Revisión Sistemática, España, ICC

P.V.P.: 6 euros

www.msc.eswww.madrid.org/lainentralgo

Estndares de usoadecuado de tecnologassanitariasRevisin sistemtica de loscriterios de ingreso en InsucienciaCardiaca

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO UETS 2006/02-3

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Appropiateness Use Standards for HealthTechnologies

Systematic Review of the Admission Criteria in Acute DescompensatedHeart Failure

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO UETS 2006/02-3

2 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Autores: Jos Mara Quintana Lpez, Susana Garca Gutirrez, Mara Luisa Iruretagoyena Snchez, Unidad

de Investigacin CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia

Direccin Tcnica: Unidad de Evaluacin Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo

Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema

Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III,

organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agencia Lan Entralgo.

Edita:

Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Gran Va, 27

28013 Madrid

Espaa-Spain

de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo

de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid

ISBN: 978-84-451-3152-7

NIPO: 477-08-012-6

Depsito Legal: M-53183-2008

Produce: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que se cite

explcitamente su procedencia.

Quintana Lpez JM, Garca Gutirrez S, Iruretagoyena Snchez ML. Estndares de uso adecuado de

Tecnologas Sanitarias. Revisin sistemtica de los criterios de ingreso en Insuficiencia Cardiaca.

Madrid: Plan de Calidad para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Agencia

Lan Entralgo; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: UETS N 2006/02-3

http://www.060.es


Appropiateness Use Standards for HealthTechnologies

Systematic Review of the Admission Criteria in Acute DescompensatedHeart Failure


Conicto de inters

Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con elinters primario y los objetivos de este informe e inuir en su juicio profe-sional al respecto.

REVISIN SISTEMTICA DE LOS CRITERIOS DE INGRESO EN INSUFICIENCIA CARDIACA 5

ndice

IntroduccinI. 7

Definicin de insuficiencia cardiacaII. 9

Insuficiencia Cardiaca AgudaII.1. 9

Insuficiencia Cardiaca Crnica 1II.2. 0

Insuficiencia Cardiaca Descompensada Aguda 1II.3. 1

Objetivos 1III. 3

Objetivos especficos 1III.1. 3

Metodologa 1IV. 5

Fuentes consultadas 1IV.1. 5

Palabras clave 1IV.2. 6

Perodo de bsqueda 1IV.3. 6

Idiomas 1IV.4. 6

Criterios de inclusin y exclusin 1IV.5. 6

Evaluacin de la calidad de las guas 1IV.6. 6

Evaluacin de la calidad de los estudios 1IV.7. 7

Revisin 1V. 9

Guas de prctica clnica 1V.1. 9

Sntesis de las guas seleccionadas 2V.2. 6

Estudios de pronstico y estimacin del riesgo 2V.3. 7

Criterios de ingreso en unidades de observacinV.4.

de insuficiencia cardiaca (UOIC) 34

Anexos 4VI. 1

Anexo 1. The EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) 4VI.1. 1

Anexo 2. Clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca 4VI.2. 2

Anexo 3. Estrategia de bsqueda 4VI.3. 4

Anexo 4. Clasificacin del nivel de evidencia de los estudios 4VI.4. 5

Anexo 5. Niveles de evidencia y grados deVI.5.

recomendacin de las guas 46

Anexo 6. Criterios de hospitalizacin y variablesVI.6.

predictoras de las GPC seleccionadas 48

Anexo 7. Tablas de evidencia de estudios 5VI.7. 6

Anexo 8. Factores precipitantes deVI.8. ICDA 68

Abreviaturas 6VII. 9

Bibliografa 7VIII. 1


Introduccin

La Insuciencia Cardiaca Crnica (ICC) es un sndrome clnico complejodebido a una alteracin cardiaca funcional o estructural, que diculta la ca-pacidad del corazn para responder a las demandas siolgicas de un incre-mento en el gasto cardiaco.

La ICC es una enfermedad grave y cada vez ms frecuente con unaprevalencia entre el 3 y 20 por 1.000 en la poblacin general. La incidencia yla prevalencia de la ICC aumentan con la edad, desde aproximadamente un1% de las personas de 50 a 59 aos hasta un 10% de las personas de 80 a 89aos y la mayora de los pacientes con insuciencia cardiaca son ancianos1.En Europa, segn un estudio realizado en Escocia, la edad promedio delprimer ingreso hospitalario por ICC es 74 aos2 y en los Estados Unidos lamitad de todos los pacientes con ms de 65 aos que ingresan por ICC es-tn por encima de los 80 aos3. En Espaa al menos el 2% de los pacientesmayor que 40 aos padece insuciencia cardiaca (IC) y llega al 6-10% en lossujetos mayores de 60-70 aos4. El aumento en la prevalencia de IC puededeberse entre otras razones a un aumento de nuevos casos por el progresivoenvejecimiento de la poblacin, la mayor supervivencia del infarto agudode miocardio y de los pacientes hipertensos (dos de las principales causasde IC) debido a mejores tratamientos y cuidados, y la mejora en la supervi-vencia de la IC por la mayor ecacia de los tratamientos de la enfermedad(inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, bloqueadoresbeta)5,6.

El pronstico de la ICC, si no se corrige la enfermedad de base, es malo.La mitad de los pacientes con diagnstico de ICC fallecen a los cuatro aosy ms del 50% de los pacientes con ICC severa lo hacen en el plazo de unao2. En un estudio basado en la poblacin canadiense, la tasa de mortali-dad al ao de seguimiento para la insuciencia cardiaca, despus del primeringreso hospitalario, fue del 33,1%7.

Los ingresos hospitalarios por insuciencia cardiaca han aumentado deforma sostenida y, en la actualidad es una de las causas de ingreso ms fre-cuentes en personas mayores de 65 aos, con una considerable proporcinde reingresos tempranos. En un estudio realizado en EE.UU., se observ unincremento de un 19% en las visitas de pacientes con IC a los servicios de ur-gencias, entre los aos 1992 y 20018. En una reciente encuesta de EuroHeartFailure, realizada en 24 pases, el 24% de los pacientes ingresados por insu-ciencia cardiaca conrmada o presunta, reingresaron en el hospital en eltranscurso de 12 semanas, siendo la insuciencia cardiaca la causa principalen un 20% y un factor contribuyente en el 16% de los reingresos9.


En Espaa, se calcula que se producen 74.000 ingresos hospitalarios alao por insuciencia cardiaca. La IC es la causa del 5% del total de hospi-talizaciones y, al igual que en la mayora de pases europeos, es la primeracausa de hospitalizacin en la poblacin mayor de 65 aos, sobre todo en lasmujeres. El nmero de hospitalizaciones por IC en Espaa se ha incremen-tado lo que se traduce en un aumento de la carga asistencial y de la utiliza-cin de recursos sanitarios4.

El coste econmico debido a las hospitalizaciones de los pacientes conICC supone una parte importante del coste asistencial total de estos pacien-tes. En el Reino Unido se estima que el coste total anual de la asistenciasanitaria a pacientes con insuciencia cardiaca es de alrededor el 1,8% delpresupuesto total del National Health Service, y un 70% del mismo corres-ponde a los costes de hospitalizacin10.


Denicin de insucienciacardiaca

La insuciencia cardiaca se puede denir desde una perspectiva clnica comoun sndrome complejo, caracterizado por anomalas de la funcin ventriculary de la regulacin neurohormonal, que se acompaa de intolerancia al ejer-cicio, retencin de lquidos y reduccin de la longevidad. Presenta sntomasy signos de hipertensin venosa pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto car-diaco atribuibles a la disfuncin mecnica de uno o de ambos ventrculos11.

Insuciencia Cardiaca Aguda

Segn los criterios de la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC)12, la insu-ciencia cardiaca aguda (ICA) se dene como el comienzo rpido de snto-mas y signos secundario a una funcin cardiaca anormal, relacionada conuna disfuncin sistlica o diastlica, con anomalas en el ritmo cardiaco ocon desajustes de la precarga y la postcarga cardiacas, y que puede ocurrircon o sin cardiopata previa. A menudo representa un riesgo para la vida yrequiere un tratamiento urgente.

La ICA puede presentarse de diferentes formas:Insuciencia cardiaca descompensada aguda (ICDA), bien en una forma1.aguda de novo (comienzo nuevo de una insuciencia cardiaca aguda enun paciente sin disfuncin cardiaca conocida previa) o como una des-compensacin aguda de una insuciencia cardiaca crnica, con signos ysntomas de insuciencia cardiaca aguda, que son leves y no cumplen loscriterios de shock cardiognico, edema de pulmn o crisis hipertensiva.Insuciencia cardiaca aguda hipertensiva. Se acompaa de presin2.arterial elevada y funcin ventricular izquierda relativamente preser-vada, con radiografa (Rx) de trax compatible con edema agudo depulmn.Edema de pulmn. Patrn alveolar en Rx de trax en alas de mari-3.posa, con importante dicultad respiratoria, crepitantes pulmonares yortopnea, y saturacin de oxgeno (O2) < 90% previo al tratamiento.Shock4. cardiognico. Sndrome caracterizado por hipoperfusin tisularaguda y severa y presin arterial sistlica menor a 90 mm Hg, que ocurrecomo resultado de un fallo en la capacidad de bombeo del corazn.Insuciencia cardiaca por alto gasto. Cursa con gasto cardiaco elevado,5.normalmente con frecuencia cardiaca alta. Est causada por arritmias,tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, o iatrognica entre otros.


Insuciencia cardiaca derecha, caracterizada por un sndrome de bajo6.gasto cardiaco con aumento de la presin venosa yugular, hepatome-galia e hipotensin.En el anexo 1 se recogen las caractersticas de los pacientes y la forma

de presentacin clnica de la ICA en Europa.

Insuciencia Cardiaca Crnica

El diagnstico de la Insuciencia Cardiaca Crnica (ICC) depende de lahistoria clnica, el examen fsico y las pruebas diagnsticas.

En 1971, el estudio Framinghan (The Framinghan Heart Study) publiclos criterios diagnsticos para la ICC basados en sntomas y signos evalua-dos y consensuados por un panel de mdicos.

Criterios de Framinghan para el diagnstico de IC*

Criterios mayores Criterios menores

Disnea paroxstica nocturna Edema en piernas

Ortopnea Tos nocturna

Ingurgitacin yugular Disnea de esfuerzo

Crepitantes Hepatomegalia

Tercer tono Derrame pleural

Cardiomegalia radiolgica Frecuencia cardiaca >120

Edema pulmonar radiolgico Prdida de ms de 4,5 kg tras 5 das de tratamiento

* Para el diagnstico son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) estableci los siguientescriterios para el diagnstico de IC13:

I. Sntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio): disnea, edema, fatiga.

II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografa) de disfuncin cardiaca (sistlica y/o diastlica) en reposo y en loscasos de diagnstico dudoso.

III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II se deben cumplir en todos los casos.

La respuesta al tratamiento, por s sola, no es suficiente para establecer el diagnstico.


La American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Asso-ciation (AHA) establecieron una nueva clasicacin de la IC en relacin aldesarrollo y progresin de la enfermedad, que fue recogida en la revisin dela Gua para el diagnstico y manejo de la ICC en el adulto del ao 200114 yen la actualizacin de esta gua realizada en el 200515. Esta clasicacin reco-noce la existencia de factores de riesgo establecidos y prerrequisitos estruc-turales para el desarrollo de la IC y que la introduccin de intervenciones te-raputicas antes de la aparicin de una disfuncin del ventrculo izquierdo ode la aparicin de sntomas puede disminuir la morbilidad y mortalidad poresta enfermedad. Esta clasicacin complementa pero en ningn modo sus-tituye la clasicacin funcional de la New York Heart Association (NYHA).En el anexo 2 se muestra una comparativa de las dos clasicaciones.

Clasificacin de la ACC/AHA

Estadio Cardiopata estructural Sntomas

A No (elevado riesgo de IC) No

B Si No

C Si Si

D Si IC refractaria

Insuciencia Cardiaca Descompensada Aguda

Debido a la naturaleza heterognea de la Insuciencia Cardiaca Descom-pensada Aguda (ICDA), no existe un nico hallazgo para el diagnstico sinoun conjunto de sntomas y signos que se asocian con la misma en gran partedebidos al grado de sobrecarga lquida16-18:

Historia previa de IC o dao miocrdico.rDisnea de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna (DPN).rFatiga.rIncremento del edema, del peso o permetro abdominal.rPresin venosa yugular elevada (> 4 cm).rEdema perifrico o ascitis.rEstertores, hipoxia o taquipnea.rTaquicardia, arritmia.rPunto difuso de mxima intensidad.rGalope ventricular (S3).r


Galope auricular (S4).rOliguria.rLa disnea de esfuerzo es el sntoma ms sensible, mientras que la

DPN es el ms especco. En la exploracin, la elevacin de la presinvenosa yugular es el mejor indicador para identicar ICDA, con una es-pecicidad del 96%. El electrocardiograma es til en la identicacin deenfermedades cardiacas subyacente como la enfermedad coronaria o arrit-mias. La radiografa de trax puede ayudar a conrmar los hallazgos en laexploracin fsica, aunque los hallazgos radiogrcos no son buenos pre-dictores de ICDA.

Una reciente revisin establece que la medida de los pptidos natriu-rticos tipo B (BNP) y tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP) puede mejorarla exactitud diagnstica en relacin al juicio clnico estndar aislado en eldiagnstico del sndrome de ICA en pacientes que acuden a la urgencia condisnea19, con la siguiente gua:

BNP < 100 pg/dL o NT-proBNP < 300 pg/dL : Sndrome de ICA norprobable.BNP > 500 pg/dL o NT-proBNP > 1000 pg/dL : Sndrome de ICA pro-rbable.Sin embargo estos marcadores bioqumicos deben interpretarse en

el contexto de todos los datos clnicos disponibles, ya que pueden estarelevados en otras enfermedades como embolismo pulmonar o cor pul-monar, y algunos pacientes con IC pueden presentar bajos niveles de losmismos.

En esta revisin nos vamos a centrar en la Insuciencia Cardiaca Crnica(ICC) y en la Descompensacin Aguda de la Insuciencia Cardiaca (ICDA).


Objetivos

Identicar los criterios que determinan el ingreso hospitalario en pacientescon ICC e ICDA, mediante una revisin sistemtica de la evidencia cient-ca disponible. Estos criterios van a permitir estraticar el riesgo y orientar laadecuacin de ingreso en los pacientes con estas patologas que se presentanen los servicios de urgencias hospitalarios. De esta forma, los pacientes queidentiquen estos criterios como de bajo riesgo, y que en el momento actualson atendidos en los servicios de urgencias, pueden ser candidatos a unaatencin en las consultas externas con el desarrollo de programas de asisten-cia a pacientes externos ms exhaustivos, para que los recursos hospitalariosdisponibles sean dedicados a la atencin de pacientes de alto riesgo que pre-cisan monitorizacin continuada, tratamientos intensivos o procedimientosdiagnsticos y teraputicos que requieren hospitalizacin.

Objetivos especcos

Identicar criterios de ingreso y variables predictoras o pronsticasrde resultado adverso (mortalidad) o reingreso en guas de prcticaclnica.Identicar variables predictoras o pronsticas de resultado adversor(mortalidad) en pacientes con ICC y ICDA en estudios primarios.Identicar variables predictoras o pronsticas de reingreso en pacien-rtes con ICC e ICDA en estudios primarios.


Metodologa

Se ha realizado una revisin sistemtica de la literatura cientca para iden-ticar criterios de ingreso y reingreso hospitalario y factores pronsticos dela ICC y de la ICDA en adultos recogidos en guas de prctica clnica (GPC)y estudios primarios.

Fuentes consultadas

GPC

Se han consultado las siguientes bases de datos cientcas y registros electr-nicos de guas de prctica clnica:

Medline (Pubmed)rThe Cochrane LibraryrNational Guideline Clearinghouse (http://guideline.gov)rScottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk)rCanadian Medical Association Infobase (http://mdm.ca/cpgs-new/cpgs/rindex.asp)Se han consultado tambin las pginas electrnicas de las siguientes

asociaciones, sociedades e instituciones nacionales e internacionales:American Heart Association: http://www.americanheart.orgrAmerican College of Cardiology: http://www.acc.orgrHeart Failure Society of America: http://www.hfsa.orgrNational Heart, Lung and Blood Institute: http://www.nhlbi.nih.govrSociedad Europea de Cardiologa: http://www.escardio.orgrSociedad Espaola de Cardiologa: http://www.secardiologia.esrAgency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): http://www.rahrq.gov

Estudios

Se ha realizado una bsqueda en Medline (PUBMED), The Cochrane Li-brary y UpToDate (disponible en http://www.uptodate.com/).

Se ha realizado tambin una bsqueda inversa a travs de referenciascontempladas en artculos de inters.

Palabras clave

Heart Failure, Congestive, Patient Admissionr y Hospitalizationcomo trmino Mesh y Acute decompensated heart failure como textolibre en PubMed.Heart Failure,Hospitalization, Admissionr y Prognosis como tex-to libre en el resto de fuentes consultadas (Anexo 3).

Perodo de bsqueda

Con el n de recoger las guas y publicaciones ms recientes se ha limitadoel perodo de bsqueda de enero de 1997 a junio de 2007.

Idiomas

Espaol, ingls y francs.

Criterios de inclusin y exclusin

Criterios de inclusin: Guas de alta calidad publicadas entre 1997 yr2007 relativas al diagnstico y manejo de la insuciencia cardiaca enadultos.Estudios originales y revisiones sistemticas de calidad suciente rela-cionados con los factores pronsticos de la IC, y los criterios de hospi-talizacin de estos pacientes.Criterios de exclusin: Se han excluido las guas adaptadas de otrasrguas as como las relativas exclusivamente al tratamiento de la IC.

Evaluacin de la calidad de las guas

Para seleccionar las guas de prctica clnica se han seguido los criterios delinstrumento de evaluacin AGREE: alcance y objetivos, participacin de losimplicados, claridad y presentacin, aplicabilidad, independencia editorial ylos relativos a elaboracin y documentacin del proceso, seleccionando lasguas que segn esta evaluacin han resultado muy recomendadas (la guapunta alto, 3 o 4, en la mayora de los criterios y la puntuacin de la mayor


parte de las reas est por encima del 60%) o recomendadas (la gua pun-ta alto, 3 o 4, o bajo, 1 o 2, en un nmero similar de criterios y la mayora delas puntuaciones de las reas se encuentran entre 30 y 60%).

Evaluacin de la calidad de los estudios

En la evaluacin de la calidad de los estudios se ha utilizado la taxonomiadel Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evi-dence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnsticas y estudiospronsticos (disponible en http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)(Anexo 4).


Revisin

Guas de prctica clnica

Se han encontrado 23 guas. De ellas se han seleccionado en base a los crite-rios de calidad referidos 8 guas12;13;15;20-24. Adems se ha incluido una GPC dembito estatal11. Todas estn dirigidas principalmente al diagnstico y mane-jo de la insuciencia cardiaca. La revisin de las mismas ha ido dirigida a loscriterios de ingreso hospitalario y los factores pronsticos de la IC. Tambinse han revisado la etiologa y los factores precipitantes de IC por la impor-tancia de los mismos en el manejo de esta patologa. No se han encontradoguas especcas relativas a la ICDA; sin embargo, sta aparece recogida enun captulo de la gua de la Heart Failure Society of America (HFSA)25 y enlas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC)12;13. En el anexo 5 serecogen los niveles de evidencia y grados de recomendacin de las distintasguas.

Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)

La AHCPR (ahora Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)public en 1994 una gua para el manejo de la ICC, desarrollada por el con-senso de un grupo de expertos y en base a las recomendaciones del ACC/AHA22. Esta gua inclua recomendaciones relativas a los criterios de admi-sin hospitalaria de los pacientes con ICC que eran atendidos en un serviciode urgencia. Estas recomendaciones se elaboraron en base al consenso delgrupo de expertos que particip en la elaboracin de la gua.

La gua de la AHCPR incluye los siguientes nueve criterios de hospi-talizacin:


Un paciente con ICC debera ser admitido en el hospital si presenta cualquiera de los siguientes criterios:

Distress1. respiratorio (frecuencia respiratoria > 40rpm) o edema pulmonar (diagnosticado por radiografa)

Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 90%)2.

Anasarca o edema significativo ( +2)3.

Sncope o Hipotensin (presin arterial sistlica 80 mm Hg4.

ICC de reciente aparicin (no historia pasada de ICC)5.

Evidencia de isquemia (sntomas de dolor torcico)6.

Apoyo social insuficiente para el manejo como paciente externo7.

Fallo en el manejo como paciente externo8.

Enfermedad aguda concomitante9.

Sin embargo, no exista evidencia cientca que apoyase la validez deestas recomendaciones. En 1999 un estudio cuantic el riesgo de los pa-cientes en relacin a la presencia o ausencia de estos criterios de admisinhospitalaria de ICC de la AHCPR26. Se consider seis de los criterios dehospitalizacin de la AHCPR (excluyendo del anlisis el soporte social in-adecuado, el fallo en el manejo de pacientes externos que no pudieron iden-ticarse adecuadamente y el efecto concomitante de enfermedades agudas,al considerarse como diagnstico primario la ICC). La medida de resultadoprimaria fue la tasa de mortalidad a los 30 das, seis meses y un ao. Seencontr que 4 de los criterios considerados, el distress respiratorio, la hi-poxemia, anasarca y sncope o hipotensin, se correlacionaban con un peorresultado y junto con el juicio clnico podran ser tiles en la estraticacindel riesgo en pacientes con ICC.

ACC/AHA

La actualizacin de la Gua para el diagnstico y manejo de la ICC en eladulto de la ACC/AHA publicada en el 200515, ha sido desarrollada en co-laboracin con el American College of Chest Physicians y la InternationalSociety for Heart and Lung Transplantation. Con relacin a la evaluacindel pronstico, las variables clnicas recogidas en esta gua como predictorasde supervivencia ms signicativas y que han sido desarrolladas y validadasen modelos de pronstico son:

Disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)rEmpeoramiento del estado funcional de la NYHArGrado de HiponatremiarDisminucin del hematocritorDisminucin del pico de consumo oxigeno en ejerciciorQRS ancho en electrocardiograma (ECG) de 12 derivacionesrHipotensin crnicar


Taquicardia de reposorInsuciencia renalrIntolerancia a la terapia convencionalrSobrecarga de volumen refractariarLos niveles elevados de BPN son predictores de elevado riesgo de IC

y otros eventos tras un infarto agudo de miocardio (IAM). Una elevacinmarcada durante la hospitalizacin puede predecir readmisiones y morta-lidad.

Heart Failure Society of America (HFSA)

La Gua de prctica clnica de la insuciencia cardiaca de la Heart Failure So-ciety of America (HFSA), publicada en 2006, incluye un captulo dedicado ala evaluacin y manejo de la Insuciencia Cardiaca Descompensada Aguda(ICDA)20. En ella se establecen las recomendaciones para la hospitalizacinde pacientes que se presentan en el servicio de urgencia con ICDA (nivel deevidencia C). Estos criterios incluyen:

Sntomas severos que precisan un tratamiento inmediato.rSituaciones en que los tratamientos habituales de los pacientes,rcon medicaciones orales, no sean efectivas con mucha probabilidad.Situaciones en las que un deterioro de los pacientes requiere de unarmonitorizacin intensiva que no puede realizarse de forma externa.Necesidad de procedimientos diagnsticos invasivos, intervencin co-rronaria o tratamientos quirrgicos que precisan hospitalizacin.

Recomendaciones para la hospitalizacin de pacientes con ICDA de la HFSA

Recomendacin Circunstancia clnica

A)Hospitalizacinrecomendada

Evidencia de severa descompensacin de IC incluyendo:

Hipotensint

Empeoramiento de la funcin renalt

Alteracin mentalt

Disnea de reposo:

Reflejada tpicamente por taquicardia de reposot

Con menor frecuencia por saturacin de oxgeno < 90%t

Arritmia significativa desde el punto de vista hemodinmico:

Incluye nueva aparicin de fibrilacin auricular rpidat

Sndrome coronario agudo


B)La hospitalizacinse debe considerar

Empeoramiento de la congestin:

Incluso sin disneat

Reflejada tpicamente por una ganancia de peso 5 Kgt

Signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica:

Incluso en ausencia de ganancia de pesot

Alteraciones electrolticas mayores

Comorbilidad asociada:

Neumonat

Embolia pulmonart

Cetoacidosis diabticat

Sntomas sugestivos de accidente isqumico transitorio o ictust

Disparos de repeticin del Desfibrilador Automtico implantable

IC no diagnosticada previamente con signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica.

El diagnstico de IC descompensada debera basarse primariamenteen los signos y sntomas (nivel de evidencia C).

Los autores de esta gua consideran que la aplicacin de estos criteriosde hospitalizacin debera tener en cuenta los servicios disponibles y el nivelde apoyo para los pacientes externos, la respuesta al tratamiento en el servi-cio de urgencias y los objetivos teraputicos para cada paciente.

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)

El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) public en el ao 2006la Gua de la Insuciencia Cardiaca en adultos21.

Esta gua establece:

Sntomas de inestabilidad que pueden requerir atencin urgente

Disnea: de reposo /ortopnea (cambios en la situacin basal), rpida aparicin de falta de aire o empeoramiento de esta,tjadeo, disnea de esfuerzo

Saturacin de oxigeno < 90%t

Expectoracin rosadat

Mareo o sncopet

Dolor torcicot

Presin arterial sistlica < de 80-90 y sintomticot

Evidencia de hipoperfusin (cianosis, disminucin del nivel de conciencia, etc.)t


Criterios de admisin hospitalaria

Considerar hospitalizacin ante presencia o sospecha de IC y alguno de los siguientes:

Evidencia clnica, por laboratorio o ecocardiografia de isquemia aguda miocrdica o infartot

Sntomas severos de IC refractaria al tratamiento externot

Edema pulmonar ot distress respiratorio

Complicaciones tromboemblicas que requieren intervencint

Enfermedad medica severa (p.e. neumona, insuficiencia renal, etc.)t

Manejo de arritmias clnicamente significativas (efectos hemodinmicos)t

Anasarca (Edema generalizado)t

Soporte social inadecuado para el manejo seguro como paciente externot

Hipotensin sintomtica o sncopet

Hiperpotasemiat

Estos pacientes por denicin estn en estadios III y IV de la clasica-cin de la NHYA.

Sociedad Europea de Cardiologa (SEC)

El grupo de trabajo de diagnstico y tratamiento de la Insuciencia Car-diaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC), public unaactualizacin en el ao 2005 de la Guas de Prctica Clnica sobre el diagns-tico y tratamiento de la Insuciencia Cardiaca Crnica13. Esta gua no recogede forma explicita criterios de hospitalizacin de los pacientes con IC, peros establece las variables que de forma ms consistente se consideran pre-dictores independientes del resultado de la enfermedad. Estas variables serecogen en la siguiente tabla y son tiles en la estraticacin del riesgo enestos pacientes.

Estratificacin del riesgo segn los predictores de la IC crnica (SEC)

Demografa ehistoria clnica

Clnica Electrofisiologa Funcional/duranteel ejercicio

Sangunea Hemodinmicacentral

Edad avanzada* Frecuenciacardiaca elevada

Ancho QRS VO2

max (ml/kg pormin < 10-14)

Elevacin del BNPsrico*

FEVI reducida*

Etiologa coronaria Presin sanguneabaja de formapersistente*

Baja variabilidadde la frecuenciacardiaca

Cociente VE/ VCO2

elevadoElevacin de lanorepinefrinasrica

Aumento de losvolmenes delventrculo izquierdo

Diabetes Clase funcionalIII-IV de la NYHA*

Ritmosventricularescomplejos

6 MWT bajo Sodio srico bajo* ndice cardiacobajo


Estratificacin del riesgo segn los predictores de la IC crnica (SEC)

Resucitacin demuerte sbita*

ndice de masabajo

Ondas Talternantes

Creatinina sricaalta*

Alta presinde llenado delventrculo izquierdo

Raza Alteraciones delritmo ventilatorio yde la frecuencia

Bilirrubina sricaalta

Patrn restrictivode llenado mitral

Anemia Funcin ventricularderecha afectada*

Troponina sricaalta

ndicecardiotorcico

cido rico sricoalto

BNP: pptido natriurtico cerebral; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: NewYork Heart Association; VCO

2: ventilacin de CO

2; VE: volumen de ventilacin por minuto; 6 MWT: prueba de la marcha durante 6

minutos.

* Fuerte asociacin como factor predictivo de riesgo.

Como se observa en la tabla, las variables con mayor valor como pre-dictivas de riesgo son: edad avanzada, resucitacin de una muerte sbita,presin sangunea baja de forma persistente, clase funcional III-IV de laNYHA, elevacin del BNP srico, sodio srico bajo, creatinina srica alta, laFEVI reducida y la afectacin de la funcin ventricular derecha.

National Institute for Clinical Excellence (NICE)

La gua del NICE Insuciencia cardiaca crnica: manejo de la insucienciacardiaca crnica en adultos en atencin primaria y secundaria publicada en200323, es una gua que abarca los cuidados de pacientes con IC a nivel asis-tencial primario y secundario, as como aspectos de la interfaz entre la asis-tencia primaria y secundaria, incluyendo en qu circunstancias los pacientesdeben ser derivados o admitidos en niveles secundarios. Ninguno de los en-sayos identicados en la revisin sistemtica de la literatura demostr queunos criterios de derivacin fueran mejores que otros.

Las recomendaciones que establece relativas a la derivacin de pacien-tes con ICC a atencin especializada estn basadas en la opinin de expertosy son las siguientes (grado de recomendacin GPP):

Los pacientes con IC precisan atencin especializada en las siguientesrsituaciones:

IC debida a enfermedad valvular, disfuncin diastlica u otra causadistinta a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.


Una o ms de las siguientes co-morbilidades: Enfermedad PulmonarObstructiva Crnica (EPOC), asma, enfermedad vas area reversi-ble, disfuncin renal, anemia, enfermedad tiroidea, enfermedad vas-cular perifrica, frecuencia urinaria y gota.Angina, brilacin auricular u otra arritmia sintomtica.Mujeres embarazadas o que estn planeando un embarazo.

Las siguientes situaciones tambin precisan consulta especializada:rIC severa.IC que no responde al tratamiento.IC que no puede manejarse de forma efectiva a nivel domiciliario.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado esteao 2007 una gua de prctica clnica relativa al Manejo de la Insucien-cia Cardiaca Crnica24, principalmente en relacin al diagnstico inicialy causas subyacentes, las modicaciones del estilo de vida que afectan laprogresin de la enfermedad, los tratamientos farmacolgicos e interven-cionistas ptimos, la organizacin de los cuidados y la planicacin al altade los pacientes y los cuidados paliativos. Pero no recoge de forma expl-cita recomendaciones para la hospitalizacin de pacientes con IC. Reco-mienda la derivacin de pacientes con IC severa refractaria al tratamientoa centros avanzados de IC donde pueda ser valorada su adecuacin parael trasplante.

Fisterra

La gua publicada por Fisterra11, elaborada con una revisin sistemtica delas pruebas y posterior revisin por profesionales mdicos, establece en sualgoritmo de manejo como indicaciones de ingreso hospitalario ante la sos-pecha de insuciencia cardiaca las siguientes:

Edema agudo de pulmn or shockEnfermedad grave asociadarIsquemia miocrdica agudarIntoxicacin digitlica graverEvidencia o sospecha de arritmia graverSoporte familiar inapropiadorJunto a stas, considera como indicacin de ingreso la sospecha de car-

diopata isqumica avanzada con indicacin de revascularizacin.


Sntesis de las guas seleccionadas

Todas las guas seleccionadas estn en relacin con el diagnstico y manejode la Insuciencia Cardiaca Crnica. Existe una falta de evidencia cientcaen relacin con la mayora de las recomendaciones relativas a criterios dehospitalizacin de pacientes con ICC, al no existir ensayos o estudios ade-cuados. Por ello, la mayora de estas recomendaciones estn basadas en elconsenso de los expertos que han participado en los grupos de trabajo.

En el anexo 6 se resumen las indicaciones de ingreso hospitalario, lasvariables predictoras de pronstico y las comorbilidades asociadas recogidasen las guas seleccionadas.

Criterios de hospitalizacin

Los criterios de hospitalizacin se encuentran recogidos de forma explcitaen las guas AHCPR, HFSA, ICSI y Fisterra.

Los criterios en los que existe acuerdo entre dos o ms guas son lossiguientes:

Distressr respiratorio (frecuencia respiratoria > 40 rpm)Edema pulmonar diagnosticado por RxrHipoxemia (saturacin de oxigeno < 90%)rHipotensin (presin arterial 80 mm Hg)rAnasarcarEdema signicativo +2rSncoperEvidencia de isquemia (sntomas de dolor torcico)rEvidencia clnica, por laboratorio o ecocardiograa de isquemia agudarmiocrdica o infartoEnfermedad aguda concomitante: p.e. neumoniarArritmias signicativas desde el punto de vista hemodinmicorSntomas severos de IC refractaria al tratamiento externorApoyo social insuciente para su manejo como paciente externorEn el caso de la hipoxemia y la hipotensin, la gua ICSI las considera

sntomas de inestabilidad que pueden requerir atencin urgente, y no crite-rios de ingreso.


Variables predictoras de pronstico

Tanto la gua de la ACC/AHA como la gua de la SEC recogen las siguientesvariables como predictoras de resultado adverso:

Empeoramiento del estado funcional de la NYHArQRS ancho en ECG de 12 derivacionesrHipotensin crnicarLas variables con una fuerte asociacin como factores predictivo de

riesgo de mortalidad recogidas en la gua SEC son:Empeoramiento del estado funcional de la NYHArHipotensin crnicarEdad avanzadarResucitacin de muerte sbitarElevacin del BNP sricorSodio srico bajorCreatinina srica altarFEVI reducidarFuncin ventricular derecha afectadar

Comorbilidades significativas

Las comorbilidades signicativas en el pronstico de la insuciencia cardia-ca recogidas tanto en la gua ACC/AHA como en la gua SEC son:

HipertensinrEnfermedad arterial coronariarArritmias ventricularesrInsuciencia renalrEnfermedad pulmonarr

Estudios de pronstico y estimacin del riesgo

La estraticacin del riesgo y del pronstico en pacientes con ICC es degran relevancia a la hora de la toma de decisiones clnicas en estos pacientes.Se han realizado diversos estudios tanto en pacientes hospitalizados comoensayos clnicos que han identicado factores predictores de riesgo. En elanexo 7 se recogen las tablas de evidencia de los estudios seleccionados.

Algunos autores han realizado estudios de derivacin y validacin de mo-delos clnico predictivos. Lee et al.27, a partir del estudio retrospectivo de 4.031


pacientes de base poblacional con IC identic una serie de factores predictivosde riesgo de mortalidad, tanto a los 30 das como al ao, estableciendo un sistemade puntuacin de riesgo de pacientes con IC que permite estraticar el riesgo demortalidad del pacientes en su presentacin en el servicio de urgencias en:

Muy bajo riesgo 60 puntosrBajo riesgo (61-90 puntos)rRiesgo alto (121-150)rMuy alto (> 150 puntos)r

Sistema de clasificacin del riesgo en Insuficiencia Cardiaca27

N de puntos

Variable Puntuacin a 30 das Puntuacin al ao

Edad (aos) + Edad (en aos) + Edad (en aos)

Frecuencia respiratoria por minuto (FRP) (mnimo 20, mximo 45) + FRP + FRP

TAS mm/Hg

r 180 - 60 - 50

160-179 - 55 - 45

140-159 - 50 - 40

120-139 - 45 - 35

100-119 - 40 - 30

90-99 - 35 - 25


y los niveles elevados de creatinina srica ( 2,75 mg/dl). Con ellos elabor unrbol de estraticacin del riesgo que identicaba a los pacientes de riesgo bajo,intermedio y alto.

Recientemente se ha publicado un estudio que comparaba cuatro re-glas de prediccin clnica para estimar el riesgo en la Insuciencia Cardia-ca29. A partir de una cohorte retrospectiva de 33.533 pacientes ingresadosen hospitales de Pensilvania con el diagnstico de IC, y utilizando las reglasde prediccin clnica descritas en los estudios anteriores y la del estudio deChin et al.27;28;30, se estratic a los pacientes en categoras de riesgo denidaspor cada regla clnica, evaluando la exactitud pronstica segn la sensibili-dad y especicidad y comparando el poder de discriminacin en base a cur-vas ROC (Receiver Operating Characteristic). Se observ variabilidad entrelas reglas respecto al nmero de pacientes asignado a los grupos de riesgo yla mortalidad observada entre los grupos. La regla EFFECT27 identica a lospacientes de menor riesgo de complicaciones fatales y no fatales, mientrasque el rbol de ADHERE28 identica a la mayor proporcin de pacientes delos grupos de bajo riesgo. Todas las reglas identicaban a pacientes de altoriesgo en los que est indicado un manejo hospitalario intensivo.

Otros estudios han estudiado los factores que predicen el riesgo de hos-pitalizaciones recurrentes. Opasich et al. estudiaron 2701 pacientes externoscon IC de los que un 8% tuvieron una descompensacin de su patologa enun perodo de dos meses desde la primera visita31. El anlisis multivarianteencontr que las siguientes variables estaban relacionadas de forma inde-pendiente con el empeoramiento de la IC (denido como al menos empeo-ramiento de la clase de la NYHA junto con un incremento en las dosis dediurticos):

Hospitalizaciones previasrDuracin de los sntomas > 18 mesesrEtiologa isqumicarFibrilacin auricularrClasicacin funcional NYHA clases III y IVrFrecuencia cardiaca> 100rTensin Arterial Sistlica (TAS) bajarLa presencia de hospitalizaciones previas y de isquemia eran predicto-

ras tanto de rehospitalizaciones como de mortalidad a un ao.En una revisin en relacin al pronstico de la IC, se establece la in-

uencia de los siguientes factores en la supervivencia de pacientes con IC32:Edad: La tasa de mortalidad en pacientes con IC en tratamiento serincrementa con la edad.Sexo: En diferentes estudios se ha visto que el pronstico es mejor enrmujeres que en hombres33-35. En un anlisis agregado de cinco EnsayosClnicos Aleatorizados (ECA) sobre distintos tratamientos, el anlisis


multivariante encontr que el sexo femenino estaba asociado a unamayor supervivencia (HR 0,77).Raza: Los distintos estudios presentan hallazgos no concluyentes res-rpecto al efecto de la raza en el pronstico de la IC.Etiologa de la cardiomiopata: La etiologa de la IC puede ser predic-rtiva del resultado a largo plazo. Un estudio muestra peor pronsticoen enfermedad miocrdica inltrativa (amiloidosis o hemocromatosis),infeccin VIH, terapia con doxorubicina, cardiopata isqumica y en-fermedad del tejido conectivo.La diabetes se ha visto que incrementa de forma signicativa la mor-rtalidad por todas la causas en pacientes con cardiomiopata isqumica(RR 1,37) pero no en aquellos pacientes con cardiomiopata no isqu-mica (RR 0,98)36.Variacin estacional: Se ha visto en varios estudios un patrn estacio-rnal en hombres y mujeres con ICC, con una mayor mortalidad en in-vierno. Las hospitalizaciones por IC siguen el mismo patrn estacional(invierno-primavera).Disfuncin diastlica: Los estudios muestran un mejor pronstico de larIC con disfuncin diastlica frente a la sistlica.Los factores predictores de supervivencia en la IC debida a disfuncin

sistlica descritos en otra revisin son los siguientes37:Clase funcional de la NYHA: Se ha demostrado una fuerte relacin en-rtre la clase funcional y la mortalidad a partir de estudios prospectivosque evaluaban el tratamiento con inhibidores de la enzima de conver-sin de angiotensina (IECA).Disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)ry disminucin del ndice cardiaco (IC).Disfuncin diastlica concomitante, establecida por patrn de veloci-rdad del ujo mitral en ecocardiograma doppler.Disminucin de la funcin ventricular derecha (FEVD disminuida,rventrculo derecho dilatado, insuciencia tricuspidea).Pico VOr 2 (consumo mximo de O2) bajo en ejercicio mximo. Los pa-cientes con pico VO2 10 mL/kg son los de peor pronstico. El valorpredictivo de este parmetro slo es vlido en pacientes cuya capaci-dad de ejercicio est limitada por una IC. Es un parmetro que estinuido por la edad, el sexo y el peso corporal, y por ello es ms ablecomo indicador pronstico la utilizacin del valor predictivo porcen-tual.As valores de un 50 % o ms se asocian con un excelente prons-tico a corto plazo.Taquicardia sinusal de reposo.r


Activacin neurohormonal:rHiponatremiaElevacin en BNP plasmticoTaquicardia

Signos de disminucin de la perfusin tisular:rTensin arterial media baja.Insuciencia renal (aclaramiento de creatinina < 60mL/min). Unarevisin sistemtica evalu el impacto de un ltrado glomerular bajoen el pronstico de los pacientes con IC38. En el seguimiento a 1ao, la mortalidad en los tres grupos aumento de 24% en pacientescon funcin renal normal a 38% en la Insuciencia Renal (IR) leve(HR 1,56) y 51% en la IR de moderada a severa (HR 2,31).Respuesta atenuada a los diurticos.Falta de mejora hemodinmica con el tratamiento.

Comorbilidades:rDiabetes mellitus. En un estudio publicado recientemente, los facto-res predictivos ms fuertemente asociados con mortalidad e ingre-sos por IC fueron la edad (>60 aos), la diabetes y una FEVI baja(70 aos, TAS de base (/ 10 mm Hg),creatinina basal (/ mg/dL) y la diabetes mellitus40.Cardiopata isqumica, enfermedad arterial coronaria extensa.

Etiologa:rTaquicardia ventricular empeora el pronstico.Fibrilacin auricular: Existen resultados discrepantes en los estudiosrespecto a su papel como predictor independiente en el incrementode la mortalidad de pacientes con IC.

Anemia: Una revisin reciente sobre el papel de la anemia como pre-rdictor de riesgo en la IC, muestra discrepancias entre distintos estu-dios41. Distintos estudios han encontrado la anemia como factor pre-dictivo independiente42-47. Los resultados son difciles de comparar yaque existe variabilidad en los datos publicados por falta de unicacindel criterio diagnstico de anemia y las diferencias en las poblacionesde estudio principalmente. En uno de los grandes estudios realizadosen ms de 50.000 pacientes en los que la anemia no se encontr comofactor predictivo independiente, se vio que, a pesar de que inicialmenteera un predictor signicativo de mortalidad a un ao, se asociaba conun gran nmero de posibles factores de confusin. En el anlisis multi-variante incorporando estos posibles factores de confusin (edad, sexo,


severidad de la IC, comorbilidades cardiacas y no cardiacas, y residen-cia) no se encontr diferencias en la mortalidad a un ao48.Otros factores predictores de supervivencia:r

Proteina C reactivaGalope S3 y presin venosa yugularRegurgitacin mitral funcionalVariabilidad frecuencia cardiacaTroponina sricaColesterol plasmtico disminuidoHiperuricemiaPrdida de pesoAlteraciones hematolgicas: Disminucin en el porcentaje de linfo-citos, glbulos blancos > 7000 /L en la cardiomiopata isqumica, VSG 15 mm/h.Disminucin plasmtica de T3Citoquinas y otros marcadores de inamacinHormonas anablicasDepresin: En un estudio reciente prospectivo en paciente con ICno hospitalizados y a los que se sigui durante un tiempo medio detres aos, se vio que los sntomas de depresin (medidos utilizando lapuntuacin de Beck Depression Inventory) y una vez controlado porfactores de riesgo establecidos que incluan severidad de la IC, FEV,etiologa, edad y medicacin, estaban asociados con un mayor ries-go de muerte u hospitalizacin. Adems se encontr una inesperadaasociacin entre la medicacin antidepresiva y el incremento en laprobabilidad de muerte u hospitalizacin por patologa cardiovascu-lar, lo que sugiere que los pacientes con IC que requieren medicacinantidepresiva pueden necesitar una monitorizacin ms exhaustiva49

Bloqueo de rama izquierdaRespiracin nocturna de Cheyne-StokesMs de 30 apneas o hipopneas por hora

Los factores pronsticos en la IC debida a disfuncin diastlica varanen funcin de la presencia o no de sintomatologa50. El pronstico en pacien-tes con IC diastlica sintomtica est peor denido que en la IC sistlica.Los datos de diferentes estudios (el estudio Framinghan, el ensayo V-HeFTy otros estudios observacionales) son contradictorios. En la mayora de losestudios la IC diastlica se asociaba a un mejor pronstico que la sistlicapero presentaba un peor resultado que los controles. En otros estudios no seobservaron diferencias. Los factores independientes de mortalidad descritosson: edad avanzada, sexo varn, clase funcional de la NYHA, FEVI baja,extensin de la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular peri-frica, diabetes y alteracin de la funcin renal. Tambin se ha descrito la


correlacin del grado de disfuncin diastlica, evaluada por Ecocardiograadoppler, con la probabilidad de eventos adversos.

Se han publicado distintos estudios que describen las caractersticasde los pacientes con ICDA en funcin de su funcin sistlica (FS)51-55. En elanexo 8 se describen los factores precipitantes de ICDA.

En un anlisis realizado en ms de 100.000 pacientes hospitalizados dela base de datos del registro ADHERE de pacientes con ICDA, el 50,4% delos pacientes con IC hospitalizados tenan la funcin sistlica conservada(FSC)56. En comparacin con los pacientes con disfuncin sistlica (DS), lospacientes con funcin sistlica conservada eran de ms edad, con mayor fre-cuencia mujeres e hipertensos y tenan menos tendencia a presentar un IAMprevio, estar recibiendo tratamientos con IECA o bloqueadores de recepto-res de angiotensina II. La mortalidad intrahospitalaria fue menor en pacien-tes con funcin sistlica conservada (FSC) respecto a los que presentabandisfuncin sistlica (DS) (2,8% vs. 3,9% OR ajustada =0,86). Sin embargola duracin de la estancia tanto en la UCI como en el hospital fue similar enlos dos grupos. Una creatinina srica > 2mg/dL se asoci con un aumento dela mortalidad hospitalaria en los dos grupos y el factor de riesgo predictivoms potente en ambos grupos fue el nivel de BUN > 37mg/dL. Las variablesidenticadas como factores predictivos de mortalidad en el anlisis multiva-riante en ambos grupos, adems del BUN y la creatinina fueron:

TAS 125 mmHG (FSC OR 2,66; DS OR 2,33)rSodio 132 mmol/l (FSC OR 1,72; DS OR 2,15)rEdad > 73 aos (FSC OR 2,08; DS OR 1,62)rDisnea de reposo (FSC OR 1,56; DS OR 1,55)rNo tratamiento crnico con beta bloqueantes (FSC OR 1,51; DS ORr1,28)Frecuencia cardiaca > 78 (FSC OR 1,55; DS OR 1,14)rUna reciente revisin sobre los sndromes de insuciencia cardiaca

aguda (SICA), recoge las caractersticas de los pacientes con estas patologade los principales estudios y registros publicados: The Acute Decompensa-ted Heart Failure National Registry (ADHERE), The Organized Programto Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalizated Patients with Heart Fa-ilure (OPTIMIZE-HF), The EuroHeart Failure Survey I (EHFS), The Ita-lian Acute Heart Failure Survey y Epidmiologie Francaise de lInsufsanceCardiaque Aigu (EFICA)57. Estos estudios muestran que existen muchasdiferencias en el manejo de estos pacientes. La edad media de los pacientesadmitidos con SICA es de 75 aos en EEUU y 71 aos en Europa, existiendodiferencias entre el norte de Europa (> 80 aos) y el este y centro de Europa(< 70 aos). La mitad de los pacientes son mujeres. Casi las dos terceras par-tes tienen una historia de enfermedad coronaria y de stos el 30% ha tenido


un IAM previo. Ms del 70% de los SICA son debidos a un empeoramientode una ICC asociada con una FEVI conservada o reducida.

Los factores pronsticos recogidos en esta revisin e identicados pordiversos ensayos clnico y estudios observacionales son: edad, sexo, raza, his-toria de hospitalizaciones previas, etiologa isqumica, comorbilidades comoenfermedad cerebrovascular, demencia, EPOC, cirrosis heptica y cncer,TAS, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, FEVI, y elevacin de lapresin pulmonar capilar en admisin.

Otros factores pronsticos que estn apareciendo con relevanciason:

Marcadores bioqumicos como: troponina cardiaca. Se ha visto que en-rtre el 30-70 % de los pacientes hospitalizados tienen niveles detectablesen el momento de la admisin en ausencia de suceso coronario agudo.Estos pacientes tienen un riesgo multiplicado por dos de mortalidadtras el alta y un riesgo multiplicado por tres de nuevos ingresos.Marcadores de la funcin renal, como el BUN y la creatinina.rHiponatremia leve, incrementa de dos a tres veces el riesgo de mortali-rdad hospitalaria y tras el alta.BNP: En un estudio reciente los niveles elevados de BNP en el ingresoren urgencias fueron predictivos de una mayor mortalidad intrahospi-talaria en pacientes con ICDA tanto en pacientes con FS conservadacomo reducida58.La capacidad funcional previa al alta y la anemia aparecen como im-rportantes predictores de resultado tras el alta.

Criterios de ingreso en unidades deobservacin de insuciencia cardiaca (UOIC)

La elevada incidencia y prevalencia de la IC, con una mayor afectacina pacientes ancianos, junto con el hecho de ser una de las causas mas co-munes de hospitalizacin as como de reingresos en pacientes mayores de65 aos, y las implicaciones que esto ha supone para los sistemas nacio-nales de salud en costes y consumo de recursos, ha hecho que se planteennuevas estrategias en el manejo de estos pacientes59,60. Las Unidades deObservacin (UO) en el servicio de urgencias, representan una oportu-nidad de mejorar la calidad de cuidados de estos pacientes. La unidad deobservacin es una opcin en el cuidado de pacientes con IC en donde,se llevara a cabo tratamientos intensivos de corta duracin, la monitori-zacin y manejo necesario que el paciente precise. Las UO proporcionantratamientos efectivos y seguros a pacientes con IC adecuadamente se-


leccionados. Es muy importante la seleccin de los pacientes que van aser admitidos en una UO.

Los criterios de inclusin son:Sntomas asociados con ICDA: disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN,rpiernas o abdomen hinchados, o ganancia de peso asociado con reten-cin de lquidos.Hallazgos fsicos: distensin venosa yugular, S3 y S4, reejo yugulo ab-rdominal positivo, crepitantes inspiratorios y edema periferico.Perfusin sistmica adecuada.rEvidencia de estabilidad hemodinmica: Frecuencia cardiaca > 50 yr< de 130 por minuto. TAS > 90 y < 175 mm Hg. Saturacin de oxgeno> 90%.No evidencia de isquemia aguda, infarto por ECG o marcadores car-rdiacos.Hallazgos en la radiografa de trax compatibles con el diagnstico derIC.BPN > 100 pg / mL.rLos criterios de exclusin previenen el que sean admitidos en las UO

pacientes cuyas necesidades de manejo y tratamientos exceden los recursosde una UO. Los criterios de exclusin recogidos son:

Signos vitales inestables a pesar del tratamiento en el servicio de urgen-rcias: TAS >220, TAD > 120 mm Hg. Frecuencia respiratoria > 25 rpm.Frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto. Temperatura > 38,5CECG o marcadores sricos de isquemia miocrdica o infartorVa area inestable o necesidad de oxigeno > 4 L/min por cnula nasalrEvidencia der shock cardiognico o hipoperfusin de rgano nalNecesidad de titulacin continua de medicacin vasoactiva (por ejem-rplo nitroglicerina)Arritmia clnicamente signicativarAlteracin del estado mentalrDesequilibrio electroltico severorInsuciencia renal crnica que requiere dilisisrTasa ujo expiratorio pico < 50% del predichorRx trax sugestiva de neumoniarAdems de estos criterios de exclusin, es importante excluir aque-

llos pacientes que presenten factores de riesgo predictivos de mortalidad.Dentro de ellos el ms importante es el BUN. Valores de BUN > 43 mg/dL se asocian con una mayor mortalidad hospitalarias en comparacin conlos niveles bajos. El nivel elevado de BUN, si se asocia con una TAS < 115mmHg presentaba una mayor mortalidad. Los pacientes que sean admitidosen la UO deben tener BU < 43 mg/dL y deben ser observados con muchaatencin si presentan TAS < 115 al ingreso.


Algunos estudios han evaluado los predictores de resultado en las UOpara la IC, determinando pacientes con bajo riesgo de hospitalizaciones oeventos adversos. Diercks et al. encontraron que una troponina negativa yuna TAS inicial > 160 mm Hg identicaba una cohorte que poda ser dada dealta a las 24 horas de la admisin en la UO sin presentar mortalidad o rein-gresos en los 30 das siguientes61. Burkhardt et al., encontraron en su estudioque pacientes con niveles de BUN al ingreso < 30mg /dL podan ser dadosde alta con xito a las 24 horas62.

En una revisin sobre las UO en IC se recogen los criterios de admi-sin hospitalarias desde la UO63. En los pacientes que presentan alguna deestas alteraciones se debe considerar su ingreso en la UCI.

Pacientes con taquicardia ventricular sostenidarArritmia cardiaca sintomticarSignos vitales inestablesrDolor torcico isqumico o cambios en el ECGrElevacin de marcadores cardiacos (troponina o creatininquinasa-rMB)Necesidad de soporte inotrpicorSe debe considerar la monitorizacin hospitalaria en pacientes con

alteraciones electrolticas no controladas, con disminucin en la diuresis odisnea continua.

En relacin al alta de una UO, se establece a partir de un conjunto designos clnicos si el paciente se considera de alto o de bajo riesgo y siempre te-niendo en consideracin el estado de base del paciente. En el momento actuallos pacientes de bajo riesgo se identican por la ausencia de signos clnicos dealto riego. Esta revisin establece los siguientes signos de alto y bajo riesgo:

Signos de alto riesgo:rIC de nueva aparicinCambios isqumicos o marcadores cardiacos positivos en el EKGSodio srico bajoFrecuencia respiratoria aumentadaTAS bajaEdad > 70Dolor torcicoCreatinina elevadaPobre diuresis a las 4 horasEdema pulmonar en Rx traxComorbilidades severasAnormalidades electrolticasSncopeEnfermedad valvularHemoglobina < 10 mg/dL


Signos de bajo riesgo (considerar el alta):rAusencia de signos de alto riesgoSignos vitales normales y mejora sintomtica tras tratamiento.Buen soporte social y disponibilidad de seguimiento como pacienteexternoCaractersticas de laboratorio normales (electrolitos, marcadorescardiacos)

Resumen de las variables predictoras de riesgo de losestudios evaluados

Variables predictoras de mortalidad intrahospitalaria

Variables Estudios Puntos de corte

Edad(64) Edad > 70 aos

(56) Edad > 73 aos

Tensin arterial

(28) TAS < 115 mm Hg

(64) TAS b 124 mm Hg

(30) TAS b 90 mm Hg

(56) TAS b 125 mm Hg

BUN srico

(28) BUN r 43 mg/dL

(64) BUN > 37 mg/dL

(56) BUN > 37 mg/dL

Sodio srico

(64) Sodio srico < 136 mEq/L

(30) Sodio srico b 135 mEq/L

(56) Sodio srico < 132 mEq

Creatinina srica

(28) Creatinina r 2,75 mg/dL

(64) Creatinina > 1,4 mg/dL

(56) Creatinina > 1,5 mg/dL

Cncer (64)

No tratamiento con beta bloqueantes (56)

Cambios en las ondas ST-T en ECGinicial

(30)

Alteraciones de la frecuencia (30) FR > 30 rpm

Disnea de reposo (56)

BNP (58) Niveles elevados al ingreso


Variables predictoras de mortalidad por todas las causas a 30 das


Edad (27) A mayor edad ms riesgo

Tensin arterial (27) A menor TAS ms riesgo

Alteracion frecuencia respiratoria (27) A mayor frecuencia ms riesgo

BUN srico (27) A mayor nivel de BUN ms riesgo

Sodio srico (27) Sodio srico < 136 mEq/L

Cncer (27)

Enfermedad cerebrovascular (27)

EPOC (27)

Cirrosis heptica (27)

Demencia (27)

Variables predictoras de mortalidad por todas las causas a 60 das


Edad (65) Edad elevada

Tensin arterial(65) TAS baja

(66) TAS baja

Clase funcional de la NYHA (65) Clase IV

BUN srico(65) Bun elevado

(66) Tanto aumentos leves como moderados

Sodio srico(65) Sodio bajo

(66) Sodio bajo

Variables predictoras de mortalidad por todas las causas a 6 meses


Edad (40) Edad > 70 aos

Creatinina basal (40) Por cada aumento de 1 mg/dL RR1,4

Diabetes (40)

TAS (40) Aumenta por cada 10 mm dedisminucin


Variables predictoras de mortalidad por todas las causas al ao


Edad (27) A mayor edad ms riesgo

(7) r75 aos (x 4 respecto a 25-49)

65-74 aos(x2 respecto a 25-49

Tensin arterial (27) A menor TAS ms riesgo

Alteracin frecuencia respiratoria (27) A mayor frecuencia ms riesgo

BUN srico (27) A mayor nivel de BUN ms riesgo

Sodio srico (27) Sodio srico < 136 mEq/L

Creatinina srica (67) Creatinina > 2 mg/dL

Anemia (27) Hb < 10 g/dL

(67) HBb < 11 g/dL

FEVI (67) FEVI b 20%

Cncer (27)

(67) Cncer metastsico

Enfermedad cerebrovascular (27)

EPOC (27)

(67)

Alteracin renal moderada a severa (67) En dilisis, trasplantados o con uremia

(38) 15% de incremento por cada 0,5 mg/dLde aumento de creatinina

Cirrosis heptica (27)

Fibrilacin auricular (67)

Enfermedad valvular cardiaca severa (67)

Diabetes (67) DM complicada: retinopatia, neuropata,nefropata

Clase funcional NYHA III,IV (67)

No tratamiento con IECAS (67)

No tratamiento con beta bloqueantes (67)

Demencia (27)


Variables predictoras de reingresos en los primeros 30 das


Edad (68) r80 vs. < 65 y 65-79 vs. 2,5 mg/dL

Variables predictoras de mortalidad y reingresos


Edad (39) Edad > 60 aos

N de hospitalizaciones en los 12 mesesprevios

(65)

(31)

Historia de intervencin percutaneaprevia

(65)

TAS (66) HR:0,907 por unidad de incremento

Diabetes (39)

BUN srico (65) Aumento

(66) Tanto aumentos leves y moderados comoseveros

FEVI (39) Reducida

Anemia (65)


Anexos

Anexo 1. The EuroHeart Failure Survey II(EHFS II)70

Estudio realizado en pacientes hospitalizados con ICA en 133 centros de30 pases europeos. Objetivo: evaluar las caractersticas de los pacientes, laetiologa, el tratamiento y los resultados de la ICA en Europa en relacincon las guas sobre diagnstico y tratamiento de ICA de la Sociedad Euro-pea de Cardiologa.

La media de edad de los pacientes fue 70 aos y el 61% eran varones.La presentacin clnica ms frecuente fue la IC descompensada (65%). Enun 63% de los casos los pacientes fueron hospitalizados debido a un em-peoramiento de su IC (ICDA) y en el 37% de los casos la ICA era de novo,de las cuales un 42% era debido a Sndromes Coronarios Agudos (SCA),encontrndose diferencias entre las caractersticas de ambos grupos de pa-cientes, principalmente respecto a la presencia de comorbilidades y formade presentacin.

En la ICDA, el 73% de los pacientes se presentaron con una IC des-compensada. En la IC de novo, la IC descompensada fue tambin la formade presentacin ms frecuente (52,4%). Sin embargo el edema pulmonar(26%) y el shock cardiognico (7%) fueron signicativamente ms preva-lentes que en la ICDA.


Anexo 2. Clasicacin funcional de lainsuciencia cardiaca

La clasicacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utilizacomo un criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones te-raputicas.

La New York Heart Association (NYHA), en base a la valoracin sub-jetiva durante la anamnesis sobre presencia y severidad de la disnea, estable-ci cuatro clases funcionales:

Clase I Sin limitacin: el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, la actividad fsica normal causa fatiga,palpitaciones o disnea.

Clase III Acusada limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, cualquier actividad fsica provoca laaparicin de los sntomas.

Clase IV Incapacidad de realizar actividad fsica: los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn presentes inclusoen reposo y aumentan con cualquier actividad fsica.

La Sociedad Cardiovascular de Canad establece tambin una clasi-cacin funcional de la IC en cuatro clases:

Clase I La actividad fsica normal, como caminar o subir escaleras, no causa angina. Angina con ejercicioprolongado rpido o extremo en el trabajo o recreo.

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica normal: caminar o subir escaleras rpido, caminar cuesta arriba,caminar o subir escaleras despus de comer, con fro, viento o bajo stress emocional, o en las primerashoras tras amanecer. Caminar ms de dos manzanas en llano o subir ms de un piso de escalerasnormales a paso normal y en condiciones normales.

Clase III Marcada limitacin de la actividad fsica normal: caminar de uno a dos manzanas en llano y subir ms deun piso en condiciones normales.

Clase IV Incapacidad de realizar ninguna actividad fsica sin molestias: el cuadro de angina puede presentarse enreposo.


Comparacin del estadiaje de la ACC/AHA 2001 y la clasificacin funcionalde la NYHA21

ACC/AHA 2001 NYHA

A Elevado riesgo de desarrollo de IC perosin alteraciones estructurales cardiacasni sntomas de IC

No

B Alteracin estructural cardiaca sinsntomas de IC

Clase I Sin limitacin: el ejercicio fsico normalno causa fatiga, disnea o palpitacionesindebidas.

C Alteracin estructural cardiaca consntomas previos o actuales de IC

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica:sin sntomas en reposo, la actividadfsica normal causa fatiga, palpitacioneso disnea.

Clase III Acusada limitacin de la actividadfsica: sin sntomas en reposo, cualquieractividad fsica provoca la aparicin delos sntomas.

Clase IV Incapacidad de realizar actividadfsica: los sntomas de la insuficienciacardiaca estn presentes incluso enreposo y aumentan con cualquieractividad fsica.

D IC refractaria que precisa intervencionesespecializadas

Clase IV Incapacidad de realizar actividadfsica: los sntomas de la insuficienciacardiaca estn presentes incluso enreposo y aumentan con cualquieractividad fsica.

De la clasicacin funcional de la NYHA se ha criticado su falta deabilidad, pero su utilizacin en la prctica clnica est muy extendida.

La clasicacin en estadios de la ACC/AHA tiene en consideracin lahistoria natural y progresin de la enfermedad y ha sido recomendada en susltimas guas. Actualmente se utiliza junto a la clasicacin de la NYHA.


Anexo 3. Estrategia de bsqueda

PUBMED

Estudios originales o revisiones sistemticas:Search Heart Failure, Congestive[Mesh] AND (Patient Admissionr[Mesh] OR Hospitalization[Mesh]) Limits: Publication Date from1997/01/01 to 2007/07/31, Humans, English, French, Spanish, All Adult:19+ yearsSearch (acute[All Fields] AND decompensated[All Fields] ANDr((heart[MeSH Terms] OR heart[Text Word]) AND failure[AllFields])) AND ((1997/01/01[PDAT] : 2007/06/31[PDAT]) AND(English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]))


Search Heart Failure, Congestive[Mesh] OR Cardiomegaly [Mesh]rAND ((1997/01/01[EDat]:2007/07/31[EDat]) AND (Humans[Mesh]) AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang])AND(Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp] AND (adult[MeSH])


Anexo 4. Clasicacin del nivel de evidenciade los estudios

Se ha utilizado la taxonoma del Centro de Medicina Basada en la Evidenciade Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebasdiagnsticas y estudios pronsticos (ltima revisin en mayo del 2001 en:http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp).

Tabla 1. Estudios de historia natural o pronstico

Grado derecomendacin

Nivel de evidencia Fuente

A 1 a Revisiones sistemticas de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluyaestudios con resultados comparables y en la misma direccin). Reglas de decisinclnica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronstico ocategorizar el diagnstico) validadas en diferentes poblaciones.

1 b Estudios de cohortes individuales con r 80% de seguimiento. Reglas de decisinclnica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar eldiagnstico) validadas en una nica poblacin.

1 c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos).

B 2 a Revisiones sistemticas de estudios de cohorte retrospectivos o de gruposcontroles no tratados en Ensayos Clnicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (queincluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA.Reglas de decisin clnica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronstico ocategorizar el diagnstico) derivadas o validadas en muestras separadas.

2 c Investigacin de resultados en salud (Outcomes research).*

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad. **

D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita o basados en la fisiologa, benchresearch o first principles. ***

Tabla 2. Estudios de diagnstico



A 1 a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad) conhomogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la mismadireccin). Reglas de decisin clnica con estudios 1 b de diferentes centros clnicos.

1 b Estudios de cohortes de validacin de la calidad de un test diagnstico especfico, conunos buenos estndares de referencia (independientes del test). Reglas de decisinclnica (algoritmos de caracterizacin del diagnstico) estudiados en un solo centro.

1 c Hallazgos diagnsticos con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma eldiagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico.


Tabla 2. Estudios de diagnstico



B 2 a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 con homogeneidad(que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccin).

2 b Estudios de cohorte exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresinlogstica, determinen qu factores son significativos con unos buenos estndaresde referencia (independientes del test). Reglas de decisin clnica derivadas ovalidadas en muestras separadas o en bases de datos.

3 a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores (medianacalidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y enla misma direccin).

3 b Estudios con pacientes no consecutivos o sin aplicacin de estndares dereferencia consistentes.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente.**

D 5 Opinin de expertos sin valoracin explcita, o basados en la fisiologa, benchresearch o first principles.***

* Outcomes research: Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico en los que se relacionanlos eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben.

** Estudio de cohorte: sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos(preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusin conocidas y/o sin seguimientocompleto y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicinobjetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente las variables deconfusin conocidas.

*** First principles Hace referencia a la adopcin de determinada prctica clnica basada en principios fisiopatolgicos.

Anexo 5. Niveles de evidencia y grados derecomendacin de las guas

ACC/AHA

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia A: Los datos derivan de Ensayos Clnicos Aleatori-rzados (ECA) mltiples o meta-anlisis.Nivel de evidencia B: Los datos derivan de un nico ECA, o de estu-rdios no aleatorizados.Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de expertos, estudios dercasos o estndares de cuidados.


Clasificacin de recomendaciones

Clase I: Condiciones para las que existe evidencia o hay un acuerdorgeneral de que un determinado procedimiento o tratamiento es bene-cioso, til y efectivo.Clase II: Condiciones para las que existe evidencia conictiva hay dis-rcrepancias de opinin sobre la utilidad y ecacia de un determinadoprocedimiento o tratamiento.Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/recacia.Clase IIb: La utilidad/ecacia est menos establecida por la evidencia/ropinin.Clase III: Condiciones para las que existe evidencia o hay un acuerdorgeneral de que un determinado procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

HFSA

Niveles de evidencia

Nivel A: Ensayos clnicos controlados aleatorizados. Puede ser asigna-rdo en base a los resultados de un solo ensayo.Nivel B: Estudios de cohorte y casos control;r post hoc, anlisis de subgru-pos y metaanlisis. Estudios o registros observacionales prospectivosNivel C:Opinin de expertos;estudios observacionales,hallazgos epidemio-rlgicos. Informes de seguridad en base a uso en la prctica a gran escala.

Clasificacin de recomendaciones

Se recomienda: Parte del cuidado rutinario. Las excepciones en elrtratamiento deben minimizarse.Debera considerarse: La mayora de los pacientes deberan recibirrla intervencin. Debera permitirse alguna excepcin en base a pacien-tes individuales.Puede ser considerada:Est indicada la individualizacin del tratamiento.rNo est recomendada: La intervencin teraputica no debera utilizarse.r

SEC

La SEC utiliza los mismos niveles de evidencia y grados de recomendacinde la ACC/AHA; sin embargo desaconseja el uso de la clase III de recomen-dacin e introduce en el nivel de evidencia C junto al consenso de opininde expertos, los pequeos estudios, estudios retrospectivos o registros.


Anexo 6. Criterios de hospitalizacin yvariables predictoras de las GPC seleccionadas

Tabla 1. Criterios de hospitalizacin recogidos en las GPC seleccionadas


Distress respiratorio (frecuencia respiratoria > 40rpm)*

Edema pulmonar (diagnosticado por radiografa)*

Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 90%)*

Anasarca*

Edema significativo (> o = +2)*

Sncope*

Hipotensin (presin arterial sistlica < o = 80 mm Hg)*

ICC de reciente aparicin (no historia pasada de ICC)

Evidencia de isquemia (sntomas de dolor torcico)

Apoyo social insuficiente para el manejo como paciente externo

Fallo en el manejo como paciente externo

Enfermedad aguda concomitante

Empeoramiento de la funcin renal

Alteracin mental

Disnea de reposo

Taquicardia de reposo

Arritmia significativa desde el punto de vista hemodinmico

Sndrome coronario agudo

Empeoramiento de la congestin: ganancia de peso 5 Kg

Signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica

Alteraciones electrolticas mayores

Comorbilidad asociada: Neumonia

Embolia pulmonar

Cetoacidosis diabtica

Sntomas sugestivos de accidente isqumico transitorio o ictus

Disparos de repeticin del Desfibrilador Automtico Implantable

IC no diagnosticada previamente con signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica



AHCPR ACC/AHA HFSA ICSI SEC NICE SIGN Fisterra

R

R

Esp

Esp

R Esp

R

R

R

R Esp

R

CH

CH

CH

CH

CH

CH

CH

CH

CH


Tabla 1. Criterios de hospitalizacin recogidos en las GPC seleccionadas


Expectoracin rosada

Evidencia de hipoperfusin (cianosis, alt. del nivel de conciencia)

Evidencia clnica, por laboratorio o ecocardiografia de isquemia aguda miocrdica o infarto

Sintomas severos de IC refractaria al tratamiento externo

Complicaciones tromboemblicas que requieren intervencin

Hiperpotasemia

Intoxicacin digitlica grave


Sntomas de inestabilidad: requieren atencin urgente

Rpm: Respiraciones por minuto, ICC: Insuficiencia Cardiaca Crnica, IC: Insuficiencia Cardiaca

Tabla 2. Variable predictoras del pronstico de la IC recogidas en las GPCseleccionadas

Variables predictoras pronstico

Disminucin de la Fraccin de Eyeccin del ventrculo izquierdo

Empeoramiento del estado funcional de la NYHA

Grado de Hiponatremia

Disminucin del hematocrito

Disminucin del pico de consumo oxigeno en ejercicio

QRS ancho en ECG de 12 derivaciones

Hipotensin crnica

Taquicardia de reposo

Insuficiencia renal

Intolerancia a la terapia convencional

Sobrecarga de volumen refractaria

Edad avanzada

Etiologa coronaria

Diabetes

Resucitacin de muerte sbita

Raza




Esp

* Validada asociacin como factor pronstico R: Hospitalizacin recomendada

CH: Considerar hospitalizacin Esp: Derivacin especialista



*

*

*

*


Tabla 2. Variable predictoras del pronstico de la IC recogidas en las GPCseleccionadas

Variables predictoras pronstico

Frecuencia cardiaca elevada

ndice de masa bajo

Alteraciones del ritmo ventilatorio y de la frecuencia

Baja variabilidad de la frecuencia cardiaca

Ritmos ventriculares complejos

Ondas T alternantes

VO2

max (ml/kg por min < 10-14)

Cociente VE/ VCO2

elevado

6 MWT bajo

Elevacin del BNP srico

Elevacin de la norepinefrina srica

Sodio srico bajo

Creatinina srica alta

Bilirrubina srica alta

Anemia

FEVI reducida

Aumento de los volmenes del ventrculo izquierdo

ndice cardiaco bajo

Alta presin de llenado del ventrculo izquierdo

Patrn restrictivo de llenado mitral

Funcin ventricular derecha afectada

Troponina srica alta

cido rico srico alto

ndice cardiotorcico

Variables predictoras

NYHA: New York Heart Association, VO2: Volumen de oxgeno, VE: volumen de ventilacin por minuto, VCO2: ventilacin CO2,BNP: pptido natriurtico cerebral.

FEVI: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, 6MWT: prueba de la marcha durante 6 minutos.




*

*

*

*

*

* Fuerte asociacin como factor predictivo de riesgo


Tabla 3. Comorbilidad significativa recogida en las GPC seleccionadas

Comorbilidad significativa

Hipertensin

Hiperlipemia

Diabetes

Enfermedad arterial coronaria

Arritmias ventriculares

Insuficiencia Renal

Enfermedad pulmonar

Cncer

Enfermedad tiroidea

Anemia

Hepatitis C y VIH

Enfermedad vascular periferica

Gota

Frecuencia urinaria

Enfermedad valvular

Comorbilidad

Esp: Derivacin a especialista




Esp

Esp

Esp

Esp

Esp


Anexo 7. Tablas de evidencia de estudios

Estudio Ao Diseo Poblacin Medida de resultado

Lee27 2003 Estudio retrospectivo(multicntrico)

N = 4.031

Cohorte derivacin = 2.624

Cohorte validacin = 1.407

Pacientes de basepoblacional que acuden aurgencias con IC (formanparte del estudio EFFECT).

Mortalidad por todas lascausas intrahospitalarias, alos 30 das y al ao.

ndice de estratificacin deriesgo.

Fonarow28 2005 Estudio de pronstico.Restrospectivo en pacientesde registro ADHERE(multicntrico).

N = 65.275

Cohorte derivacin = 33.046

Cohorte validacin = 32.229

Pacientes hospitalizados condiagnstico primario de ICDA.

Clasificacin y anlisis enrbol de regresin de lasbases de datos del registro.

Variables predictoras demortalidad intrahospitalaria.Anlisis de 39 variablespredictoras.

Auble29 2007 Estudio de cohortesretrospectivo de bases dedatos existentes.

N = 36.370

Pacientes dados de altacon el diagnstico de IC. Serevisaron las historias y losdatos al ingreso.

Comparacin de cuatroreglas clnicas predictivas:la derivada de EFFECT, lade ADHERE, ADHERE LR yla BHW.

Mortalidad o complicacinmdica severaintrahospitalaria y mortalidada los 30 das.


Resultados Comentarios Nivel deevidencia

Tasas de mortalidad en cohorte de derivacin:

8,9% intrahospitalariat

10,7% a los 30 dast

32,9% al aot

Tasas de mortalidad en cohorte de validacin:

8,2% intrahospitalariat

10,4% a los 30 dast

30,5% al aot

Variables predictoras en anlisis multivariante tanto a 30 das como al ao:

Edad avanzada, TAS baja, frecuencia respiratoria alta, nitrgeno ureico entsangre elevado (p< 0,001)

Sodio srico bajo < 136 mEq/L (p< 0,01)t

Comorbilidades asociadas: enfermedad cerebrovascular, demencia, EPOC,tcirrosis heptica y cncer

rea bajo la curva ROC:

Derivacin 0,80 a los 30 das y 0,77 al ao. Validacin 0,79 a los 30 das y0,76 al ao

Modelo independiente de lainformacin respecto a lafuncin del VI.

Estudio retrospectivo: losresultados dependen dela exactitud de los datosregistrados.

Problema con la clasificacinde las comorbilidades(infraregistradas).

1b

Mortalidad intrahospitalaria en cohorte derivacin 4,2% y cohorte validacin4,0%.

Variables predictoras (al ingreso):

Nitrgeno ureico en sangre 43 mg/dLt

TAS < 115 mm Hgt

Creatinina srica 2,75 mg/dLt

Tanto el estudio de derivacincomo el de validacin apoyanla fuerza de estos resultados.

Limitaciones: Los resultadospueden estar influenciadospor las diferencias en laevaluacin, tratamiento, ymodelos de documentacinde los distintos centrosparticipantes. Pueden existirotras variables que influyanen el riesgo y no se hayanconsiderado en el modelo.

1b

Las cuatro reglas ofrecen variabilidad predictiva a corto plazo.

La regla EFFECT identifica pacientes de ms bajo riesgo. El rbol de ADHEREidentifica el mayor nmero de pacientes en los grupos de bajo riesgo.

Las cuatro reglas identifican a los pacientes de alto riesgo.

El sistema utilizado paratruncar los datos sobresignos vitales puede reducirla exactitud de los datos.

Eventos utilizados para definircomplicacin severa puedeser una limitacin.

2b



Chin30 1996 Estudio de cohortesprospectivo.

N = 435

Pacientes consecutivos condisnea o fatiga y evidenciade IC congestiva en Rx traxal ingreso.

Complicacin mayor o muertedurante hospitalizacin.

Frazier35 2007 Estudio retrospectivo datosacumulados de 5 ensayosclnicos.

8.791 hombres y 2.851mujeres aleatorizados encinco ensayos distintos.

Mortalidad al ao por todaslas causas y hospitalizacinpor todas las causas.

Hazard ratios y curvas desupervivencia por sexo yetiologa

Dries36 2001 Estudio retrospectivo de losdatos del ensayo SOLVD.

4.228 pacientes condisfuncin sistlica delVI asintomtica y 2.569pacientes con IC sistlicasintomtica con FEVI35%randomizados a IECA oplacebo.

Exclusin: angina depecho activa que requiereintervencin quirrgica,angina inestable, IAMhace un mes o menos, IRcon creatinina 2 mg/dL oenfermedad pulmonar severa.

Mortalidad por todas lascausas.

Smith38 2006 Metaanlisis Estudios cohorte y estudiosretrospectivos de ECA con elobjetivo primario de analizarla asociacin entre alteracinrenal y mortalidad en IC.

16 estudios seleccionados.80.098 pacienteshospitalizados y nohospitalizados con IC.

Mortalidad por todas lascausas al ao

Mortalidad cardiovascular

Clasificacin de alteracinrenal:

Cualquier alteracintrenal (creatinina > 1,0mg/dl, aclaramiento decreatinina (CrCl) o tasade filtracin glomerularestimada 1.03mg/dl) .

Alteracin moderadato severa (creatinina1.5, CrCl o GFR


Resultados Comentarios Nivel deevidencia

Variables independientes en anlisis multivariante (medidas iniciales):

TAS90 mmHg (OR = 5,5)t

Frecuencia respiratoria > 30 rpm (OR = 4,6)t

Sodio srico 135 mmol/L (OR = 2,2)t

Cambios en ST-T en ECG inicial no antiguos ni debidos a digoxinat(OR = 5,1)

El 6% de los pacientessin estos cuatro factoresde riesgo presentaroncomplicaciones o muerte.

Limitada la generalizacin(hospital universitario, centrode transplante cardiaco).

Muestras limitadas enalgunos subgrupos.

1b

Anlisis ajustado: el sexo femenino (HR 0.77) y las causas no isqumicas(HR 0.80) estaban asociadas con una mayor supervivencia. Cuando utiliza unresultado compuesto, las causas no isqumicas presentan una asociacin conuna mayor supervivencia o mayor tiempo hasta hospitalizacin, pero no existeasociacin significativa con el sexo femenino.

Heterogeneidad de losestudios incluidos

Sesgo de seleccin

Sesgo de tratamiento

Diferencias en la duracin yseguimiento de los distintosestudios

2b

La diabetes estaba fuertemente asociada con la mortalidad por todas lascausas en pacientes con cardiopata isqumica (RR 1.37 p 0.0001), pero noen los pacientes con cardiopata no isqumica. El aumento en la mortalidad enla cardiopata isqumica vs. no isqumica se asociaba slo a la asociacin decardiopata isqumica y diabetes mellitus (RR 1.37, p 0.0001).

Limitacin por la clasificacinde la etiologa de la IC, nobasada en el cateterismocardiaco de rutina y laclasificacin de las causasde muerte.

2b

El 63% presentaba cualquier alteracin renal y el 29% alteracin moderadaa severa. Mortalidad 38% y 51% respectivamente vs. 24% en pacientes sinalteracin renal.

Incremento de mortalidad con el empeoramiento de la funcin renal: 15% deincremento de riesgo por cada 0,5 mg/dl de aumento en creatinina y 7% porcada 10 ml/min de descenso en GFR.

No se pudieron determinarlos factores de confusinresiduales de los estudiosindividuales a la horade estimar el riesgo demortalidad en el anlisisajustado.

2a



Pocock39 2006 Estudio restrospectivo depacientes del programaCHARM.

N = 7.599

Pacientes con ICC de almenos 4 semanas deevolucin.

Exclusin: creatinina 265mol/L, potasio srico 5,5 mmol/L, IAM o ACV enlas 4 semanas previas oenfermedad no cardiacaque se considere limite lasupervivencia a 2 aos.

Resultado primario delprograma: mortalidad portodas las causas(1.831 muertes).

Compuesto de mortalidadcardiovascular yhospitalizacin por IC(2.460 pacientes).

21 variables predictoras enmodelo final.

Burger40 2005 Estudio retrospectivo depacientes del ensayo VMAC.

N = 498

Pacientes con ICDArandomizados a terapiavasoactiva.

Exclusin: TAS persistente< 90 mmHg, shockcardiognico, disminucinde volumen o cualquiercondicin clnicaque contraindique laadministracin de agentesvasodilatadores, presincapilar pulmonar < 20 mmHg en las 24 horas previas ala randomizacin y necesidadde ventilacin mecnica.

Mortalidad a los 6 meses

Kosiborod48 2005 Estudio retrospectiv

Revisión Sistemática, España, ICC

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