Terapia en TLP

Joaquim Soler, Phd

Hospital de día de TLP

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona, Spain

Terapia Dialéctica Conductual

10 ECs

• TDC – Entrenamiento en Habilidades

• 1 ECs

Terapia de Mentalización

2 ECs

Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs

Terapia Centrada en Esquemas 2 Ecs

• TCE- Grupal • 1 Ecs

STEPPS 2 Ecs

Terapia Cognitivo Conductual 3 Ecs

Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs

Evidencia Empírica en TLP

Terapia Interpersonal 3 ECs

Grupo de Regulación Emocional

1 ECs

Terapia Conductual Manualizada 2 ECs

Terapia Interpersonal 3 ECs

Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs

Psicoeducación 1 ECs

28 ECA

1804 pacientes con TLP

√

√ √

√

√

√ √ √

X

√ √

X √

ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

X

X

X

X

X

ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

Estructura y especificidad

Factores no específicos

FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS

- Fortaleza de la relación terapèutica

- Empatia

- Solució de Problemes

Cualquier intervención estructurada y

específicamente diseñada para el TLP parece

ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas.

Gabbard 2007

1993

21 Años

Autor

Sujetos

N/Edad media / % mujeres

Duración / Segui.

Trata. Resultados

Linehan et

al. (1991) 47 / 27 /

100 12 meses / a 12 meses

TDC / TH En TDC: Mejorías en conducta parasuicida, menos días de hospitalización y mayor

retención. Las mejorías se mantienen en el seguimiento.

Evidencia Empírica en TLP

11 Estudios C.

> 570 pacientes con TLP

Rabia efecto amplio Comportamiento suicida efecto muy amplio Parasuicidio efecto moderado Psicopato. asociada efecto muy amplio Ansiedad efecto muy amplio Salud mental general de moder. a amplio

TDC ( y TDC-S) en TLP

Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999;

2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011; Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005.

Total de estudios en TDC Evidencia empírica suficiente

TDC vs TAU

Suicidio / Parasuicidio Hospitalización Drop out Riesgo médico Visitas a Urgencias

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

(Reorganización de criterios TLP)

1- Desregulación Emocional: 2- Desregulación Interpersonal: 3- Desregulación del Self : 4- Desregulación Conductual: 5- Desregulación Cognitiva:

-Labilidad, oscilaciones anímicas -Irritabilidad -Relaciones caóticas -Temor al abandono -Problemas de identidad -Sentimientos de vacío -Impulsividad -Conducta parasuicida -Ideación paranoide -Respuesta disociativa

DESREGULACIÓN EMOCIONAL

DESREGULACIÓN INTERPERSONAL

DESREGULACIÓN DEL SELF

DESREGULACIÓN CONDUCTUAL

DESREGULACIÓN COGNITVA

AREAS PROBLEMA

Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC

Terapia de Conducta: El Modelado, el Condic. Operate y el Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y modificación de las conductas en el TLP.

Zen: La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y la focalización en el momento presente fomentan una actitud

de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa.

Dialéctica: Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la realidad que evita la extrema polarización de las creencias y acciones.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC

La desregulación emocional es el producto de:

Vulnerabilidad Emocional (origen biológico) (Carrasco 2007;Arntz

2000;VanElst 2003,)tc.)

+

Modulación Emocional (origen ambiental) (Cheavens 2005 ¿¿?? )

Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación

emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas

y contexto ambiental

TEORÍA BIOSOCIAL

VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad

Alta reactividad

Lento retorno a la línea base

A

T A

T A

T

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad Alta reactividad Lento retorno a la línea base

Antipsicóticos típicos, atípicos

Antidepresivos

ADT, ISRS, IMAOS

Eutimizantes

Anticonvulsivantes

Ansiolíticos

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

Experimentar emociones sin disociarse o escalarlas

Reducir el arousal fisiológico

Reorientar la atención lejos del estímulo Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes

Organizar la acción hacia a una meta externa

MODULACIÓN EMOCIONAL

Aprendizaje de Habilidades

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

MODOS DE TERAPIA

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

MODOS DE TERAPIA

Estímulo Evitación / Escapada

Conducta Problema

Alivio Inmediato

Disregulación Emocional

Control de contingencias

Exposición

Bloqueo de ctas. estado de ánimo dependientes

Habilidades de regulación emocional

CAMBIO

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (Terapia Conductual)

Presión en la consecución de objetivos

Estrés / Arousal

•No se procesa nueva información •Frecuentemente invalidante •Fácilmente se pierde al paciente

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

ACEPTACIÓN

VALIDACIÓN (Terapias centradas en el Cliente)

Baja presión en la consecución de objetivos

Buena relación terapéutica

•No se procesa nueva información •No soluciona sus problemas

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema. Responden a las siguientes cuestiones: ¿Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo? No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES ¿Las conductas inefectivas son reforzadas ? Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS ¿Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa? Sí EXPOSICIÓN ¿Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas? Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

- Validación: Se comunica al paciente de una forma no ambigua que su conducta tiene sentido.

Niveles de Validación:

1. Escuchar al paciente con interés.

2. Reflejar, parafrasear, resumir.

3. “Lectura de pensamiento” no expresado

4. Validar la experiencia del paciente en

términos de experiencias pasadas.

5. Validar la experiencia del paciente en términos

de presente y de funcionamiento normal

6. Genuidad radical con los pacientes

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

Modos de Intervención en TDC

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

DISREGULACIÓN INTERPERSONAL

DISREGULACIÓN DEL SELF

DISREGULACIÓN CONDUCTUAL

DISREGULACIÓN COGNITVA

AREAS PROBLEMA

Los Módulos y los Problemas a Resolver

Dis. Emocional MODULO REGULACIÓN EMOCIONAL

Dis. Interpersonal MODULO DE EFECTIVIDAD

INTERPERSONAL

Dis. Conductual MODULO DE TOLERANCIA

AL DOLOR

Dis. del Self MODULO DE MINDFULNESS

Dis. Cognitiva MODULO DE MINDFULNESS

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

Entrenamiento en control de la atención

Habilidades de tolerancia al sufrimiento

Entrenamiento en asertividad

Estrategias de disminución de la labilidad afectiva

Terapia Dialéctica Conductual

8 ECs

Terapia de Mentalización

2 ECs

Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs

Terapia Focalizada en Esquemas 2 ECs

Terapia Cognitivo Conductual 3 ECs

Terapia Interpersonal 3 ECs

Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs

Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs

Comprehensive psychoterapies

Evidencia Empírica en TLP

TDC – Entrenamiento en Habilidades

1 ECs

Grupo de Regulación Emocional

1 ECs

TF en Esquemas - Grupal 1 ECs

Terapia Conductual Manualizada 2 ECs

Terapia Interpersonal 3 ECs

STEPPS 2 ECs

Psicoeducación 1 ECs

Non-Comprehensive psychoterapies

“Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions

suggest large effects for several approaches and indicate that

these rather short-term interventions may (at least as add-ons

to long term treatments) be helpful.”

Evidencia Empírica en TLP

1 month

Selection Phase

Placebo + weekly DBT (n=30)

Olanzapine + weekly DBT (n=30)

Randomization

3 months

Experimental Phase

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15

DISEÑO DEL ESTUDIO

OLZ+DBT PLB+DBT

Soler et al. Am J Psychatry 2005

PRE-POST TRATAMIENTO

Logrank Test

P value 0,0295

Behavior Research and Therapy.

Survival proportions

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130

50

100DBT

SGT

Time to drop out

Perc

ent

surv

ival

Behavior Research and Therapy.

Behavior Research and Therapy.

El uso de la habilidades

mediatiza completamente:

- Conducta suicida

- Depresión

- Control en Rabia

X 3

Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in

borderline personality disorder: A component analysis

M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A.

D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory.

N=99

¿ S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST ?

• Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones.

• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad

• S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el

seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a

urgencias.

• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en retención de pacientes en terapia

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

???? ?????

????? ?????

RAMA COMPARATIVA COMPARABLE

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

DBT Mindfulness (n=32)

DBT Interpersonal Effectiveness (n=32)

CPT-II Laboratory measures of impulsivity

Self-reported measures

10 weeks Treatment Phase

DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness module on Impulsivity in patients with BPD

N=64

RND

CPT-II Laboratory measures of impulsivity

Self-reported measures

Medidas Autoinformadas: • BSL-23 (Borderline Symptom List 23)

• FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire)

• EQ (Experiences Questionnaire)

• DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale)

Efectividad de los Módulos de Mindfulness vs Efectividad Interpersonal

en pacientes con TLP

92 assessed for eligibility

28 excluded 19 not meeting inclusion criteria 9 Refused to participate

64 randomized

32 allocated to Mindfulness 19 completed intervention (40% dropout)

32 allocated to Interpersonal Effectiveness

25 completed intervention (22% dropout)

32 analyzed (ITT)

32 analyzed (ITT)

p > .05

Variables clínicas y sociodemográficas I

Variable

Mindfulness

(n=32)

Interp.

Effective.

(n=32)

X2 t p

Demographic Characteristics

Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5) .13 --- n.s

Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72

(6.82)

--- .09 n.s

Education, n (%)

Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s

Secondary 13 (41.9) 18 (58.1)

University 11 (35.5) 7 (22.6)

Marital Status, n (%)

Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s

Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8)

Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2)

Clinical Characteristics

DIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03

(1.56)

--- .39 n.s

BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40

(20.03)

--- .71 n.s

Variables clínicas y sociodemográficas II

Variable

Mindfulness

(n=32)

Interp.

Effective.

(n=32)

X2 t p

Current Axis I diagnoses, n (%)

Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s

Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s

Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s

Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1) .56 --- n.s

Axis II diagnoses, n (%)

Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6) .32 --- n.s

Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3) .37 --- n.s

Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3) .08 --- n.s

Pharmacological Treatment

Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8) .08 --- n.s Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3) .01 --- n.s Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect

size

Cohen`s

d [95%

CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

BSL-23 48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88) 18.93 <.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23 45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10) 13.05 .001

0.90 [0.38,

1.41]

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect

size

Cohen`s

d [95%

CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

BSL-23 48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88) 18.93 <.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23 45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10) 13.05 .001

0.90 [0.38,

1.41]

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect

size

Cohen`s

d [95%

CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

BSL-23 48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88) 18.93 <.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23 45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10) 13.05 .001

0.90 [0.38,

1.41]

Self-reported measures Mindfulness (PP)

Mindfulness Interpersonal Effectiveness

Analysis/

Variable Pre

Post

Pre Post Group x time interaction

Effect size

Cohen`s d

[95% CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

EQ

22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19 .001

1.06

[ 1.68,

0.41]

FFMQ

Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s

Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11 .03

Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s

Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24 .03

Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s

[ME1].070

Self-reported measures Mindfulness (ITT)

[ME1].070 [ME1].070

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/

Variable

Pre

Post

Pre Post

Group x time

interaction

Effect

size

Cohen`s

d [95%

CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Intention to Treatb

EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02 .017

0.61

[ 1.11,

0.11]

FFMQ

Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38) .90 n.s

Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s

Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92) .58 n.s

Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s

Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s

[ME1].070

ANOVA F (1, 31)= 13.60, p= .001.

BSL-23 Pre-Post (ITT)

EQ Pre-Post (ITT)

ANOVA F (1, 31)= 6.14, p= .017.

• El EM es más efectivo que las EI en la sintomatología nuclear del TLP.

• El EM mejora más la capacidad de descentramiento que la EI en pacientes con TLP.

• La EI presenta una mayor retención de pacientes a la intervención en comparación al EM.

Conclusions