TAQUIARRITMIAS Fenómeno de re-entrada: Viene el estímulo normalmente, se despolariza una zona (el lado derecho), sin embargo, el lado izquierdo se encuentra isquémico o con una cicatriz, entonces se queda "pegado" y el estímulo original que va por la derecha, llega a despolarizar esa zona de la izquierda y se genera un circuito de re-entrada. Puede pasar, que esa despolarización llegue sobre el período refractario de las células que ya se habían despolarizado (las que se encuentran arriba de la cicatriz) y las despolariza de nuevo, en cuyo caso, se da de nuevo el circuito. Dependiendo de la frecuencia que tenga este circuito, así va a ser la arritmia. Puede estar a nivel de los atrios, a nivel atrioventricular o ventricular, que es menos frecuente.

Hay pacientes que tienen defectos en la conducción en la parte de arriba y en la parte de abajo del nodo AV, es decir tienen aberrancia. Ejemplo: se tiene una taquiarritmia de complejo ancho (lo más probable es que sea una taquicardia ventricular) y se decide que es una taquiarritmia supraventricular con conducción aberrante y se le da tratamiento como supraventricular --> el paciente se inestabiliza más. En cambio, si se tiene una arritmia supraventricular y se maneja como una arritmia ventricular, el paciente igual mejora. Para efectos prácticos, toda arritmia de complejos anchos es ventricular hasta que se demuestre lo contrario. Para reconocer una taquiarritmia, uno se debe hacer básicamente tres preguntas:

1. El complejo QRS es ancho o angosto? 2. Es regular o irregular? 3. Qué está pasando en los atrios? Esto me lo da las ondas P

QRS angosto QRS ancho

Regular Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Flutter atrial 2:1

Taquicardia sinusal con aberrancia Taquicardia supraventricular con aberrancia Taquicardia ventricular

Irregular Fibrilación atrial Flutter conducción variable Taquicardia atrial multifocal

Fibrilación atrial con aberrancia Fibrilación atrial con WPW Torsade de Pointes

Todo lo que está arriba del nodo AV (supraventricular): QRS angosto Todo lo que está abajo del nodo AV (ventricular): QRS ancho Si va muy rápido la frecuencia cardíaca: le ponen electricidad Si va muy lento: le ponen marcapaso

REGULAR Y QRS ANGOSTO

Taquicardia sinusal

Frecuencias elevadas, por encima de 100 lpm

Tiene una onda P antes de cada QRS y un QRS después de cada onda P.

Regular

El tratamiento es dependiendo de la causa, ya que puede ser por sepsis, hipertiroidismo, ejercicio, ansiedad.

No tiene un tratamiento específico. En el caso de hipertiroidismo, sí se justifica darle beta-bloqueadores

Taquicardia supraventricular paroxística

Es de las más frecuentes que se presentan en emergencias.

Es relativamente benigna

Puede ocurrir en corazones normales

Regular, de complejo angosto

Frecuencia: 150-250 lpm

Duración variable

Es una reentrada alrededor del NAV

Casi no se ven "P's". A veces se pueden ver P retrógradas

Tratamiento:

Masaje carotídeo: esto hace una descarga vagal que puede mejorar la frecuencia. Aproximadamente un 25% de las veces responden. En el HNN, meten la cabeza del chiquito en hielo o le introducen una paleta en la boca para evocarle una descarga vagal. Otra de las posibilidades es haciendo la maniobra de Valsalva.

Se hace sólo de un lado, del lado dominante. Si el paciente llega y uno no sabe si tiene algo en las carótidas (placas ateroscleróticas que pueden liberarse y provocar una hemiparesia en el paciente). Se prefiere soltar el émbolo en el lado del hemisferio no dominante, ya que es más fácil rehabilitar en caso de que pase algo.

Se debe frenar la frecuencia cardíaca.

Si el paciente se encuentra inestable: se debe realizar cardioversión y primero se debe sedar al paciente. Cuando se tiene ritmos regulares o irregulares, pero que se ve que tiene un ritmo claramente establecido, se hace la cardioversión sincrónica, para que la descarga caiga exactamente sobre el QRS y se hace un reseteo y el corazón arranca nuevamente.

En el servicio de emergencias, no se van subiendo los joules lentamente, se empieza desde el inicio con 200 joules. El máximo que el equipo del servicio de emergencias es de 270 joules en bifásico y 360 joules en monofásico.

Si el paciente está estable, se puede frenar la frecuencia cardíaca con medicamentos, en este caso, lo más usual es beta bloqueadores (propanolol) o calcio antagonistas (verapamilo). También se podría usar la adenosina (aquí solo hay en el de niños y para cirugía cardiaca), que lo que hace es un reseteo del nodo AV, pero después de colocarle la adenosina, se le debe dar un bolo de solución para que llegue directo al corazón, porque tiene una vida media muy corta de segundos.

Flutter atrial 2:1

Es una reentrada a nivel de las aurículas. Normalmente la frecuencia de esa reentrada es de 150 o múltiplos de

150 (300).

Se generan 150-300 estímulos atriales por minuto.

Taquicardia de complejo angosto, regular

No hay onda P. Lo que hay son ondas F, que son las que se generan por la reentrada. Ondas F son oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias.

La reentrada es de 300, pero el NAV filtra de 2:1, entonces, por lo general pasan aproximadamente 150 latidos/minuto.

La mejor derivada para ver actividad atrial es V1

En la cara inferior se ven las ondas como un serrucho

El manejo del flutter es el mismo de la fibrilación atrial

IRREGULAR Y QRS ANGOSTO

Fibrilación atrial

Múltiples re-entradas a nivel atrial

No hay onda P

Irregular, complejo angosto

Las aurículas no tienen una contracción clara. Esto puede generar estasis a nivel de las paredes y puede generar la formación de coágulos en las paredes de los atrios. Si la fibrilación atrial es paroxística, entonces se puede

formar el coágulo y cuando ya vuelve a ritmo sinusal, se contrae bien y se puede liberar el coágulo. Puede generar una embolia cerebral.

Manejo: depende mucho del riesgo de hacer embolia del paciente. Si tiene alto riesgo, es candidado a recibir anticoagulación crónica.

Desde el punto de vista de emergencias, se debe definir si hay que controlarle el ritmo o controlar la frecuencia cardíaca.

Paciente inestable: cardioversión y luego se considera la anticoagulación. Se realiza cardioversión porque no hay sístole auricular y esta es aproximadamente un 20% del gasto cardíaco, entonces sólo el hecho de estar en fibrilación atrial, disminuye el GC en un 20%.

Paciente estable: Agudo (menos de 48 horas del evento: debe ser claro; si

hay duda, se toma como crónica): amiodarona, que es un antiarrítmico tipo III. Tiene efectos sobre los canales de potasio, canales de calcio. También se puede realizar cardioversión eléctrica.

Crónica (más de 48 horas, tiene alto riesgo de embolización): controlar la frecuencia cardíaca, se realiza con propanolol o verapamilo.

*Hay pacientes que viven con fibrilación atrial, si les da por ejemplo una infección del tracto urinario, la frecuencia aumenta más. En este caso, se debe buscar sepsis que normalmente es la primera causa de una frecuencia aumentada sobre una fibrilación atrial.

En todos los casos, después de esta terapia, se debe evaluar la anticoagulación.

Este manejo aplica igual para flutter atrial.

En todos los casos, se debe evaluar el riesgo de cardioembolismo, que se hace con la escala de CHA2DS2-VASc, si tiene más de uno de estos factores es candidato a la anticoagulación.

Flutter conducción variable

Taquiarritmia de complejo angosto

De conducción variable, entonces va a ser irregular.

El manejo es igual que una fibrilación atrial.

Taquicardia atrial multifocal

Complejo angosto, irregular

Tiene que haber más de 3 morfologías de la onda P

Normalmente se da en pacientes con neumopatías.

Es la antesala de una fibrilación atrial

Si sólo hay 2 morfologías, serían extrasístoles supraventriculares.

REGULAR Y QRS ANCHO

Taquicardia sinusal con aberrancia

Regular

Es una onda P seguida de un complejo QRS y que tiene morfología de bloqueo de rama derecha o de rama izquierda

El complejo ancho se lo da la aberrancia (el bloqueo de rama): está encerrada la morfología del bloqueo de rama

Manejo: se debe tratar la causa de la taquicardia.

Taquicardia supraventricular con aberrancia

Sólo se puede saber si se tiene un electrocardiograma de base del paciente, para así saber que el paciente ya

tenía un bloqueo de rama antes de hacer la taquicardia.

Es mejor siempre tratarla como ventricular.

Taquicardia ventricular Es de complejo ancho, regular. Taquicardia de complejo ancho, regular es una taquicardia ventricular hasta que

no se demuestre lo contrario.

No hay ondas P

No hay morfología clara de algún bloqueo de rama

Manejo:

Taquicardia ventricular sin pulso: compresiones: compresiones efectivas, mas de 100 por minuto, que deprima el tórax, que haya una re-expansión adecuada. Es un ritmo desfibrilable.

Estable: cardioversión con amiodarona. Hay que estar listos por si se inestabiliza

Inestable: cardioversión eléctrica "Flujograma" del Dr. Mattu Taquicardia regular de complejo ancho: 1. Taquicardia ventricular 2. Taquicardia ventricular 3. Taquicardia ventricular 4. Taquicardia ventricular 5. Taquicardia sinusal con bloqueo de rama

IRREGULAR Y QRS ANCHO

Fibrilación atrial con aberrancia

Ritmo irregular

Bloqueo de rama derecha o izquierda

No hay onda P

El manejo es igual al de una fibrilación atrial

No se confundan con una taquicardia ventricular. Esta es irregular.

Todos los complejos QRS son iguales.

Fibrilación atrial con WPW

El WPW es un síndrome de pre-excitación, hay un haz accesorio.

Complejo ancho, irregular

La morfología de los QRS cambia

A veces se ven frecuencias de más de 200 lpm

A estos pacientes es prohibido frenarle el nodo, porque si se hace, todo se va por el haz y puede subirse la frecuencia a 300 lpm y caer en paro.

Manejo: cardioversión eléctrica.

Para la cardioversión sincronizada: Debe administrarse oxígeno Canalizar vía venosa Monitorizar al paciente Sedar al paciente Colocarle gel a las paletas Se colocan a nivel paraesternal derecho y en el ápex

Se carga la energía, se sincroniza el monitor. Una vez producida la descarga, valorar el ritmo en el monitor para comprobar la eficacia y la respuesta

del paciente.

Nada de medicamentos, ya que todos frenan el nodo.

Torsade de Pointes

Complejos irregulares QT prolongado

Causas: QT prolongado congénito Alteraciones hidroelectrolíticas: hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia Drogas: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antibióticos como las quinolonas, antipsicóticos

Asociada a hipomagnesemia. Se puede presentar en los pacientes alcohólicos crónicos, que tienen hipomagnesemia.

Manejo:

Magnesio: si el paciente está estable

Desfibrilación: ya que la máquina no se va a sincronizar con nada. Sólo se da la descarga, "caiga donde caiga"

Diferencia entre desfibrilación y cardioversión:

En la cardioversión se sincroniza con el QRS

En la desfibrilación no hay sincronía