesión y aquí es cuando las cosas se complican a priori. No tener esmalte en los márgenes de las restauraciones adheridas puede influir en su durabilidad, especialmente en caso de usar sistemas adhesivos simplificados como adhesivos de grabado total con dos pasos (Gamborgi y cols. 2007). Pero si bien la filtración debe preocuparnos en restauraciones parciales, también debe hacerlo en restauraciones que cubren toda la corona clínica. Los márgenes seguirán estando en dentina y la retención esconderá los problemas. Es posible que la corona no sufra daños, porque su resistencia no está ligada a la adhesión, pero el diente los puede sufrir en forma de caries secundaria difícil de detectar en caso de núcleos muy radioopacos y márgenes subgingivales.

La adhesión ha sido una revolución silenciosa dentro de la odontología. Primero fue la adhesión a esmalte (Buonocuore 1955; Gwinnett y Matsui 1967) y después a dentina (Fusayama 1980; Nakabayashi y cols. 1982). Ahora necesitamos una adhesión a dentina duradera, y parece que poco a poco se van obteniendo resultados convincentes en adhesión en restauraciones clase V, tanto con sistemas de grabado total de tres pasos (Peumans y cols. 2012) como sistemas autograbantes de dos pasos y grabado selectivo (Peumans y cols. 2015). En zonas con dentina esclerótica, la presencia de dentina no esclerótica y esmalte en otras áreas de la restauración parecen ser suficientes para la retención de las restauraciones adheridas; así mismo las capas de dentina esclerótica fina pueden dar niveles de fuerza de adhesión aceptables (Tay y Pashley 2004). Además de todo esto, la investigación en adhesión está yendo en la dirección de la remineralización de la dentina en la interfase (Sauro y cols. 2013), la mejor reticulación (cross-linking) de la capa híbrida (Toledano y cols. 2015), que a su vez será más estable, por la inhibición de las metaloproteinasas (Breschi y cols. 2010; Sabatini y Patel, 2013), y duradera (Breschi y cols. 2008) con estrategias de adhesión más meticulosas.

Figura 1.Situación inicial.

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Caso clínicoJon Gurrea. Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorable

Figura 2.Situación inicial. Visión frontal en que se ven las recesiones y las lesiones cervicales no cariosas y las tinciones por tetraciclinas.

Figuras 3 y 4.Vistas laterales de la situación preoperatoria.

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PResentacIón del casoPACIENTE DE 49 AÑOS CON TINCIONES POR TETRACICLINAS Y MÚLTIPLES RECESIONES acude a la consulta en busca de un tratamiento estético (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). La paciente presentaba una leve pérdida de inserción con recesiones generalizadas en el sector anterior superior e inferior. También presenta lesiones cervicales no cariosas (LCNC) relacionadas con las recesiones. La lesiones cervicales en este caso no han cursado con la formación de muescas, pero sí con la pérdida de esmalte y dentina en un patrón más plano que ha “borrado” el límite amelocementario o amelodentinario. Las LCNC tienen una etiología variada. Pueden ser causadas por estrés (abfracción), biocorrosión o fricción (atricción, abrasión o erosión) (Grippo y cols. 2012; Grippo y cols 2013). En nuestro caso, la paciente refería un hábito de apretar diurno, así como épocas de un cepillado agresivo con pastas blanqueantes que suelen tener un alto grado de abrasividad (Relative Dentin Abrasivity o RDA), un cepillado con dentífricos de alta abrasividad y cepillos de mayor dureza están relacionados con las LCNC (Dzakovich y Oslak 2008) aunque no claramente con las recesiones (Heasman y cols. 2015).

La paciente había recibido tratamiento ortodóntico y presentaba reabsorciones de los ápices y ausencia de vitalidad en el 2.1.

La paciente mostraba tinciones por tetraciclinas que se presentan como bandas de color oscuro, y también un color muy oscuro en las zonas con recesión. Se había sometido repetidas veces a tratamientos de blanqueamiento. Sin embargo estaba descontenta con la estética de sus dientes. El aspecto desgastado por las abrasiones y las erosiones y el color oscuro de las zonas con recesión la incomodaban.

Inicialmente se recomendó a la paciente el recubrimiento radicular, ya que muchas de las recesiones eran favorables. Pero la paciente declinó la posibilidad de cualquier tratamiento quirúrgico, ya se le había realizado un injerto de encía libre queratinizado en la zona de 3.1 y 4.1 y no deseaba más cirugías.

La paciente deseaba la realización de dos restauraciones en 3.1 y 4.1 que estaban muy desgastados y oscuros; así como restauraciones cerámicas en al arco superior.

tRatamIentoPARA LOGRAR LOS OBJETIVOS ESTÉTICOS Y REHABILITADORES de la paciente, en dientes con exposición radicular y leve, se planificaron ocho restauraciones cerámicas adheridas de 1.4 a 2.4, para unificar todo el sector anterior en cuanto a forma y color, y dos restauraciones cerámicas para 3.1 y 4.1. Además debíamos cambiar algunas restauraciones defectuosas en los molares (3.7, 3.6, 4.6 y 2.6) y un premolar (1.5). Y se realizó el tratamiento endodóntico del 2.1 ya que no presentaba vitalidad pulpar.

Figura 5.El sector anterior superior era la principal preocupación de la paciente.

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Caso clínico

Para el tallado usamos el mock-up para guiar la preparación (Gurel 2003). Se finalizó el tallado con fresas de carburo de tungsteno multiláminas (Figura 6). Inmediatamente se selló la dentina para protegerla y evitar su contaminación (Magne y cols. 2007). Una vez sellada la dentina con un sistema adhesivo de tres pasos de grabado total se eliminó la capa inhibida y se tomaron impresiones (Figura 7).

Se realizaron todas las restauraciones de cerámica feldespática y se cementaron siguiendo un protocolo de cementado adhesivo con aislamiento absoluto (Magne y Belser 2002), arenando la capa de adhesivo del sellado dentinario inmediato, aplicando un adhesivo de grabado total de tres pasos y usando un cemento de resina fotopolimerizable.

Tras retirar el dique se observó una recesión gingival que persistió durante unas semanas a pesar de la precaución tomada en eliminar cualquier resto de adhesivo y cemento que pudiera producir inflamación gingival o trauma. (Figuras 8, 9, 10, 11, 12 y 13).

Jon Gurrea. Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorable

Figura 6.Tallado. El final se repasa con una fresa de carburo de tungsteno multiláminas (Komet H375R.314.016).

Figura 7.Imagen del tallado antes de tomar impresiones con técnica de doble hilo.

Figura 6 a.Periodontograma inferior.

Figura 6 b.Periodontograma superior.

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Figura 8.Restauraciones de cerámica feldespática realizada sobre muñones refractarios dos semanas después del cementado adhesivo. Se observa una leve recesión de los tejidos que muestra los márgenes de las restauraciones a pesar de haberse tallado levemente subgingival.

Figuras 9 y 10.Vistas laterales dos semanas después del cementado.

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Figuras 11, 12 y 13.Radiografías periapicales tras el cementado. Se observaba una leve pérdida de soporte en el sector anterior. Se realizó una endodoncia del 2.1 previa al tallado.

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Figuras 14 y 15.Visión frontal del tratamiento tras dieciocho meses. Se observa una mejora del tejido y cómo las restauraciones ya no tienen márgenes supragingivales.

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Figuras 16, 17, 18, 19, 20 y 21.Vistas de detalle de las restauraciones cerámicas.

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Finalmente, con el tiempo la recesión desapareció y obtuvimos una salud gingival que ha perdurado en el tiempo. De este modo, el resultado satisfizo a nuestra paciente a pesar de una leve fractura del borde incisal de uno de los incisivos centrales que fue reparada. (Figuras 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22).

Esta leve fractura denota algún tipo de hábito del que la paciente no es consciente como la onicofagia u otros.

dIscusIónLOS TRATAMIENTOS ADHESIVOS en el paciente periodontal tienen limitaciones en varias áreas: longitud de dientes en la mayoría de casos, espacios interproximales abiertos que obligan a un tallado interproximal, adhesión en dentina o malposiciones. En casos donde hay malposiciones, el problema es la exposición de dentina coronal en un tallado excesivo. En los casos de diastemas y triángulos negros es necesario tallar subgingival para poder dar un perfil de emergencia adecuado a la restauración y poder obtener un buen cierre del espacio (Gurrea y Bruguera 2016). En el caso descrito, el principal problema era la adhesión en dentina radicular. Es sabido que la adhesión a dentina radicular es problemática y extremadamente sensible a la técnica. Además, según algunos autores, tiene influencia en el aumento de la tasa de fracasos en restauraciones cerámicas adheridas (Gurel y cols. 2013). Es por ello por lo que para disminuir esa tasa de fracaso el protocolo adhesivo debe ser meticuloso y así poder hacer que esa tasa de fracaso sea lo más cercana posible a la de las restauraciones completamente en esmalte o con esmalte en los márgenes.

Un punto a favor de usar el dique de goma es la visibilidad que permite al operador retirar excesos de cemento de resina o composite que de otro modo es complicado eliminar. Estos restos de cemento suelen producir inflamación en el caso de ser subgingivales o impiden que el tejido vuelva a su posición original si quedan inicialmente supragingivales tras retirar el dique. El trauma que un fragmento de cemento subgingival puede producir durante unas semanas puede ser la diferencia entre el éxito y el fracaso del tratamiento restaurador.

LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS en pacientes periodontales son un tratamiento predecible y que pueden mejorar la percepción del tratamiento en general por parte de los pacientes corrigiendo las secuelas estéticas de la enfermedad. Además, la preservación de estructura dental en un paciente que ya ha sufrido la pérdida parcial del tejido de soporte se convierte en un factor importante a la hora de mantener los dientes en el largo plazo. Un tallado agresivo conlleva mayor riesgo. Finalmente, un profundo conocimiento del sustrato donde vamos a adherir las restauraciones y de los materiales nos permitirá obtener resultados estables a medio y largo plazo.

ReleVancIa clÍnIca

Figura 22.Revisión a los tres años. Se reparó la pequeña fractura de la restauración cerámica. Se mantiene la estabilidad de los tejidos.

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ReFeRencIas BIBlIoGRÁFIcas

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Caso clínico

ResumenEL PACIENTE INTERDISCIPLINAR es el que presenta una arquitectura gingival no harmónica, la cual impacta en gran medida en la estética de la sonrisa. El diagnóstico diferencial del exceso de exposición de encía o “sonrisa gingival” es amplio y clave en la correcta elección del tratamiento.

En el siguiente caso, la paciente se presenta a la consulta para mejorar la situación del incisivo central #2.1. Además, la paciente exhibe una sonrisa gingival causada por la combinación de una erupción activa alterada y la sobre erupción del sector anterior acompañado con desgaste dental compensado por la erupción. Para corregirlo, se procede a realizar la intrusión ortodóntica seguida de alargamiento de corona y rehabilitación protésica.

El resultado conseguido es fruto del buen diagnóstico, comunicación y trabajo interdisciplinar entre el ortodoncista, periodoncista y prostodoncista.

IntRoduccIónEL PACIENTE INTERDISCIPLINAR, en el que varias disciplinas trabajan en equipo, es aquel que no presenta una arquitectura gingival armónica.

La clave en el diagnóstico del exceso de exposición gingival o comúnmente conocido como “sonrisa gingival” (Bynum J. 2016) es determinar la posición vertical del incisivo superior en reposo (Sarver DM. 2001). Evaluar la exposición gingival en la sonrisa puede ser equívoco ya que no es siempre reproducible, puede variar en tamaño dependiendo del grado de animación de la musculatura perioral. Por ejemplo, aquéllos con labio hipermóvil enseñarán exceso gingival en la sonrisa aunque la dimensión vertical del maxilar sea correcta. Además de la evaluación clínica, otra herramienta muy útil para evaluar la exposición del incisivo superior en reposo es la cefalometría tomada con los labios en reposo.

MANEJO DEL EXCESO DE EXPOSICIÓN GINGIVAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. MARÍA NART, JIM JANAKIEVSKI, VINCENT KOKICH.

María Nart. Certificado en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, University of Washington, Seattle, USA.

Jim Janakievski. Certificado en Periodoncia, M.S.D. y fellowship en Prostodoncia, University of Washington, Seattle, USA.

Vincent Kokich. Certificado en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, University of Washington, Seattle, USA.

Correspondencia a:

María Nart [email protected]

María Nart Jim Janakievski Vincent Kokich

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Figura 1.Exposición del incisivo central en reposo (6 mm).

Figura 2.Exposición gingival en sonrisa (5 mm).

Figura 3.Movilidad del labio superior (8 mm).

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Caso clínicoMaría Nart y cols. Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un caso

Según varios estudios, los ortodoncistas consideran que una sonrisa es gingival cuando la exposición de la encía es de 3 mm o más; sin embargo, los no especialistas tienen un límite de tolerancia algo mayor, de 3,6 - 4 mm (Kokich y cols. 2006; Kokich y cols 1999; Ker y cols. 2008).

En el diagnóstico de una sonrisa gingival es importante determinar si el exceso de exposición gingival va acompañado de una corona clínica normal o corta (Robbins 1999). Para conseguir un tamaño estético y harmónico para todos los dientes del sector antero superior, el rango de la proporción entre la anchura y la altura de la corona debería oscilar entre el 75 y el 85% (incisivos centrales 85-86%, incisivos laterales 76-79%, canino 77-81%, en mujeres aumenta y en hombres disminuye, (Kokich y cols. 1984).

Si la corona clínica es corta nos podemos encontrar ante un caso de erupción pasiva alterada, erupción activa alterada, desgaste dental o erupción compensatoria, o la combinación de las tres. Por el contrario, si la corona clínica es normal, el diagnóstico diferencial es: exceso vertical del maxilar, sobreerupción anterior, labio hipermóvil (Polo 2008; Nasr y cols. 2016) o labio corto.

Después de haber determinado la exposición del incisivo central en reposo hemos de evaluar la posición del borde incisal respecto al plano oclusal. Si éstos no se encuentran nivelados, lo más probable es que se trate de un caso de sobre erupción anterior.

La exposición del incisivo superior en reposo varía según la edad. El estudio realizado por Morrow LA describe una exposición normal del incisivo superior en reposo de 3,5 mm a los 30 años y disminuye aproximadamente 1 mm por década (Morrow y cols.2000; Da Motta y cols. 2010). Esto es debido a la disminución de la tonicidad de la musculatura perioral y del labio superior con el envejecimiento. La exposición gingival en la sonrisa también cambia con la edad según la animación y la movilidad del labio superior. (Vig y Brundo 1978) describen que el labio superior en animación de desplaza de 6 a 8 mm de la posición en reposo.

En todo análisis dental es esencial empezar por realizar un análisis facial, desde los tercios faciales, sus proporciones y simetrías, evaluar la dinámica de la sonrisa, la longitud del labio superior que (Iblher 2012) refiere como ideal cuando mide de 20 a 24 mm en pacientes de 25 a 30 años, la elevación del mismo al soreír, la exposición del incisivo central en reposo y al soreír, la longitud de la corona clínica y anatómica, la proporción entre la anchura y la longitud de la corona, y los niveles óseos interdentales así como también la distancia del hueso alveolar a la línea amelocementaria y al margen gingival.

PResentacIón del casoLA PACIENTE DE 54 AÑOS DE EDAD fue referida a la consulta por una cuestión de fracaso del incisivo central superior izquierdo #2.1. En su evaluación clínica observamos un exceso de exposición del incisivo superior en reposo de 6 mm (Figura 1) y un exceso de exposición gingival en sonrisa de 5 mm (Figura 2). La movilidad del labio superior era normal de 8 mm (Figura 3). A causa de la maloclusión que presenta, una clase II/II de Angle con una profunda sobremordida, la angulación radicular y la falta de espacio para los componentes restauradores, una restauración implantosoportada no era una opción viable. La paciente no era consciente de que la “sonrisa gingival” que le había desagradado toda su vida pudiera ser corregida y así permitir el tratamiento ideal del diente en cuestión, #2,1 y la colocación del implante.

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Figura 4.Discrepancia entre el plano incisal y el plano oclusal.

Figura 5.Altura de la corona clínica del 1.1 (10 mm) y 2.1 (8 mm).

Figura 6.Radiografía periapical al inicio del tratamiento.

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Caso clínico

En este caso, las coronas clínicas parecen tener un tamaño normal, por lo que el posible diagnóstico es: exceso vertical del maxilar, labio hipermóvil o sobre erupción anterior. Hemos confirmado que la movilidad del labio superior está dentro del rango normal (8 mm) y el exceso de exposición gingival ocurre únicamente en el sector anterior, su plano incisal no es coincidente con su plano oclusal posterior (Figura 4); por lo tanto, descartamos pueda ser un caso de exceso vertical del maxilar. Nos encontramos ante un caso de sobre erupción anterior.

Sin embargo, una consideración adicional que debemos tener en cuenta en este caso son las previas restauraciones que presentan los incisivos centrales dándoles una apariencia algo corta y ancha (Dolt y Robbins 1997). Las coronas clínicas del #1.1 y 2.1 median 10 y 8 mm, respectivamente (Figura 5). Observando las radiografías periapicales podemos apreciar la presencia de esmalte por debajo o apical al margen gingival del diente #1.1 y la cresta alveolar a la misma altura que la línea amelocementaria (Figura 6). Esta situación define la presencia de erupción activa alterada (Gottlieb y Orban 1993).

La opción terapéutica recomendada en este caso para corregir la erupción activa alterada y la sobreerupción anterior es la siguiente: intrusión ortodóntica, alargamiento de corona y restauraciones para devolver el tamaño harmónico (Kokich 1996).

El plan de tratamiento es el siguiente: 1. Extracción del diente #2.1 y preservación alveolar. Colocación de coronas provisionales

en #1.1 con un cantilever en #2.1 para sustituir su ausencia. Los provisionales fueron cambiados (Figuras 8 y 9).

2. Inicio del tratamiento ortodóntico para intruir el sector antero superior y nivelar el plano oclusal (Figuras 10 y 12). El movimiento de intrusión se llevó a cabo únicamente mediante la nivelación del plano oclusal con el adecuado posicionamiento de brackets.

3. Intrusión ortodóntica hasta un nivel aceptable permitiendo que el último cambio de la posición del margen gingival fuera obtenida mediante la cirugía de alargamiento de corona (Figuras 11 y 13). La intrusión fue aproximadamente de 3 mm.

4. El póntico fue ajustado varias veces para acomodar la intrusión del #1.1 y para contornear el margen gingival del #2.1.

María Nart y cols. Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un caso

Figura 7.La línea azul muestra el nuevo margen gingival al ajustar la nueva posición del borde incisal en reposo.

Figura 8.Extracción del diente #2.1 y preservación alveolar.

Figura 9.Colocación de coronas provisionales en #1.1 con un cantilever en #2.1 .

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Figura 12.Inicio del movimiento ortodóntico; se aprecia el cambio en la posición de los márgenes gingivales en sonrisa.

Figuras 11 y 13.Continuidad del movimiento intrusivo y nivelación de márgenes gingivales.

Figura 16.Imagen periapical previa y posterior a la colocación del implante en 2.1.

Figura 10.Imagen intraroal del inicio del movimiento ortodóntico, nivelación del plano oclusal.

Figura 14.Alargamiento de corona en los incisivos superiores 1.2, 1.1 y 2.2.

Figura 15.Colocación del implante en 2.1.

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Caso clínico

5. Alargamiento de corona en los incisivos superiores #1.2, 1.1 y 2.2 de aproximadamente 2 mm y colocación del implante en #2.1. (Figuras 14, 15 y 16). Se realizó primero la gingivectomía dejando de 2 a 3mm de encía queratinizada y 1 mm de sulco y luego elevación del colgajo para la eliminación y remodelado óseo. Este procedimiento permitió la creación de un margen gingival más festoneado y la adecuada posición del implante para conseguir la proporción ideal de la corona del #2.1 después de contornear el margen gingival. La posición de la plataforma del implante es crucial para permitir una correcta proporción de la corona en la futura rehabilitación. El implante fue colocado según el nuevo margen gingival que fue creado con el alargamiento de corona del #1.1. Si el implante se hubiera colocado muy superficial la corona acabaría siendo corta. Además, el contorno gingival era plano con lo que un alargamiento de corona nos ofrecía la oportunidad de aumentarlo. Los parámetros que tenemos en cuenta para aumentar el contorno gingival son:

- Determinar la correcta posición de borde incisal con el labio en reposo y respecto al plano oclusal.

- Evaluar la localización del actual margen gingival - Ajustar el nuevo margen gingival para mejorar las dimensiones de la corona

(Figura 7). 6. Finalización del detallado ortodóntico (Figura 17).7. Utilización de las coronas provisionales para contornear el margen gingival y

colocación de restauraciones completas con coronas provisionales y definitivas en los incisivos centrales superiores #1.1 y 2.1 (Figuras 18 y 19).

8. Imágenes del inicio y el final con rehabilitación completa (Figuras 20, 21, 22 y 23).La paciente fue mantenida con un essix superior e inferior para sostener los cambios

en la dimensión vertical. Al acabar las restauraciones definitivas se le entregó una férula de descarga ya que la paciente era bruxista.

dIscusIónEN ESTE CASO, EL TRATAMIENTO IDEAL para conseguir un resultado óptimo tanto funcional como estético fue la combinación de la cirugía periodontal de alargamiento de corona y gingivectomía, junto con la intrusión ortodóntica y las restauraciones estéticas (Levine y McGuire 1997).

Si se decidiera únicamente hacer gingivectomía y alargamiento de corona evitando el tratamiento ortodóntico nos encontraríamos con problemas restauradores de adhesión en cemento, aparición de defectos mucogingivales y una forma triangular del diente que deja espacios negros interproximales o largos contactos interproximales. Además de disminuir la proporción corono-radicular hasta un nivel desahuciable y no permitir eliminar toda la exposición gingival conseguida con la intrusión ortodóntica, con lo que estéticamente causaríamos un compromiso estético también. Lo mismo sucedería si hacemos el alargamiento de corona al finalizar la ortodoncia.


Figura 17.Comparación del inicio al final del tratamiento de ortodoncia.

Figuras 18 y 19.Colocación de coronas definitivas en 1.1 y 2.1.

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Aprovechando la intrusión ortodóntica conseguimos mover apicalmente el diente, hueso alveolar y tejido blando. Kokich describe mayor dificultad de intrusión en dientes con fenotipo gingival grueso. En este caso, la intrusión se realizó exclusivamente con la adecuada colocación de brackets para nivelar el plano oclusal y sin la utilización de dispositivos de anclaje esquelético para evitar la extrusión de los sectores posteriores ya que el paciente era bruxista (Ohnishi y cols. 2005). Otra opción viable si la intrusión no es mayor a 2 o 3 mm es utilizar arcos de intrusión (Senışık y Türkkahraman 2012). Cuando planeamos intruir hemos de tener en cuenta los niveles óseos ya que si el hueso interdental está nivelado desde un inicio, la intrusión creará defectos verticales. Si ese fuera el escenario, lo ideal sería equilibrar y restaurar.

Figura 20.Imagen intraoral comparando el inicio y el final del tratamiento.

Figura 21.Cambio en el plano oclusal del inicio al final del tratamiento.

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Caso clínico

Es clave la evaluación del incisivo central en reposo ya que debemos descartar que se trate de una hipermovilidad del labio superior y no intruir los dientes si la causa es la musculatura del labio. El labio decae 1 mm por década después de los 40 años de edad. Cuando decidimos intruir hay que prever sus efectos, como la extrusión de los contralaterales. Hay que tener en cuenta también la edad del paciente ya que nuestro punto de partida, exposición del incisivo superior en reposo, cambia. La edad también entra en juego cuando diagnosticamos erupción pasiva alterada ya que hasta pasada la adolescencia no ocurre la migración apical del margen gingival (Alpiste-Illueca 2012; Nart y cols. 2014). En el caso de que se tratara de un caso de sonrisa gingival por erupción pasiva o activa alterada o desgaste/erupción compensatoria, debemos tener en cuenta la proporción entre el ancho y alto de la corona, lo ideal es que la anchura de la corona sea el 80% de su altura, el rango entre el 75 y el 85% es aceptable, si fuera más de 85% la gingivectomía debería estar dentro del plan de tratamiento (Sterrett y cols. 1999). Si existe desgaste dental y no hay presencia de erupción pasiva alterada, el tratamiento es simplemente intrusión y restaurar la estructura dentaria perdida. Es importante también evaluar la forma de la raíz para el perfil de emergencia la arquitectura gingival ya sea plana o festoneada y la futura restauración. La profundidad del sulco nos hará diferenciar entre una erupción pasiva alterada o activa y por consecuente si el tratamiento de elección es la gingivectomía o el alargamiento de corona.


Figura 22.Comparación de la posición del incisivo central en reposo del inicio al final del tratamiento.

Figura 23.Sonrisa del paciente al inicio y final del tratamiento.


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conclusIónCOMPARANDO LAS FOTOGRAFÍAS INICIALES CON LAS FINALES del caso podemos observar el dramático cambio en la exposición gingival en sonrisa, exposición del incisivo superior en reposo y el plano oclusal, resultado del tratamiento interdisciplinar; nivelación ortodóntica (intrusión), alargamiento de corona y rehabilitación protésica, que se refleja en una mejora en la estética y la función del paciente respetando la biología.

EN EL PASADO, LA IMPORTANCIA DE LA ESTÉTICA estaba subestimada por conceptos como la función, la estructura y la biología. En la odontología de hoy en día, la estética no sólo se ha convertido en un concepto muy respetado, sino también en el pilar principal en nuestro objetivo de tratamiento. De hecho si no empezamos nuestro plan de tratamiento con una visión clara y bien definida del impacto estético que éste tendrá en nuestro paciente, el resultado puede ser desastroso. En especial, los tratamientos interdisciplinares deben iniciarse definiendo los objetivos estéticos y luego considerar cuál es el impacto de éstos en la función, la estructura y la biología. De este modo, los especialistas de la odontología podremos ofrecer el mejor servicio a nuestros pacientes.

En pacientes adultos nuestros objetivos deben centrarse en conseguir guía anterior, líneas media dental superior centrada o hasta 2 mm desviadas siempre y cuando no estén canteadas, dientes posteriores en contacto y dientes anteriores con tamaños proporcionados.

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Caso clínico

ResumenLOS MOLARES SOBREERUPCIONADOS debido a la falta de dientes antagonistas son un hallazgo clínico común. La reposición de estos dientes antagonistas ausentes puede ser en algunos casos complicada e implicar una terapia de larga duración. Para reducir el tiempo de tratamiento ortodóntico y minimizar los daños biológicos, se han descrito diferentes enfoques de tratamiento entre los que destaca la corticotomía. En este caso clínico se describe el uso de dos técnicas de corticotomía para la ayuda en la intrusión de molares sobreerupcionados durante el tratamiento ortodóntico. El plan de tratamiento incluyó intrusión ortodóntica de primeros molares maxilares asistida mediante corticotomía de colgajo único en el área vestibular y la técnica de piezocisión por palatino. Se colocaron microtornillos tanto en vestibular como en palatino como anclajes esqueléticos. Con este enfoque, se consiguió la intrusión de los molares posicionándolos al mismo nivel que el plano oclusal con una mínima molestia, ausencia de reabsorción radicular y ausencia de extrusión de los dientes adyacentes. La intrusión fue realizada en unos tres meses.

INTRUSIÓN DE MOLAR SOBREERUPCIONADO MEDIANTE UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE CORTICOTOMÍA Y ANCLAJE ESQUELÉTICO ORTODÓNTICO.ANTONIO SANTOS, JAUME MESTRES, MANUEL CABEZAS, NATALIA MATEO, OLAYA GUTIÉRREZ, ANA MOLINA, ANDREU PUIGDOLLERS.

Antonio Santos. Profesor asociado, Departamento Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Jaume Mestres. Residente, máster de Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Manuel Cabezas. Residente, máster de Periodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Natalia Mateo. Profesor asociado, Departamento Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Olaya Gutiérrez. Residente, máster de Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Ana Molina. Profesor asociado, Departamento Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Andreu Puigdollers. Director, Departamento de Ortodoncia, Universitat Internacional de Catalunya (UIC).

Correspondencia a:

Antonio [email protected]

Antonio Santos Jaume Mestres Manuel Cabezas Natalia Mateo

Olaya Gutiérrez Ana Molina Andreu Puigdollers

Agradecimiento:

A todos los alumnos del máster de Ortodoncia y del máster de Periodoncia de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC) por su ayuda y continuo estímulo.

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IntRoduccIónLOS DIENTES QUE MÁS FRECUENTEMENTE ESTÁN AUSENTES EN ADULTOS son los molares mandibulares permanentes (Roberts 1998). Pacientes con molares sobreerupcionados debido a la falta de dientes antagonistas son un hallazgo clínico común. El tratamiento de elección más común en pacientes con un diente único ausente es un puente de tres unidades o un implante dental endoóseo. Sin embargo, a veces, debido a la presencia de dientes sobreerupcionados, éstas dos opciones de tratamiento no son siempre posibles. También, al corregir estos dientes sobreerupcionados con ortodoncia fija puede ocurrir la extrusión recíproca de los dientes adyacentes siendo más evidente que la intrusión de los molares sobreerupcionados. En estas situaciones, este tipo de dientes sobreerupcionados son a menudo “reducidos” mediante el tallado de la corona, y en los casos en que el tallado es importante, estos dientes necesitan ser tratados endodónticamente y también ser reconstruidos con una nueva corona (Spalding y Cohen 1992). La opción más aceptada y práctica en la actualidad es, tras el control y tratamiento periodontal si procede, la intrusión del molar sobreerupcionado mediante microtornillos. Melsen (1991) ya indicaba la dificultad en intruir molares con ortodoncia convencional. Más recientemente, (Ng y cols 2006) indican que no se puede realizar una intrusión “real” con ortodoncia convencional mientras sí que es posible con microtornillos.

La eficiencia en la intrusión de molares sobreerupcionados con anclaje esquelético se puede aumentar. Para reducir el tiempo de tratamiento ortodóntico, se han descrito diferentes enfoques de tratamiento con diversos grados de éxito en estudios animales y en humanos (Kalemaj y cols. 2015). Se han introducido un abanico de técnicas novedosas para acelerar el movimiento dental ortodóntico. Estos enfoques pueden ser tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.

Entre los métodos quirúrgicos se incluyen la decorticación alveolar, la corticotomía, la distracción del ligamento periodontal y la distracción dentoalveolar (Kalemaj y cols. 2015).

Las técnicas no quirúrgicas incluyen la irradiación con láser de baja intensidad, la vibración de resonancia, corrientes eléctricas, campos electromagnéticos pulsados y terapias farmacológicas (Kalemaj y cols 2015). Hasta la fecha, aunque no existe mucha evidencia, parece que la técnica de corticotomía es la que consigue mejores resultados. (Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols 2015).

En los últimos años, se han descrito diferentes modificaciones de la técnica básica de la corticotomía y los autores han utilizado diferente terminología como Wilckodontics®, ortodoncia asistida mediante corticotomía, ortodoncia osteogénica acelerada, técnica de dislocación dental monocortical y distracción del ligamento periodontal (MTDPLD), corticisión, Piezocisión® y piezopunción.

La MTDPLD fue introducida por (Vercelotti y Podesta 2007) y esta técnica implica la aplicación de una fuerza biomecánica fuerte en dientes corticotomizados mediante la elevación de un colgajo vestibular y el uso de una microsierra piezoléctrica. Según los autores, el movimiento dental ocurre mediante la dislocación simultánea de la raíz y del hueso cortical, sin compresión del ligamento periodontal ni reabsorción ósea y debido al fenómeno regional aceleratorio (RAP).

La técnica de Piezocision® es un procedimiento mínimamente invasivo, sin la elevación de colgajo, que combina microincisiones limitadas al área vestibular que permitirán el uso de la microsierra piezoeléctrica y túnel selectivo que permite injertos de tejido blando y duro (Dibart 2009).

El objetivo de este artículo es mostrar el efecto de la intrusión realizada mediante corticotomía y anclaje esquelético en un caso clínico todavía en tratamiento ortodóntico. En este caso clinico se describe el uso de la combinación de dos técnicas (la MTDPLD y la Piezocision®) para la intrusión de un molar sobreerupcionado junto con la inserción de microtornillos, como parte del tratamiento ortodóntico.

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Caso clínico

PResentacIón del caso1. Problema del pacientePaciente de 46 años de edad fue referida desde la clínica de Grado al Departamento de Ortodoncia de la Universidad para valoración ortodóntica del caso (Figuras 1 y 2).

Antonio Santos y cols. Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodóntico

Figura 1.Situación clínica inicial. Visión frontal.

Figura 2.Situación clínica inicial. Visión lateral derecha.

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2. DiagnósticoEl examen ortodóntico mostraba una oclusión de clase II incompleta bilateral. Presenta un apiñamiento leve superior e inferior con protusión de los incisivos. Se observaba una sobrerupción del 1.6 y volcamiento mesial del 3.7 y del 4.8 . Tenía una discrepancia de Bolton de defecto anterosuperior de 1 mm y márgenes gingivales desnivelados. El paciente presenta una cara media con tendencia a larga. El análisis cefalométrico confirmó una clase I esquelética con una DOD –4 mm superior y de –5 mm inferior.

El diagnóstico periodontal (Figuras 3 y 4) fue de periodontitis leve generalizada y moderada en sectores posteriores, trauma oclusal secundario, presencia de recesiones gingivales leves asintomáticas, defecto horizontal y vertical en tramo edentulo sexto sextante y vertical en cuarto sextante y con ausencia de primer y segundo molares mandibulares derechos y primer molar y segundo premolar mandibulares izquierdos. La ausencia de los molares mandibulares derechos condujo la sobreerupción del primer molar superior derecho. Sin embargo, no se observaba ni asimetría facial ni problemas de ATM.

En la seriada radiográfica (Figura 5) se observa una pérdida ósea leve a moderada generalizada, de tipo horizontal.

3. Objetivos del tratamientoLos objetivos del tratamiento fueron (i): alinear y nivelar la dentición, y conseguir una oclusión de clase I, (ii) nivelar el 1.6 y enderezar el 3.7 y el 4.8, (iii) armonizar los tamaños dentales, (iv) alinear márgenes asimétricos y (v) restablecer los dientes ausentes.

4. Plan de tratamientoEl plan de tratamiento incluía la extracción del tercer molar superior derecho y del tercer molar inferior izquierdo. El tratamiento periodontal consistió en fase higiénica que incluyó una profilaxis supragingival, enseñanza de la higiene oral y motivación, raspado y alisado radicular con anestesia local en bolsas moderadas y ajuste oclusal. La reevaluación periodontal se realizó a las seis semanas. Estabilizada la condición periodontal, se inició la terapia ortodóntica (Figuras 6 y 7).

El tratamiento de ortodoncia, como se indicaba todavía en curso, alineará los dientes anteriores superiores e inferiores y corregirá la oclusión clase II mediante reducción interproximal secuencial tanto en la arcada superior como en la inferior.

En los sectores posteriores, se creará espacio para la colocación de implantes futuros mediante la intrusión del primer molar superior derecho y la mesialización del tercer molar inferior derecho. Para el primer molar superior derecho sobreerupcionado se planificó cirugía piezoelectrica seguida de la intrusión anclada esqueléticamente.

Figura 3.Periodontograma inicial arcada superior.

Figura 4.Periodontograma inicial arcada inferior.

Figura 5.Seriada radiográfica inicial.

Figura 6.Periodontograma arcada superior tras fase I periodontal.

Figura 7.Periodontograma arcada inferior tras fase I periodontal.

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Caso clínicoAntonio Santos y cols. Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodóntico

Figura 8.Situación clínica prequirúrgica del 1.6.

Figura 9.Incisiones vestibulares en la zona del 1.6.

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Figura 10.Corticotomía vestibular del 1.6 con Piezosurgery.

Figura 11.Corticotomías verticales y horizontales realizadas.

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Caso clínico

5. Procedimiento quirúrgicoEn la Figura 8 se observa la situación prequirúgica del 1.6. Después del diagnóstico radiográfico mediante el uso del CBCT, se realizó el procedimiento quirúrgico bajo anestesia local. En vestibular, se realizaron una incisión intrasulcular y dos descargas verticales que se extendían más allá de la línea mucogingival (Figura 9). Se elevó un colgajo mucoperióstico vestibular para exponer el hueso cortical más allá de los ápices del molar. Se realizaron cortes verticales mediante al aparato ultrasónico y el inserto OT7S-3 (Mectron®), de 1-2 mm mesial y distal al primer molar, iniciándose a los 2-3 mm apical a la cresta alveolar interproximal y extendiéndose unos 3 mm apical al ápice. A continuación, se realizaron dos cortes horizontales separados entre sí unos 3 mm (Figuras 10 y 11). El corte horizontal inferior se realizó unos 3 mm apical al ápice del molar, y se eliminó una pequeña cuña de hueso cortical para facilitar el movimiento vertical del diente (Figura 12).


Figura 12.Situación clínica una vez eliminada la cuñas de hueso.

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En el paladar se realizó un enfoque diferente. Se realizó la técnica de Piezocision® mediante dos pequeñas incisiones verticales a mesial y la distal del molar y a través de ellas se realizaron los cortes de corticotomía mediante el instrumento piezoeléctrico OT7S-3 (Mectron®) (Figuras 13 y 14).

Para proporcionar anclaje esquelético para la intrusión del molar, se insertaron dos microtornillos. Uno mesial a la corticotomía vestibular mesial, a la altura del ápice del primer molar. Un segundo microtornillo se insertó en la cara palatina. Finalmente, se reposicionó el colgajo vestibular y se suturó con puntos suspensorios de 5-0. Las incisiones palatinas también se suturaron con puntos simples de 5-0 para controlar el sangrado y permitir una mejor cicatrización (Figuras 15 y 16).

Se dieron instrucciones postoperatorias al paciente que incluyeron el uso de gel de clorhexidina al 0,2% e ibuprofeno (600 mg) para controlar de la inflamación postoperatoria.

Inmediatamente, después de la cirugía, se insertó una cadena elástica entre los microtornillos bucal y palatino que pasaba por la cara oclusal del molar y por un tubo cementado por la zona vestibular del primer molar. De esta manera, la fuerza de intrusión es activa tanto en bucal como en palatino proporcionando un movimiento vertical homogéneo. Los microtornillos se posicionaron alejados de los cortes de corticotomías para evitar pérdida de estabilidad debido al proceso inflamatorio (RAP: regional acceleratory phenomena) que ocurre tras la corticotomía.

6. Mantenimiento periodontal recomendadoSe pautaron visitas de soporte periodontal cada 4cuatro meses que incluían profilaxis dental, refuerzo de la higiene oral y motivación.

Figura 13.Incisiones palatinas en la zona del 1.6.

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Figura 14.Piezocisión palatina en la zona del 1.6

Figura 15.Sutura del colgajo vestibular.

Figura 14.Piezocision® palatina en la zona del 1.6.

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Figura 16.Sutura de las incisiones palatinas.

Figura 17.Situación clínica vestibular a los catorce días del postoperatorio.

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Figura 18.Situación clínica palatino a los catorce días del postoperatorio.

Figura 19.Situación clínica vestibular a los tres meses del postoperatorio.

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7. Resultado del procedimientoCatorce días después de la cirugía, se observó una intrusión significativa (Figuras 17 y 18) y en menos de tres meses se consiguió la nivelación con el plano oclusal (Figuras 19 y 20). En la Figura 21 se observa la radiografía periapical inicial y a los tres meses se muestran la casi completa nivelación del 1.6 con los dientes adyacentes. En las Figuras 22 y 23 se observa el 1.6 clínica y radiográficamente a los seis meses. El tratamiento de ortodoncia sigue su curso clínico con unas arcadas bien niveladas (Figuras 24, 25, 26, 27 y 28.). En las Figuras 29, 30 y 31 se observan la radiografía periapical y los periodontogramas superior e inferior a los ocho meses.

Figura 20.Situación clínica palatina a los tres meses del postoperatorio.

Figura 21.Radiografías periapicales del 1.6 inicial y a los tres meses.

Figura 22.Situación clínica vestibular a los seis meses.

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Caso clínico

Figura 23.Radiografía periapical del 1.6 a los seis meses.

Figura 24.Situación clínica a los ocho meses. Visión frontal.

Figura 25.Situación clínica a los ocho meses. Visión lateral derecha.

Figura 26.Situación clínica a los ocho meses. Visión lateral izquierda.

Figura 27.Situación clínica a los ocho meses. Visión arcada superior.

Figura 28.Situación clínica a los ocho meses. Visión arcada inferior.

Figura 29.Periodontograma arcada superior a los ocho meses.


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dIscusIónALGUNAS VECES ES DIFÍCIL REALIZAR PUENTES FIJOS o colocar restauraciones implantosoportadas para sustituir dientes ausentes debido a la sobreerupción de dientes antagonistas El método convencional era reducir la corona del diente antagonista. En casos más severos de sobreerupción puede indicarse la terapia ortodóntica, la osteotomía subapical y tratamiento ortodóntico o la extracción, pero la mayoría de pacientes rechazan el enfoque extraccionista.

La intrusión mediante métodos convencionales suele producir la extrusión recíproca de los dientes adyacentes y requieren largo tiempo de tratamiento. Actualmente, las intrusiones de molares como las de este caso se realizan con anclaje esquelético, lo que evita todos los inconvenientes de los métodos tradicionales.

El interés de este caso clínico es el uso combinado del anclaje esquelético junto a corticotomías. La ortodoncia asistida mediante con corticotomía tiene diversas ventajas, entre las que se incluyen un tiempo de tratamiento ortdóntico reducido, menor grado de reabsorción radicular y menos problemas periodontales (Vercellotti y Podestà 2007; Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols. 2015).

Diferentes autores (Akay y cols. 2009) han mostrado que el uso combinado de tratamiento ortodóntico con corticotomía y anclaje esquelético proporciona una intrusión rápida, segura y que no requiere la colaboración del paciente en dientes posteriores, y puede sugerirse como un método alternativo a cirugías más traumáticas (Tuncer y cols. 2008).

En relación con los aspectos quirúrgicos de la corticotomía, la literatura ha mostrado que la mayoría de los procedimientos iniciales utilizaban tanto colgajos vestibulares como palatinos para realizar las incisions de corticotomías para los movimientos de intrusión (Wilcko y cols. 2009; Grenga y Bovi 2013). Estos autores (Grenga y Bovi 2013) publicaron un caso exitoso de intrusión acelerada mediante corticotomía de un molar sobreerupcionado utilizando anclaje esquelético y cirugía ultrasónica. Sin embargo, en este caso realizaron la técnica de corticotomía mediante dos colgajos: uno vestibular y el otro palatino.

Sin embargo, estos procedimientos eran bastante traumáticos, laboriosos y con cierta dificultad para ser realizados, sobre todo, en palatino. Para minimizar estas limitaciones, se han descrito la corticotomía de colgajo único (Vercellotti y Podestà 2007; Brugnami y Caiazzo, 2015) y las técnicas de corticotomías sin colgajo como la piezocisión, (Dibart y cols. 2009), la piezopunción (Kim y cols 2013) o las microperforaciones corticales (Alikhami y cols. 2013).

También, aunque puede utilizarse una fresa quirúrgica para realizar las incisiones de corticotomía, se ha sugerido el uso de los insertos piezoeléctricos que proporcionan una reparación y remodelado óseo más favorable, menos inflamación y son menos traumáticos que las fresas (Vercelloti y Podesta 2007; Grenga y Bovi 2013; Vercellotti y cols. 2005) investigaron el uso del inserto piezoeléctrico en cirugía periodontal resectiva. Estos autores compararon, en un modelo animal, el grado de cicatrización postoperatoria tras realizar ostectomías y osteoplastias con esta inserción, fresa de carburo de tungsteno o fresa de diamante. Los resultados mostraron que las áreas quirúrgicas tratadas con fresas de carburo de tungsteno o con fresas de diamante perdían hueso, mientras que las áreas tratadas con el inserto piezoeléctrico mostraban una ganancia en el nivel de hueso. Los autores concluían que el uso del inserto piezoeléctrico proporcionaba una reparación y remodelado óseo más favorable después de la cirugía periodontal resectiva.

También, algunos autores sugieren que el uso del inserto piezoeléctrico puede ser superior a las fresas quirúrgicas en términos de inflamación postoperatoria (Sivolella y cols. 2011). Más recientemente, (Dibart y cols. 2014) en un estudio preliminar en animales han encontrado que la piezocisión y el uso del inserto piezoeléctrico, aunque son más conservadores como procedimiento quirúrgico, parecen inducir una desmineralización más extensa y difusa que las fresas.

En base a ello, en este caso, hemos aplicado la técnica de colgajo único en vestibular y la técnica de piezocisión en palatino para minimizar los efectos secundarios de las corticotomías convencionales.

Figura 30.Periodontogrma arcada inferior a los ocho meses.

Figura 31.Radiografía periapical del 1.6 a los ocho meses.

Caso clínico

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conclusIónEN CASOS DE MOLARES SOBREERUPCIONADOS por la pérdida del antagonista, la combinación de anclaje esquelético con corticotomía es una opción eficaz que minimiza el daño biológico y acelera el movimiento de intrusión. La cirugía piezoeléctrica ultrasónica es más segura e induce menos trauma óseo que otros métodos en la realización de las corticotomías.

ESTE CASO CLÍNICO MUESTRA UNA NUEVA POSIBILIDAD de cooperación entre periodoncistas y ortodoncistas. La intrusión ortodóncia ha sido siempre un movimiento prácticamente imposible con ortodoncia convencional. Con el advenimiento del anclaje óseo, en forma de microtornillos o miniplacas, se puede realizar de una manera previsible y estable. Pero, además, con la ayuda de las corticotomías el límite del movimiento dentario y la velocidad con que se produce es mayor. Además, minimiza los riesgos biológicos como la reabsorción apical y permite el movimiento dentario disminuyendo el riesgo de recesiones, dehiscencias y fenestraciones. Desde la perspectiva de la técnica quirúrgica, el uso de las técnicas de corticotomías menos invasivas es más confortable para el paciente y más sencillo y menos agresivo para el periodoncista.

El caso clínico muestra nuevamente la relación de cooperación entre las dos especialidades, periodoncia y ortodoncia, en la solución de problemas técnicamente difíciles de solucionar y muy típicos de pacientes adultos como son las sobreerupciones por pérdida de los dientes antagonistas.

ReleVancIa clÍnIca


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Caso clínico

ResumenEL ELEVADO PORCENTAJE DE ÉXITO DE LOS IMPLANTES DENTALES ha avalado la tendencia clínica de ser una de las una opciones terapéuticas más empleadas. Sin embargo, las enfermedades periimplantarias ha supuesto una clara inflexión.

Mediante la presentación de la rehabilitación con implantes de un paciente periodontal, planteamos un enfoque interdisciplinario que observa como requisito imprescindible la obtención de la salud periodontal. Recurrimos a la ortodoncia para corregir las secuelas que podrían determinar el resultado de la fase prostodóntica no sólo estética y funcionalmente, sino también desde el punto de vista periodontal. Por último señalamos la necesidad del seguimiento posterior para mantener el resultado.

Como discusión planteamos que, a pesar de los resultados de supervivencia de los implantes, las enfermedades periimplantarias exigen al clínico modificaciones claras a la hora de planificar y realizar rehabilitaciones con implantes en pacientes periodontales. Será requisito imprescindible conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle del riesgo aumentado de complicaciones biológicas. Así mismo, deberemos planificar la fase quirúrgica y prostodóntica poniendo especial cuidado en permitir los necesarios cuidados periodontales. Por último, será necesario incluir al paciente en un programa de soporte para mejorar el pronóstico a largo plazo para disminuir el riesgo de deterioro.

La conclusión que extraemos es que en la planificación terapéutica del paciente periodontal, el objetivo primario debe centrarse en mantener los dientes mediante un adecuado tratamiento periodontal. Las enfermedades periimplantarias exigen al clínico incluir, como requisito imprescindible, la perspectiva periodontal en la planificación de las rehabilitaciones con implantes.

REHABILITACIÓN IMPLANTOSOPORTADA EN PACIENTES PERIODONTALES. UNA PLANIFICACIÓN PENSANDO EN EL FUTURO.FRANCISCO J. ENRILE, PEDRO J. BUITRAGO.

Francisco J. Enrile. Máster Universitario en Periodoncia por la Universidad de Oviedo. Práctica en Periodoncia e Implantes en Huelva.

Pedro J. Buitrago. Profesor Asociado de Periodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Práctica privada en Valencia.

Correspondencia a:

Francisco J. [email protected]

Francisco J. Enrile Pedro J. Buitrago

Agradecimiento:

Los autores queremos agradecer la colaboración en el tratamiento de este caso, a los doctores Adrián Carbajosa Fernández, por el tratamiento de ortodoncia y Javier Ventura de la Torre, encargado de la fase prostodóntica, y a Francisco Javier Gallardo Colchero, técnico de laboratorio.

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Figuras 1 a, b y c.Imágenes de la situación clínica previa al tratamiento. Vistas frontal y laterales.

a

b

c

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Caso clínicoFrancisco J. Enrile,Pedro J. Buitrago

Rehabilitación implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuro

IntRoduccIónLA TENDENCIA CLÍNICA ACTUAL ha posicionado los implantes dentales como una de las primeras opciones de tratamiento para los pacientes total o parcialmente edéntulos. Una predictibilidad mayor, el acortamiento de los plazos temporales y las mejoras estéticas en el resultado de la prótesis han avalado esta tendencia y posicionan este tipo de tratamiento en uno de los más atractivos para profesionales y el público en general. Sin embargo, el primer Workshop Europeo de Periodoncia de 1993 (Albrektsson e Isidor 1994) supuso una clara inflexión con la definición de las enfermedades periimplantarias, pues hizo patente una realidad que comprometía el resultado de los implantes dentales a medio y largo plazo.

Las primeras sospechas acerca de su causa apuntaron al posible origen mecánico, (“concentraciones de estrés” o “ulceraciones traumáticas” (Lekholm y cols. 1985). También se insinuó su carácter infeccioso ligado a determinadas localizaciones (Mombelli y cols. 1987). En el 6º Workshop Europeo de Periodoncia se concretó su definición y se aceptó la etiología infecciosa como el factor etiológico primario (Zitzmann y Berglundh 2008). Posteriormente, el 7º Workshop Europeo en Periodoncia señaló que tanto la mucositis perimplantaria como la periimplantitis son enfermedades de naturaleza infecciosa causadas por las bacterias originadas en el biofilm dental (Lang y Berglundh 2011).

Una vez definida la enfermedad y establecida su causa, el siguiente paso fue su abordaje epidemiológico. Con las normales precauciones derivadas de una definición tan poco concreta y que llevó a emplear criterios diagnósticos diferentes, los estudios apuntaron que la prevalencia de la periimplantitis parecía ser del orden del 10% respecto a los implantes y del 20% respecto a los pacientes tras un periodo de 5 a 10 años después de su instalación (Mombelli y cols. 2012). También se identificaron como indicadores de riesgo para su aparición una higiene bucal deficiente, el consumo de tabaco y la historia previa de periodontitis.

Mediante la presentación de un caso de enfermedad periodontal avanzada con migración dental, planteamos la planificación específica que los pacientes periodontales necesitan para abordar con éxito su rehabilitación con implantes dentales.

PResentacIón del caso1. Problema del pacienteMujer de 36 años que argumenta: “me han hecho una limpieza de encías por tener piorrea, pero sigo con las encías muy inflamadas y se siguen moviendo los dientes”.

Se limpia los dientes dos veces al día con cepillo manual y pasta dentífrica. No emplea procedimientos de limpieza interproximal. No fumadora. Tiene buena salud general y no toma medicación.

2. DiagnósticoLa exploración periodontal (Figuras 1 a, b y c) muestra inflamación marginal generalizada, profundidades de sondaje entre 4 y 8 mm y un índice de sangrado del 74%. Presenta lesiones de furca de grado I-II a nivel tanto de los molares superiores como inferiores. La mayoría de los dientes tienen movilidad I-II (Figura 2). También detectamos frémito en incisivos superiores y numerosas facetas de desgaste tanto en superiores como en inferiores.

En la serie radiográfica periodontal (Figuras 3 a, b, c, d, e y f) apreciamos pérdida ósea generalizada entre el 20%-50% bajo un patrón de reabsorción muy irregular. También se detectan algunos defectos óseos verticales donde la pérdida alcanzaba el 70%-80%.

Establecimos un diagnóstico de periodontitis agresiva moderada generalizada y avanzada localizada (Armitage 1999) con migración dental patológica y trauma oclusal secundario.

Figura 2.Periodontograma inicial (visita diagnóstica).

a b

c d

e f

Figuras 3 a, b, c, d, e y f.Imágenes radiográficas periapicales de los diferentes sextantes.

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Figura 4.Periodontograma final (visita de reevaluación periodontal).

Figuras 5 a, b y c.Imágenes clínicas tras finalizar el tratamiento periodontal.

a

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c

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Caso clínico

3. ObjetivosEstablecimos los siguientes objetivos: 1, erradicación de la enfermedad periodontal; 2, oclusión con la menor discrepancia entre relación céntrica y máxima intercuspidación; 3, adaptar el espacio rehabilitador para el 1.4; y 4, preparar los márgenes gingivales a nivel anterosuperior para la posterior rehabilitación mediante prótesis dento e implantosoportada.

4. Tratamiento

4.1. Tratamiento periodontalComenzamos por la fase básica con enseñanza y motivación en higiene oral, especialmente a nivel interproximal, así como raspado y alisado radicular por cuadrantes. Al finalizar, prescribimos amoxicilina 500 mg/8 horas + metronidazol 250 mg/8 horas durante diez días. Posteriormente realizamos cirugía de reposición apical en sectores posteriores y cirugía de acceso en la zona anterior.

La reevaluación periodontal constató la salud de los tejidos periodontales y se incorpó a la paciente a un programa de soporte periodontal (Figura 4). También puso de manifiesto una estética gingival alterada consecuencia de una arquitectura gingival plana o negativa más pronunciada, sobre todo en los dientes anteriores (Figuras 5 a, b y c). En este sentido, debido al pronóstico cuestionable del 1.2 y 2.2 nos planteamos su extrusión ortodóntica y posterior reposición con prótesis implantosoportada.

4.2. Tratamiento ortodóntico (Figura 6)Además de conseguir una adecuada oclusión se pretende conseguir la simetría de los márgenes gingivales mediante la extrusión forzada de 1.2 y 2.2 y adaptar el espacio rehabilitador en 1.4 para la colocación de un implante dental.

El tratamiento se realizó en dos tiempos: en primer lugar, mediante una elevación de mordida removible realizado para equilibrar la oclusión con contacto en los sectores posteriores para liberar del frémito el sector anterior y para facilitar, posteriormente, el movimiento del canino superior a vestibular (Figuras 7 a, b y c).

La segunda parte se realizó con aparatología fija multibrackets. Tras el tratamiento de conducto para desvitalizar los incisivos laterales, se inicia el movimiento de extrusión (Figuras 8 a, b y c). La extrusión no sólo mejora los defectos a nivel óseo, sino que también mejora el tejido blando por el aumento de la zona de unión gingival.

Francisco J. Enrile,Pedro J. Buitrago


Figura 6.Imagen clínica del frente incisivosuperior donde comprobamos las alteraciones estéticas existentes en esta área tras el tratamiento periodontal.

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Figuras 7 a, b y c.Elevación de mordida removible para equilibrar la oclusión con contacto en los sectores posteriores y liberar el sector anterior.

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Caso clínico

Durante la secuencia de alineación y extrusión se recementaron los brackets de los incisivos laterales en dos ocasiones para facilitar el movimiento coronal y se aumentó en anchura mediante composite a nivel radicular para mantener un adecuado ancho mesiovestibular de estos dientes (Figuras 9 a y b).

Una vez que el 2.3 estaba vestibulizado y se mejoró el contacto prematuro mediante la extrusión ortodóntica y tallado de los incisivos, se procedió al cementado de la arcada inferior para coordinarla con la superior (Figura 10). Además, procedimos a la preparación del lecho y colocación un implante dental a nivel del 1.4. En la misma intervención, realizamos un injerto de tejido conectivo para compensar la pérdida de tejidos. Se dejó el implante no sumergido para evitar tener que realizar una segunda cirugía.



Figuras 8 a, b y c.Aparatología fija multibrackets a nivel del maxilar superior. Se posicionaron los brackets en la arcada superior (Inovation R, prescripción de CCO en ranura de 0,022x0,028”), siguiendo los ejes radiculares y colocando los brackets de 1.2 y 2.2 en una posición más apical para realizar la extrusión ortodóntica. Realizamos la erupción forzada de ambos incisivos laterales.

Figura 10.Durante la fase de consolidación de la arcada superior realizamos el tratamiento de la inferior.

Figuras 9 a y b.Durante el tratamiento vamos comprobando mediante radiografías periapicales los cambios a nivel óseo.

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b

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Figuras 11 a, b y c.Retirada de la aparatología de ortodoncia. Imágenes clínicas del resultado del tratamiento. Observamos el margen gingival y el pilar de cicatrización del implante colocado a nivel del 1.4.

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Caso clínico

Tras obtener el ajuste oclusal, y la alineación de los márgenes gingivales, se procedió a la retirada de la aparatología fija multibrackets (Figuras 11 a, b y c).

4.3. Tratamiento rehabilitadorTras concluir el periodo de estabilización, fundamental por la extrusión de los incisivos, iniciamos la rehabilitación del implante 1.4i y el frente incisivo superior. Si bien el plan inicial incluía la extracción de los incisivos laterales, su buena respuesta tisular, la mejoría oclusal y estética y la colaboración de la paciente nos hicieron replantear esta decisión (Figuras 12 a y b).

La situación previa al tratamiento rehabilitador incluye unos incisivos laterales endodonciados con corona anatómica reducida y restaurados provisionalmente con composite, los incisivos centrales igualmente restaurados con composite en el tercio incisal y un implante en posición 14 (Figuras 12 a y b).

Para rehabilitar los cuatro incisivos superiores se optó por una prótesis de cuatro coronas de recubrimiento total ferulizadas por dos motivos: el estado desvitalizado y pérdida de esmalte casi íntegra de los incisivos laterales que descartaban las carillas de cerámica adheridas y por la preferencia de ferulizar los cuatro incisivos superiores buscando mejorar su respuesta periodontal a lo largo del tiempo y evitar la recidiva de las migraciones dentales.

La necesidad de conseguir una vía de inserción para cuatro coronas ferulizadas en unos dientes con cierta inclinación, recesión de encía y exposición de cemento radicular genera un mayor riesgo de daño pulpar o sensibilidad postoperatoria tras el tallado. Durante la fase de provisionalización comprobamos que este daño no se produjo y, por tanto, no fue necesario realizar tratamiento endodóntico en los incisivos centrales (Figura 13). Por otro lado, en el 1.2 la cercanía del margen de la restauración provisional al margen gingival ha producido una reacción inflamatoria que no se ha producido en los otros dientes con una preparación más supragingival. Dados los antecedentes periodontales de la paciente, es preferible que los márgenes de las coronas sean lo menos contorneados posible y con unas terminaciones supra o yuxtagingivales que eviten una reacción inflamatoria o recesiones en la encía tras la colocación de la prótesis definitiva.



Figuras 12 a y b.imagen radiográfica donde se comprueba la nivelación del reborde óseo a nivel del sector anterosuperior.

Figura 13.Prótesis provisional: Realizamos un tallado yuxtasupragingival, y se cierran las troneras.

a b

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Las coronas del frente incisivo superior fueron confeccionadas con cerámica de disilicato de litio inyectada (IPS e.max®), que a día de hoy ofrece un balance óptimo entre propiedades ópticas-estéticas y mecánicas en el sector anterior (Figura 14).

El implante fue rehabilitado con una corona metal-cerámica atornillada, mecanizada de cromocobalto (MG Bio-CAM®) y con modificación de plataforma para la preservación del hueso crestal.

Tras la colocación de las coronas definitivas y la instauración de unas adecuadas medidas higiénicas, puede observarse la mejoría del estado del margen gingival a nivel del diente 1.2 (Figuras 16 a, b y c). La prótesis permite una adecuada disoclusión posterior sin participación de los incisivos laterales durante el movimiento protrusivo con contactos oclusales que impidan la aparición de sobrecarga oclusal y favorezcan una función equilibrada y armónica de todo el sistema.

Figura 14.Restauración definitiva del frente incisivo superior. Es importante que la zona interproximal, al tratarse de coronas ferulizadas, permita el paso de algún instrumento de higiene.

Figuras 15 a y b.Imágenes clínicas y radiográficas de la corona implantosoportada. La colocación tridimensional del implante es muy importante no sólo para conseguir los objetivos estéticos, sino también para permitir la higiene del paciente de cara al mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios.

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Caso clínico

Figuras 16 a, b y c.Imágenes clínicas del resultado final del tratamiento.

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5. Tratamiento de soporte Durante el tiempo que duró el tratamiento, la paciente acudió a visitas de seguimiento periodontal cada tres meses. En ellas concedimos especial importancia a la comprobación y motivación de la higiene oral, y a la eliminación del biofilm supra y subgingival. Tanto las profundidades de sondaje como el índice de sangrado se mantuvieron estables durante el tiempo que duró el tratamiento (Figura 17).

dIscusIónLOS PRIMEROS ESTUDIOS acerca de la supervivencia de los implantes parecen haber generado la idea entre algunos profesionales y el público en general de que “los implantes podrían resolver todos los problemas” (Carlsson 2009). La consecuencia lógica ha sido la aparición de un nuevo paradigma: la extracción estratégica. Este enfoque propone que la extracción de dientes de pronóstico periodontal comprometido situados en posibles localizaciones para poner implantes tendría el potencial de prevenir la progresiva pérdida de hueso (Kao 2008). Esta tendencia conllevaría la eliminación de dientes periodontalmente afectados pero que podrían haber sido tratados en algunos casos (Greenstein y cols. 2007). Para algunos autores esta situación sólo pondría de manifiesto que se está dejando paulatinamente de lado, o no están siendo empleados en todo su potencial, los estudios bien documentados y basados en la evidencia que avalan los medios tradicionales de tratamiento de la enfermedad periodontal (Lundgren y cols. 2008). Esto quedaría confirmado en una revisión sistemática que apunta que, en pacientes bien mantenidos desde el punto de vista clínico, los dientes no sólo parecen presentar un menor cambio en el nivel de hueso sino que su tasa de supervivencia es mayor que la de los implantes (Tomasi y cols. 2008).

Por otro lado, la identificación de las enfermedades periimplantarias supone el reconocimiento de una situación clínicamente ineludible: los implantes no son una solución exenta de problemas. Este hecho obliga al clínico a incluir el enfoque periodontal en su toma de decisiones. Por esta razón, la estrategia de rehabilitación en los pacientes periodontales debería basarse en el esquema clásico propuesto por Ramfjord para el tratamiento de las enfermedades periodontales (Ramfjord 1953) que incluye las siguientes fases: sistémica, higiénica, correctora y de mantenimiento.

El primer paso deberá ser diagnosticar el estado periodontal y establecer las posibles necesidades de tratamiento. Existe una fuerte evidencia de que la historia previa de periodontitis, la higiene oral deficiente y el consumo de tabaco son factores de riesgo para las patologías periimplantarias (Heitz-Mayfield 2008). Por tanto, durante la determinación de los parámetros clínicos tradicionales se deberá añadir un especial énfasis en detectar factores genéticos y hábitos adquiridos.

Una vez controlada estas circunstancias y puestas en conocimiento del paciente para recabar su colaboración, deberemos planificar una colocación de los implantes que permita un diseño de prótesis que tenga en cuenta el riesgo periodontal. Sabemos que la posición del implante determina el remodelado óseo circundante y una colocación profunda provocará un surco periimplantario más profundo (Hämmerle y cols. 1996). Del mismo modo, la proximidad de dos fijaciones demasiado cercanas (Tarnow y cols. 2000) o la intención de recrear la ilusión de una papila interdental (Gallucci y cols. 2011) son situaciones que pueden aumentar la profundidad del surco periimplantario y, por lo tanto, el riesgo microbiológico. En este mismo sentido, el aumento de las exigencias estéticas conlleva la realización de prótesis con perfiles de emergencia o epítesis gingivales que dificultan la higiene por parte del paciente. Una herramienta fundamental puede ser el empleo de la ortodoncia. Tradicionalmente, su uso en él ha permitido mejorar su estética y situación oclusal mediante la corrección de la migración dental e incluso la creación de hueso mediante la extrusión de dientes peridontalmente no viables. En el caso que presentamos, además de los objetivos citados, con el movimiento dental hemos buscado un manejo del espacio interproximal que permitiese una ubicación de los implantes que facilitase el acceso para la higiene interproximal.

Figura 17.Periodontograma correspondiente a la finalización del plan de tratamiento.

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Caso clínico

Aunque la evidencia no sea tan fuerte como la de los factores citados anteriormente, los estudios también señalan que factores relacionados con la prótesis como el cementado (Linkevicius y cols. 2012) o el tipo de pilar (Adell y cols. 1981) podrían constituir factores de riesgo a la hora de colocar implantes. Es labor y responsablidad del profesional establecer un diseño de prótesis consecuente con el riesgo periodontal del paciente, y que sea coherente con su motivación y habilidad a la hora de conseguir un control de placa efectivo y regular.

Por último, el clínico debe comprender que en el paciente periodontal es imprescindible un programa de seguimiento para mantener los resultados. Curiosamente, una revisión no pudo mostrar que dicho seguimiento fuese capaz de prever las complicaciones biológicas y la pérdida de fijaciones (Hultin y cols. 2007). Sin embargo, trabajos más recientes han documentado la importancia de este seguimiento, especialmente en los pacientes con periodontitis. De esta manera, se ha documentado que la falta del mantenimiento periodontal es un factor relacionado con una mayor incidencia en la pérdida ósea y pérdida de implantes (Roccuzzo y cols. 2010) y que los pacientes periodontales con recidivas de la inflamación presentan un mayor riesgo de periimplantitis y pérdida de implantes que los pacientes periodontalmente estables (Pjetursson y cols. 2012).

conclusIón“EN LA PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA del paciente periodontal, el objetivo primario debe centrarse en mantener los dientes mediante un adecuado tratamiento periodontal para así posponer su reposición con implantes dentales” (Lundgren y cols. 2008). En el caso de rehabilitar con implantes este tipo de pacientes, será requisito imprescindible conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle del riesgo aumentado de complicaciones biológicas que supone esta condición así como el hecho de fumar, no llevar un buen control de placa o padecer determinadas patologías como la diabetes. Así mismo deberemos planificar la fase quirúrgica y prostodóntica poniendo especial cuidado en permitir los necesarios cuidados periodontales. Por último, será necesario incluir al paciente en un programa de soporte para mejorar el pronóstico a largo plazo.

EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PERIODONTALES REHABILITADOS con implantes ha revelado una especial idiosincrasia en relación con la aparición de las complicaciones biológicas que podría determinar el resultado a medio y a largo plazo del tratamiento. La responsabilidad del clínico no se limita a planificar y ejecutar en función de esta característica, sino establecer previamente el riesgo tanto a nivel del paciente como de la localización concreta a rehabilitar para así poder establecer una valoración de coste/beneficio en relación con las expectativas del paciente.

ReleVancIa clÍnIca



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PUBL

ICID

AD

Caso clínico

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ResumenEN ESTE TRABAJO SE DESCRIBEN EL DIAGNÓSTICO, el plan de tratamiento interdisciplinar y el programa de mantenimiento periodontal, llevados a cabo durante la fase correctora-rehabilitadora y tras la finalización del tratamiento, de una paciente joven con periodontitis agresiva. Así mismo, y con un seguimiento de nueve años, se documenta la evolución a largo plazo de los resultados tanto desde el punto de vista periodontal como funcional y estético.

La colaboración del paciente fue incondicional desde el inicio del tratamiento y los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios. Durante la fase de mantenimiento se logró preservar toda la dentición y prácticamente no se registraron modificaciones de los parámetros clínicos periodontales, funcionales y estéticos.

IntRoduccIón LA RESOLUCIÓN DE CASOS COMPLEJOS periodontalmente comprometidos que requieren la intervención de varias especialidades para su exitosa resolución deben estar fundamentados en un buen diagnóstico (AAP 2003a) y correcta planificación de las distintas fases del tratamiento. El tratamiento periodontal se inicia con la terapia periodontal activa (TPA) y le sucede el mantenimiento periodontal (MP), que es indispensable para prevenir y controlar la enfermedad periodontal a largo plazo (AAP 2003b y 2011). La primera fase del TPA, denominada fase higiénica o causal, está dirigida a eliminar la infección (remoción de bacterias, cálculo u otros factores locales irritativos) e incluye la motivación y la enseñanza al paciente de las técnicas de higiene oral.

MANTENIMIENTO PERIODONTAL EN EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR.A PROPÓSITO DE UN CASO. RESULTADOS A LARGO PLAZO.CAROLINA MANRESA.

Carolina Manresa. Profesora Asociada, Departamento de Odontoestomatología, Universidad de Barcelona (UB). Práctica privada en Periodoncia, Implantes y Estética en Barcelona.

Correspondencia a:

Carolina [email protected]

Carolina Manresa

Agradecimiento:

Mi agradecimiento a la higienista dental Mireia Zambrano por su constancia y buen hacer.

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A continuación, se evalúan los resultados obtenidos y se determina si éstos conducen a la finalización del tratamiento causal o si existe la necesidad de incluir al paciente en una fase quirúrgica periodontal. Una vez finalizado el TPA se convierte en una cuestión crucial el control de la reinfección durante cada una de las fases de tratamiento posteriores (fase correctora o rehabilitadora) mediante las visitas de reevaluación y la instauración de un adecuado programa de MP; especialmente en pacientes periodontales con necesidades de tratamiento ortodóntico. También la fase rehabilitadora y estética debe garantizar una buena salud periodontal mediante la correcta adaptación marginal de las restauraciones. La evaluación de los factores de riesgo (AAP 1999, 2006 y 2008) y la susceptibilidad del paciente conducirán al clínico a definir la periodicidad y la pauta a seguir en las visitas de mantenimiento periodontal. En determinadas situaciones, puede identificarse una recurrencia de la enfermedad periodontal (localizada o generalizada) que necesite un retratamiento y/o de la indicación de agentes antimicrobianos. El profesional debe ser capaz de inculcar que, dada la naturaleza crónica de las enfermedades periodontales, la fase de MP es una etapa de “por vida” y que el éxito del tratamiento a largo plazo depende de una responsabilidad compartida entre el odontólogo, la higienista y el paciente (Echeverría y cols. 1996).

El objetivo de este artículo es exponer las diferentes fases del tratamiento interdisciplinar y de mantenimiento periodontal mediante la resolución de un caso clínico complejo de una paciente joven con soporte periodontal reducido, con un seguimiento a nueve años.

PResentacIón del caso1. Problema del pacienteMujer de 27 años de edad, fumadora de diez cigarrillos al día, que acude a la consulta preocupada por el desplazamiento progresivo y la movilidad de los dientes anterosuperiores. Solicita que se le repare la ferulización que lleva por palatino parcialmente despegada.

2. DiagnósticoA la exploración extraoral y análisis dinámico de la sonrisa, la paciente presenta incompetencia labial, labio corto superior y extrusión esquelética del maxilar superior; lo que le confiere una amplia sonrisa gingival (Figura 1).

En el examen periodontal se observa un biotipo periodontal grueso, sangrado al sondaje generalizado y profundidades de bolsa aumentadas. La pérdida de inserción se estima en valores comprendidos entre 4 y 10 mm. Presencia de frémitos, trauma oclusal y movilidades grado I (#11, #21, #22), grado II (#12) y grado III (#18) (Figura 2). En la exploración radiográfica inicial, se observa una pérdida de soporte del 60% para los dientes incisivos del maxilar superior y de un 20% para el resto de la dentición (Figuras 3a y 3b). Los estudios genético y microbiológico solicitados indican que la paciente presenta una susceptibilidad aumentada a desarrollar formas agresivas de la enfermedad periodontal (interleuquina I positivo) y niveles por encima del umbral patológico para Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, lo que nos lleva a concluir que la paciente presenta una periodontitis agresiva localizada.

Funcionalmente, la paciente presentaba dificultad para la masticación y una maloclusión secundaria de clase II/1 (periodontitis activa, trauma de la oclusión y hábito de interposición labial) con un abanicamiento severo y extrusión de los dientes anterosuperiores, a pesar de estar preservada la dentición de los sectores posteriores (Figura 4).

3. Objetivos del tratamiento- Eliminar la infección, reducir la profundidad de sondaje, mejorar el nivel de inserción y

mejorar el pronóstico de los dientes.- Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la consiguiente reducción de

frémitos/trauma oclusal y de las movilidades dentarias. - Mejorar la sobremordida profunda y corregir las extrusiones dentarias.- Mejorar la estética, obtener un correcto nivelamiento de los márgenes gingivales y

reducir al mínimo los “triángulos negros” interproximales.- Mantener los resultados del tratamiento a largo plazo.

Figura 1.Sonrisa de la paciente el día de la primera visita.

Figura 2.Periodontograma inicial.

Figuras 3 a y b.Ortopantomografía y radiografía periapical de los dientes incisivos superiores.

Figura 4.Vista lateral intraoral inicial.

a b

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Caso clínicoCarolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazo

4. Plan de tratamiento interdisciplinar

4.1. Fase higiénica periodontalAntes de la finalización de esta fase, la paciente dejó el tabaco, hecho que demuestra una colaboración incondicional de la paciente desde el inicio del tratamiento. En la primera visita, la paciente presentaba placa y depósitos de cálculo sobre las superficies de los dientes (IP 72% O’Leary), por lo que se le motivó e instruyó en el uso de los cepillos interproximales y una adecuada técnica de cepillado. Se realizó una profilaxis supragingival y el tratamiento de raspado y alisado radicular (RAR) subgingival por cuadrantes bajo anestesia local. Se finalizó con el pulido de los dientes mediante copa de goma y pasta de profilaxis y la irrigación subgingival con clorhexidina al 0,2%. La extracción del #18 se realizó coincidiendo con el procedimiento de RAR del mismo cuadrante. Para reducir el frémito de los dientes anteriores, se incrementó ligeramente la dimensión vertical posterior añadiendo unos pequeños topes de composite en las cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores; lo que permitió a su vez albergar una nueva ferulización palatina de #12 a 22. Para el control químico de la placa, se prescribió un colutorio de clorhexidina al 0,12% y la administración sistémica de una combinación de dos antibióticos durante diez días (metronidazol 500 mg cada doce horas y amoxicilina 500 mg cada ocho horas).

4.2. Reevaluación (I)Al cabo de un mes se llevó a cabo un nuevo sondaje. Pese a la considerable mejoría de la condición periodontal, se indicó la cirugía periodontal en bolsas residuales de moderada profundidad (4-5 mm), con motivo de que la paciente recibiría posteriormente tratamiento ortodóntico (Geisinger 2014). Con ello se pretendió asegurar la completa eliminación de la placa y cálculo subgingivales que tanto pueden interferir en el mantenimiento del soporte periodontal en presencia de “trauma” ortodóntico.

4.3. Fase quirúrgica periodontalEn el maxilar superior se practicó una cirugía periodontal según la técnica de Kirkland; únicamente de los sextantes primero y tercero para evitar la recesión consecuencia de la elevación de un procedimiento a colgajo de los dientes del sector anterosuperior, que nuevamente recibieron RAR. En la mandíbula, la intervención consistió en la realización de colgajos de acceso.

4.4. Reevaluación (II)Hasta seis semanas después de la última cirugía periodontal no se recogieron los nuevos datos del periodontograma (Figura 5). Los valores de profundidad de sondaje se redujeron, así mismo como el porcentaje de localizaciones con sangrado al sondaje; lo que es indicativo de ausencia de inflamación y de enfermedad periodontal activa (Lang y cols. 1986; Joss y cols. 1994) tras la realización del tratamiento periodontal avanzado. Los factores de riesgo de la paciente fueron tomados en cuenta, junto con la mayor dificultad para mantener una correcta higiene oral con aparatología ortodóntica fija, y se estimaron necesarias visitas cada tres meses de MP a lo largo de toda su fase correctora-rehabilitadora.

4.5. Fase correctora-rehabilitadoraLa corrección ortodóntica de la maloclusión secundaria a la enfermedad periodontal consistió en la retrusión, intrusión y enderezamiento del grupo incisivo superior e inferior, así como de los caninos superiores. Trabajando en ambas arcadas a la vez, se procedió al alineamiento y la nivelación con arcos ligeros térmicos (0,12 mm, 0,16 mm NiTi) para posteriormente proceder al cierre de espacios y retrusión del grupo anterior (0,16 x 0,22 mm;, 0,18 x 0,25 mm SS). Una vez cerrados los diastemas, se procedió al detallado y ajuste final de ambas arcadas (Figura 6). La retención ortodóntica se realizó con un alambre trenzado de #13 a #23 y de #33 a #43.

Figura 5.Preriodontograma de reevaluación del TPA.

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Finalizada la ortodoncia y en ausencia de movilidades dentarias, con el objetivo de reducir las troneras interdentales, se realizaron restauraciones estéticas de composite en los caninos superiores y cuatro carillas de cerámica feldespática de 0,3-0,5 mm en los incisivos. La preparación y el cementado se realizó de acuerdo con el protocolo descrito por (Magne y Belser 2002), teniendo especial importancia la preparación palatinizada a nivel interproximal y la terminación cervical en cemento 0-0,5 mm subgingival (Figura 7). Por último se indicó la utilización de una férula de Michigan.

Figura 6.Secuencia del tratamiento de ortodoncia y resultado final.

Figura 7.Secuencia del tratamiento restaurador y resultado final.

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Caso clínico

4.6. Fase de mantenimientoFinalizado el tratamiento, el primer control se llevó a cabo al mes (Figura 8). Las citas de mantenimiento de la paciente se pautaron con una periodicidad cuatrimestral. Esta pauta concuerda con el análisis mediante el diagrama de (Lang y Tonetti 2003), validado por (Matuliane y cols. 2010), de estimación del riesgo individual de progresión de la enfermedad (Figura 9). Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las visitas de mantenimiento se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Periodoncia (AAP 2003, 2011). Este protocolo se resume brevemente en la Tabla 1 y tal como la AAP (2011) sugiere se adaptó a las condiciones y necesidades de la paciente. Se instrumentaron subgingivalmente aquellos puntos con sangrado al sondaje, mientras que en el resto se hizo una profilaxis. El tiempo requerido para cada una de las visitas osciló entre los cincuenta y los sesenta minutos. Durante el periodo de seguimiento de la paciente su cumplimiento con las citas fue del 89%, faltando sólo a tres de las visitas programadas a lo largo de los nueve años.

Figura 8.Periodontograma al inicio de la fase MP.

Figura 9.Diagrama funcional que evalúa el riesgo de la paciente frente a la progresión de la enfermedad periodontal y recomienda el intervalo entre visitas de MP. Cada vector representa un factor de riesgo (a) Porcentaje de localizaciones con sangrado al sondaje, b) Presencia de bolsas residuales ≥ 5 mm, c) Pérdida de dientes, d) Pérdida de soporte periodontal en relación con la edad del paciente, e) Condiciones sistémicas y genéticas, f) Factores ambientales como, por ejemplo, el tabaco) (Lang y Tonetti 2003). Imagen obtenida y adaptada de: www.periotools.com

Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazo

Valoración del riesgo periodontal: AltoFrecuencia recomendada visitas mantenimiento: cuatro meses

Pérdida de soporteperiodontal/edad

Sistémica/Genética

Dientes perdidos

Factoresambientales

Presencia de bolsasresiduales (PS≥5)

Sangrado al sondaje

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5. ResultadosDesde el punto de vista del estado periodontal, la evolución y los resultados tras nueve años de seguimiento fueron satisfactorios, habiéndose podido preservar toda la dentición y obtenido una estabilidad generalizada de los parámetros clínicos periodontales, a excepción de en algunas localizaciones puntuales. Se perdió inserción y hubo retracción a nivel del #21 (medial), #23 (mesial) y #27 (furcaciones) (Figuras 10 y 11). El índice de placa promedio registrado durante el MP fue del 26%.

Durante todo el periodo de seguimiento, fue necesario reparar en dos ocasiones la retención fija de ortodoncia y, en última instancia, rehacerla por completo, lo que explica el casi imperceptible desplazamiento del #21 a vestibular durante alguno de estos procedimientos. No se registró incremento de las movilidades dentarias y las revisiones y los ajustes oclusales y de la férula reflejan una correcta estabilidad oclusal y función masticatoria (Figura 12).

Tabla 1. Procedimientos que se llevan a cabo en la visita de mantenimiento (AAP, 2003b).

Procedimiento Evaluación/Procedimientos

Exploración clínicaExploración intra y extraoral, comparada con la inicial. Exploración periodontal detallada y evaluación de caries, movilidades dentarias, trauma de la oclusión, condición de las restauraciones y prótesis.

Examen radiográficoRadiografías basadas en las necesidades diagnósticas del paciente, el grado de actividad de la enfermedad y el juicio del profesional.

Evaluación de la evolución del estado periodontal Comparación de los hallazgos clínicos y radiográficos actuales con los iniciales y sucesivos.

Evaluación de la higiene oralComparación de los hallazgos actuales con los iniciales y sucesivos. Si es necesario, motivación y reinstrucción en técnicas de cepillado.

TratamientoEliminación de todo el cálculo supra y subgingival; ajuste oclusal y aplicación de agentes antimicrobianos si estuviese indicado; recomendaciones sobre el control de los factores de riesgo; colaboración del paciente y cumplimiento con las visitas de control.

ComunicaciónEstado de salud actual y cualquier tratamiento adicional necesario. Consulta con otros profesionales de la salud para tratamientos adicionales.

Planificación Cita para siguiente visita de mantenimiento o tratamiento adicional.

Figura 10.Periodontograma de la última visita MP, seguimiento a los nueve años.

Figura 11.Ortopantomografía de la ultima visita MP, seguimiento a los nueve años.

Figura 12.Vista lateral intraoral última visita MP, seguimiento a los nueve años.

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Caso clínico

A nivel estético, la retracción en #21 deja cemento radicular expuesto y conlleva una asimetría de 1,5 mm respecto al margen gingival del #11 (Figura 13). Sin embargo, y gracias al tipo de restauración, libre de metal y prácticamente sin preparación cervical, tiene un mínimo impacto estético en la sonrisa de la paciente (Figura 14).

Por último, cabe destacar la satisfacción y el agradecimiento de la paciente por los resultados obtenidos hasta la fecha.

dIscusIón y conclusIonesLA MOVILIDAD DENTAL es junto con la repercusión estética lo que más preocupa al paciente periodontal que solicita tratamiento odontológico. Hoy en día, el conocimiento de las bases biológicas que explican la acción del trauma oclusal sobre el periodonto permiten llevar a cabo tratamientos ortodónticos complejos en denticiones con mínimo soporte periodontal, de manera fiable y con excelentes resultados a largo plazo (Vanarsdall 1995). Sin embargo, representa un desafío para la profesión el inadecuado cumplimiento de los pacientes con las medidas de higiene oral diarias y las visitas de mantenimiento. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes comprometidos con el MP muestran mejor salud periodontal y mejor pronóstico a largo plazo que los pacientes no cumplidores (Wilson y cols. 1987, 1996 y 1998). También, se ha descrito que a mejor cumplimiento menor pérdida de dientes (Ng y cols. 2011). No obstante, dos revisiones sistemáticas sobre los factores que afectan la pérdida de dientes durante el MP (Chambrone y cols. 2010) y el efecto de la eliminación mecánica de placa profesionalmente (Trombelli y cols. 2015) no encontraron evidencias concluyentes de la asociación entre cumplimiento y pérdida de dientes. Por otro lado, recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis llevada a cabo por (Lee y cols. 2015) concluyó que el cumplimiento regular de los pacientes durante el MP puede reducir el riesgo de pérdida de dientes. Además, los autores señalan que es crucial interpretar cautelosamente los resultados debido a la considerable heterogeneidad de los datos (procedimientos de mantenimiento, severidad de la periodontitis, susceptibilidad del paciente, etc.). En este contexto, el caso clínico que aquí se presenta está en la línea de la relación causal entre un alto cumplimento del paciente con el programa de MP y una adecuada estabilidad de los parámetros clínicos periodontales (y consecuentemente también de los parámetros función y estética), tras nueve años de seguimiento.

Figura 13.Aspecto intraoral del tratamiento interdisciplinar y programa de MP recibidos, tras nueve años de seguimento.

Figura 14.Sonrisa de la paciente en su última visita de MP.

Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazo


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EL ABORDAJE INTERDISCIPLINAR del paciente periodontalmente comprometido constituye un enfoque terapéutico que reúne los objetivos de preservar la dentición en salud, otorgándole a su vez una adecuada función y estética. El éxito del tratamiento integral, a todos los niveles y a largo plazo, se basa en un adecuado control de los factores de riesgo y de la remoción de la placa bacteriana supra y subgingival por parte del paciente y de forma profesional periódica. El paciente debe conocer el carácter crónico de las enfermedades periodontales, lo que le ayudará a comprender la necesidad de recibir un mantenimiento periodontal continuado en el tiempo y la importancia de su supervisión por parte del periodoncista y su equipo.

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Caso clínico

ResumenLAS LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS se convierten a menudo en un dilema en nuestra práctica diaria. Se han descrito multitud de protocolos con diferentes secuencias, pero lo cierto es que no existe evidencia científica en cuanto a su tratamiento. A continuación, se describen dos casos de lesiones combinadas periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria tratadas con una misma secuencia clínica que consiste en la realización de la terapia reconstructiva periodontal inmediatamente después de la desinfección del conducto radicular.

IntRoduccIónEL PERIODONTO SE ENCUENTRA ÍNTIMAMENTE RELACIONADO con la pulpa, la principal vía de comunicación es el foramen apical; no obstante a través los conductos laterales y accesorios así como de los túbulos dentinarios también puede darse un intercambio de elementos nocivos (Zehnder y cols. 2002).

Tanto la enfermedad periodontal como la endodóntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares se han encontrado también en las bolsas periodontales (Rupf y cols. 2000).

Las lesiones endoperiodontales implican una alteración patológica pulpar o periodontal que puede afectar al periodonto, a la pulpa o a ambos, siendo el diagnóstico confuso en muchos casos. Se han propuesto múltiples clasificaciones aunque la más aceptada es la propuesta por Simon en 1972.

UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS.BEATRIZ DE TAPIA, FERNANDO DURÁN, JOSÉ NART, ANÄIS RAMÍREZ.

Beatriz de Tapia. Profesora colaboradora Máster Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Fernando Durán. Director Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Anäis Ramírez. Profesora asociada del Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

José Nart. Director del Departamento y Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Correspondencia a:

Fernando Durán [email protected]

Beatriz de TapiaFernando Durán José NartAnäis Ramírez

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1. Lesiones endodónticas 2. Lesiones periodontales 3. Lesiones combinadas

3.1. Lesiones endodónticas primarias con afectación secundaria periodontal 3.2. Lesiones periodontales primarias con afectación secundaria endodóntica 3.3. Lesiones concomitantes: independientes o comunicadas En el caso concreto de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica

secundaria, la progresión de la lesión periodontal continúa hasta involucrar la zona apical del diente, donde a través del foramen mayor se produce una infección y la consecuente necrosis de la pulpa (Langeland y cols. 1974). En muchas ocasiones es francamente difícil identificar de manera retrospectiva la causa primaria de la lesión combinada; es por ello por lo que (Abott y cols. 2009) proponen una nueva clasificación en la que diferencian entre lesión endoperiodontal sin comunicación y con comunicación

El tratamiento de estas lesiones puede llegar a ser un reto, y es fundamental el trabajo en equipo para realizar un correcto diagnóstico diferencial y establecer un plan de tratamiento. Se deberá trabajar de manera multidisciplinar teniendo en cuenta el tratamiento de la lesión endodóntica y la lesión periodontal.

El pronóstico de las lesiones periodontales primarias endodónticas secundarias depende principalmente de la severidad de la lesión periodontal y de su respuesta al tratamiento periodontal.

PResentacIón de los casos

caso 1Problema del pacienteVarón de 32 años de edad que acude a la clínica del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) refiriendo movilidad especialmente acusada en 3.3 y temiendo perderlo. El paciente no refiere antecedentes médicos de interés, es fumador de diez cigarrillos al día desde hace quince años y no ha recibido tratamiento periodontal previo.

DiagnósticoEl examen clínico revela la presencia de una periodontitis agresiva generalizada, con presencia de defectos verticales en diversas localizaciones.

Concretamente a nivel del 3.3 se observa radiográficamente un defecto vertical que se extiende hasta el ápice del diente describiendo una lesión en forma de “J” compatible con una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria (Figura 1). Clínicamente presenta una profundidad de sondaje de 14 mm (Figuras 2 y 3) asociada a una movilidad tipo II (Miller 1950) y no responde a las pruebas de sensibilidad al frío.

Objetivo del tratamientoEl objetivo general del tratamiento es en primer lugar, el control de la infección periodontal, detener la progresión de la enfermedad periodontal, controlando así mismo todos aquellos factores locales y sistémicos modificadores

El objetivo concreto del tratamiento del caso que nos concierne, la lesión endoperiodontal del 3.3, es además eliminar la infección del conducto radicular y la restauración de los tejidos de soporte dentarios perdidos.

Factores modificadoresSe le explicaron al paciente los riesgos de continuar con el hábito tabáquico y la influencia del mismo en el desarrollo de su enfermedad actual y en los resultados del tratamiento periodontal; tras esta información, el paciente suspendió el hábito tóxico desde la primera visita.

Figura 1.Radiografía inicial 3.3.

Figura 2.Aspecto clínico inicial del 3.3.

Figura 3.Registros clínicos iniciales.

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Caso clínicoBeatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

Figura 4.Defecto infraóseo de 16 mm, vista frontal.

Figura 5.Defecto infraóseo, vista oclusal.

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Plan de tratamientoTras una primera fase de tratamiento periodontal básico se llevó a cabo la desinfección del conducto radicular por el Departamento de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), esperando para la obturación definitiva de éste y colocando Ca(OH)2 como medicación intraconducto.

Una semana después se procedió con la cirugía de regeneración tisular guiada; en este caso se realizó una incisión intrasulcular de mesial de 3.2 a distal de 3.4 llevando a cabo una preservación de papila simplificada, descrita por Cortellini en 1995. Se elevó un colgajo mucoperióstico a espesor total que dejó al descubierto un defecto infraóseo combinado de dos paredes en su porción coronal y tres paredes en la parte apical de 16 mm de profundidad (Figuras 4 y 5).

Tras el desbridamiento exhaustivo del defecto, se regeneró mediante un aloinjerto mineralizado y una membrana de colágeno reticulado (Figuras 6 y 7), se suturó con polipropileno 6/0 llevando a cabo puntos simples y un colchonero horizontal con el fin de evitar tensión en el colgajo. Finalmente se realizó una ferulización de 3.2 a 3.4 con el objetivo de disminuir la movilidad de 3.3 durante la cicatrización (Figura 8).

Los cuidados postoperatorios incluyeron el cese de todo procedimiento para el control mecánico de la placa dental durante catorce días, tiempo durante el cual el paciente se enjuagó con un colutorio que contenía clorhexidina al 0,12% dos veces al día.

Se realizaron controles a la semana, a las dos semanas, cuando se retiró la sutura y a las cuatro semanas, momento en el que se observó una epitelización completa de los tejidos después de la cual se procedió a obturar el conducto radicular de 3.3 mediante la técnica de condensación vertical caliente con el sistema de obturación System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la técnica de inyección de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Figura 9).

Figura 6.Regeneración tisular guiada mediante un aloinjerto mineralizado.

Figura 7.Colocación de la membrana de colágeno reticulado.

Figura 8.Sutura con polipropileno 6/0.

Figura 9.Obturación del conducto radicular.

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Caso clínico

Figura 10.Radiografía seis meses después de la cirugía.

Figura 11.Parámetros clínicos seis meses después de la cirugía.

Figura 12.Aspecto clínico a los seis meses, donde se observa la ausencia de encía queratinizada y la inflamación en el punto mediovestibular.

Figura 13.Injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar.

Figura 14.Durante la cirugía mucogingival se pudo observar el nuevo tejido regenerado.

Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

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A los seis meses se visualizó radiográficamente una cicatrización completa del defecto (Figura 10). Clínicamente se observó una reducción de la profundidad de sondaje de 11 mm (Figura 11) y una ganancia de inserción de 8 mm, asociada a una recesión posquirúrgica. Ésta presentaba ausencia de encía adherida, lo que provocaba molestias al paciente durante la higiene oral (Figura 12). Por este motivo se decidió realizar un injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar mediante un sobre, con el objetivo de disminuir dichas molestias creando una situación propicia para un adecuado control de placa (Figura 13). Durante la nueva cirugía se apreció el nuevo tejido regenerado (Figura14).

Finalmente, al año se constató la estabilidad de los resultados evaluados a los seis meses en términos radiográficos (Figura15) y clínicos como un mejor control de placa por parte del paciente, una reducción de la recesión y un cese de la movilidad (Figura 16).

PronósticoTanto clínica como radiográficamente se apreció la estabilidad del tratamiento en la reevaluación a seis a doce meses con una ganancia de inserción de 9 mm así como una reducción de profundidad de sondaje de 11 mm. En el seguimiento a un año se observó un aumento de la encía adherida gracias al injerto de tejido conectivo. Los resultados obtenidos han mejorado el pronóstico del diente y facilitan su mantenimiento a largo plazo, que dependerá fundamentalmente del índice de placa y del cumplimiento por parte del paciente del programa de mantenimiento.

Mantenimiento recomendadoActualmente, el paciente acude a revisión y a mantenimiento periodontal cada tres meses con el objetivo de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo plazo.

Figura 15.Registro radiográfico doce meses después.

Figura 16.Aspecto clínico doce meses después.

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Caso clínico

caso 2Problema del pacienteVarón de 47 años de edad que acude a consulta preocupado por una recesión progresiva en 3.1 que había sido tratada previamente con dos injertos gingivales libres fracasados. Dos años antes recibió tratamiento ortodóncico y se había sometido a una cirugía ortognática. No es fumador y no presenta antecedentes médicos de interés.

DiagnósticoEl examen clínico periodontal revela la presencia de una periodontitis crónica moderada generalizada. A nivel del 3.1 se observaba una recesión de 8 mm con ausencia de encía adherida y notable inflamación además de una fenestración a nivel de la encía queratinizada del 4.1 como consecuencia de las intervenciones previas (Figura 17). El sondaje periodontal de esta zona se encontraba dentro de los parámetros compatibles con la salud excepto por mesiovestibular del 3.1 que presentaba una profundidad de sondaje de 5 mm con supuración (Figura 18). A nivel interproximal del quinto sextante se observaba pérdida de soporte de 2 mm por lo que dicha recesión se clasificó como una clase III según la clasificación de Miller (Miller 1985).

El examen radiográfico puso de manifiesto una lesión radiolúcida a nivel apical del diente 3.1 (Figura 19), que no respondía a las pruebas de sensibilidad al frío. Por tanto, el 3.1 presentaba una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria.

Objetivo del tratamientoDe igual manera que en el caso anterior, el objetivo del tratamiento era la eliminación de la infección tanto del conducto radicular como del periodontal, para después proceder a restaurar los tejidos periodontales perdidos, obteniendo el mayor porcentaje de cubrimiento radicular posible y aumentando la cantidad de encía queratinizada.

Figura 17.Situación inicial. Recesión 8 mm de 3.1 y dehiscencia en 4.1.

Figura 18.Parámetros clínicos iniciales.

Figura 19.Radiografía inicial donde se observa lesión apical en 3.1.


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Plan de tratamientoSe llevó a cabo un tratamiento periodontal básico reforzando las instrucciones de higiene oral. A continuación, se realizó el tratamiento de conductos en una visita.

Cuatro semanas después se realizó la cirugía mucogingival, tras valorar la situación se optó por un injerto de tejido conectivo subepitelial. El lecho se preparó mediante un túnel (Zabalegui y cols. 1999) a través de los márgenes del 3.1 y los dientes adyacentes (Figura 20). Se obtuvo un injerto de conectivo del paladar mediante la técnica de incisión única (Hürzeler y cols. 1999) de 10 x 14 mm (Figura 21) y se suturó el paladar con dos puntos compresivos en aspa dentoanclados. Finalmente, el injerto se fijó mediante una sutura continua mucoanclada con monofilamento de 6-0 (Figura 22).

Figura 20.Tunelización del colgajo a través del 3.1 y dientes adyacentes.

Figura 21.Injerto de tejido conectivo.

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Caso clínico

Se le indicó a la paciente el cese del cepillado en la zona intervenida y se pautó cobertura antibiótica de amoxicilina 500 mg cada ocho horas siete días, así como Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas los tres primeros días para controlar la inflamación y el dolor, también se indicó al paciente que realizase enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al día hasta la retirada de sutura doce días después.

Se realizaron controles a la semana, quince días y mensualmente para monitorizar la cicatrización.

PronósticoLos controles a los seis meses tras el tratamiento y al año y medio revelan la estabilidad de la terapia realizada demuestran una completa resolución de la infección y una recuperación de gran parte del tejido periodontal perdido (Figuras 23, 24 y 25), habiendo conseguido de manera efectiva aumentar la banda de encía queratinizada y propiciando una situación más favorable para el mantenimiento del diente.

Mantenimiento recomendadoAl tratarse de un paciente susceptible a la periodontitis con un buen control de placa, el paciente acude a mantenimiento periodontal cada seis meses.

Figura 22.Sutura del injerto.

Figura 23.Estabilidad de los resultados a dieciocho meses.

Figura 24.Parámetros clínicos a los dieciocho meses.

Figura 25.Radiografía que demuestra completa cicatrización a los dieciocho meses.


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dIscusIónLA LITERATURA SOBRE EL TRATAMIENTO de las lesiones combinadas endoperiodontales con regeneración tisular guiada o terapias reconstructivas es escasa, y principalmente compuesta de comunicaciones de casos.

Existe evidencia de que el primer paso a seguir en este tipo de lesiones es el tratamiento de conductos (Paul y cols.1997), lo que aún está en controversia es cuánto esperar tras él. En la literatura se ha sugerido una espera prudencial de seis meses (Schmidt y cols. 2014; de Miranda y cols. 2013), antes de proceder con las terapias reconstructivas periodontales con el objeto de dar tiempo a la regeneración propia de la cicatrización de la lesión originada por la contaminación pulpar, y determinar la necesidad o no de la terapia reconstructiva periodontal.

En estos casos presentados, sabiéndose el inicio de la lesión de origen periodontal, no parece necesario esperar para determinar la necesidad de la terapia reconstructiva. Por otro lado, de la misma manera que ha sucedido en un principio la infección cruzada desde el periodonto al conducto radicular del diente, si nos demoramos para desinfectar al completo el periodonto, ese traspaso de elementos nocivos podría volver a ocurrir. La gutapercha no está considerada como un buen material de sellado, por lo que es de especial interés disminuir el tiempo en que las bacterias tienen acceso al foramen mayor a través de la bolsa periodontal. Por estos motivos, en los casos descritos se tomó la decisión de llevar a cabo en el primer caso, la limpieza del conducto dejando una medicación de Ca(OH)2 en su interior, para proseguir con la desinfección y el tratamiento completo de la lesión periodontal y finalizar el tratamiento una vez el sistema de conductos y la bolsa periodontal se encuentran desinfectados con la obturación definitiva del sistema de conductos. En el segundo caso, el acceso a la desinfección de la lesión periodontal previa a la cirugía es bueno, por lo que se optó por terminar el tratamiento de conductos en una sola sesión y transcurridas únicamente cuatro semanas, proceder con la terapia reconstructiva periodontal.

Ghezzi publicó un caso de una lesión combinada con datos histológicos a los dos años del tratamiento; en este caso concreto no hubo tiempo de espera entre el tratamiento de conductos y la regeneración tisular guiada, que fue realizada mediante xenoinjerto de origen bovino y hueso autólogo. La histología reveló nueva formación de cemento, ligamento periodontal y hueso alrededor del ápice, así como una regeneración completa de la pared vestibular del diente afectado (Ghezzi y cols. 2012).

conclusIonesLA MEJORA DEL PRONÓSTICO así como la estabilidad de los resultados obtenidos en ambos casos pone de manifiesto que la secuencia de tratamiento utilizada en la que no demoramos la terapia reconstructiva periodontal es una buena alternativa para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminación endodóncica que conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodóncico.

EL TRATAMIENTO ASÍ COMO EL DIAGNÓSTICO de las lesiones endoperiodontales combinadas puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo que defina las secuencias exactas de la terapia adecuada. Es primordial hacer un buen diagnóstico diferencial, así como una comunicación interdisciplinar. No parece necesario adoptar una actitud expectante tras el tratamiento endodóncico asumiendo los riesgos que conlleva como se creía tradicionalmente. Este protocolo plantea una posibilidad segura de acortar el periodo de tratamiento obteniendo resultados fiables y estables a largo plazo.

ReleVancIa clÍnIca

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Caso clínicoBeatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

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01Periodoncia Clínica ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal’2016 / 5

periodonciaclínica

Manejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidosGiulio Rasperini, Giorgio Pagni, Angelina Gorbunkova

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artículosderevisión


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Artículo de revisión

ResumenObjetivosEl objetivo de este artículo era evaluar la relación entre la ortodoncia y la periodoncia en el tratamiento interdisciplinar en pacientes con enfermedad periodontal.

Material y métodosSe llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos de MEDLINE PubMed donde se incluyeron diferentes tratamientos interdisciplinarios periodontales-ortodónticos en dientes periodontalmente comprometidos.

ResultadosLos dientes periodontalmente comprometidos pueden tratarse con ortodoncia después del tratamiento periodontal no quirúrgico o quirúrgico si el control de placa es adecuado durante y después del tratamiento. Los dientes tratados con regeneración periodontal pueden también tratarse con ortodoncia. La combinación del tratamiento orto-perio puede aportar beneficios adicionales a los tejidos de soporte sin efectos perjudiciales en las estructuras periodontales, facilitando el mantenimiento postratamiento y contribuyendo así a un mejor pronóstico del diente a largo plazo.

ConclusionesEl tratamiento interdisciplinar orto-perio puede aportar beneficios significativos en la rehabilitación dental. Los ensayos clínicos son necesarios para crear protocolos clínicos y definir la coordinación del tiempo entre ambos tratamientos cuando se requiera realizar un enfoque interdisciplinar.

MANEJO ORTODÓNTICO DE DIENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS.GIULIO RASPERINI, GIORGIO PAGNI, ANGELINA GORBUNKOVA.

Giulio Rasperini. Profesor de Peridoncia, Universidad de Milán. Departamento de Biomédica, Ciencias Quirúrgicas y Dentales, Fundación IRCCS* Ca’ Granda Policlinic, Universidad de Milán, Milán, Italia.

Giorgio Pagni. Profesor visitante de Periodoncia, Universidad de Milán. Departamento de Biomédica, Ciencias Quirúrgicas y Dentales, Fundación IRCCS* Ca’ Granda Policlinic, Universidad de Milán, Milán, Italia.

Angelina Gorbunkova. Departamento de Biomédica, Ciencias Quirúrgicas y Dentales, Fundación IRCCS* Ca’ Granda Policlinic, Universidad de Milán, Milán, Italia.

Correspondencia a:

Giulio [email protected]

Giulio Rasperini Giorgio Pagni Angelina Gorbunkova

Traducción:

Realizada por la Dra. Neus Carrió.

* Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di natura pubblica.

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Artículo de revisiónManejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidosGiulio Rasperini y cols.

IntRoduccIónEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN PACIENTES ADULTOS representa una parte esencial del tratamiento dental multidisciplinar. El objetivo del tratamiento de ortodoncia es corregir la posición de los dientes para conseguir una adecuada interrelación de los arcos dentales proporcionando así una mejor estética y función dental. El tratamiento de ortodoncia puede realizase de manera independiente o formar parte de una preparación preprotésica para lograr unas condiciones oclusales favorables con el fin de conseguir una rehabilitación protésica satisfactoria. Aunque el tratamiento de ortodoncia en adultos en comparación con el tratamiento de ortodoncia en adolescentes requiere de un abordaje diferente y presenta ciertas limitaciones, puede realizarse con éxito en la mayoría de los casos clínicos. Por ejemplo, el tratamiento de ortodoncia puede considerarse para crear un espacio para la colocación de un implante o para prevenir la preparación excesiva de un diente (en caso de dientes inclinados) mejorando así el pronóstico a largo plazo de la dentición debido a la estabilización de las fuerzas oclusales.

A consecuencia de la alta prevalencia de la enfermedad periodontal en adultos mayores de 30 años (Eke y cols. 2014), los ortodoncistas de hoy en día a menudo tratan pacientes afectados por enfermedad periodontal y por otras condiciones preexistentes. La malposición dental es un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad periodontal debido a la proximidad radicular y a la menor efectividad de los procedimientos higiénicos contribuyendo así a la inflamación periodontal (Gusmão y cols. 2011). Las fuerzas oclusales no distribuidas equitativamente actúan a lo largo del eje axial del diente causando un trauma oclusal y afectando a la salud periodontal (Hallmon 1999). En tratamientos complejos con dientes malposicionados y periodontales comprometidos, el pronóstico del diente a largo plazo puede mejorar si se realiza tratamiento de ortodoncia (Re y cols. 2000).

El objetivo de este artículo fue estudiar las interacciones entre la ortodoncia y la periodoncia en el tratamiento de la dentición periodontal comprometida.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica publicada en inglés empleando las bases de datos de MEDLINE PubMed utilizando las siguientes palabras clave «Periodontology» and «Orthodontics». La literatura seleccionada de nuestra búsqueda fue evaluada y complementada con materiales bibliográficos de otros artículos seleccionados.

Dientes con soporte periodontal reducido sin defectos óseos anguladosEl 55,8% de los pacientes con enfermedad periodontal presentan migración dental patológica y pueden manifestar diastemas, abanicamiento, extrusión y rotación dental. La etiología de la migración dental patológica es multifactorial y ocurre debido a la inflamación de los tejidos periodontales sometidos a sobrecargas oclusales en presencia de soporte periodontal reducido (Martínez-Canut y cols. 1997).

La terapia periodontal (no quirúrgica/quirúrgica) puede producir una realineación dental espontánea sin la necesidad de tratamiento de ortodoncia (Figura 1). En la literatura actual se han documentado casos de “posición reactiva” después de la formación de un diastema o la vestibularización de los incisivos maxilares (Dadlani y cols. 2013; Patel 2013; Sato 2004). Este tipo de movimiento dental espontáneo se ha identificado mayoritariamente en series de casos clínicos; sin embargo, estudios clínicos acerca del tema son limitados. Según los datos actuales, el 65% de los dientes con diastemas pueden responder positivamente a la terapia periodontal no quirúrgica (Rohatgi 2011), y más del 36% pueden presentar cierre completo del diastema (Gaumet y cols. 1999). Después del tratamiento quirúrgico, más del 88% de los casos mejoraron (Thakur 2014) y alrededor del 50% se cerraron completamente (Gaumet y cols. 1999). Se sugiere una relación entre las condiciones locales y los resultados del tratamiento. Los diastemas de más de 1 mm pueden alcanzar el 96% de resolución en terapia periodontal, y los diastemas de leves a moderados pueden cerrarse completamente en el 78% de los casos (Gaumet y cols. 1999). Estos ensayos clínicos presentan un seguimiento limitado de solo seis meses desde el inicio y cuatro meses después de la cirugía periodontal. Posiblemente encontraríamos mejorías superiores con mayor seguimiento después de cada fase.

Aunque después del tratamiento periodontal se producen cambios positivos en la posición del diente, la evidencia clínica todavía es limitada.

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13 12 11 21 22 23

323 327 733 227 833 334

323 248 663 369 663 334

13 12 11 21 22 23

322 325 422 224 422 323

333 234 442 334 342 233

13 12 11 21 22 23

322 223 322 223 322 223

232 223 322 323 323 323

13 12 11 21 22 23

323 223 323 223 322 223

232 222 322 323 322 323

Figura 1. Valores dentales antes del tratamiento periodontal no quirúrgico.

a. Vista palatina y periodontograma antes del tratamiento periodontal. b. Vista palatina y periodontograma dos meses después de la fase periodontal no quirúrgica.

c. Vista palatina y periodontograma un año después de la fase periodontal no quirúrgica.

d. Vista palatina y periodontograma siete años después de la fase periodontal no quirúrgica.

a b

c d

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Artículo de revisión

Generalmente, se recomienda un tratamiento de ortodoncia en malposiciones dentales o en los casos donde existe una reducción extensa del soporte periodontal.

La enfermedad periodontal comporta una pérdida de hueso horizontal y/o vertical, y los movimientos de ortodoncia afectan al periodonto, dependiendo de las condiciones del diente. En presencia de pérdida ósea horizontal, no puede realizarse ningún movimiento de ortodoncia sin efecto perjudicial en las estructuras de soporte. Los movimientos de ortodoncia pueden realizarse si no existe inflamación en los tejidos periodontales y si se mantiene una correcta higiene durante y después del tratamiento (Melsen 1988). Según (Almeida y cols. 2015) no reportaron cambios significativos en los niveles de las metalonoproteínas de la matriz del fluido gingival crevicular de los pacientes con periodontitis controladas durante el tratamiento de ortodoncia, sin mostrar un incremento del riesgo de la progresión de la enfermedad periodontal durante el alineamiento dental. Hay que resaltar que la resolución de la inflamación durante la terapia periodontal antes del inicio del tratamiento de ortodoncia es obligatorio y si esta condición no se cumple se producirá una destrucción de los tejidos de soporte y una progresión de la enfermedad (Ericsson 1977).

Por otro lado, cuando se efectúa un correcto protocolo periodontal, el tratamiento de ortodoncia en dientes con soporte periodontal reducido puede mejorar las condiciones periodontales. El nuevo cemento y la nueva inserción de colágeno formados durante el tratamiento periodontal pueden mantenerse con éxito durante el tratamiento de ortodoncia. Además, el análisis histológico demuestra que la intrusión ortodóntica puede conllevar una mayor ganancia de nueva inserción (Melsen y cols. 1988), y en caso de recesiones gingivales, la estética dental puede mejorar cuando los dientes han sido intruidos o movidos hacia lingual (Wennstrom 1996; Re 2004).

Dientes con soporte periodontal reducido y presencia de defectos óseos verticalesEn la literatura se han descrito secuencias de tratamiento en los casos en los que se requiere el movimiento de un diente periodontalmente comprometido asociado a un defecto óseo.

Extrusión/ erupción forzadaLa extrusión ortodóntica o la erupción forzada aplicada después de la terapia periodontal puede permitir mejorías clínicas y radiológicas de los defectos infraóseos. Estos cambios se producen debido a la estimulación de la aposición ósea que producen las fuerzas de tracción. Se pueden aprovechar las ventajas de este fenómeno para el aumento de tejido blando y duro antes de la colocación de los implantes (Maiorana y cols. 2012), en el tratamiento de los defectos óseos verticales (Ingberg 1974), y en el manejo de fracturas dentales (Figura 2) (Faria 2015).

La erupción forzada en ortodoncia puede proporcionar una nivelación de los defectos óseos aislados, reposicionando el margen gingival y aumentado la cantidad de encía adherida y hueso (Salama y Salama 1993). En recientes ensayos clínicos randomizados (Ogihara y Tarnow 2015), los resultados periodontales después de la combinación de la erupción ortodóntica con EMD/FDBA, EMD/DFDBA, o EMD sólo, fueron comparados durante un seguimiento de tres años. Se concluyó que ambas combinaciones de terapias, erupción forzada/EMD/FDBA y erupción forzada/EMD/DFDBA, daban como resultado un aumento de los tejidos blandos, mientras que el aumento de tejidos duros fue mayor en el grupo de erupción/EMD.

Regeneración periodontal anterior al movimiento dentalLa regeneración periodontal es la mejor opción para el tratamiento de defectos infraóseos proporcionando resultados que pueden mantenerse estables a largo plazo (Figura 3) (Silvestri y cols. 2011; Reynolds y cols. 2015). Los dientes pueden moverse en la cresta alveolar previamente aumentada con biomateriales tal y como se demuestra en diversos estudios en animales (Araujo y cols. 2001; Hossain 1996), proponiendo así soluciones con nuevos tratamientos para los clínicos. La regeneración periodontal antes del tratamiento de ortodoncia pretende prevenir el crecimiento apical del epitelio de unión que puede aparecer durante el movimiento dental (Nemcovsky y cols. 2007; Polson y cols. 1984).

Manejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidosGiulio Rasperini y cols.

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Regeneración periodontal y furcas En estudios experimentales se han descrito los beneficios del tratamiento interdisciplinar en dientes con afectación furcal (defectos clase II y III) después de la RTG. La intrusión ortodóntica produce un aumento significativo de la curación del tejido y una mayor cantidad de tejido óseo en el área de la furca (Da Silva y cols. 2006). Las furcas clase III fueron cerradas o reducidas a clase II o I (Da Silva y cols. 2008).

Movimiento del diente hacia o fuera del defectoEl movimiento de ortodoncia hacia fuera del defecto (lado de tensión) puede resultar en una notable cementogénesis y aposición ósea con un ligero crecimiento del epitelio de unión hacia apical. Mientras que movimientos hacia el defecto muestran en el lado de presión un 70% de nuevo cemento radicular con una reducción de la regeneración ósea (Diedrich 2003). Es preciso subrayar que la dirección del movimiento dental es importante en el plan de tratamiento.

Figura 2. Imágenes clínicas durante el tratamiento de la fractura coronaria del 1.4.

a b

a. Vista oclusal después de remover el fragmento de la corona del premolar. b. Vista intraoral de la extrusión ortodóntica después del tratamiento endodóntico.

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c. Alargamiento de corona después de la extrusión ortodóntica. d. Vista intraoral de la restauración final del 1.4.

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334 / 764 534 643 334

323 / 753 424 734 333

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222 / 323 424 424 /

333 / 323 445 424 /

Figura 3. Tratamiento del defecto infraóseo del 2.5.

a. Vista intraoral del 2.5, profundidad del defecto periodontal y periodontograma.

b. Vista intraquirúrgica: defecto infraóseo vertical.

c. Radiografía periapical del defecto óseo antes de la fase inicial del tratamiento.

d. Profundidades de sondaje nueve años después de la regeneración periodontal y del tratamiento de ortodoncia.

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e. Radiografía periapical después de nueve años de la cirugía regenerativa.

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Tiempo de inicio del tratamiento de ortodoncia después de la regeneración periodontalNo se ha analizado en ningún estudio clínico controlado randomizado la elección del tiempo oportuno para iniciar el tratamiento de ortodoncia después de la regeneración quirúrgica periodontal. Artículos en la literatura demuestran que los movimientos de ortodoncia empiezan desde el día diez hasta un año después de la cirugía de regeneración (Ghezzi y cols. 2008 ; Re y cols. 2002; Cardaropoli y cols. 2006; Attia y cols. 2012). La aplicación de fuerzas ortodónticas muy posteriormente a la regeneración periodontal puede prevenir el daño del aparato periodontal regenerado. Por otro lado, si el tratamiento de ortodoncia empieza justo después de la cirugía periodontal se puede conseguir una mayor tasa de reposicionamiento dental (Ahn y cols. 2014).

Este efecto se denomina “fenómeno acelerador regional” [(regional acceleratory phenomenon (RAP)] y establece las bases biológicas de la aceleración quirúrgica de la ortodoncia. RAP se caracteriza por el incremento del recambio óseo y generalmente persiste hasta cuatro meses después del trauma quirúrgico (Frost 1983). La composición del material de regeneración también es importante. El material de regeneración debería mantener las propiedades específicas necesarias para proporcionar una regeneración periodontal efectiva, debería funcionar como una matriz estable para la deposición ósea, debería ser biodegradable a fin de reducir el daño radicular durante el movimiento dental, y debería poseer suficiente tasa de formación y mineralización ósea. Los materiales habitualmente usados en la regeneración periodontal han sido evaluados y no se ha documentado ningún efecto adverso (Araújo y cols. 2001; Reichert y cols. 2010).

conclusIonesMUCHOS PACIENTES AFECTADOS POR ENFERMEDAD PERIODONTAL que necesitan rehabilitación dental completa se benefician del tratamiento interdisciplinario orto-perio. El tratamiento no quirúrgico, quirúrgico y tratamiento periodontal regenerativo pueden combinarse con éxito con el tratamiento de ortodoncia proporcionando un aumento de la salud periodontal, estética dental y del pronóstico a largo plazo.

EN SOPORTE PERIODONTAL REDUCIDO es posible obtener un alineamiento dental sin ningún efecto dañino para las estructuras de soporte. La aplicación de fuerzas ortodónticas en combinación con el tratamiento periodontal y un buen mantenimiento conlleva a mejorar los resultados clínicos. Así pues, el alineamiento dental beneficia significativamente el mantenimiento de dientes comprometidos periodontalemnte por parte del paciente y a la vez mejora el pronóstico del diente a largo plazo.

ReleVancIa clÍnIca

EL TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DENTAL en casos complejos es el aspecto más difícil de sobrellevar para los pacientes. En los casos en que diversos especialistas trabajan para conseguir estética y funcionalidad se debería de considerar la secuencia de cada tratamiento y coordinar el tiempo de cada procedimiento. Hasta la fecha, no existe evidencia ni consenso acerca del momento óptimo de inicio del movimiento dental después de la cirugía periodontal regenerativa y esta relación debería confirmarse mediante ensayos clínicos.

ImPlIcacIones PaRa la InVestIGacIón

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Concentraciones de Clorhexidina menores al 0,1% en enjuagues bucales pueden ser efectivas para la inhibición de la placa y presentar menores efectos secundariosDentaid

Impacto de la colocación crestal y subcrestal de implantes sobre el hueso periimplantario: Estudio prospectivo comparativoMozo-Grau

Estudio retrospectivo sobre la supervivencia a largo plazo de 980 implantes colocados en una clínica periodontalDentsply

Metarrevisión de la eficacia de los medios de remoción mecánica de placa en el control de la gingivitisOral B

Valoración microbiológica de la interfase implante-pilar en diferentes conexiones después de 5 años de carga funcionalSweden & Martina

Revisión Cochrane: Los dentífricos con triclosán/copolímero consiguen un control a largo plazo de la placa y la gingivitisColgate


artículoscientíficosdeinteréspara lasempresas

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CONCENTRACIONES DE CLORHEXIDINA MENORES AL 0,1% EN ENJUAGUES BUCALES PUEDEN SER EFECTIVAS PARA LA INHIBICIÓN DE LA PLACA Y PRESENTAR MENORES EFECTOS SECUNDARIOS.

DiscusiónÉsta es la primera vez que una concentración tan baja de CHX (0,03%) ha sido probada. Hasta ahora, varios estudios han demostrado la eficacia antiplaca de formulaciones de enjuague bucal con CHX en baja concentración, tal como 0,05%, y que también presentaban una mejor percepción subjetiva por los pacientes. Un estudio clínico no observó diferencias clínicas después de realizar enjuagues, bien con 0,05% CHX + 0,05% CPC, o con 0,2% CHX + alcohol. Del mismo modo, un enjuague con 0,05% CHX + 0,05% CPC ha demostrado incorporar un efecto antiplaca satisfactorio en pacientes sometidos a mantenimiento periodontal, incluso en pacientes que no cumplían con las visitas de mantenimiento, proporcionando una reducción adicional en el nivel de la placa y sangrado al sondaje, en un estudio de seis meses.

ConclusionesEste estudio indicó que la nueva formulación con 0,03% CHX + 0,05% CPC ejerció una eficacia clínica similar a la conseguida por un enjuague bucal comercializado con 0,12% CHX + 0,05% CPC, pero con ligeramente menos efectos secundarios.

IntroducciónLa prevención de la enfermedad periodontal se basa en el control de biofilm supragingival con el fin de reducir los niveles de especies potencialmente patógenas en la cavidad bucal. Las visitas regulares de mantenimiento y el control diario de la placa también son esenciales para el mantenimiento de la estabilidad clínica a largo plazo después de la terapia periodontal. Debido a que, para una parte de la población, el control de la placa es difícil o insuficiente para mantener la salud gingival, los agentes químicos se han utilizado para mejorar la higiene oral y para reducir la incidencia de gingivitis. El digluconato de clorhexidina (CHX) se considera el antiséptico bucal gold standard debido a su superioridad clínica y sus efectos antimicrobianos. Sin embargo, existe una correlación positiva entre la concentración de CHX y la incidencia de efectos secundarios, que aumentan considerablemente a concentraciones superiores a 0,1%.

ObjetivosEl objetivo de este estudio fue investigar el efecto inhibidor de la placa de un nuevo enjuague

bucal formulado con digluconato de clorhexidina al 0,03% (CHX) y cloruro de cetilpiridinio al 0,05% (CPC) y explorar la experiencia de los pacientes y los efectos secundarios después de su uso.

Material y métodosEste ensayo clínico a corto plazo, aleatorizado, doble ciego y paralelo, reclutó a 150 voluntarios periodontalmente sanos. Estos voluntarios fueron asignados al azar a uno de los siguientes grupos de enjuague bucal (n = 50 / grupo): 0,12% CHX + 0,05% CPC (Perio·Aid ® Tratamiento sin alcohol) 0,03% CHX + 0,05% CPC como nueva formulación de ensayo, o al grupo placebo. Se tomaron los parámetros clínicos (índices de placa, gingival, y de tinción) y muestras microbiológicas al inicio del estudio, antes de la profilaxis supragingival, y después de cuatro días de crecimiento de la placa en ausencia de cepillado, y sólo enjuagando dos veces/día con uno de los enjuagues bucales.

ResultadosLa reducción de la placa fue similar para los dos grupos con CHX 0,12% (-0,52 ± 0,55) y CHX 0,03% (-0,47 ± 0,49). Ambos mostraron reducciones significativas en la acumulación de placa en comparación con el placebo (p < 0,001). La nueva formulación tiene menos impacto negativo en la percepción del sabor en comparación con la solución CHX 0,12%. El nuevo enjuague bucal con CHX también fue capaz de controlar la carga bacteriana y reducir algunos periodontopatógenos.

Colaborador estratégico platino de SEPA

Mor-Reinoso C, Pascual A, Nart J, Quirynen M. Inhibition of de novo plaque growth by a new 0.03 % chlorhexidine mouth rinse formulation applying a non-brushing model: a randomized, double blind clinical trial. Clinical Oral Investigation. 2015 Oct 17.

ReFeRencIa BIBlIoGRÁFIca

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Colaborador estratégico oro de SEPA

AntecedentesLas razones fundamentales para la colocación subcrestal de los implantes son mejorar la estética y compensar la esperada reabsorción ósea coronal periimplantaria. Sin embargo, se han encontrado pocos estudios clínicos que hayan evaluado la pérdida ósea en función de la profundidad de inserción. La preservación del hueso periimplantario es un importante factor de éxito y, cuando no se controla la formación de placa, la evidencia sugiere que la progresión de la periimplantitis es más pronunciada en implantes con superficies rugosas, en comparación con los implantes que presentaban superficies mecanizadas.

ObjetivoEvaluar la influencia de la colocación crestal o subcrestal de implantes en la pérdida ósea periimplantaria, la cantidad de superficie rugosa expuesta y el éxito de los implantes a los doce meses de seguimiento.

Material y métodosFueron reclutados veintiséis pacientes con ausencia de un diente unitario en la Unidad de Cirugía Bucal de la Universitat de València.

Cada paciente recibió un implante Ticare® Inhex® STD (Mozo-Grau, S.L. Valladolid, Spain) sin necesidad de procedimientos de regeneración ósea. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de tratamiento: grupo A (implantes colocados a nivel crestal) y grupo B (implantes colocados a nivel subcrestal). Las visitas de control y recogida de información fueron realizadas por un clínico entrenado en el momento de la colocación del implante, en la carga protésica y a los doce meses tras la carga. Se empleó un protocolo previamente establecido para recopilar los datos de cada paciente (sexo y edad, longitud y diámetro del implante y frecuencia de cepillado). A los doce meses se evaluaron la pérdida ósea periimplantaria, la superficie rugosa expuesta como consecuencia de la pérdida ósea y la tasa de éxito de los implantes (criterios de Buser y cols.). Se definió el nivel de significación estadística como 5% (p = 0,05).

ResultadosTres pacientes fueron excluidos por fallar a las visitas de control, por lo que la muestra final consistió en veintitrés pacientes, ocho hombres y quince mujeres, con una edad media de 49,8 ± 11,6 años (rango 28-75 años). Todos eran no fumadores, y el 85,7% reportó una frecuencia de cepillado de dos veces/día. De los veintitrés implantes, diez pertenecieron al grupo A y trece al grupo B. En el momento de

colocación del implante, la posición ósea media respecto a la plataforma del implante fue de 0,0 mm en el grupo A, frente a 2,16 ± 0.88 mm en el grupo B. A los doce meses de seguimiento, el nivel óseo medio respecto al nivel de la conexión fue de -0,06 ± 1.11 mm y 0,95 ± 1,50 mm, respectivamente –esto representó una pérdida ósea de -0,06 ± 1,11 mm en el grupo A y de 1,22 ± 1,06 mm en el grupo B (p = 0.014). Cuatro implantes del grupo A y cinco del grupo B presentaron niveles de hueso por debajo de la plataforma, dejando una superficie rugosa expuesta media de 1,13 mm (rango 0,65-2 mm) y 0,57 mm (rango 0,25-1,05 mm), respectivamente. La tasa de éxito a los doce meses de seguimiento fue del 100% en ambos grupos.

ConclusionesDentro de sus limitaciones, este estudio encontró una pérdida ósea periimplantaria significativamente mayor en los implantes subcrestales a los doce meses de la carga. Sin embargo, cuando el nivel óseo se redujo por debajo de la plataforma, los implantes colocados en posición crestal presentaron una mayor cantidad de superficie rugosa expuesta. Son necesarios estudios con muestras más amplias y tiempos de seguimiento más largos para comprobar estos resultados y para estudiar el efecto que la superficie rugosa expuesta podría tener sobre la salud periimplantaria a largo plazo.

IMPACTO DE LA COLOCACIÓN CRESTAL Y SUBCRESTAL DE IMPLANTES SOBRE EL HUESO PERIIMPLANTARIO: ESTUDIO PROSPECTIVO COMPARATIVO.

Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 2016 Jan 1;21 (1):e103-10.


HILARIO PELLICER-CHOVER, MARÍA PEÑARROCHA-DIAGO, DAVID PEÑARROCHA-OLTRA, SONIA GOMAR-VERCHER, RUBÉN AGUSTÍN-PANADERO, MIGUEL PEÑARROCHA-DIAGO.

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Publicado en: International Journal Oral Maxillofacial Implants 2010; 25(3): 613-619

ObjetivoEl objetivo de este estudio fue evaluar, en 323 pacientes tratados en una clínica privada, el comportamiento a largo plazo de los implantes dentales y si el uso de tabaco y/o la historia de periodontitis influyó en la tasa de supervivencia.

Material y métodosEn este estudio retrospectivo se incluyeron todos los pacientes tratados en la misma clínica implantológica y periodontal, entre febrero de 1994 y enero de 2005, y que disponían de información de al menos doce meses poscarga. El único criterio de exclusión fue la presencia de una enfermedad sistémica que contraindicara la cirugía de implantes. Los pacientes recibieron implantes TiOblast™, siguiendo los protocolos del fabricante, en dos fases quirúrgicas, después de haber recibido terapia periodontal. La conexión de los pilares se realizó después de cuatro a seis meses de cicatrización, seguido de la colocación de la prótesis definitiva. Los implantes se definieron como supervivientes si se mantenían en función en las visitas de seguimiento. Los fracasos tempranos o tardíos se definieron respectivamente como aquellos ocurridos antes o después de cargar los implantes. El consumo de tabaco se definió en el momento de la cirugía como: bajo (1-10 cigarrillos/día), moderado (11-20 c/d) o elevado (> 20 c/d). Los pacientes con patología activa periodontal fueron preguntados sobre si habían tenido historia previa de enfermedad periodontal (sí/no). También se registraron la longitud de los implantes (agrupadas en 8-9, 11 y 13-19 mm), el diámetro (agrupados en 3,5 o 4,0-5,0 mm), el número de

implantes por paciente (agrupados en 1-4, 5-8 o > 8 implantes) y si se había realizado elevación de seno maxilar (sí/no).

El seguimiento se realizó a los seis, doce y dieciocho meses y a continuación en intervalos anuales. Los pacientes con patología periodontal previa fueron seguidos cada cuatro o seis meses, para así reforzar el estado de higiene oral. Se realizó un análisis actuarial de supervivencia de los implantes (ajustada para implantes múltiples en boca) y se utilizó un modelo de riesgo proporcional (Cox) para calcular el efecto de las diferentes variables (univariable o multivariable) sobre la tasa de fracasos de implantes.

ResultadosSe incluyeron y se siguieron en este estudio retrospectivo a largo plazo a 323 pacientes con 980 implantes Astra Tech. El periodo medio de seguimiento, desde la colocación de los implantes hasta la última visita de seguimiento, fue de 84,6 meses (rango 14-132 meses). El 42% de los pacientes fueron seguidos durantes cinco años o más. Abando-naron el estudio el 8,3% de los pacientes. Aproximadamente, la mitad de los implantes recibieron una restauración unitaria, un tercio restauraciones parciales fijas y una quinta parte se rehabilitó con restauraciones completas. De los cuarenta y dos implantes fracasados, hubo veinticuatro fracasos tempranos y dieciocho tardíos. Ni la periodontitis, ni el tabaco ni la longitud de los implantes tuvo un efecto significativo sobre la tasa de fracaso (Figura 1). Se asoció con un mayor riesgo de fracaso el elevado número de implantes por paciente (> 8 implantes/paciente) y las cirugías de elevación de seno maxilar.

ConclusionesEste estudio a largo plazo comprende 980 implantes con una tasa de supervivencia acumulada del 96,2% a los cinco años. De todos los implantes (catorce años de seguimiento), un 2,5% fracasaron de forma temprana y un 1,8% de forma tardía. Estos números

están en concordancia con estudios previos de seguimiento a largo plazo con grupos amplios de pacientes. El objetivo del estudio también fue determinar si la periodontitis o el hábito tabáquico influyen negativamente en el tratamiento con implantes; siendo el resultado negativo para ambas variables.

DiscusiónUna posible razón para la falta de asociación entre el fracaso de implantes y la periodontitis podría ser el programa de terapia de apoyo individualizado que recibió cada uno de los pacientes con periodontitis activa, que empezó antes del tratamiento con implantes. La relación entre el tabaco y el fracaso de implantes está bien documentada; sin embargo, en algunos estudios no se ha encontrado ninguna correlación, como ha ocurrido en este caso. El tabaco, en efecto, se ha definido como un factor de riesgo para el tratamiento con implantes1, no obstante, las superficies moderadamente rugosas, como TiOblast™, usada en este estudio, pueden brindar unas propiedades de osteointegración mejoradas, que contrarrestarían el efecto negativo del tabaco. La causa de fracaso de los implantes es multifactorial, haciendo difícil su estudio. Para evaluar el comportamiento a largo plazo de los implantes dentales, se requieren estudios controlados prospectivos para evaluar los factores de confusión en combinación con las nuevas tecnologías de superficie de implantes.

ESTUDIO RETROSPECTIVO SOBRE LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO DE 980 IMPLANTES COLOCADOS EN UNA CLÍNICA PERIODONTAL.

1. Strietzel FP. et al. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: A systematic Review and meta-analysis. Journal Clinical Periodontology 2007;34:523-544


GARCÍA-BELLOSTA S., BRAVO M., SUBIRÁ C. Y ECHEVERRÍA J.

Figura 1.Modelo de riesgo proporcional (Cox) para el análisis multivariable del fracaso de implantes.

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METARREVISIÓN DE LA EFICACIA DE LOS MEDIOS DE REMOCIÓN MECÁNICA DE PLACA EN EL CONTROL DE LA GINGIVITIS.

Y todo ello, con resultados concluyentes en cuanto a la seguridad de estos cepillos, dado que no se encontró evidencia de ningún tipo que hiciera sospechar mayor daño a los tejidos blandos o duros con el uso de cepillos eléctricos. La literatura científica analizada expone que la presión ejercida con un cepillo manual es, aproximadamente, 1N superior a aquella realizada con un cepillo eléctrico. Y aunque es necesaria cierta presión para poder realizar una remoción de placa de manera efectiva, a partir de 4N de presión la eficacia del cepillado se ve reducida y el daño aumenta.

ConclusiónExiste evidencia de que los cepillos eléctricos representan una herramienta más eficaz en el control de placa y reducción de gingivitis que los manuales, a corto y largo plazo. La tecnología oscilante-rotacional es la única tecnología que ha demostrado de manera consistente ser superior al cepillado manual.

Existe evidencia que demuestra que los cepillos con tecnología oscilante-rotacional no suponen un riesgo mayor para los tejidos blandos que los cepillos manuales.

Introducción Este trabajo de revisión sistemática trata de evaluar, basándose en la evidencia publicada, la eficacia y seguridad de los métodos de cepillado mecánico diario en la remoción de placa y control de la gingivitis en adultos.

Material y método Se realizaron búsquedas bibliográficas en Pubmed-Medline, Cochrane Library y ADA Center for Evidence Based Dentistry. Se incluyeron publicaciones hasta agosto de 2014 y se seleccionaron estudios cuyos parámetros de estudio incluyeran índice de placa, gingival y registros de seguridad, como factores relevantes a tener en cuenta al valorar la eficacia del cepillado. Igualmente se tuvieron en cuenta posibles sesgos y se clasificaron en función del nivel de evidencia

ResultadosEl trabajo presenta los datos y las conclusiones de los estudios seleccionados. De los 176 estudios analizados se escogieron diez revisiones sistemáticas, distribuidas según el tipo de estudio, en cuatro grupos. Un estudio de evaluación del efecto de las instrucciones de higiene oral con cepillo en el control de los índices de placa y gingivales.

Cinco estudios sobre la evaluación de la eficacia de cepillos manuales y eléctricos. Tres publicaciones sobre evaluación de la seguridad de los cepillos. Y un estudio de evaluación de la contaminación de los cepillos.

DiscusiónLos autores concluyen que el cepillado mecánico es un medio efectivo en la reducción de los índices de placa. Con respecto a los índices gingivales, los cepillos eléctricos demuestran una mayor eficacia que los cepillos manuales. De media, los cepillos eléctricos consiguen un 46% más de reducción de placa, con un rango de mayor eficacia entre 35 y 67%, dependiendo del índice de placa inicial. Y teniendo en cuenta las diferentes tecnologías que presentan los cepillos, el análisis de la literatura revela que la mayor parte de la evidencia científica disponible demuestra que la tecnología oscilante-rotacional-pulsátil ofrece mayor eficacia que aquellos cepillos con movimiento lateral exclusivamente. De igual forma, los cepillos recargables ofrecen una limpieza más eficaz que los que funcionan con pilas.

Dentro de los trabajos revisados en este artículo destacan dos revisiones Cochrane. En 2010, Deacon y cols. destacaron la evidencia de que los cepillos con tecnología oscilante-rotacional ofrecían mejores resultados en el control de placa y gingivitis que aquellos con movimiento de lado a lado en el corto plazo. Y en 2014, Yaacob y cols. confirmaron con su análisis que esta mejora se daba tanto en el corto como en el largo plazo.


Van der Weijden FA, Slot DE. Efficacy of homecare regimens for mechanical plaque removal in managing gingivitis -a meta review- Journal Clinical Periodontology 2015; 42. (Suppl. 16): S77–S91. doi: 10.1111/jcpe.12359


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ObjetivoValorar la microflora bacteriana presente en el interior de la conexión del implante y en el fluido del surco periimplantario para cuatro sistemas diferentes de implantes después de cinco años de carga.

Materiales y métodosPara este estudio transversal han participado cuarenta pacientes tratados con puentes cementados de metal-cerámica sujetos por al menos dos implantes sanos cargados de manera funcional durante cinco años. Se han estudiado cuatro conexiones implante-pilar diferentes: hexágono externo (grupo control), doble hexágono interno (grupo test 1), hexágono interno con collar externo (grupo test 2) y conexión cónica (grupo test 3). Se han tomado muestras para los análisis microbiológicos de tres puntos: surcos periimplantarios, interior de las conexiones y superficie de los pilares y, como control, surcos gingivales de los dientes adyacentes. Se ha realizado la PCR cuantitativa en tiempo real para la cuenta bacteriana total y para diez tipologías de microorganismos: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens y Candida albicans. Las variables de respuesta eran el

porcentaje de los sitios positivos y la carga bacteriana absoluta. Se han valorado las relaciones de las variables de respuesta con el tipo de conexión y el sitio de muestreo a través de ecuaciones de estimación generalizadas.

ResultadosRespecto al análisis de positividad de las bacterias en el surco periimplantario, no se han observado diferencias significativas. Analizando la parte interna de la conexión, ningún diseño de la conexión ha resultado ser capaz de prevenir pérdidas microbiológicas a través del micro hueco implante-pilar. El grupo test 3 ha mostrado los valores medios más bajos para las bacterias del Red Complex y el grupo test los valores más altos, aunque las diferencias no eran significativas. La significatividad estadística se ha obtenido solamente

para la Treponema denticola en el análisis de la carga bacteriana en la parte interna de la conexión. Los grupos experimentales 1 y 2 han producido valores más bajos para las bacterias del Orange Complex y sólo para Peptostreptococos micros las diferencias eran significativas. Los grupos test 2 y 3 tenían cargas bacterianas totales notablemente más bajas en el surco periimplantario y en la parte interna de la conexión.

ConclusionesLos resultados sugieren que todas las conexiones analizadas estaban contaminadas después de cinco años de carga funcional. Sin embargo, el diseño de la conexión podría influir en los niveles de actividad bacteriana cualitativa y cuantitativamente, en particular en el interior de la conexión del implante.

VALORACIÓN MICROBIOLÓGICA DE LA INTERFASE IMPLANTE-PILAR EN DIFERENTES CONEXIONES DESPUÉS DE 5 AÑOS DE CARGA FUNCIONAL.CANULLO L., PEÑARROCHA OLTRA D., SOLDINI C., MAZZOCCO F., PEÑARROCHA DIAGO M., COVANI U.

Clinical Oral Implantology, 2015; 26:426-434 doi: 10.1111/clr.12383


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REVISIÓN COCHRANE: DENTÍFRICOS CON TRICLOSÁN/COPOLÍMERO CONSIGUEN UN CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PLACA Y LA GINGIVITIS.

ResultadosEn comparación con un dentífrico fluorado convencional, los dentífricos con triclosán/copolímero como Colgate Total® consiguen:• una reducción de 22% en los

índices de placa y gingivitis (representado en el gráfico).

• una reducción del 48% en el sangrado de las encías (representado en el gráfico).

• una reducción del 5% en caries nuevas en la corona.

• *p < 0,00001 frente al control.

DiscusiónEsta revisión de Cochrane que incluye treinta estudios con 14.835 participantes confirma que el uso a largo plazo de un dentífrico con triclosán/copolímero consigue una mayor reducción de la placa y la gingivitis, e incluso una reducción adicional de las caries, en comparación con un dentífrico fluorado convencional. Además, en estos estudios no se observó ningún acontecimiento adverso. Esto indica que el dentífrico Colgate Total® es seguro para su empleo a largo plazo y tiene unos efectos beneficios demostrados en la salud bucal.

ConclusiónLos dentífricos con triclosán/copolímero son una solución científicamente demostrada para la higiene bucal diaria. En comparación con un dentífrico fluorado convencional, el cepillado con el dentífrico Colgate Total® consigue una mayor reducción de la placa, la gingivitis y las caries y tiene efectos beneficiosos seguros y duraderos en la salud bucal.

IntroducciónLa Cochrane, es una organización internacional que promueve la toma de decisiones sanitarias basadas en datos científicos mediante la elaboración de revisiones sistemáticas independientes, relevantes y normalizadas. Esta revisión se basa en un protocolo publicado anteriormente y desarrollado conforme a las guías metodológicas normalizadas para la preparación y el mantenimiento de Revisiones Cochrane de Intervenciones.

ObjetivoEsta Revisión Cochrane tiene por objetivo revisar la bibliografía existente de los dentífricos con triclosán/copolímero (Colgate Total®) sobre su eficacia y seguridad a largo plazo en el control de la placa y la gingivitis.

Métodos PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN:• Dentífrico evaluado: dentífrico

fluorado (en veintiséis estudios: 1100 ppm de flúor en forma de fluoruro sódico) que contiene un 0,3% de triclosán y un 2,0% de copolímero de éter de vinilmetilo y anhídrido maleico (copolímero de PVM/MA) (Colgate-Palmolive Company, New York, NY).

• Dentífrico de control: dentífrico fluorado (en veinticuatro estudios: 1100 ppm de flúor en forma de fluoruro sódico) sin triclosán ni copolímero de PVM/MA.En total, se incluyeron 14.835

participantes en esta revisión. Se realizaron dos estudios con niños (la media de edad fue de 12,7 años). Se realizaron veintiocho estudios con participantes entre 18 y 81 años (la media de edad varió entre 21,5 y 59 años).

Los criterios de valoración principales fueron parámetros relacionados con la placa y la gingivitis. Se realizaron metaanálisis sobre:• Índice de placa de Quigley-

Hein (veinte estudios), Índice de intensidad de placa (trece estudios), Índice de placa de Loe-Silness (dos estudios).

• Índice gingival de Löe-Silness (veinte estudios), Índice de intensidad de la gingivitis (quince estudios).Los criterios de valoración

secundarios fueron parámetros relacionados con la periodontitis (pérdida de inserción dental: un estudio), caries (DCPO/E: tres estudios), cálculos (Índice de cálculos de Volpe-Manhold: dos estudios) y efectos adversos (no se notificaron efectos adversos en veintidos estudios).

Procedimiento 1. Búsqueda en bases de datos

científicos estandarizados 2. Se realizó una revisión

minuciosa de 535 referencias bibliográficas frente a los criterios de inclusión de esta revisión:

• ensayos aleatorizados y controlados con una duración mínima de seis meses.

• estudios de grupos cruzados con períodos de lavado suficientes

• estudios con o sin profilaxis basal, pero con el mismo tratamiento en el momento basal.

Se excluyeron: Todos los estudios con intervenciones conjuntas (incluida periodontitis en el momento basal), sin ningún grupo con sólo flúor o intervenciones con riesgo de lavado de ingredientes activos.3. En la revisión se incluyeron

treinta estudios con niveles diferentes y conocidos de sesgo.

4. Los estudios con criterios de valoración similares (placa, gingivitis, periodontitis, caries y cálculos) se combinaron en metaanálisis utilizando la metodología normalizada.

1. 2013 Riley P, Lamont T: Triclosan/copolymer containing toothpastes for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD010514. DOI: 10.1002/14651858.CD010514.pub2

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La altísima prevalencia de las enfermedades periodontales en la población mundial y concretamente en la sociedad española, junto con el aumento creciente de una exigente demanda estética por parte de nuestros pacientes, hacen de este 5º número de Periodoncia Clínica una lectura

obligada por sus excelentes artículos relacionando, la periodoncia con la ortodoncia, prótesis y endodoncia. No sólo destaca la interdisciplinaridad de los artículos, sino también el objetivo cumplido de mantener sanos a largo plazo dientes afectados periodontalmente con una excelente estética. Además quiero enfatizar el mensaje consistente de los autores de los artículos en cuanto a la importancia del mantenimiento periodontal y su relación directa con el éxito del tratamiento a largo plazo.

Hemos aprendido técnicas quirúrgicas y protésicas modernas, así como nuevos protocolos de tratamiento. Destacamos a continuación los referentes a cada artículo:

Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorable. (Gurrea y cols. 2016).Las restauraciones adhesivas en pacientes periodontales son un tratamiento predecible y que puede mejorar las secuelas estéticas de la enfermedad. Además, la preservación de estructura dental en un paciente que ya ha sufrido la pérdida parcial del tejido de soporte se convierte en un factor importante a la hora de mantener los dientes en el largo plazo.

Un profundo conocimiento del sustrato donde vamos a adherir las restauraciones y de los materiales nos permitirá obtener resultados estables a medio y largo plazo.

Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un caso. (Nart y cols. 2016).El tratamiento interdisciplinar consigue nivelación ortodóntica con intrusión, alargamiento de corona y rehabilitación protésica, que se refleja en una mejora en la estética y función del paciente respetando la biología.

Intrusión de molar sobrerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodóntico. (Santos y cols. 2016).Con el anclaje óseo, en forma de microtornillos o miniplacas y con la ayuda de las corticotomías la intrusion dental parece predecible.

El límite del movimiento dentario y la velocidad con que se produce es mayor. Además, minimiza los riesgos biológicos como la reabsorción apical y de recesiones, dehiscencias y fenestraciones.

Desde la perspectiva de la técnica quirúrgica, el uso de las técnicas de corticotomías menos invasivas es más confortable para el paciente y más sencillo y menos agresivo para el periodoncista.

Rehabilitacion implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuro. (Enrile y Buitrago. 2016).“En la planificación terapéutica del paciente periodontal, el objetivo primario debe centrarse en mantener los dientes mediante un adecuado tratamiento periodontal para así posponer su reposición con implantes dentales” (Lundgren y cols. 2008). En el caso de rehabilitar con implantes este tipo de pacientes, será requisito imprescindible conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle del riesgo aumentado de complicaciones biológicas que supone esta condición así como el hecho de fumar o no llevar un buen control de placa. Así mismo será necesario incluir al paciente en un programa de Soporte para mejorar el pronóstico a largo plazo.

Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazo. (Manresa 2016).Recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis llevada a cabo por Lee y cols. (2015) concluye que el cumplimiento regular de los pacientes durante el mantenimiento periodontal (MP) puede reducir el riesgo de pérdida de dientes. En este contexto, el caso clínico que aquí se presenta está en la línea de la relación causal entre un alto cumplimento del paciente con el programa de MP y una adecuada estabilidad de los parámetros clínicos periodontales y consecuentemente también de los parámetros función y estética, tras nueve años de seguimiento.

Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. A propósito de dos casos clínicos. (De Tapia y cols. 2016).La secuencia de tratamiento utilizada en los casos descritos en la que realizamos la terapia reconstructiva periodontal inmediatamente tras la endodoncia es una buena alternativa para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminación endodóntica que conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodóntico.

Manejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidos (Rasperini y cols. 2016).Muchos pacientes afectados por enfermedad periodontal que necesitan rehabilitación dental completa se benefician del tratamiento interdisciplinario orto-perio. El tratamiento no quirúrgico, quirúrgico y tratamiento periodontal regenerativo pueden combinarse con éxito con el tratamiento de ortodoncia proporcionando un aumento de la salud periodontal, estética dental y del pronóstico a largo plazo.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAREN EL PACIENTE PERIODONTALJOSÉ NART, DIRECTOR INVITADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 5.

ConclusionesTRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTAL

Periodoncia Clínica

periodonciaclínica

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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL … · o interdisciplinariedad. Y ese reto ha sido afrontado por...

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