REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA CUALITATIVA ...
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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA CUALITATIVA, ANÁLISIS DE PERCEPCIONES, CREENCIAS Y DECISIONES EN VACUNACIÓN. Edna Ruth Padilla Palma Helio Caballero Rojas UNIVERSIDAD EL BOSQUE Facultad de Medicina Programa Maestría en Salud Pública Bogotá, 2.014 1 Agradecimiento 1 Ana Camila Garcia, Tutor metodológico y conceptual del trabajo de investigación.
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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA CUALITATIVA,
ANÁLISIS DE PERCEPCIONES, CREENCIAS Y DECISIONES EN
VACUNACIÓN.
Edna Ruth Padilla Palma
Helio Caballero Rojas
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
Facultad de Medicina
Programa Maestría en Salud Pública
Bogotá, 2.014
1 Agradecimiento
1 Ana Camila Garcia, Tutor metodológico y conceptual del trabajo de investigación.
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UNIVERSIDAD EL BOSQUE
Facultad de Medicina
Programa Maestría en Salud Pública
Investigación de Posgrado
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA CUALITATIVA,
ANÁLISIS DE PERCEPCIONES, CREENCIAS Y DECISIONES EN
VACUNACIÓN.
Edna Ruth Padilla Palma
Helio Caballero Rojas
Ana Camila Garcia
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Tabla de contenido
Tabla de contenido ............................................................................................................. 3
Lista de tablas ……………………………………………………………………………5
1. Introducción ................................................................................................................ 8
2. Justificación............................................................................................................... 10
3. Preguntas de Investigación ........................................................................................ 12
4. Objetivos ................................................................................................................... 13
4.1. Objetivo General ................................................................................................ 13
4.2. Objetivos Específicos ........................................................................................ 13
5. Marco Teórico y Orientación Teórica ....................................................................... 14
5.1. Orientación Teórica ........................................................................................... 25
5.1.1. Ciencias Cognitivas .................................................................................... 25
6. Materiales y Método ................................................................................................. 28
6.1. Tipo de Estudio:................................................................................................. 28
4
6.2. Selección de Artículos ....................................................................................... 29
6.3 Criterios de inclusión: ............................................................................................ 29
6.4 Criterios de exclusión: ....................................................................................... 30
6.5 Plan de Análisis de los Datos: ................................................................................ 30
7. Resultados ................................................................................................................. 31
7.1 Proceso de selección de artículos....................................................................... 31
7.2 Aspectos metodológicos y países de origen del los estudios incluidos en la
revisión. …………………………………………………………………………………32
7.3. Resultado del análisis de contenido y correlación teórica ..................................... 34
8. Discusión ................................................................................................................... 51
9. Conclusiones…………………………………………………………………………58
Referencias bibliográficas ................................................................................................ 62
5
Lista de tablas
Tabla 1. Resultado de primera selección de artículos para la revisión sistemática……. 31
Tabla 2. Listado de artículos incluidos en la revisión sistemática ……………………. 33
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Objetivo: Identificar creencias, actitudes y percepciones de los padres de
familia hacia la vacunación de sus hijos, así como analizar posibles
correlaciones con teorías de ciencias cognitivas y sintetizar un marco
teórico para proyección de estudios primarios.
Diseño del estudio: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura
de los estudios cualitativos que incluyen temáticas referentes a percepciones
actitudes y creencias en vacunación en 7 bases de datos electrónicas, en los
idiomas español e ingles, dos revisores seleccionaron los artículos en tres
etapas de búsqueda. Un análisis de contenido fue utilizado para extractar
categorías y una triangulación con teorías de ciencias cognitivas y teoría de
la memética permitió realizar el análisis de percepciones y creencias en
vacunación.
Resultados: 35 estudios se incluyeron en la revisión sistemática, las
metodologías de recolección de información incluyeron: estudios de grupos
focales, entrevistas estructuradas y semiestructurada, revisiones narrativas
sistemáticas y revisiones temáticas; un estudio incluyó ambas técnicas. El
análisis de contenido permitió extractar los resultados de la revisión
sistemática en cinco categorías que dan cuenta de los factores que influyen
en los procesos de toma de decisiones en vacunación: la confianza, la
percepción de riesgos, el control social, la autonomía en el proceso de toma
de decisiones y las creencias, se correlacionan con las teorías de ciencias
cognitivas y memética que logra llenar el vacío conceptual existente en
análisis y síntesis de literatura. Dos categorías fueron sustentadas para
proponer alternativas de acción en ámbitos de salud pública.
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Objective: Identify the beliefs, attitudes and perceptions of the parents
about vaccinate their children; analyze the possible correlations between
cognitive science and memetic's theories and synthesize the theoretical
framework by screening primary studies.
Study Design: First it was started a systematic literature research of
qualitative studies, in seven electronic databases in Spanish and English
languages, that include information about the perceptions and attitudes
regarding vaccination beliefs. Then, two reviewers selected items in three
stages to perform the research. Finally, a content analysis was used to
extract categories and a triangulation with the theories of cognitive science
and memetics, followed by an analysis of the perceptions and beliefs in
vaccination.
Results: In the systematic review were included 35 studies with the
following methodologies of data collection: focus group studies, structured
and semi-structured interviews, systematic reviews and thematic reviews
narratives; one study included both techniques. The content analysis
allowed to extract the results of the systematic review into five categories
that account for the factors that influence the processes of decision-making
in immunization: trust, risk perception, social control, autonomy in the
process of decision making and the beliefs. The correlation between
cognitive theories and memetic science manages to fill in the existing gap in
conceptual analysis and synthesis of literature. Finally, two categories were
supported to propose alternative actions in areas of public health.
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1. Introducción
Desde la percepción y la racionalidad perfecta que orienta las acciones de de salud
pública, los programas de vacunación son una acción conjunta de las naciones y de
organismos internacionales que apoyan las actividades enfocadas al logro de coberturas
universales de vacunación. Con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad
causadas por las enfermedades inmunoprevenibles, se construye el compromiso de
erradicar, eliminar y controlar las mismas. La declaración de Alma Ata, en 1978, establece
que las acciones de inmunización son un componente fundamental de la Atención Primaria
en Salud, APS, e insta a las Naciones del mundo a garantizar dichas acciones. Desde la
percepción de los organizamos internacionales las acciones de inmunización hacen
acuerdos globales como los Objetivos Desarrollo del Milenio ODM.
El informe mundial de resultados en inmunización, de la Organización Mundial de la
Salud, OMS, y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF, (2011), reporta
que la cobertura mundial de uno de los biológicos marcadores, la vacuna contra la difteria,
pertusis y tos ferina, DPT, solo alcanza un 83% de cobertura lo que significa que para al
finalizar el año 2011, un total de 22.4 millones de niños menores de un año no recibieron
dicha vacuna. En el mismo informe, se reporta que el 60% de países alcanzan coberturas
sobre 63%, 76 países aun no cuentan con certificado de erradicación de la poliomielitis y
solo 25 países han eliminado el tétanos neonatal y materno.
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En Colombia, la Ley 1098, de 2006, reconoce a la niñez el derecho impostergable a un
esquema completo de vacunación. Sin embargo, el cumplimiento del los objetivos
establecidos, en el programa ampliado de inmunizaciones, arroja resultados inferiores a las
metas establecidas nacional e internacionalmente (MNS, 2013).
La cobertura de vacunación para Colombia alcanzó un 89%, al finalizar el año 2012, con
diferencias entre las regiones del país, lo que señala que existe un grupo de población sin la
provisión de acciones de inmunización por dificultades: en el acceso al servicio, la falta de
efectividad en las políticas públicas o por la decisión que toman, autónomamente, los
padres de no vacunar, o posponer vacunas por: los riesgos asociados a la vacunación,
efectos adversos y/o falta de confianza en los programas de vacunación y las instituciones
de salud.
Esta revisión de la literatura tiene como propósito, realizar un análisis de las
percepciones, creencias y actitudes de los padres de familia en relación con la decisión de
vacunar o no vacunar a sus hijos. Con la utilización de los conceptos básicos de las
ciencias cognitivas y la teoría memetica, se buscó una explicación de las razones y motivos
que inciden en la adherencia y aceptación de programas de inmunización.
De igual forma, la síntesis de literatura analizada, con rigurosidad metodológica y
conceptual, representa un punto de partida para futuros estudios de investigación que
aborden las percepciones de los padres de familia y agentes de salud para el diseño de
estrategias desde un abordaje alternativo en Salud Pública.
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2. Justificación
Las decisiones de los padres de familia de vacunar, o no, a sus hijos tienen una
implicación directa en el cumplimiento de las coberturas de vacunación. El número de
niños y personas no vacunadas representa un riesgo para la llamada ―inmunidad de grupo”
y la posibilidad de exposición a brotes y/o casos nuevos de enfermedades
inmunoprevenibles que tienen un impacto directo en las tasas de morbi-mortalidad.
Por las razones anteriores, analizar y comprender la forma como los padres de familia
deciden la vacunación de sus hijos, podría aportar elementos, teóricos y prácticos, que
logren influir los procesos de representación mental que inciden en el grado de aceptación
de las estrategias de vacunación y en las interacciones entre los agentes de salud, los padres
de familia y los entornos colectivos.
Para la comprensión científica de la información obtenida se utilizan conceptos básicos
de: la ―Teoría de la Elección Racional de Herbert A. Simon‖, la ―Teoría de la decisión de
Frederick Shick‖, ―Aspectos conceptuales de racionalidad de Paul Thagard‖, y ―Teoría de
memetica de Susan Blackmore‖. La finalidad de construir enlaces teóricos entre los
resultados de los estudios cualitativos y las teorías científicas humanas y sociales
contemporáneas, es obtener nuevas comprensiones que permitan el diseño de estrategias las
cuales faciliten la adherencia y aceptación de programas de atención primaria.
Analizar y sintetizar la evidencia de literatura cualitativa de forma sistemática permite:
identificar, analizar y conceptualizar las creencias que más se observan, las actitudes y
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comportamientos de los padres hacía la vacunación de sus hijos con el objetivo de construir
planes y estrategias que busquen no sólo la medición de coberturas de inmunización, sino
que también permitan conocer cuál es la percepción social de este servicio y el tipo de
interacción entre las instituciones y la comunidad. Información que sería de gran utilidad
para futuros estudios primarios que exploren la temática referenciada.
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3. Preguntas de Investigación
a) ¿Qué actitudes, creencias y comportamientos se observan en los padres de familia en
relación con la vacunación de sus hijos?
b) ¿Cuáles son las razones de los padres para no proporcionar vacunas a sus hijos?
c) ¿Existe evidencia científica con métodos cualitativos que aborden, actitudes,
comportamientos y toma de decisiones de los padres en relación con la vacunación de
sus hijos?
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4. Objetivos
4.1. Objetivo General
Identificar las creencias, actitudes y percepciones de los padres de familia hacia la
vacunación de sus hijos, a través de una revisión sistemática de la literatura, con el fin de
proponer una perspectiva alternativa que oriente las estrategias de inmunización por parte
de los padres de familia y agentes de salud en Colombia aplicable en la actualidad (2014).
4.2. Objetivos Específicos
Identificar y sintetizar la evidencia existente sobre actitudes, creencias y
comportamientos los padres de familia en relación con la vacunación de sus hijos, que sirva
como fuente para explicar los factores que influyen en las decisiones sobre la vacunación.
Analizar las percepciones de los padres de familia hacia la vacunación de sus hijos a
través de una correlación teórica desde las ciencias cognitivas y memética.
Elaborar una síntesis de marco teórico y/o evidencia científica estructurada, analizada
con rigor metodológico para establecer un punto de partida para propuestas de proyectos de
investigación, que mediante diversas metodologías exploren las percepciones y creencias
hacia los servicios de vacunación en la población.
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5. Marco Teórico y Orientación Teórica
La Declaración de Alma Ata, en 1978, orienta la Atención Primaria en Salud (APS) hacia
los principales problemas sanitarios de las comunidades a través de la prestación de
servicios: preventivos, curativos, de rehabilitación, así como de fomento y promoción de de
la salud. Uno de los componentes fundamentales de la estrategia, APS, enfoca sus objetivos
hacia la garantía de la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas
buscando su control y en algunos casos su erradicación.
En Colombia, las acciones de inmunización datan de la década de los años sesenta,
mediante la oferta pasiva de productos inmunobiológicos. Con la creación del Sistema
Nacional de Salud en 1973, el programa fortaleció su estructura financiera, política y
administrativa garantizando la primera meta de erradicación de la viruela (Ministerio de
Salud, Análisis de Situación de salud 2007-2008). Durante las décadas 80 y 90, se lograron
avances importantes en: la planificación de programas, el establecimiento de normas
técnicas y la unificación de un esquema nacional de vacunación totalmente financiado por
el Estado.
Las estrategias de inmunización, vistas como acciones de salud en el nivel primario, se
encuentran también el marco de la normativa y las políticas de primera infancia. Sin
embargo, la percepción social de los programas afrontan las problemáticas del tipo de
sistema de salud como son: dificultades de acceso, calidad en la prestación de los servicios
además de una clara desconfianza en las instituciones. La provisión de inmunobiologicos, a
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gran escala, representa una medida costo efectiva para el mantenimiento de la salud y la
prevención de enfermedades. Los esfuerzos enfocados a garantizar una cobertura amplia,
que permita cumplir las metas internacionales, como los Objetivos de desarrollo del
Milenio, (ODM), dejan de lado otros aspectos que también son importantes como: la falta
de información, autonomía y la participación activa de la población en las decisiones y el
desarrollo propio de sus capacidades.
A partir del 2006, mediante la Resolución 5022, del 21 de diciembre de 2006, se desplaza
el programa ampliado de inmunizaciones (PAI) hacía el Viceministerio de la Protección
Social, con lo que se garantiza una estructura de financiamiento de biológicos y asistencia
técnica del programa de vacunación que actualmente permanece vigente. La norma técnica,
para el programa ampliado de inmunizaciones, PAI, implementada según la Resolución,
0412 de 2000, del Ministerio de la Protección Social, (hoy Ministerio de Salud y la
Protección Social) establece actividades, procedimientos e intervenciones, costo efectivas,
que son de obligatorio cumplimiento por parte de los actores del Sistema General de
Seguridad Social en el País.
La Ley 1098, de 2006, -Código de la Infancia y la Adolescencia- establece:
―ARTÍCULO 29, el derecho al desarrollo integral en la primera infancia". La primera
infancia, es la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo
cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la franja poblacional que va de
los cero (0) a los seis (6) años de edad. Desde la primera infancia, los niños y las niñas son
sujetos titulares de los derechos reconocidos en los tratados internacionales, en la
Constitución Política y en este Código. Son derechos impostergables de la primera infancia,
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la atención en salud y nutrición, el esquema completo de vacunación, la protección contra
los peligros físicos y la educación inicial. En el primer mes de vida deberá garantizarse el
registro civil de todos los niños y las niñas.‖
La Resolución 1841, de 2013, establece el Plan Decenal de Salud Publica 2012 – 2021,
el cual desarrolla la dimensión vida saludable y enfermedades transmisibles - Componente
Enfermedades inmunoprevenibles, plantea las siguientes estrategias:
a) Generación de conocimiento que oriente la inclusión de nuevas vacunas, el monitoreo
y evaluación del comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles y el impacto de
la vacunación a nivel nacional y local.
b) Implementación de la estrategia de vacunación sin barreras, que disminuya las
oportunidades perdidas y garantice el acceso a la vacunación.
c) Implementación del Sistema de Información Nominal del Plan Ampliado de
Inmunizaciones PAI en todo el territorio nacional.
d) Garantía de la suficiencia y disponibilidad, con oportunidad y calidad, de los insumos,
biológicos y red de frío en todo el territorio nacional.
Los agentes de servicios de salud, en el nivel primario, son el enlace inicial para el
acceso de los servicios de inmunización en una población específica. Existe evidencia
científica que demuestra los efectos de las percepciones y creencias de la comunidad acerca
de las vacunas en los programas de vacunación. No obstante la evidencia, el énfasis está
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centrado en los aspectos cuantitativos focalizados en la medición de las coberturas de
vacunación. Los estudios cualitativos, como los relacionados con las percepciones, son
escasos en Colombia y América Latina.
A continuación se expone el estado actual de la literatura, local y mundial, sobre
creencias familiares respecto a la vacunación infantil.
Smith, (2006) en Estados Unidos, estudió las preocupaciones de los padres a respecto a
la seguridad de las vacunas y su influencia con las coberturas de vacunación, encontró una
diferencia del 21.4% menor en las coberturas de vacunación en niños de padres con
inseguridad, miedo o desconfianza de acceder a los servicios de vacunación. En Colombia,
Morón Duarte, en el año 2006, en un estudio de evaluación rápida de coberturas de
vacunación en Bogotá, identificó que las principales causas de no vacunación son: 27%,
por creencias de los padres de familia, 21%, por temor hacia los efectos adversos y 12,8%,
por desconfianza en los programas y las instituciones. Rodríguez (2009), señaló que entre
el 52% y el 77% de los niños estudiados, tuvieron oportunidades perdidas en vacunación
(OPV). Durante la visita al servicio de inmunización u otros servicios de salud, la
clasificación de las razones para las OPV, en su orden de importancia, fueron: las falsas
contraindicaciones para inmunización, las actitudes negativas del personal de salud, los
problemas logísticos y las actitudes de la población hacia la vacunación.
Fredrickson (2004), en un estudio, de grupos focales, realizado en 6 ciudades de Estados
Unidos, encontró que el promedio de negación a la vacunación fue de 7.2 niños por cada
mil (1000) niños, y las razones más comunes de negación son: temor de los padres de
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familia hacia los efectos secundarios de las vacunas (72%), las creencias religiosas (28%) y
razones filosóficas (26%). Los investigadores sugieren implementar estrategias para una
comunicación eficiente entre el trabajador de salud y el paciente que haga frente a
preocupaciones de los padres sobre la vacunación de los niños.
En España, Corretger (2004), analizó la asociación causal de algunas vacunas con el
incremento real, o supuesto, de trastornos y enfermedades. El señala que la inseguridad de
los padres de familia respecto de proveer algunas vacunas, ha provocado descensos en las
coberturas de vacunación y un consiguiente aumento de la morbimortalidad por
enfermedades prevenibles en la infancia. Para lograr una adecuada explicación y
comprensión científica de estos hechos se requiere de la utilización de los marcos
conceptuales que constituyen a las ciencias humanas y sociales esto permitiría el diseño de
intervenciones innovadoras en la comunidad que incrementen la aceptación de la
vacunación.
De la Hoz, (2005), en un estudio de medición de coberturas de vacunación y
percepciones del programa de inmunizaciones, en el departamento de Amazonas,
Colombia, señaló que algunas percepciones asociadas a las barreras de vacunación se
relacionan con la probabilidad de alcanzar esquemas ideales. Se identifica como la
variable más importante el ―miedo‖ de los padres de familia a los efectos secundarios de la
vacuna y el ―dolor‖ como factores de influencia para la toma de decisiones en vacunación.
Mills (2005) en una revisión sistemática de literatura, realizada en el Reino Unido y
Canadá, utilizó metodologías cualitativas. Encontró que las barreras más habituales de los
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padres de familia en relación con la provisión de vacunas a niños, entre los cero (0) a 36
meses, eran: el riesgo de ocurrencia de efectos adversos, vacunación dolorosa, percepción
de conspiración y otros. Concluye que la síntesis y análisis de técnicas de investigación
cualitativa de forma sistemática y con adecuada rigurosidad metodológica, proporciona la
información para los sistemas de salud relacionada con la identificación de obstáculos para
la utilización de los servicios de vacunación.
Hasnain (2005), en un estudio descriptivo, realizado en el distrito de Lahore en Pakistán,
analizó las causas de las bajas coberturas de vacunación, con Toxoide tetánico y diftérico
en mujeres en edad fértil y gestantes; en el encontró que el 13% de las mujeres se
mantenían sin protección contra el tétanos. Los principales motivos de no vacunación eran:
la falta de conciencia entre los miembros de la comunidad, las creencias de los padres de
familia y las gestantes, la desmotivación de los trabajadores de salud, la falta de provisión
de personal en instituciones que ofertan los servicios de inmunización y la escasez de
insumos y biológicos para la oferta integral del servicio.
Torun (2006), en un estudio descriptivo, de corte transversal, realizado en el distrito de
Estambul, Turquia, identificó una serie de variables que afectan de manera directa las tasas
de cobertura de vacunación y la efectividad del programa nacional de vacunas, señaló en su
orden de importancia las siguientes: el desconocimiento y la falta de información de las
vacunas por parte de los padres y los servicios de salud, el rechazo de la vacuna por parte
de los cuidadores y las enfermedades posteriores a la vacunación. El estudio concluye que
se deben tener en cuenta las percepciones de los padres de familia en la implementación de
estrategias que permitan alcanzar coberturas útiles en el Distrito de Estambul Turquía.
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Siddiqi (2007), en un estudio de corte transversal, analizó los factores que influyen en el
cumplimiento de las coberturas de vacunación en un área periurbana de Karachi, Pakistán,
identificando algunos aspectos que influyen directamente en las bajas coberturas para
Toxoide tetánico, en mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil, ellos son: la percepción
de ningún beneficio con el suministro vacunas (37.5%), centros de vacunación distantes a
la comunidad (32.2%), dolor debido a la vacuna (12.5%), problemas sociales debidos a la
relación patriarcal que los hombres ejercen sobre sus esposas en esa latitud de la tierra
(11%) y temor de daño al feto (5.4%). En menores de 24 meses identificó que alrededor del
13.7% tenían un escaso conocimiento acerca del programa de inmunizaciones, rechazo
consciente a la vacunación (33.3%), percepción de la vacunación como innecesaria (31%),
enfermedad infantil pos vacuna (25.6%) y el 10% considera que el sistema inmune de su
hijo es demasiado inmaduro y débil para recibir agentes inmunobiológicos que podrían
exponerlo a mas enfermedades de las que podría prevenir si las aplicara.
Tarran (2008), en Hong Kong, exploró la inmunización infantil, en una población de
padres de familia donde los niños tienen una alta cobertura de vacunación, para identificar
los factores que se podrían replicar en otras localidades. Con la utilización de entrevistas
estructuradas, encontró factores individuales, familiares, sociales y del sistema de salud,
que influyen en las tasas de cobertura de vacunación de manera positiva; los padres de
familia admitieron beneficios con la inmunización, mientras que a nivel social, los
programas obligatorios como requisito para el ingreso escolar, aseguran el seguimiento de
las recomendaciones de la vacunación infantil.
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Nigenda (2009), en ciudad de México, realizó una revisión de la literatura publicada en el
periodo comprendido entre 1950 y 1990, para identificar los ―miedos‖ y causas de la no
vacunación, utilizando como método de análisis, la clasificación de los resultados de los
estudios en dos grupos principales: uno en países desarrollados y otro en países en vía de
desarrollo, dividiendo los hallazgos en cinco subcategorías para cada caso, resaltando la
importancia de: la política inmunizadora de los países, la cultura y los mitos de la medicina,
los modelos psicologistas y la información comunitaria sobre las vacunas concluyendo que
las costumbres, las ideas y la ―ignorancia‖ de las poblaciones operan como barreras para la
participación de la población en las acciones de inmunización afectando directamente el
logro de coberturas ideales.
Shurtlef (2009), en el Centro de Ciencias de la Salud de la Univerdidad del Norte de
Texas, desarrolló una revision sistematica de literatura, encontrando que la preocupación de
los padres con la seguridad de la vacuna varió desde el 6.7% al 93.4%, con los mayores
porcentajes de preocupación de los padres con niños no vacunados. La revisión de la
literatura destaca que la confianza de los padres en las vacunas está disminuyendo en los
Estados Unidos y que se necesitan diversas medidas que involucren el componente social,
cultural y de creencias de los padres, para recuperar la confianza en las políticas de
inmunización.
Nagata (2009), en una revisión de literatura financiada por la Organización Mundial de la
Salud, encontró que la adherencia a los programas de vacunación está influida por factores
sociales y determinantes estructurales correlacionados culturalmente, que tienen un impacto
en el sistema de salud, en la percepción de los profesionales de salud y en la comunidad.
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Smith (2011), y un equipo de investigadores del Centro Nacional de Inmunizaciones del
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, evaluaron la
asociación entre las creencias de los padres acerca de las vacunas, su decisión de retrasar o
rechazar las vacunas y la cobertura de vacunación de los niños con edades comprendidas
entre cero y 24 meses. Identificó también la percepción de problemas en la seguridad de
las vacunas. El (38%) de niños de los padres encuestados tenían retrasos en vacunación y
falta de esquema completo de vacunación, a los 24 meses, 70.1% consideran que la
vacunación trae consigo enfermedades, 50% consideran que las vacunas no son seguras.
Leib (2011), en el estado de Nueva Inglaterra, USA, examinó la frecuencia con la que los
pediatras observan negativas de los padres hacia las vacunas por: problemas de seguridad,
temor acerca de los efectos a largo plazo y la desconfianza en los componentes de la
vacuna. Destaca que los pediatras en Connecticut están reportando los mayores niveles de
problemas de seguridad y negativas hacia vacuna, que pueden tener efectos nocivos en las
tasas de vacunación infantil.
Harsem (2012), utilizando técnicas de investigación cualitativa, grupos focales, en
Holanda, señaló que las decisiones de los padres de familia hacia la vacunación están
influidas por: el estilo de vida de los participantes; las creencias acerca de las enfermedades
infantiles; las percepciones sobre los riesgos de las enfermedades y/o la eficacia de vacunas
y sus componentes; la confianza en las instituciones y la necesidad de más información
acerca de los servicios de inmunización.
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Herzog (2012), en España, desarrolló una revisión sistemática de literatura, con el
propósito de recopilar y analizar las áreas de desacuerdo existentes entre el conocimiento,
las creencias y las actitudes de los trabajadores de salud y su intención de vacunar a la
población usuaria de los servicios de salud. Encontró que la existencia de creencias
científicas se asocia con una mayor intención de vacunar.
Leask (2012), en Australia, realizó una síntesis y análisis de literatura con el propósito de
proporcionar un marco teórico, para profesionales de la salud, cuando se comunican con los
padres de familia en tópicos relacionados con vacunación. Menciona que los profesionales
de la salud tienen un papel central en el mantenimiento de la confianza pública en la
vacunación, incluso abordando las preocupaciones de los padres.
McCauley (2012) en Atlanta, Estados Unidos, evaluó a los padres de familia sobre
conocimientos, actitudes y creencias sobre la vacunación, a través de un estudio
descriptivo, la mayoría de los padres informaron que la vacunación se relaciona con graves
preocupaciones, todos los padres citan " los efectos secundarios de las vacunas" como su
principal pregunta o preocupación y manifestaron que hablar con un médico o enfermera
sobre vacunas fue altamente significativo para la mejora de la comunicación en el ámbito
de la vacunación.
Carrillo (2013), en el Departamento de Pediatría de la Escuela de medicina de la
Universidad del Sur de Dakota, Estados Unidos, revisó algunos de los mitos y controversias
de vacunas comunes, los cuales sirven como recurso para proporcionar información precisa
y referencias para los profesionales de salud y las familias para el enfoque social de las
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inmunizaciones. Halló que los padres de familia creen en formas alternativas para evitar la
enfermedad y se adhieren a prácticas fundamentadas en lo empírico y cultural. Además se
pudo observar que el temor por efectos adversos y enfermedades a largo plazo influyen en
la decisión de vacunar a los niños.
Mergler (2013), en Baltimore USA, señala que los proveedores de salud influyen en las
decisiones de vacunación de los padres. Encuestó a los padres y proveedores de atención
primaria de los niños vacunados y no vacunados en edad escolar, en cuatro estados en
2002, 2003 y 2005; en el encontró que los padres con alto grado de confianza en la
seguridad de la vacuna eran más propensos a tener proveedores con creencias similares. Sin
embargo, los puntos de vista con respecto a susceptibilidad a la enfermedad, la severidad y
la eficacia de la vacuna no fueron asociados. Las creencias de los proveedores y los padres,
el cuidado de la salud de los niños, incluidas las relativas a la seguridad de la vacuna, son
similares. Las creencias en los proveedores pueden contribuir a las decisiones de los padres
a aceptar o rechazar la aceptación de la vacuna, sin embargo reconoce la importancia de
que los padres puedan elegir selectivamente los proveedores que tienen creencias similares
a las suyas.
Wu, C.S.T, (2013), a través de un estudio de corte transversal, identificó los factores que
predicen la aceptación de las vacuna en padres de niños en edad preescolar, en Hong Kong.
Un total de 250 padres fueron reclutados en jardines infantiles escogidos al azar, para la
aplicación de un cuestionario sobre las creencias de salud. Se identificaron factores que
afectan significativamente la tendencia a la vacunación. Los factores son: la edad de los
padres, los antecedentes de vacunación de los niños en su familia, el precio preferible de la
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vacuna; la severidad, beneficios y barreras percibidas y factores de motivación para la toma
de vacunas. Factores que indican la importancia de involucrar a los padres en la
implementación de políticas para los nuevos esquemas de vacunación.
5.1. Orientación Teórica
5.1.1. Ciencias Cognitivas
Las ciencias cognitivas se caracterizan por ser un área del conocimiento interdisciplinaria
ya que confluyen en ella: la lingüística, la neurociencia, la psicología, la sociología, la
inteligencia artificial, entre otras. De la mano de la aparición y desarrollo de las ciencias
cognitivas se ha obtenido un conocimiento más profundo de la especificidad de la mente y
de sus rasgos característicos, influyendo de manera trascendente sobre la filosofía en
general y específicamente sobre la filosofía de la mente Silenzi, M. I. (2012).
Algunos de los debates filosóficos actuales en torno al desarrollo y aplicación de las
ciencias cognitivas han tratado de estructurar explicaciones para algunas cuestiones como:
a) Los mecanismos involucrados en la toma de decisiones de un agente.
b) La existencia (o no) de un mecanismo central o controlador, encargado de la
deliberación racional.
c) El rol del lenguaje en el pensamiento.
d) Los modelos arquitectónicos que dan cuenta de la estructura de la mente.
e) La capacidad empática de los seres humanos.
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f) La caracterización de la representación mental y finalmente la descripción de nuestros
procesos cognitivos a través de la relación cuerpo, mente y entorno.
Cada uno de estos debates se encuentra atravesado por dos concepciones de la
arquitectura cognitiva humana: 1) la concepción computacional y 2) la concepción situada
(encarnada) de la mente.
Desde la perspectiva de la concepción computacional, la mente es vista como un sistema
computacional de procesamiento de la información, con lo que se constituye como el
‗paradigma clásico de las ciencias cognitivas‘ (Houdé, Kayser, Koenig, Proust y Rastier,
2003).
Desde la concepción situada o encarnada de la mente, la mente no es vista de manera
aislada, sino en relación continua con el cuerpo y su entorno, es decir, se entiende de
manera situada, encarnada o incrustada‘. Esta perspectiva de la mente se corresponde con
lo que se denomina el enfoque situado de las ciencias cognitivas. Silenzi, M. I. (2012).
A través de la interacción entre mente, cuerpo y mundo, se destaca el hecho de que la
cognición se dirige hacia el control de la conducta en el mundo real en tiempo real. Se
considera al cuerpo como el lugar donde se realiza la experiencia, sin distinción previa
entre sujeto-objeto o entre yo-mundo. Silenzi, M. I. (2012).
De esta forma, cobra singular importancia la experiencia y la cognición, y por lo tanto, se
concibe como un fenómeno emergente de la relación entre el cuerpo y el entorno. Es decir,
la cognición puede ser percibida como una relación dinámica entre el sujeto y el mundo, lo
27
cual permitiría, a su vez, una descripción ‗dinámica‘ y no ‗estática‘ de las prácticas
antropológicas.
28
6. Materiales y Método
6.1. Tipo de Estudio:
Revisión Sistemática de la literatura, metodología deductiva basada en fuentes
secundarias, para resumen, análisis de evidencia en forma estructurada, explicita, y
sistemática, en 7 motores de búsqueda, Medline ProQuest, ProQuest Nursing & Allied
Health Source, Biblioteca Virtual en Salud - OPS Colombia, Cochrane Library, Embase,
Nursing Consult - Evidence Based Nursing y Science Direct. Se utilizaron las siguientes
frases de búsqueda:
En idioma español:
a) Padres que rechazan las vacunas.
b) Creencias de los padres acerca de la vacunación.
c) ¿Por qué los padres deciden no vacunar a sus hijos?
d) Percepciones de los padres acerca de vacunación.
e) Creencias, actitudes y percepciones de los padres hacia la vacunación.
Y en idioma inglés:
a) Parents who refuse vaccines.
b) Parental beliefs toward vaccination.
c) Why parents choose not to vaccinate their children?
29
d) Perceptions of parents about vaccination.
e) Beliefs, attitudes and perceptions of parents towards vaccination.
6.2. Selección de Artículos
La selección de artículos se realizó a través de tres etapas. La primera de ellas basada en
la búsqueda simple en cada motor de búsqueda aplicando las frases guía; una segunda etapa
de selección mediante la revisión de resúmenes independiente por dos evaluadores
mediante aplicación de criterios de inclusión y un tercer evaluador para definir disparidad
y/o diferencias; la tercera etapa de selección incluyó la evaluación de validez interna de los
artículos escogidos mediante la aplicación de lista de chequeo. Greenhalgh, T. (2002) y
Rychetnik, L (1997).
6.3 Criterios de inclusión:
Publicaciones a nivel mundial de estudios con metodología cualitativa incluyendo
revisiones de literatura.
Estudios que hagan referencia a percepciones, creencias o actitudes hacia la vacunación
de sus hijos.
Publicaciones a nivel mundial en idiomas inglés y español publicadas para en el periodo
2004 al 2013.
30
6.4 Criterios de exclusión:
Estudios con población objeto de estudio superior a los 10 años.
Literatura gris, con excepción de tesis de universidades.
6.5 Plan de Análisis de los Datos:
Una vez obtenida la lista de artículos incluidos en el estudio, se realizaron técnicas de
análisis de contenido para extracción de datos cualitativos, extracción de datos y
codificación utilizando el método de comparación constante y posterior categorización,
elaboración de informes y comprobación, correlación con teorías de ciencias cognitivas y
memetica (triangulación), para finalmente obtener etiquetas de categorías explicativas.
6.6. Aspectos éticos:
Los aspectos éticos que guiaron nuestra revisión sistemática fueron, el manejo adecuado
de las fuentes de consulta, el respeto por confidencialidad de la información, la
transparencia en los datos obtenidos en las fuentes consultadas, la interpretación adecuada
de los textos, la diferenciación de los aportes propios con las fuentes de información y su
debida referenciación.
31
7. Resultados
7.1 Proceso de selección de artículos
El resultado de la primera selección arrojó un total de: 1392 artículos, 89 estudios en
idioma español y 1303 estudios en idioma inglés. (Tabla 1) Se realizó lectura independiente
de resúmenes por dos evaluadores (autores del presente texto), para extracción de artículos.
La segunda etapa del proceso de selección arrojó un resultado de 53 artículos que cumplían
con criterios de inclusión, la tercera etapa de selección se realizó mediante la aplicación de
una lista de chequeo para evaluar la validez interna y metodológica de los artículos.
Tabla 1. Resultado de primera selección de artículos para la revisión sistemática.
Frase Clave de Búsqueda Medline
ProQuest
Nursing
& Allied
Health Source
Biblioteca
Virtual
en Salud
Cochrane
Library Embase LILACS
Science
Direct Total
En idioma español
Padres que rechazan las vacunas 0 4 1 0 0 0 19 24
Creencias de los padres con la
vacunación 0 1 2 0 0 1 42 46
Por qué los padres deciden no vacunar
a sus hijos 0 0 0 0 0 0 4 4
Percepciones de los padres acerca de
vacunación 0 8 0 0 0 0 5 13
Creencias, actitudes y percepciones de
los padres hacia la vacunación 0 0 0 0 0 0 2 2
0 13 3 0 0 1 72 89
En idioma Ingles
Parents who refuse vaccines 29 258 8 1 28 0 112 436
Parental beliefs toward vaccination 13 130 8 5 18 0 185 359
Why parents choose not to vaccinate
their children 43 0 2 0 0 0 0 45
Perceptions of parents about
vaccination their children 125 107 2 20 42 0 84 380
Beliefs, attitudes and perceptions of
parents towards vaccination 6 44 0 0 1 1 31 83
216 539 20 26 89 1 412 1303
Total 1392
32
La tercera etapa del proceso dio como resultado un total de 35 artículos que conformaron
el total de la muestra de artículos incluidos en la revisión sistemática. La muestra final de
artículos para revisión fue codificada con literales ART (iniciales de la palabra artículo), y
numero ordinales del 1 al 35. ART1….ART35, esta codificación permite el acceso a las
fuentes secundarias de manera rápida y sistemática.
7.2 Aspectos metodológicos y países de origen del los estudios incluidos en la revisión.
La composición metodológica de los artículos que formaron parte de la revisión
sistemática fue la siguiente: un estudio con técnica de recolección de información mixta,
(grupos focales y entrevista estructurada), cuatro revisiones sistemáticas, cinco estudios con
metodología de recolección de información de grupos focales, seis revisiones de literatura,
nueve y diez artículos que utilizaron la entrevista semi-estructurada y entrevista
estructurada como técnica de recolección de información para la investigación.
Los países de origen de las estudios, incluidos en la revisión sistemática fueron: seis
estudios (uno en cada país) con origen de publicación en los países de España, Francia,
Indonesia, Noruega, Nueva Zelanda y Uganda; dos estudios con origen de publicación en
Australia, tres estudios en Canadá, cuatro en Holanda, seis estudios originarios del Reino
Unido y catorce originarios de Estados Unidos de América. En la tabla 2 se presenta el
listado general de los estudios que fueron incluidos en la revisión sistemática.
33
Tabla 2. Listado de artículos incluidos en la revisión sistemática.
COD Título del articulo País origen Autor Metodología de investigación
ART1 Finding Reliable Information About Vaccines EEUU Pineda, D. Et al.
Artículo de revisión
ART2 When is it permissible to dismiss a family who refuses
vaccines? Legal, ethical and public health perspectives Canadá Halperin, B., Et al. Artículo de revisión
ART3
Factors That Influence Vaccination Decision-Making by
ParentsWho Visit an Anthroposophical ChildWelfare Center: A
Focus Group Study
Holanda Harmsen, I. A., Et al. Grupos focales
ART4 Parents' perspectives on the MMR immunisation: a focus group
study Reino Unido Evans, M., Et al. Entrevista semiestructurada
ART5 Childhood immunization refusal: provider and parent perceptions. EEUU Fredrickson, D. D., Et al. Grupos focales
ART6 Vaccine refusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-
preventable diseases. EEUU Omer, S. B., Et al. Artículo de revisión
ART7 Measles outbreak associated with a church congregation: a study of
immunization attitudes of congregation members. EEUU Kennedy, A. M., Et al. Entrevista semiestructurada
ART8 Professionalism, fidelity and relationship-preservation: navigating
disagreement and frustration in clinical encounters. EEUU Rentmeester, C. A. Et al. Artículo de revisión
ART9 Parental rights and decision making regarding vaccinations: Ethical
dilemmas for the primary care provider EEUU Fernbach, A. Et al. Revisión Sistemática
ART10 Health care providers' and parents' attitudes toward administration
of new infant vaccines-a multinational survey Francia Bakhache, P., Et al. Entrevista estructurada
ART11 Homeschooling parents' practices and beliefs about childhood
immunizations EEUU
Thorpe, E. L., Et al.
Entrevista estructurada
ART12
Rural parents' vaccination-related attitudes and intention to
vaccinate middle and high school children against influenza
following educational influenza vaccination intervention.
EEUU Sales, J. M., Et al. Entrevista estructurada
ART13
Systematic review of qualitative studies exploring parental beliefs
and attitudes toward childhood vaccination identifies common
barriers to vaccination.
Reino Unido Mills, E., Et al. Revisión Sistemática
ART14 Why do parents choose not to immunise their children? Nueva Zelanda Hamilton, M., Et al.
Entrevista estructurada
ART15 Children's health and the social theory of risk: insights from the
British measles, mumps and rubella (MMR) controversy. Reino Unido Casiday, R. E. Et al. Entrevista semiestructurada
ART16 Why parents refuse childhood vaccination: a qualitative study using
online focus groups. Holanda Harmsen, I. A., Et al. Grupos focales
ART17 A qualitative analysis of vaccine safety perceptions and concerns
among caretakers in Uganda. Uganda Braka, F., Et al. Grupos focales
ART18
Vaccine preventable diseases and immunisations: a qualitative study
of mothers' perceptions of severity, susceptibility, benefits and
barriers.
Australia Bond, L., Et al. Entrevista semiestructurada
ART19
Making sense of perceptions of risk of diseases and vaccinations: a
qualitative study combining models of health beliefs, decision-
making and risk perception.
Australia Bond, L., Et al. Entrevista semiestructurada
ART20 Factors underlying parental decisions about combination childhood
vaccinations including MMR: a systematic review Reino Unido Brown, K. F., Et al. Revisión Sistemática
ART21
Demandas y expectativas de padres que rechazan la vacunación y
perspectiva de los profesionales sanitarios sobre la negativa a
vacunar
España S. Martínez-Diza, Et al. Entrevista semiestructurada
ART22 Refusals and Delay of Immunization Within Southwest Alberta Canadá Judith C. Kulig, Et al. Entrevista semiestructurada
ART23 What informs parents' decision-making about childhood
vaccinations? Noruega Austvoll: Et al. Entrevista estructurada
ART24 Parents‘ vaccination comprehension and decisions EEUU Julie S. Downs, Et al. Entrevista estructurada
34
COD Título del articulo País origen Autor Metodología de investigación
ART25
UK parents‘ decision-making about measles–mumps–rubella
(MMR) vaccine 10 years after the MMR-autism controversy: A
qualitative analysis
Reino Unido Katrina F. Brown, Et al. Entrevista estructurada
ART26
Vaccine safety perceptions and experience with adverse events
following immunization in Kazakhstan and Uzbekistan: A summary
of key informant interviews and focus groups
EEUU Gabrielle L. Fowler, Et
al. Grupos focales y entrevista
ART27 Determinants of Dutch parents‘ decisions to vaccinate their child Holanda Paulussen, Et al. Entrevista estructurada
ART28 Parental decision-making in childhood vaccination Reino Unido Lucy Serpell, Et al. Artículo de revisión
ART29 How parents make decisions about their children's vaccinations EEUU Emily K. Brunson, Et al. Entrevista estructurada
ART30 Toward interactive, Internet-based decision aid for vaccination
decisions: Better information alone is not enough EEUU Terry Connolly, Et al. Artículo de revisión
ART31
A qualitative study on knowledge, perceptions, and attitudes of
mothers and health care providers toward pneumococcal conjugate
vaccine in Bandung, West Java, Indonesia
Indonesia Agnes T, Et al. Entrevista semiestructurada
ART32 How healthcare professionals respond to parents with religious
objections to vaccination: a qualitative study. Holanda Ruijs, W. L., Et al. Entrevista semiestructurada
ART33 Developing tailored immunization materials for concerned mothers EEUU Gust, D. A., Et al. Grupos focales
ART34 Qualitative Analysis of Mothers' Decision-Making About Vaccines
for Infants: The Importance of Trust EEUU Benin, A. L.,Et al. Entrevista estructurada
ART35 Systematically reviewing qualitative studies complements survey
design: An exploratory study of barriers to paediatric immunisations Canadá Mills, E., Et al. Revisión Sistemática
7.3. Resultado del análisis de contenido y correlación teórica
El análisis de contenido de los estudios, incluidos en la revisión sistemática, fue realizado
de forma independiente por los autores de este escrito, la codificación de temas comunes y
agrupación en forma manual fue organizada en temas y subtemas utilizando el método de
comparación constante, los temas y subtemas comunes identificados por los investigadores
fueron codificados y agrupados, y los temas que no coincidieron fueron discutidos en
conjunto para llegar a acuerdo de inclusión o no inclusión en la definición de códigos y
etiquetas explicativas para finalmente extractar categorías de análisis.
Cinco categorías fueron desarrolladas para descripción y análisis de percepciones,
creencias y actitudes en vacunación y posterior correlación teórica:
35
a) Percepción de confianza.
b) Percepción de riesgo
c) Control social
d) Autonomía
e) Creencias
Dos categorías fueron desarrolladas para proposición de un marco conceptual que se
abordará en la discusión del presente escrito estas categorías son:
a) Necesidad de información
b) Políticas de inmunización en el contexto del Sistema de Salud.
A continuación se desarrollan los resultados que respaldan conceptualmente cada
categoría, a partir del análisis de contenido de la revisión sistemática y la correlación
teórica.
a) Percepción de confianza.
El análisis de contenido, obtenido a partir de las fuentes secundarias incluidas en la
revisión sistemática, permitieron extractar la categoría de percepción de confianza,
entendida como la representación mental (confianza/desconfianza), de los padres de familia
36
acerca de un programa de vacunación, acerca de las personas o profesionales de salud que
desarrollan las estrategias así como de las instituciones encargadas de la estructuración de
políticas y acciones de inmunización.
Para evaluar y entender los posibles componentes de los juicios de confianza que
intervienen en los procesos de elección para acceder o no a los servicios de inmunización,
se hace necesario conceptualizar la definición de confianza. Partimos de la definición
desarrollada por Offe (1999), mencionado por Segovia (2011), que tiene la ventaja de ser
aplicada a varios contextos, no solo en la confianza en las instituciones sino también para la
comprensión de la seguridad en ámbitos interpersonales y su efecto en entornos colectivos;
para Offe (1999), mencionado por Segovia (2011), la confianza es la creencia en relación
con la acción que se puede esperar de los demás, ésta se refiere a las probabilidades de que
otras personas harán, o dejaran de hacer, ciertas cosas que en ambos casos afectaran al
titular de la creencia y muy posiblemente el bienestar de los demás o una colectividad
relevante. En síntesis, la confianza es la creencia de que los demás a través de su acción o
inacción, contribuirán a mi o a nuestro bienestar y abstenerse de infligir daño sobre mi o
sobre nosotros. Offe (1999). Esta noción enfatiza la idea de que la confianza es una
creencia que influye en la evolución y proceso de toma de decisiones al respecto de las
acciones futuras de una acción y que reduce la complejidad del entorno para seguir un
curso de acción. Segovia (2008).
La revisión sistemática aporta elementos para comprender como la categoría de
percepción de confianza en los procesos de toma de decisiones en vacunación, influyen el
proceso mismo de toma de decisiones, que analizadas y aplicadas en el contexto social
37
permite establecer puntos de confluencia entre la racionalidad de las instituciones y la de
las personas que finalmente es el objetivo de las acciones en salud pública.
A partir de las investigaciones de Evans (2011), Pineda (2011), Omer (2009), Harmsen
(2012), Fredrickson (2004) y Willey (2010), se extractan contenidos y etiquetas de las
cuales se codifican, entre otras, la percepción de desconfianza en los programa de
vacunación. En primer lugar se encuentra la institucionalidad que reduce las acciones de
salud pública a la oferta de servicios de salud que sean costo-efectivos. Esto implica que la
racionalidad institucional no dirige sus esfuerzos hacia el diseño de acciones que permitan
observar y comprender los factores que influyen en la decisión de los padres sobre aceptar
o rechazar la inmunización.
En segundo lugar, está la controversia sobre la seguridad de las vacunas. La desconfianza
que tienen los padres en las vacunas y la incertidumbre que les produce el tener que tomar
una decisión que está influida por los agentes de salud y los medios de comunicación, lo
cual no permite que se cree la intencionalidad colectiva necesaria para la búsqueda o
aceptación de un programa. La incertidumbre sobre los resultados de la acción de
vacunación son indeterminados y esta situación influye en la toma de decisiones.
Para Simón (1989), las personas toman decisiones constantemente sobre todo tipo de
cosas en su contexto individual y social. Un individuo y su entorno colectivo cuenta con
múltiples opciones para enfrentar situaciones, temas y sentimientos problemáticos y
resolver condiciones conflictivas; de esta forma, se hace necesaria la toma de decisiones
que son el resultado de procesos de razonamiento de los agentes involucrados, de los
38
límites dentro de los cuales una decisión puede llegar a ser el resultado de motivos
altruistas o egoístas, o de ambos.
Los mecanismos causales en la acción social, son las decisiones que toman los actores
cuando interactúan entre sí, es decir, son resultado de la interacción social, en este caso las
acciones humanas particulares se pueden describir como las decisiones que comparten dos
propiedades generales: intencionalidad y racionalidad. Este es un modelo causal de acción
humana, pero no puede ser entendido como guía determinista ya que los resultados de la
elección racional, son siempre indeterminados.
Según la Teoría de la Elección Racional, las razones están compuestas por creencias,
deseos e interpretaciones y causan la acción. Pero, en algunos casos, no somos conscientes
de si la acción que decidimos llevar a cabo realiza el deseo, ni en qué medida el deseo
afianza o debilita la creencia que lo origina; de esta situación se deriva la importancia de la
confianza en la toma de decisiones. Otro factor además de la conciencia, los deseos y
creencias es la forma como interpretan las causas o antecedentes para toma de decisiones,
y consecuentemente sus elecciones. Abitbol (2005)
La información disponible para los padres de familia, durante el proceso de decidir
acceder a los servicios de vacunación para sus hijos, influye en el contexto mismo de la
decisión. Cuando la información disponible es errónea, causa dificultades en el proceso de
toma de decisiones. Para los padres de familia una fuente de comunicación confiable es el
personal de salud, los cuales pueden resolver las inquietudes y la necesidad de información
sobre los componentes de la vacuna, la seguridad y efectos secundarios agudos como la
39
fiebre, el dolor y el malestar generalizado del niño, después de la vacuna. Si no se dispone
de esta información los padres se sienten inseguros de vacunar.
Las relaciones de confianza positivas entre padres y cuidadores influyen de manera
positiva en el proceso de toma de decisiones en vacunación. Existe una relación
directamente proporcional entre la confianza en las acciones de salud publica ofrecidas por
la institucionalidad y la decisión de vacunar de los padres.
b) Percepción de Riesgo
La percepción de riesgo está directamente relacionada con el acceso a los servicios de
vacunación. La categoría percepción de riesgo surge de las investigaciones de Brunson
(2013), Brown (2010), Harmsen (2012), Thorpe (2006), Casiday (2007) y Serpell (2006).
Las creencias de los padres de familia acerca de los efectos nocivos de las vacunas superan
los beneficios. La presencia de molestos y dolorosos efectos adversos, la sensación de que
una vacuna podría producir la enfermedad que previene, la aparición de enfermedades
llamadas por los padres como ―raras‖, hasta la percepción de que las enfermedades que se
previenen por vacunas son de muy poca ocurrencia; afectan considerablemente la decisión
de vacunación. En algunos casos, los padres deciden postergar la vacunación esperando que
la protección de los que vacunan proteja los que no se vacunan.
Douglas, M. (1986) demuestra que la percepción de riesgo es una construcción cultural
de las sociedades en su devenir histórico. Desde esta perspectiva teórica, el riesgo no es un
ente material objetivo sino una elaboración, una construcción intelectual de los miembros
40
de una sociedad que se presta para llevar a cabo evaluaciones sociales de probabilidad y de
valores. La percepción social de riesgo tiene como origen en concepciones e
interpretaciones que derivan de la sociedad y como tal resulta ser independiente del
provenir de individuos, grupos y sociedades diferentes que generan múltiples
interpretaciones a partir de sus variadas percepciones. La apreciación del riesgo es entonces
un proceso social y en sí misma una construcción cultural. Acosta (2014).
La percepción del riesgo asumida como proceso social y construcción cultural está
presente en los elementos constitutivos de elección, las creencias, los deseos y las
interpretaciones de los agentes receptores de los programas de vacunación y fundamentan
el proceso mismo de su elección. Según Simon (1989), son elementos constitutivos de la
decisión: un individuo, o grupo, de individuos decisores, las acciones alternativas, los
estados de la naturaleza, las consecuencias y los criterios de elección. El objeto de las
decisiones son las acciones que resultan de ellas. El proceso de decisión combina: la lista
posible de acciones, las consecuencias esperadas de cada una de las acciones, las
probabilidades de ocurrencia de cada una de estas consecuencias y el valor de satisfacción o
dolor que producen cada uno de estos resultados a la persona, o grupo, de personas que
debe tomar la decisión. De acuerdo con estos elementos se calcula el valor esperado o
utilidad de cada una de las acciones y se eligen las mejores (Meroi, 2005).
En el contexto de la toma de decisiones y bajo la premisa de racionalidad de Simon
(1997), la toma de decisiones es racional pues todo individuo ante las opciones toma una
decisión y lleva a cabo una acción. Sin embargo, Simon establece que el ser humano cuenta
con un aparato cognitivo limitado que no le permite tomar elecciones racionales perfectas
41
en el sentido de maximización del objetivo propuesto por la economía clásica. Esta
estructura cognitiva del ser humano real está compuesta por otros elementos como: las
emociones, la atención, la memoria y una serie de estrategias que le permiten la toma de
decisiones, tales como el aprendizaje, los hábitos, los procesos de imitación, las heurísticas,
los procesos de planeación, el altruismo y la intuición. Morales (2010).
La idea de racionalidad limitada, propuesta por Simon, en la teoría de la decisión, se
refiere a que el individuo es incapaz de realizar procesos mentales que le lleven a tomar una
decisión perfecta ya que por cuestiones biológicas el individuo tiene limitaciones que no le
permiten elegir rutas de acción que maximicen sus objetivos y expectativas. Limitaciones
de recursos, tiempo, capacidad para procesar y elaborar todas las alternativas posibles que
le permitan elegir la mejor. Sin embargo, la racionalidad limitada refleja un individuo
inteligente pues, pese a las limitaciones cognitivas, el individuo sobrelleva un proceso de
decisión y elige.
c) Control Social
Desde la teoría social, control social se define como: ―el conjunto de mecanismos e
instancias de los cuales toda sociedad, de una u otra forma, induce a sus miembros a
comportarse acorde con las normas, valores y pautas culturales predominantes‖ Moreno
(1989) Las comunidades ejercen este control a escalas reducidas a su ámbito o entorno
cercano convirtiéndose en vigilantes para que esas formas de conducta sean seguidas por
todos sus miembros. En ocasiones el control social puede darse a través de medidas no
coercitivas como por ejemplo, a) los prejuicios entendidos como la crítica positiva o
42
negativa hacia una situación o persona, b) los valores entendidos como el resultado de la
interpretación que hace un sujeto o grupo social sobre la utilidad, deseo, importancia o
interés de un objeto o contexto y c) las creencias consideradas como ideas verdaderas por
quien las profesa. Moreno (1989) En este sentido se debe tener en cuenta que las creencias
conforman la base de las tradiciones, una creencia, o conjunto de creencias, agrupa de
alguna manera a un agregado de individuos los cuales idealizan una proposición que surge
como potencial de verdad y acumula en su saber lo que se ajusta a sí misma, constituyendo
un entramado cultural y social. Goicoechea (1992).
Nuestros análisis ofrece varias fuentes que dan cuenta de la influencia y los atributos del
control social en las decisiones para acceder a los programas de inmunización, Kennedy
(2008), Brown (2012), Harmsen (2013), Bakhache (2013) entre otros, describen en esta
categoría el predominio de la experiencia en su entorno social y familiar que aporta
conceptos y razones (creencias, deseo e interpretaciones) que apoyan o refutan la decisión
de vacunar, fundamentalmente basados en: creencias, mitos, vivencias y tradiciones que
pueden conducir a la renuencia o la aceptación de vacunar.
El análisis del control social en los programas de vacunación se puede entender como
aquel que ejerce la comunidad a los actores sujetos de los programas para, de cierta forma,
afectar sus decisiones, por lo cual los padres de familia se pueden sentir más responsables
con su entorno social si deciden acceder a los servicios de vacunación. En este caso, el
análisis de los antecedentes y la imitación juega un papel importante que debe ser entendido
por los agentes de salud para influir en la aceptación y adherencia a los programas,
43
Bakhache (2013), señala que las creencias de la comunidad y los lazos familiares en torno a
la vacunación, desempeña un factor primordial en los procesos de decisión y elección.
Asociamos estos elementos a los postulados de la teoría de la decisión de Frederick
Schick - Hacer elecciones (1999). Schick establece que para elegir se deben tener opciones
y razones para la escogencia de una u otra opción. La mente humana debe realizar
interpretaciones rápidas que permitan tomar una decisión acertada e individualizada. Es
decir, el dilema está en las diferentes opciones que se nos presentan y las razones que se
utilizan para la decisión final.
Una razón es un estado mental de tres componentes, una creencia, deseo, e
interpretación. La razón de una persona para tomar una decisión y llevar a cabo una acción
da origen a la decisión. La teoría de la decisión sostiene que las razones son causas. Las
razones están directamente influidas por los "antecedentes‖ los cuales predisponen a las
personas a la toma de decisiones. El objetivo del estudio de las razones nos da
explicaciones. Schick (1999) En este sentido el control social es completamente ejercido
como producto de la propia construcción social de la comunidad, que afecta
constantemente las razones para los procesos de decisión.
Según Schick, (1999) se puede llevar a las personas a modificar sus interpretaciones
(persuadir) de manera tal que modifiquen sus decisiones. Las razones orientan las
interpretaciones o visiones de las opciones. Las interpretaciones de una persona son parte
de sus razones. La forma en que una persona ve o interpreta las cosas, desempeña un papel
fundamental en sus razones, por importantes, o insignificantes que sean.
44
En la problemática de la vacunación se podrían influir las interpretaciones tradicionales
que no permiten al acceso a estos servicios. Esto implica, según Kennedy (2008), reconocer
la influencia que ejerce el contexto, y particularmente el control social en los procesos de
decisión de los agentes de una comunidad a la hora de aceptar o rechazar un programa de
atención primaria como son las acciones de inmunización. Este sería uno de los campos de
acción de los agentes encargados de promover acciones en salud pública, quienes deberían
estar capacitados para explicar y comprender los ámbitos culturales de los entornos sociales
que son los lugares donde se crean las razones para las decisiones y en los cuales se van a
desarrollan las acciones de atención primaria en salud.
d) Autonomía en el proceso de decisión.
Nuestra cuarta categoría, para intentar explicar las percepciones, creencias y actitudes en
la vacunación y su influencia en los procesos para la toma de decisiones, abre la discusión
sobre si las acciones de inmunización, entendidas como acciones en salud pública que se
ofrecen a los colectivos deberían ser el resultado de una construcción individual, autónoma
y libre, o si por el contrario priman los bienes comunes sobre los individuales.
Consideramos que en la medida en que la institucionalidad logre conciliar acuerdos entre
individuos y grupos se podría lograr la aprobación masiva de medidas que no sean
impuestas por la institución sino más bien sean acordadas con la del contexto individual y
social.
Partimos de los análisis de contenidos de investigaciones como la de Connolly (2012)
quien plantea que las decisiones de vacunar a un niño son computacionalmente complejas;
45
integran la información de hechos con los valores y preferencias individuales y sociales y
representarían una ayuda para una decisión real en beneficio individual y social.
Harmsen (2013), establece que las decisiones en vacunación por parte de los padres de
familia se toman de una forma deliberada, racional y libre. Brown (2012), describe la
decisión de vacunar, como un factor de paternidad responsable. La comprensión de las
decisiones individuales con las de otros padres, la anticipación de percepciones, el temor de
ser evaluado negativamente por los agentes y profesionales de salud. Plantea como punto
de partida importante para la toma de decisiones, el respeto por el derecho de una elección
libre.
Para Harmsen (2012) el respeto por las decisiones de los individuos y el impacto que
podría tener la educación y comunicación continua, propone un papel más activo de los
profesionales médicos que permita influir en los decisores y abre la puerta para la discusión
del dilema ético entre la autonomía y el respeto por las decisiones individuales con los
valores sociales como la protección social y la solidaridad.
Para Schick (2000) elegir es llegar a querer esa elección tal como la interpretamos. Esto
implica incorporar algunos conceptos como libertad y opciones reflejados en que: ―somos
libres de ejecutar una acción cuando la realizamos si quisiéramos hacerlo tal como lo
interpretamos‖.
Existen dos tipos de elecciones, en una el cambio inicial es en el deseo de la persona; la
otra implica un cambio en la forma de interpretar alguna opción. La idea de que elegir algo
46
es llegar a quererlo tal como lo interpretamos abarca ambos tipos de elecciones. Aquello
que interpretamos son acciones, eventos o situaciones (hechos). Nuestras interpretaciones
son concepciones, rotulaciones de los hechos interpretados. Ellas son las comprensiones
mentales que tenemos, es decir nuestra percepción.
Este punto guarda estrecha relación con el estudio relacionado con la posibilidad de
poder influir sobre las razones que llevan a que los individuos tomen una decisión, Esta
posibilidad se convierte en acción social individual y colectiva. Un agente, puede modificar
los deseos, las interpretaciones y las creencias de los individuos o colectivos que tiene para
que cambie sus decisiones. La decisión final respecto a la necesidad de vacunar debe ser
individual y autónoma, sin embargo, los agentes de salud deben comprender que las
decisiones son consecuencia de la relación de múltiples factores socioculturales, dentro de
los cuales destacamos los acuerdos altruistas que hacen sentir a las personas como
individuos adaptativamente responsables ante su contexto social.
e) Creencias
Con el fin de explicar las creencias en vacunación por parte de los padres de familia,
partimos de una serie de patrones culturales observados en gran parte los artículos y
estudios incluidos en nuestra revisión sistemática, en tal sentido creencias como ― no
vacunar a mi hijo porque su sistema inmune es muy inmaduro‖, ―prefiero que tenga la
enfermedad con ello tendrá una protección o inmunidad natural‖, ― la vacunación es
innecesaria‖, ―las enfermedades que se previenen son ―raras‖ – ―No le pasara a mi hijo‖, así
como creencias religiosas y filosóficas.
47
Consideramos que estos conceptos, o patrones culturales, se podrían explicar a partir de
la teoría de la memética. Las ideas, definiciones o categorías deben ser entendidas como
unidades de información cultural (memes) que se propagan en un colectivo humano. Las
conductas son el resultado visible de las acciones que ejercen estas unidades de
información cultural en las mentes de los individuos, las cuales se replican de generación
en generación.
Varios autores respaldan nuestra hipótesis de creencias como memes de información
cultural que se codifican y se pueden convertir en factores influyentes en los procesos de
decisión de vacunar, Kennedy (2008), Bakhache (2013), Hamilton (2004), Casiday (2007),
Harmsen (2013), Downs (2008), Serpell (2006), Fredrickson (2004), Fernbach (2011),
Bond (2011), Martínez (2008), Gust (2004), Mills (2005). En estas investigaciones se
encontraron opiniones similares entre los padres de familia que demuestran la propagación
memética como: temores por los riesgos que para ellos representan las vacunas, las
creencias de padres y madres que consideran la vacunación como un hecho irresoluto, el
ver en una vacuna la traducción fiel de la inseguridad, la percepción de la inmunidad
―natural‖, sus ―antepasados‖ y a sus dogmas culturales.
En ellos existe la creencia de que vacunar es innecesario ya que las enfermedades que se
previenen son poco comunes; "un niño demasiado pequeño y con un sistema inmune
inmaduro no requiere ser bombardeado con agentes biológicos que los ponen en riesgo de
enfermar". Este tipo de ideas se propagan con variaciones y pueden alterar el
comportamiento de otros, construyendo procesos culturales en constante edición de
48
creencias y sentimientos, ante elementos que consideran riesgosos para su concepto de
bienestar.
Los padres manifiestan que "las enfermedades que se intentan prevenir con la vacunación
son de poca ocurrencia por lo que a mis hijos no les sucederá", lo que puede causar en un
momento dado la alta morbimortalidad que las enfermedades de interés infectológico han
generado en el mundo.
El conjunto de creencias en vacunación de los padres de familia es una construcción social
de los efectos que tiene la inmunización (meme), que se replica en la comunidad y
evoluciona con el transcurso del tiempo. Estos memes interactúan con otros memes que son
originados desde la percepción de los cuidadores o agentes de salud, la selección del meme
depende del agente que toma la decisión. .
Varios aspectos de las relaciones humanas se pueden explicar a partir de la teoría de
memetica, Blackmore (1999), " Cuando imitamos a alguien estamos trasmitiendo algo.
Este “algo” puede a su vez trasmitirse una y otra vez hasta cobrar vida propia y puede
llamarse idea, orden, conducta, información", los resultados de dicha actividad dependen
en gran medida de la interacción con procesos externos.
Los memes son diversos, compiten y evolucionan en la sociedad. En su lucha por
conservar la identidad cultural, una comunidad puede por otros memes generar la
destrucción de ese patrón cultural, lo que se traduciría, en su estado más extremo, en la
extinción de un acervo que refleje el vivir, pensar y actuar individualmente y en grupo.
49
La inseguridad puede ser catalogada como un meme que limita y coayuda en la no
vacunación. La inseguridad asociada a la vacuna se propaga rápidamente en la población
que mantiene sus ideas tradicionales representadas en la importancia del bienestar de un ser
que hace parte de una sociedad. Cuando los padres dicen que ―…la vacuna es innecesaria e
ineficaz…”Está demostrando las dificultades que contiene la propagación memética.
La Memoria del hombre es uno de los elementos más importantes del funcionamiento
mental de cualquier persona; de esta forma, los hechos con impacto positivo o negativo en
la existencia individual serán resguardados en el recuerdo ―autobiográfico‖, a partir del cual
se construyen y estructuran patrones de acción benéficos o no para el continuum salud-
enfermedad.
En este orden de ideas, los memes como patrones que evolucionan de manera paralela a
la especie que los crea, luchando entre ellos por la supervivencia histórica de su identidad,
evadiendo organismos que tratan de cambiar la información que los contiene. Por esto las
creencias, actitudes y comportamientos de los padres de familia en relación con la
vacunación de sus hijos, son un tema cultural que expresa el modo de pensar, elegir y
decidir de un individuo y comunidad.
Los memes se replican rápidamente, pueden ser trasportados por cualquier medio y sus
informaciones son copiadas por imitaciones y se constituyen como unidades de
información cultural. Cuando en una sociedad tiene la creencia que la inmunidad natural
previene al niño de ciertas enfermedades puede impedir que los padres tomen la decisión de
vacunar.
50
La lógica de los memes se podría extrapolar a la vacunación, pues los padres ejecutan
procesos mentales diferentes a los planteados por las instituciones de salud con las cuales
toman la decisión frente a vacunar o no a sus hijos, transmitiendo esta información a su
familia, alterando así el comportamiento de otros, y probablemente también replicando (con
algunas variaciones) la información de su propio entorno social. Los agentes de salud deben
intervenir inicialmente para comprender cómo se da la construcción social de creencias y
razones para elegir o decidir si acceden a un servicio de atención primaria. El estudio
científico de los aspectos cualitativos de la racionalidad, decisión, mente y cultura humana
puede representar un campo de acción en investigación primaria para la conformación y
estructuración de estrategias de acción que surjan a partir del entramado social y no del
entramado de experto en salud pública.
51
8. Discusión
Consideramos que las categorías teóricas de explicación de las actitudes y percepciones
relacionadas con la vacunación que tienen los padres y colectivos pueden servir a los
agentes de política pública para diseñar acciones de atención primaria institucionales
siempre y cuando se logren acuerdos con los modos de pensar y actuar que tienen los
sujetos frente a las acciones en su entorno colectivo como individual.
Las dos categorías propuestas son: a) la necesidad de información y educación a padres y
cuidadores, y b) Políticas de inmunización en el contexto del Sistema de Salud
a) Necesidad de información y educación a padres y cuidadores
Harmsen (2012) Halperin (2007), Bakhache (2013) Hamilton (2004) Bond (2004),
Connolly ( 2012) (Thorpe, 2012) (Martínez, 2008) (Harjaningrum, 2011) señalan que los
padres necesitan información sobre los riesgos de las vacunas, ―todas las madres desean
que los médicos sean unos expertos, para que den las explicaciones o contesten a las
inquietudes que tiene los padres sobre los efectos y beneficios de las vacunas‖; de las
enfermedades que previenen, los efectos secundarios, efectos adversos de sus componentes,
entre otros.
Si hablamos de información, los padres necesitan tener razones específicas para tomar la
decisión de vacunar y esto hace que ellos tengan una necesidad detalla de conocer que
tienen que ver las vacunas con el desarrollo de los niños; el desconocimiento sobre el tema
puede influir en algún momento en la toma de la decisión.
52
Los padres consideran sesgada la información de los médicos y los medios de
información, porque no se le da la importancia suficiente a los efectos secundarios
provocados por algunas vacunas, su eficacia y la asociación con las enfermedades como el
autismo; que puede generar un comportamiento negativo en el accionar de un padre y en
algunos casos puede producir en el individuo o comunidad una inseguridad en los informes
de algunos medios de comunicación que no tienen el adecuado conocimiento sobre el tema.
En concordancia con lo anterior, exponemos la necesidad de educación haciendo
partícipe a la familia, como intercesor en el saber de los padres y su comunidad. Esta
formación se a los padres, sus familias y al colectivo debe ser clara y entendible, para que
se convierta complemento del conocimiento, brindando herramientas a la comunidad para
crear una relación agente de salud - usuario basada en la confianza , respondiendo en su
lenguaje a todas las dudas de la población. Disponer de fuentes de información confiables
en los diferentes medios de comunicación que faciliten la una decisión basada en la
confianza, en razones, creencias personales así como de su entorno social.
Consideramos la importancia del lenguaje, su comprension y utilizacion en los
entramados sociales para acceder a ellos con argumentos tales como: la educacion
construida mediante acuerdos sociales debe ser la base para lograr la adecuación social y
cultural que requieren las estartegias de atencion primaria en salud como la inmunizacion.
Solo en la medida en que las hipotesis sean contrastadas con la realidad de las comunidades
se podria llegar a comprenderlas. Thagard (2008), manifiesta que el cerebro tiene la
capacidad de hacer varias operaciones simultáneas, el ser humano tiene emociones que
pueden ser trasmitidas y tienen una capacidad de adaptación, es por esto que decimos que
53
los seres se deben a su entorno. Lo que observamos en la vacunación es que los padres
llevan a cabo procesos mentales diferentes a los de los proveedores de la salud. Por lo tanto,
resulta importante explicar, persuadir y convencer a los padres sobre el de vacunar, su
importancia para el individuo y el colectivo insistiendo en que la protección de los niños
depende de una información clara, en un lenguaje claro comprensible y diferenciado para
cada contexto en particular.
Para el diseño de estrategias de vacunación es importante tener en cuenta que las
coberturas de inmunización se afectan cuando un padre, o una comunidad, está en una
situación de decisión. Es necesario que los padres tengan claridad acerca de: la importancia
de la vacunación, la eficacia de su aplicación, las consecuencias de la no aplicación; todo
esto, sin olvidar los elementos sociales que acompañan al individuo y colectivo.
Nuestros resultados evidencian que los agentes de salud y personal de salud, en los
ámbitos institucionales, representan una fuente primaria de información confiable para la
comunidad. Esto facilita al individuo la toma de decisión porque reduce la incertidumbre
que este proceso genera. Es en este momento cuando la información que emite el personal
de salud debe estar tan clara que logre cumplir su propósito en el accionar para que la
vacunación tenga el efecto deseado.
De acuerdo a los resultados encontrados, los cuidadores, requieren información más
específica sobre las vacunas y las dosis recomendadas en la vacunación (que se acoplen con
la cultura en la que se lleva a cabo) e incluyendo: una mayor capacitación para el personal
54
de salud y un énfasis en el suministro de información culturalmente apropiada antes del día
de vacunar.
Paramio (2000) señala que varios individuos actúan conjuntamente en función de un
mismo objetivo. Ahí radica la importancia de una información clara, en un lenguaje
cotidiano para los padres y sus familias por que no se puede decir, en el marco de la teoría
de la decisión racional, que existen individuos que comparten los mismos intereses y que,
por tanto, actuarán conjuntamente para alcanzar la satisfacción de sus intereses.
Según Schick (1999), “La razón de una persona para hacer una elección y llevar a cabo
una acción origina esa elección y esa acción. La teoría sostiene que las razones son
causas, que el que tengamos una razón para algo causa ese algo (o mejor dicho, que esta
razón causa eso a menos que, habiendo elegido, cambiemos nuestra decisión o no podamos
continuar o fracasemos en el intento)”.
b). Programas de inmunización en el contexto del Sistema de Salud
Las percepciones acerca de los programas de vacunación condiciona la toma de
decisiones por parte de los beneficiarios de inmunización. Dicha oferta pública representa
para los sistemas de salud y las sociedades un ejemplo de cooperación en el ámbito
colectivo. Harmsen (2013), señala que se deben tener en cuenta los aspectos negativos y
positivos de los programas de vacunación, es decir: la libre elección de la vacuna, la
disposición gratuita y oportuna, la eliminación de la sensación de que la vacuna, como
55
medida obligatoria en tanto que ocasiona un sentimiento anticipado de culpa y sesgo de
decisión final.
Halperin (2007), plantea la discusión de la protección social y solidaridad como valores
éticos en salud pública, la protección de la inmunidad de grupo, como ejemplo
representativo de ello, implica según Kennedy (2008) y Casiday (2007), reconocer que las
personas reclaman el derecho a la autonomía y así poder rechazar un servicio. Esto trae a
discusión el dilema ético de la salud pública, protección de bien público o respeto por el
bien personal.
Amartya Sen (1995), citado por Sarmiento (1998), plantea acercamientos para
conceptualizar las condiciones que permiten la agregación de los valores individuales en las
decisiones colectivas, y las condiciones que permiten las reglas para la toma de decisiones
colectivas en esfera de derechos de la persona. Menciona que los procesos de justicia y
equidad deben ser vistos como los procesos donde se aumenten las habilidades y las
opciones de los individuos de manera que puedan ser capaces de satisfacer sus propias
necesidades.
Los factores para el proceso de toma de decisiones fluctúan entre: la desconfianza de la
comunidad , la percepción del riesgo de vacunar contra los beneficios percibidos por las
acciones, la percepción de que las vacunas son innecesarias, el temor por los efectos
adversos de las vacunas y las posibles enfermedades a largo plazo posteriores a la
vacunación, temas abordados anteriormente. Hamilton (2004), resalta que en la comunidad
y cuidadores, permanece la percepción de que los programas de vacunación pública
56
responden a estrategias de tipo comercial de las farmacéuticas y fabricantes de biológicos,
tema que ahonda más la desconfianza en las instituciones y de manera potencial en los
padres de familia.
Según Brown (2012), la confianza en los profesionales de salud y los proveedores de
servicios de salud es fundamental para la aceptación de los programas de vacunación, a su
vez, Omer (2009), destaca la necesidad de aumentar la confianza pública en las
instituciones para alcanzar una influencia significativa en el proceso de toma de decisiones
en vacunación. Para Fowler (2012) esto se complementa con la mejora de las competencias
de los profesionales de salud, la educación y la guía en toma de decisiones; para Bakhache
(2013) al mejorar el conocimiento global de los beneficios y los programas de vacunación
mejora su aceptación.
Nagel (1996), nos dice que en los procesos de decisión es importante tener en cuenta las
posiciones personales e impersonales. ( de la población acerca de los significados u
objetivos de los programas de inmunización, el objetivo es alcanzar acuerdos en donde las
personas se involucren en la toma de decisiones respecto de vacunar o no a sus hijos,
dichos acuerdos surgen en la medida en que tanto las personas como los agentes de salud,
tomen conciencia de la importancia de vacunar , pero también de los riesgos que supone
hacerlo o no hacerlo. Tomar posiciones en cuanto a los programas de salud debe ser
completamente posible, los padres pueden sentirse libres para decidir, y los responsables de
la política pública lo suficientemente libres para aplicar mecanismos no impositivos sobre
un programa o servicio para el bien. Lograr acuerdos en los que se concilie la posición
personal e impersonal del individuo, la comunidad y las instituciones se posibilita la
57
equidad y justicia en los programas de salud y su aceptación por parte de los receptores de
política pública.
58
9. Conclusiones
La revisión sistemática de estudios que abordan metodologías cualitativas, permitió el
análisis de percepciones, creencias y procesos de toma de decisiones en vacunación. La
correlación de lo encontrado con las teorías de ciencias cognitivas y memética implica
validez científica a los resultados de nuestra investigación, con el que se aporta evidencia
científica que llena el vacío existente en otras síntesis de literatura.
El análisis de contenido y su vinculación con teorías científicas contemporáneas que
estudian las percepciones, creencias y los factores que subyacen en el proceso para la toma
de decisiones, nos demuestran que la toma de decisiones en vacunación está influida
negativamente por múltiples elementos: la percepción de desconfianza que tienen los
padres en los programas de vacunación; las instituciones que proveen los servicios, la
percepción cultural del riesgo, la experiencia social y dilemas relacionados con la ética y
autonomía individual y colectiva. Estos resultados son comparables con lo encontrado por
Harmsen (2013), en Países bajos, quien encontró que las decisiones en vacunación se basan
en factores como: el estilo de vida de los padres, las percepciones sobre el cuerpo y el
sistema inmune del niño, la percepción del riesgo de enfermedades y los efectos
secundarios de la vacunación, la percepción de la eficacia de la vacuna, el entorno social y
las experiencias negativas.
Para mejorar la confianza en las instituciones, el personal de salud pública debe
reconocer y aceptar las preocupaciones de los padres acerca de las decisiones en
59
vacunación. Buscar mecanismos de comunicación que permitan modificar la forma de
interpretar, los conceptos o las creencias sobre las vacunas representa un reto para los
hacedores de política pública en vacunación. Mills (2005).
Brown (2012), menciona que el desarrollo y aplicación de un instrumento válido es
importante para la comprensión de la toma de decisiones en vacunación. Este instrumento
debe ser utilizable en diferentes contextos individuales y colectivos. Debe ser
perfectamente aplicable a contextos comunitarios en cualquier ámbito poblacional. Las
acciones de atención primaria en salud y particularmente las acciones de inmunización son
universales. Sin embargo, estimamos que el tipo de racionalidad, la cultura y el modo de
pensar de las personas receptoras deben ser tenidos en cuenta.
La utilización de los métodos descritos para: la búsqueda, síntesis y análisis de la
literatura y los métodos de validación interna son una estrategia para reducir el sesgo de
interpretación, y de identificación de estudios. En nuestra revisión la aplicación de una lista
de chequeo aprobada y validada, Greenhalgh, T. (2002) y Rychetnik, L (1997), fue
utilizada en el proceso de selección, por lo que la revisión sistemática cuenta con validez
interna y rigurosidad metodológica.
El uso de las metodologías de revisión sistemática puede servir para la estructuración de
otras metodologías de tipo cualitativo, particularmente la estructuración de entrevistas
estructuradas que aborden percepciones, y el entendimiento del proceso de toma de
decisiones. Mills (2005), en su revisión sistemática, exploró creencias y percepciones en
vacunación y de igual forma reconoce la existencia de limitantes en la generalización de
60
resultados en estudios cualitativos y la extrapolación a otras poblaciones y contextos.
Nosotros creemos que la realización de revisiones sistemáticas de estudios cualitativos es
una metodóloga nueva y poco explorada en América Latina y particularmente en Colombia.
Mills (2005), aboga por la realización de estudios cualitativos en los contextos
comunitarios, antes de la realización de estudios cuantitativos a gran escala y mejorar y
fomentar la realización de evaluación de metodologías de revisiones sistemáticas.
Omer (2009), plantea que son evidentes los beneficios de los programas de vacunación
para las poblaciones, y encuentra que las principales razones de denegación de vacunación
son las percepciones y las preocupaciones de los padres acerca de la seguridad de las
vacunas. Se podrían incrementar las acciones dirigidas a educar a las comunidades sobre
los beneficios de la vacuna y aumentar la confianza pública. Los proveedores de servicios
de salud son las personas que tienen el primer contacto con los padres de familia y ellos
pueden influir en la toma de decisiones. Previamente ellos deben comprender
adecuadamente los beneficios y riesgos de las vacunas para lograr anticipar las preguntas
que los padres puedan tener sobre la seguridad de las vacunas.
Down (2008), considera que después de la comprensión de los procesos de toma de
decisiones, que realizan los padres para aceptar la vacunación, se podría crear una encuesta
para evaluar eficientemente la prevalencia s y la eficiencia de las intervenciones.
El proceso de toma de decisiones relacionado con la vacunación debe ser entendido
como aquel en el que los padres de familia cuentan con una variedad de alternativas
61
comprensibles y específicas para la toma de decisión. Opciones, que deben responder a su
propia particularidad.
El padre de familia autónomamente decidirá si el camino es elegir la vacunación,
postergarla o por el contrario rechazarla.
62
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