REVISIÓN SISTEMÁTICA: MODELOS INNOVADORES …
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REVISIÓN SISTEMÁTICA: MODELOS INNOVADORES DISRUPTIVOS EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ENTRE LOS AÑOS 2004 Y 2014 FERNANDO ANTONIO PEREIRA SANTIAGO JULIO CÉSAR CAMACHO MANTILLA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS POSGRADOS EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD BOGOTÁ D.C. 2016
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REVISIÓN SISTEMÁTICA:
MODELOS INNOVADORES DISRUPTIVOS EN LA PRESTACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD ENTRE LOS AÑOS 2004 Y 2014
FERNANDO ANTONIO PEREIRA SANTIAGO
JULIO CÉSAR CAMACHO MANTILLA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS
POSGRADOS EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD
BOGOTÁ D.C.
2016
REVISIÓN SISTEMÁTICA:
MODELOS INNOVADORES DISRUPTIVOS EN LA PRESTACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD ENTRE LOS AÑOS 2004 Y 2014
FERNANDO PEREIRA SANTIAGO
JULIO CÉSAR CAMACHO MANTILLA
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de
Magister en Administración de Salud
TUTOR:
Dr. Jaime Ramírez Moreno
Docente Posgrados en Administración
De Salud y Seguridad Social
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS
POSGRADOS EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD
BOGOTÁ D.C.
2016
Agradecimientos
A nuestros padres, por su constante apoyo y estar siempre presentes en nuestros sueños
A nuestras parejas, porque con su entendimiento nos permitieron culminar esta etapa
difícil de nuestras vidas, pero fructífera
A los profesores, gracias por compartirnos su sabiduría
A mi hermoso hijo, porque con su ternura y alegría me deja ver un mejor futuro
A Dios porque sin Él nada es posible
Resumen
Introducción: en el mundo se viene adelantando la implementación de modelos innovadores
basados en el pensamiento disruptivo propuesto por Clayton Christensen, que consiste en la
implementación de modelos que al entrar al mercado tienden a desplazar las formas tradicionales
de prestar un servicio y usualmente a un menor costo. El conocimiento de los procesos de
innovación y rupturas con los modelos tradicionales se constituye en un aprendizaje para el
Sistema de Salud de Colombia y para la formación académica, en la medida en que se pueden
promover procesos de innovación tecnológica y organizacional y se pueden comprender y
explicar académicamente los procesos de inercia, cambio y adopción.
Métodos: se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura utilizando las principales bases
de datos existentes con el objetivo de identificar estudios primarios publicados entre 2004 y 2014
que tuvieran como tema central la implementación de modelos innovadores disruptivos en el
campo de la salud. Debían ser estudios publicados en el idioma inglés o español. Se
establecieron criterios de inclusión y exclusión así como como un instrumento para evaluar la
calidad de los artículos seleccionados. Al final se describe la síntesis resumida de cada uno de los
artículos y se enumeran las respectivas conclusiones.
Resultados: del total de artículos encontrados, 6 completaron el proceso de selección
procediéndose al respectivo análisis de los mismos. 5 de los artículos se centraron en la
implementación de modelos basados en tecnologías de telesalud, telemedicina y afines. Solo 1 se
centró en analizar la implementación del modelo de Clínicas Retail. El objetivo en la mayoría de
los artículos era aumentar la cobertura en salud, mejorara los indicadores clínicos y disminuir
costos. La totalidad de los artículos mostraron beneficios en la implementación de estos modelos
innovadores disruptivos.
Conclusiones: los modelos basados en las tecnologías de la información y las comunicaciones
(TIC) son considerados actualmente como los principales modelos disruptivos en la prestación
de servicios de salud. La mayoría de los artículos de revisión y artículos primarios hacen
referencias a estas tecnologías tales como la telesalud y la telemedicina. Es de notar la falta de
estudios primarios en la literatura que aborden el tema de la implementación de estos modelos.
En Colombia apenas se están dando a conocer estas tecnologías de una forma muy lenta,
pudiéndose estar perdiendo una oportunidad de oro para mejorar la cobertura en la prestación de
servicios de salud.
Tabla de contenido
Introducción…………………………………………………………………………………….15
1. Definición del problema……………………………………………………………………19
2. Justificación…………………………………………………………………………………20
3. Propósito del trabajo……………………………………………………………………….22
4. Marco teórico……………………………………………………………………………….23
4.1. Revisión sistemática de la literatura………………………………………………...24
4.1.1. Tipos de revisiones sistemáticas…………………………………………………..24
4.1.1.1. Revisión sistemática cualitativa……………………………………………………….24
4.1.1.2. Revisión sistemática cuantitativa……………………………………………………..24
4.1.2. Pasos básicos de una revisión sistemática………………………………………...24
4.1.3. Limitaciones de la revisión sistemática…………………………………………...25
4.2. Modelos disruptivos en la prestación de servicios de salud………………………...26
4.2.1. Del cambio tecnológico a la disrupción…………………………………………..26
4.2.2. Modelos de innovación disruptiva………………………………………………...28
4.2.3. Innovación disruptiva en la prestación de servicios de salud……………………..31
5. Objetivos……………………………………………………………………………...34
5.1. Objetivo general…………………………………………………………………….34
5.2. Objetivos específicos………………………………………………………………..34
6. Metodología…………………………………………………………………………..35
6.1. Tipos de estudios……………………………………………………………………35
6.2. Tipos de estudios a incluir…………………………………………………………..35
6.2.1. Criterios de selección……………………………………………………………………..36
6.2.1.1. Criterios de inclusión…………………………………………………………………..36
6.2.1.2. Criterios de exclusión…………………………………………………………………..37
6.3. Métodos de búsqueda……………………………………………………………….38
6.3.1. Búsqueda electrónica……………………………………………………………...38
6.3.2. Términos de búsqueda…………………………………………………………….39
6.3.3. Formulación de la ecuación de búsqueda…………………………………………42
6.3.4. Búsqueda manual………………………………………………………………….43
6.3.5. Selección de artículos potenciales………………………………………………...43
6.3.6. Evaluación de la calidad…………………………………………………………..43
6.4. Resultado del proceso de selección de estudios…………………………………….45
7. Limitaciones de la presente revisión sistemática de la literatura…………………47
8. Resultados…………………………………………………………………………….48
8.1. Identificación y características de los estudios seleccionados………………………48
8.1.1. Estados Unidos (EU)……………………………………………………………...48
8.1.2. Reino Unido (UK)………………………………………………………………...50
8.1.3. Australia (AU)…………………………………………………………………….51
8.2. Descripción de los criterios analizados en cada uno de los estudios………………108
9. Conclusiones………………………………………………………………………...111
10. Lista de referencias……………………………………………………………….115
Índice de figuras
Figura 1. Elementos de la innovación disruptiva según Christensen.............................................. 2
Figura 2. Diagrama de Flujo búsqueda bibliográfica de los estudios……………………...........46
Figura 3. 255 grupos en áreas rurales y cárceles trabajando con el Proyecto ECHO…………....62
Índice de tablas
Tabla 1. Descriptores utilizados durante la revisión. .................................................................... 39
Tabla 2. Matriz de calidad. Manual cochrane de revisiones sistemáticas. ................................... 44
Tabla 3. Descripción de los estudios revisados. ........................................................................... 53
Tabla 4. Evaluación de los médicos en cuanto a su capacidad de manejo de pacientes Hepatitis C.
Años 2006 a 2007 ......................................................................................................................... 60
Tabla 5. Encuesta anual para médicos participantes en el proyecto ECHO. 2008 ....................... 61
Tabla 6. Tasa de readmisiónes durante los primeros 30 días en hospitales seleccionados de la red
PH: falla cardiaca, infarto de miocardio y neumonía (años 2007-2010). ..................................... 68
Tabla 7. Resultado del estudio piloto de monitoreo remoto CCCP a 6 meses de seguimiento. ... 70
Tabla 8. Proporción de pacientes procedentes del CCCP con 1 o más hospitalizaciones. 2009. . 71
Tabla 9. Análisis de regresión del estado ADLs a la salida. ......................................................... 79
Tabla 10. Costo estimado para visitas personales y virtuales. ...................................................... 80
Tabla 11. Tendencia de utilización de acuerdo al sitio de prestación del servicio. Episodios por
cada 10.000 pacientes/mes en los 4 periodos entre 2002-2006. ................................................... 85
Tabla 12. Características demográficas de los pacientes .............................................................. 86
Tabla 13. Costo del cuidado.. ........................................................................................................ 87
Tabla 14. Costo del cuidado de acuerdo al sitio de prestación del servicio y costos total por
periodo. ......................................................................................................................................... 87
Tabla 15. Composición de los grupos focales y entrevistas. Cargos del staff entrevistados. ....... 95
Tabla 16. Encuesta semi-estructurada aplicada a NP, enfermeras generales y médicos. ........... 103
Tabla 17. Criterios, limitaciones y contexto en los estudios revisados. ..................................... 109
Tabla 18. Tabla comparación de criterios comunes.................................................................... 110
Índice de gráficas
Gráfica 1. El impacto del cambio tecnológico disruptivo y sostenido. ........................................ 30
Gráfica 2 .Términos de búsqueda bibliográfica. ........................................................................... 41
Gráfica 3. Participación del grupo interdisciplinario de especialistas interactuando con los
médicos de atención primaria en un sección clínica ECHO. ........................................................ 56
Gráfica 4. Encuesta para médicos participantes en las secciones clínicas del Proyecto ECHO
2006............................................................................................................................................... 59
Gráfica 5. Paso a un nivel superior de cuidado (enfermera en casa u hospital). .......................... 78
Gráfica 6. Representación diagramática de los temas. ................................................................. 98
Siglas y acrónimos
ACV: accidente cerebro vascular.
ADLs: actividades del diario vivir.
AHRQ: Agencia para la Búsqueda en el Cuidado de la Salud y la Calidad.
AU: Australia.
CCCP: Programa Conectado de Cuidado Cardiaco (CCCP).
CHF: falla cardiaca.
COPD: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
CRVM: cirugía de revascularización miocárdica.
CWC: cuidado crónico de heridas
DM: diabetes mellitus.
ECHO: Extensión del Proyecto de Resultados de Salud Comunitaria.
ED: Departamentos de Emergencia.
EU: Estados Unidos de América.
FQHCs: Centros de Salud Federales.
HHC: Cuidado de Salud en Casa.
HMO: Health Maintenance Organization
IAM: infarto agudo de miocardio.
IPA: análisis fenomenológico interpretativo.
NP: enfermeras practicantes (Australia)
PCT: Primary Care Trust.
PCH: Partner Community Healtcare.
PH: Partners Healthcare.
PPO: Preferred Provider Organization.
THC: TeleHomeCare.
UK: Reino Unido
TICs: tecnologías de la información y las comunicaciones.
VVS: visitas virtuales suplementarias.
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Introducción
En el contexto global actual, el enorme crecimiento del gasto en salud ha dado lugar a
una larga discusión sobre la conveniencia de experimentar nuevas formas de organizar la
atención de los pacientes como una solución para contener los gastos sin demeritar la calidad de
la atención. Además de una discusión, es un proceso real de experimentación y cambio.
Este crecimiento del gasto en salud se presenta tanto en los países desarrollados como en
las regiones en desarrollo como América Latina. En Estados Unidos su sistema de salud está
siendo afectado por una combinación de factores tales como los altos costos, la desigualdad en la
calidad de atención, los errores frecuentes y el acceso limitado a los servicios que ponen en
evidencia la magnitud del problema (Porter y Teisberg, 2006), razón por la cual las aseguradoras
de planes de salud gubernamentales como Medicare y Medicaid desde hace años trabajan en la
búsqueda de modelos alternativos que representen un menor costo respecto a los modelos
convencionales, manteniendo en todos los casos la centralidad en el médico y en los hospitales.
En Europa también se ha sentido la aceleración del crecimiento en el gasto en salud que excede
con creces al aumento de sus productos internos brutos (PIB), ubicándolo en muchos casos cerca
al 10%, con la consiguiente afectación del gasto en otros sectores estratégicos para la economía
como lo son, la vivienda, la educación, la infraestructura, entre otros. De continuar esta
tendencia, se podrá llegar al colapso de muchos sistemas de salud, incluso de países con
economías desarrolladas.
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Existen también otros factores que contribuyen a cuestionar los actuales esquemas de
prestación de servicios de salud, tales como su complejidad y su segmentación, debido a la
aparición de numerosas subespecialidades, procedimientos e insumos. Adicionalmente, el acceso
de los usuarios a los sistemas de aseguramiento y su tránsito a través de los diferentes ámbitos de
los modelos se ha vuelto engorroso y difícil, convirtiendo el acto médico en una serie actividades
separadas, sin continuidad y despersonalizadas.
En Colombia se presentan además de las anteriores características, factores adicionales
que obligan a repensar la manera como se deben ofrecer los servicios de salud de tal forma que
se hagan más eficientes, al tiempo que se permita incrementar la cobertura. En la mayoría de las
regiones no contamos con suficiente oferta de médicos especialistas, de camas hospitalarias, ni
de algunos equipos de diagnósticos o de tratamiento, con frecuencia las distancias que deben
recorrer los pacientes y sus familias son enormes, carecemos de enfermeras y de algunos
profesionales de apoyo; los conocimientos técnicos se vuelven obsoletos sin que existan
programas de educación continua.
En este escenario los sistemas de salud en todo el mundo están próximos a vivir
trasformaciones sorprendentes en sus modelos de atención, muchos de los cuales ya están en
marcha en algunos países y parcialmente en el nuestro.
Estas transformaciones pueden verse favorecidas por experiencias exitosas de modelos
de prestación de servicios innovadores soportados en tecnologías disruptivas que permitirán
mejorar la eficiencia de la atención en salud con el fin de ampliar el espectro de posibilidades en
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estos modelos de prestación y abrir nuevos horizontes al desarrollo del sector de la salud y
mejorar así la efectividad de la atención.
El concepto de “Innovación Disruptiva” fue introducido por Clayton Christensen
(profesor en Harvard Business School) en 1997 en el libro “The innovators dilema” y se refiere a
cómo puede un producto o servicio que en sus orígenes nace como algo residual o como una
simple aplicación sin muchos seguidores o usuarios, convertirse en poco tiempo en el producto o
servicio líder del mercado. La disrupción ocurre por tanto cuando las empresas ya sea
tradicionales o empresas emergentes usan nuevas tecnologías o nuevos modelos de negocio y
superan en el mercado a las que hasta entonces eran las líderes, desarrollándose este concepto
dentro del contexto del cambio tecnológico donde lo disruptivo no es en sí la tecnología sino el
cambio que esta facilita en los modelos de negocio (Christensen, 1997).
Ya en 1942 el austriaco Joseph Alois Schumpeter1 tenía en mente la “innovación
disruptiva” cuando utilizó la “destrucción creativa” para describir sus teorías sobre el modo en
que el emprendimiento sirve de estímulo al sistema capitalista.
Esta combinación de factores (sistémicos, ambientales, políticos, económicos y
competitivos), se traducen en preguntas que los sistemas de salud deben responder en el
transcurso de la próxima década. El desafío de adaptarse a un contexto que cambia
1Schumpeter fue un teórico preocupado por los procesos de desarrollo social, llevó a cabo un modelo
teórico meramente enfocado en el desenvolvimiento económico, en el cual encontró un factor puramente económico
de enorme importancia entre todos los factores que pueden ser causantes de cambios en el mundo que denominó la
innovación, demostrando a través de su modelo teórico que en la medida en que las innovaciones y los avances
tecnológicos son absorbidos por el sistema permiten explicar las continuas revoluciones económicas y su realidad
histórica (Schumpeter, 1997).
18
permanentemente debe llevar al sector de la salud a la búsqueda de soluciones innovadoras en
sus sistemas de prestación de servicios que constituyan una ruptura frente al esquema actual
vigente desde mediados del siglo XX.
19
1. Definición del problema
Teniendo en cuenta que en el escenario actual de los sistemas de salud, donde confluyen
una serie de elementos tales como, la mayor utilización de servicios médicos por parte de los
usuarios, las restricciones que se tienen en la oferta de las camas hospitalarias y de especialistas,
los mayores costos de los medicamentos y las de las nuevas tecnologías (procedimientos,
insumos, dispositivos, etc.), las exigencias de orden legal, las barreras administrativas al acceso,
el crecimiento del gasto médico, la dificultad para obtener a futuro recursos financieros
suficientes para atender este gasto y el envejecimiento de la población (Dellaferrera, Año 16)., se
están generando una serie de necesidades que van a presionar los sistemas de salud en todo el
mundo para que evolucionen hacia la mejora en la efectividad, la organización y la calidad de la
atención en salud en el contexto de sistemas de salud renovados en donde las innovación y la
participación de la sociedad sean sus nuevas características.
20
2. Justificación
El desafío que representa el problema que enunciamos para el sector de la salud, debe
llevarnos a la búsqueda y al conocimiento de soluciones innovadoras que trasformen los sistemas
de prestación de servicios de salud.
Como resultado de la confluencia de estos elementos con la teoría disruptiva, vienen
surgiendo en los últimos años modelos alternativos de prestación de servicios de salud que
pueden llegar a constituir una ruptura frente a los modelos tradicionales, es decir aquellos que
surgieron con el auge de las especialidades médicas y quirúrgicas, la tecnificación de los
hospitales generales con adquisición de equipos y la aparición de los denominados pagadores,
dentro de la estructura de la seguridad social.
Estos modelos alternativos de prestación podrían llegar a ser una revolución de la
atención en salud cuando se sedimenten, reciban evaluación técnico-económica y sean adoptados
como política pública, por ejemplo, complementando a la atención primaria renovada. Sin duda,
dentro de los diferentes factores facilitadores o impulsores, las Tecnologías de la Información y
la Comunicación (TIC) ocupan un lugar importante, el cual conjuntamente con la disponibilidad
de mejor información para la toma de decisiones, la evolución de los modelos de negocio y la
posibilidad de mejorar los métodos y ayudas en el aprendizaje, nos conducirán a la nueva visión
en la prestación de servicios de salud, centradas en las necesidades de los pacientes y en la
sostenibilidad de los sistemas de salud. Sin embargo, el sector de la salud, que es uno de los
21
sectores industriales con mayor implicación en los ciclos de innovación tecnológica,
paradójicamente es uno de los más resistentes al cambio (Clayton, Bohmer y Kenagy, 2000).
Consideramos que estos modelos innovadores pueden beneficiar tanto a los pacientes
como a los demás agentes que hace parte de los sistemas de salud incluyendo a los mismos
gobiernos, propiciando previamente un marco de discusión que los países deberán dar, donde se
involucren la academia, los gremios, los profesionales de la salud, los pacientes, las
organizaciones sociales y los estados. De ahí la importancia de llevar a cabo un análisis
exhaustivo sobre este tema mediante la revisión sistemática que planteamos.
22
3. Propósito del trabajo
El propósito de nuestro trabajo será entonces conocer, revisar y comprender, la dinámica
del cambio y el establecimiento de formas de disrupción, basados en experiencias mundiales
entre los años 2004 y 2014, relacionadas con la implementación de modelos innovadores en la
prestación de servicios de salud, teniendo en cuenta el vacío del conocimiento existente en
Colombia sobre este tema de vital importancia para la formación de capacidades en un magíster
en administración de salud.
23
4. Marco teórico
4.1. Revisión sistemática de literatura
Las revisiones sistemáticas de literatura son investigaciones científicas en las cuales la
unidad de análisis son los estudios originales primarios (Ferreira, Urrutia y Alonso-Coello,
2011). Se realiza una síntesis de la mejor evidencia científica disponible para responder a una
pregunta de investigación (Ramírez, Meneses y Flórez, 2013). De manera característica debe
presentar explícitamente el método utilizado para encontrar, seleccionar, analizar y sintetizar la
evidencia presentada.
Constituyen una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible,
incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de
incertidumbre donde sea necesario realizar investigación.
24
4.1.1. Tipos de revisión sistemática de literatura.
Existen dos clases de revisiones sistemáticas de la literatura:
4.1.1.1. Revisiones sistemáticas de la literatura cualitativas.
Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva sin análisis estadístico.
4.1.1.2. Revisiones sistemáticas de la literatura cuantitativas o metaanálisis.
Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan cuantitativamente los
resultados en un sólo estimador puntual (Letelier, Manríquez y Rada, 2005).
4.1.2. Pasos básicos de una revisión sistemática.
En el desarrollo de una revisión sistemática se requieren de los siguientes pasos:
a. Formular pregunta de análisis.
b. Definir los criterios de inclusión y exclusión.
25
c. Ubicar los estudios.
d. Seleccionar estudios.
e. Evaluar la calidad de los estudios.
f. Extraer los datos.
g. Analizar y presentar los resultados.
h. Interpretar los resultados.
Los puntos a - h deben abordarse en el protocolo de la revisión sistemática (Egger, Davey y
Altman, 2003).
4.1.3. Limitaciones de las revisiones sistemáticas.
Desde el punto de vista del diseño, las revisiones sistemáticas de literatura son estudios
retrospectivos por lo cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del proceso: búsqueda,
selección, análisis y síntesis de la información. El título de las revisiones sistemáticas de
literatura no garantiza la calidad de este tipo de estudios, por lo que el lector deberá ser capaz de
evaluar críticamente la validez de este tipo de publicaciones. La realización de revisiones
sistemáticas está limitada por la cantidad y la calidad de los estudios realizados. El proceso de
una revisión sistemática de la literatura requiere tiempo y dedicación. Sin embargo, es menos
costoso que otro tipo de estudios y con un mayor nivel de impacto (Letelier et al., 2005). Es un
26
error considerar las revisiones sistemáticas de la literatura como una simple combinación de
múltiples estudios o una revisión ordinaria pero más grande. Finalmente, si las revisiones
sistemáticas de literatura se utilizan correctamente, constituyen una buena herramienta para
comparar los resultados de diferentes estudios, pero debido al hecho que son estudios
retrospectivos de investigación, pueden conducirnos a conclusiones sesgadas a partir de estudios
realizados con imperfecciones metodológicas que aisladamente no habrían sido capaces de
producir confusión (Beltrán, 2005).
4.2. Modelos disruptivos en la prestación de los servicios de salud
4.2.1. Del cambio tecnológico a la disrupción.
El escritor más influyente en el tema del cambio tecnológico es Joseph Alois
Schumpeter, quien lo consideró como un hecho económico (Schumpeter, 1997). Del mismo
modo consideró a la innovación -de la que la innovación tecnológica es la variedad más
importante pero no la única- como el motor del desarrollo económico. Además afirmó que las
innovaciones también eran la principal causa de las fluctuaciones cíclicas que experimenta la
economía en el curso de dicho desarrollo. Para él, el crecimiento y el ciclo estaban
indisociablemente vinculados, por lo menos en el modo capitalista de producción. Para suprimir
los ciclos habría que eliminar las innovaciones que fueron las fuentes del crecimiento.
Según Schumpeter las innovaciones tienen su origen en la oferta de bienes y servicios y
no en cambios autónomos de la demanda, aun cuando puedan complementarse con esta, por lo
27
tanto innovar para él, es combinar en forma diferente dichos factores para producir otras cosas o
las mismas cosas con distinto método. Entonces el desarrollo económico tendrá por origen las
innovaciones radicales que implican la puesta en práctica de "nuevas combinaciones”. Estas
innovaciones fueron inicialmente tipificadas por Schumpeter (innovación de productos,
innovación de procesos, de economías de escala, de economías externas y de cambios en la
estructura industrial).
En 1912 Schumpeter desarrolló en su libro “Capitalismo, Socialismo y Democracia” el
concepto de “destrucción creativa” para describir la capacidad transformadora del empresario,
quién es capaz de sistematizar ideas e implementarlas, teniendo que poseer la destreza de ver al
mundo con ojos diferentes, ser capaz de poder transformar ideas en negocios, sobrepasando las
dificultades de los cambios y debe además saber tolerar las presiones inherentes a los paradigmas
vigentes en su contexto socioeconómico y tecnológico, a este empresario Schumpeter lo
denomina el “empresario innovador”.
Finalmente, existe el concepto de que el cambio tecnológico de Schumpeter debe
entenderse como un caso de innovación y no simplemente como otro caso de conducta
económica de rutina (Elster, 2013).
A finales del siglo pasado, Clayton Christensen despertó un inusitado interés para la
innovación, al reformular las preguntas claves del cambio. Christensen afirmaba que es
28
precisamente la buena gestión la que lleva a las empresas a fallar en la innovación. La razón que
expone es que gestionando correctamente o de forma excelente un negocio muchas empresas no
ven las posibilidades de innovación que tienen a su lado porque se concentran exclusivamente en
salvaguardar sus márgenes económicos. Sostiene Christensen que una innovación es disruptiva
cuando cambia las reglas del marcado en términos de tecnología, formas de organización y de
producción, además de su influencia en los precios y la demanda. Un ejemplo clásico es el
nacimiento del mp3 en la reproducción de música frente a discman o walkman. Su término
"innovación disruptiva", en contraposición a innovación sostenible, se usa indiscriminadamente
en todo tipo de negocios y actividades que quieran destacarse en el mercado, introduciéndose
más recientemente el término de "disrupción digital" (Arboinés, 2009).
4.2.2. Modelo de innovación disruptiva.
Christensen propuso un modelo de innovación disruptiva que incluye tres elementos
(Christensen et al., 2009):
Tecnología facilitadora.
Modelos de negocios innovadores y de bajo costo.
Red con valores económicos coherentes.
Además de las regulaciones o estándares que facilitan el cambio.
29
Fuente: “La prescripción del innovador”. Una solución disruptiva para el cuidado de la
salud. Clayton M. Christensen.
Señala Christensen que la innovación disruptiva crea una nueva propuesta de valor en el
mercado diferente a cualquier otra propuesta previamente disponible. Por lo general, las
innovaciones disruptivas suelen ofrecer productos o servicios a más bajo costo que los existentes
en los mercados dominantes, pero que tienen otras características valoradas por los clientes
considerados como “marginales”. La innovación disruptiva abarca la entrada de un producto o
1. TECNOLOGÍA SOFISTICADA QUE
PERMITE SIMPLIFICAR
2. BAJO COSTO, MODELOS DE
NEGOCIOS INNOVADORES
REGULACIÓN Y ESTANDARES QUE
FACILITAN EL CAMBIO
3. RED DE VALOR ECONÓMICAMENTE
COHERENTE
Figura 1. Elementos de la innovación disruptiva según Christensen.
30
servicio simple en el extremo inferior del mercado para posteriormente ir avanzando en el
mismo, consiguiendo gradualmente “desplazar” a la competencia establecida, mediante la
captación de un número mayor de clientes que entienden que el nuevo producto o servicio
cumple mejor sus expectativas que los de la competencia.
En el siguiente gráfico se muestra como los productos o servicios desarrollados vía
innovación incremental comienzan satisfaciendo la parte baja del mercado y progresivamente
mejoran hasta recoger los requerimientos de la parte alta del mercado mediante la mejoría de un
producto ya existente, en el otro extremo otras empresas comienzan a ofrecer productos o
servicios nuevos mediante la innovación disruptiva los cuales comienzan a satisfaciendo la parte
baja del mercado y progresivamente van ganando participación de mercado hasta alcanzar en un
tiempo “más corto” la parte alta del mercado, momento en el cual las empresas existentes
comienzan a perder aceleradamente cuota de mercado y son desplazadas por las empresas que
adoptaron innovaciones disruptivas.
Gráfica 1. El impacto del cambio tecnológico disruptivo y sostenido.
Fuente: El dilema del innovador. Clayton M. Christensen.
31
Existen dos formas de innovación disruptiva, la primera crea un tipo nuevo de mercado
orientado a los no consumidores y la segunda compite en el extremo inferior de un mercado
establecido.
La innovación disruptiva ha incorporado la accesibilidad y comodidad a los clientes o
consumidores en una variedad de industrias. Sin embargo la atención de la salud sigue siendo
costosa e inaccesible para muchos debido a la falta de innovación en los modelos de negocio.
Las tecnologías disruptivas deben ser incorporadas en los modelos de negocio innovadores, sin
embargo en países como Estados Unidos la incorporación de la innovación disruptiva en la
prestación de servicios de salud ha sido lenta.
4.2.3. Innovación disruptiva en la prestación de los servicios de salud.
Respondiendo a las tendencias disruptivas encontramos algunos modelos innovadores
que interrelacionados podrán construir una nueva visión de la prestación de servicios de salud,
centrada en las necesidades de los usuarios y pacientes y en la sostenibilidad de nuestros
sistemas de salud, por mencionar algunos:
a. Management care: iniciativa concebida desde el lado de la oferta para contener costos
sin disminuir calidad, es la "medicina gerenciada”.
32
b. Gestión de riesgo en salud: emplea los conceptos de los "sistemas de administración
de riesgos (SAR)" de la industria aseguradora adaptándolos a la gestión de patologías de alto
costo con la denominación de "gestión de riesgo en salud".
c. Telemedicina y telesalud: comprende esquemas de prestación en los que participan
dos o más unidades de prestación distantes, donde una unidad de mayor complejidad apoya a la
otra de menor complejidad.
d. Hospitalización en casa: viene aplicándose en Colombia hace más de dos décadas.
Supone la presencia de personal profesional (médico, enfermera) o auxiliar (auxiliar de
enfermería, cuidadores) en el domicilio. Se emplea en patologías agudas de baja complejidad,
posoperatorios, cuidado paliativo y terminal y en enfermedades crónicas.
e. Micro-redes en torno a patologías: son organizaciones multidisciplinarias que
proveen los servicios especializados que va necesitando el paciente a lo largo de los ciclos de
atención.
f. Centros de excelencia: unidades de práctica integrada, pueden ser ambulatorios,
hospitalarios o ambos y se especializan en unas pocas patologías relacionadas.
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g. Líneas de producción tipo ensamble para procedimientos quirúrgicos: son
unidades donde la organización del trabajo se descompone en tareas parciales y consecutivas
hasta llegar a un producto estándar.
h. Clínicas Retail: prestan servicios en centros comerciales o grandes superficies
apoyados en el modelo de atención primaria en salud (Bohmer, 2007).
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5. Objetivos
5.1. Objetivo general
Conocer la experiencia en la implementación y puesta en marcha de modelos de
prestación de servicios de salud basados en la teoría disruptiva que hayan sido llevados a cabo en
el mundo entre los años 2004 y 2014.
5.2. Objetivos específicos
Identificar estudios primarios publicados entre 2004 y 2014 sobre modelos disruptivos en la
prestación de los servicios de salud que hayan sido implementados en el mundo.
Analizar la información aportada por los estudios primarios haciendo énfasis en la forma de
implementación de los mismos y en el impacto generado tanto en la cobertura, como en el
grado de satisfacción de los pacientes y de los trabajadores de la salud.
Documentar el estado actual de la conformación, nacimiento y desarrollo de los modelos
disruptivos en la prestación de los servicios de salud en términos de su relación con la
solución de las necesidades del paciente y de los sistemas de salud donde se están aplicando.
35
6. Metodología
6.1. Tipo de estudio
Realizamos una revisión sistemática de la literatura con el fin de identificar aquellos
estudios primarios que hayan publicado experiencias en la implementación de modelos
innovadores disruptivos en la prestación de servicios de salud y los resultados obtenidos con esta
implementación.
6.2. Tipos de estudios a incluir
Se incluirán aquellos artículos originales que tengan como finalidad describir la
implementación de modelos innovadores disruptivos en la prestación de servicios de salud, para
lo anterior realizamos una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas, tomando
aquellos artículos primarios relacionados con el objeto de la investigación y que hayan sido
publicados en revistas indexadas a nivel nacional o internacional.
36
6.2.1. Criterios de selección.
6.2.1.1. Criterios de inclusión.
Para ser considerados en la revisión sistemática, los artículos deberán cumplir los
siguientes criterios:
1. Tipo de estudio: estudios primarios.
2. Idioma de publicación: español (descriptores DeCS) e inglés (descriptores MeSH).
3. Fecha de publicación: entre el 01/01/2004 y el 31/12/2014
4. Lugar del estudio: dependiente del país que publica.
5. Población: modelos de prestación de servicios de salud innovadores disruptivos.
6. Intervención: implementación del modelo disruptivo.
7. Resultado: el obtenido con la implementación del modelo disruptivo.
Se procedió entonces a identificar los potenciales artículos mediante su título y su
resumen o abstrac, luego se verificó si cumplen con cada uno de los criterios expuestos
anteriormente utilizando para ello una herramienta de verificación (lista de chequeo). Para su
ingreso deberá cumplir con los 7 criterios de inclusión, el hecho de no cumplir con uno de los
criterios invalida su ingreso al estudio.
37
6.2.1.2. Criterios de exclusión.
No serán tenidos en cuenta para el análisis aquellos estudios que se refieran a la
implementación de sistemas tradicionales en la prestación de servicios de salud o que no sean
estudios primarios. Los estudios que se refieran a conceptos personales no basados en la
implementación de modelos disruptivos, serán igualmente descartados del análisis. No se tomará
en cuenta información proveniente de literatura gris y/o de estudios secundarios.
6.3. Métodos de búsqueda
Se refiere a los mecanismos que se utilizaron para la búsqueda en la literatura de los
artículos primarios relacionados con la implementación de modelos innovadores disruptivos en
la prestación de servicios de salud entre los años 2004 a 2014.
6.3.1. Búsqueda electrónica.
38
La búsqueda de los estudios se hizo en las siguientes bases de datos bibliográficas
electrónicas:
6.3.2. Términos de búsqueda.
Para seleccionar los términos de búsqueda partimos de palabras claves en español e
inglés identificadas en la literatura que previamente habíamos revisado durante el proceso de
selección del tema para nuestro trabajo de grado. Posteriormente, tomamos este lenguaje natural
y lo sometimos a consulta en las bases de datos de los tesauros MeSH y DeCS para obtener los
siguientes descriptores con los cuales procedimos a construir las respectivas ecuaciones
búsqueda:
39
Tabla 1. Descriptores utilizados durante la revisión.
Descriptores MeSH Descriptores DeCS
Disruptive Implementación
Model Modelo
Health Salud
Innovation Organizational Innovación
Health care Cuidado
Health services Atención ambulatoria
Health plans Plan
Systems Sistema
Delivery of health care Prestación
Implementation health plan Aplicación
Enforcement Ejecución
40
Para la construcción de la ecuación de búsqueda utilizamos principalmente el operador
lógico boléano AND que nos restringió bastante la búsqueda por lo que en ocasiones utilizamos
también el operador OR y dependiendo de la base de datos bibliográfica utilizada usamos
también el operador lógico de posición SAME y ADJ. Como herramienta de truncamiento
utilizamos el sufijo asterisco “*”. A pesar de lo anterior recuperamos muchos documentos cuyo
contenido no correspondía con la estrategia de búsqueda, explicado posiblemente por la poca
información disponible para el ámbito de nuestro trabajo de grado y también a la falta de
concreción en el vocabulario con el cual el documento se indexa.
En algunos casos utilizamos sinónimos de los descriptores no incluidos en los respectivos
tesauros para ampliar la búsqueda, por ejemplo: accomplishment, completion, performance y the
great disruption, sin obtener un resultado substancialmente mejor. La palabra disrupción no se
encuentra incluida en los tesauros, especialmente en el DeCS que no tiene ninguna palabra
relacionada con disrupción o disruptivo.
41
Gráfica 2 .Términos de búsqueda bibliográfica.
6.3.3. Formulación de la ecuación de búsqueda.
A continuación describimos las principales ecuaciones de búsqueda formuladas:
(“Implementation” AND “Disruptive health model” OR “Innovative” OR “New” AND
("1994/01/01"[PDAT]: "2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
(“Disruptive health models” AND “health services” OR “systems” AND
("1994/01/01"[PDAT]: "2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
(“Health care” AND “Disruptive” OR “Innovative” OR “New” AND ("1994/01/01"[PDAT]:
"2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
42
(“Disruptive health models” AND “Implementation” OR “Delivery” OR “New” AND
("1994/01/01"[PDAT]: "2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
(“Disruptive health models” AND “Implementation” OR “Delivery” OR “New” AND
("1994/01/01"[PDAT]: "2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
(“Health services” AND “Innovation” OR “Implementation” OR “New” AND
("1994/01/01"[PDAT]: "2014/12/31"[PDAT]) AND (English [Lang] OR Spanish [Lang]).
6.3.4. Búsqueda manual.
La búsqueda en bases de datos electrónicas la complementamos con una búsqueda
manual, consultando la bibliografía de los artículos seleccionados (autores reconocidos en el
tema, mayor número de citaciones, etc.). Debido a la escasa recuperación de documentos en
español utilizamos en estas búsquedas las palabras disrupción o disruptivo en su lenguaje natural,
sin obtener un resultado satisfactorio.
43
6.3.5. Selección de artículos potenciales.
Se procedió posteriormente al análisis de cada uno de los potenciales artículos a incluir
de acuerdo a los resultados obtenidos con la búsqueda electrónica y la búsqueda manual con el
objeto de verificar que cumpliesen con los criterios de inclusión descritos y que no presentasen
ningún criterio de exclusión que invalidara su ingreso al estudio.
6.3.6. Evaluación de calidad.
Luego del análisis de cada uno de los artículos de acuerdo al proceso antes mencionado,
los artículos que finalmente se consideraron como potencialmente incluibles fueron evaluados de
acuerdo a una matriz de calidad metodológica basada en los criterios recomendados por el
Manual Cochrane de revisiones sistemáticas (Higgins y Green, 2011) la cual tenía como
objetivo verificar sí lo expresado en el artículo guardaba relación con la pregunta de
investigación planteada en nuestro trabajo, además de evaluar la metodología en la realización
del mismo. Lo anterior se hizo mediante una puntuación final que se daba una vez aplicada la
matriz antes mencionada. (Tabla 2)
44
Tabla 2. Matriz de calidad. Manual cochrane de revisiones sistemáticas.
A cada uno de los artículos potencialmente elegibles les fue evaluado los criterios de
calidad anteriormente mencionados y de acuerdo a este resultado se procedió a la selección de
los artículos que finalmente entrarían en la parte final de la revisión sistemática.
6.4. Resultado del proceso de selección de los estudios
Finalmente se obtuvieron artículos en las bases de datos Web of Science, Scopus,
EBSCO, JSTOR, Medline (PubMed), ProQuest, Ovid, Elsevier y Scielo, obteniéndose así 801
45
artículos, los cuales cumplieron con los criterios de búsqueda establecidos (para su distribución
ver anexo 1).
De los 801 artículos excluimos 304 artículos por duplicidad y por no corresponder a
temas de salud, obteniendo 497 artículos de los cuales 427 se excluyeron por no corresponder
con el objeto del estudio. A los 70 artículos restantes se les verificó los criterios de inclusión y de
exclusión. Quedaron finalmente 24 estudios que cumplían, de los cuales 18 se excluyeron una
vez se realizó la lectura completa y luego del análisis de los criterios de calidad. Obtuvimos
finalmente 6 artículos que incluimos en la revisión sistemática (para ver proceso de la búsqueda
y la calificación dada a cada uno de los artículos remitirse al Anexo 1).
El proceso de búsqueda realizado se presenta en la siguiente figura:
Figura 2. Diagrama de Flujo búsqueda bibliográfica de los estudios.
46
Fuente: elaboración propia.
Estudios excluidos por
no cumplir con los
criterios de calidad
(n=18)
47
7. Limitaciones de la presente revisión sistemática
Las principales limitaciones de la presente revisión sistemática de literatura se
observaron en el hecho de que en muchos de los documentos recuperados su contenido no
correspondía con el objeto de búsqueda, posiblemente debido a la falta de concreción en el
vocabulario con el cual los documentos se indexaron en las bases de datos bibliográficas. Por
otra parte, encontramos muy poca información disponible en español sobre el tema de nuestro
trabajo de grado por lo que no se incluyó ningún trabajo en español en nuestra revisión
sistemática.
48
8. Resultados
8.1. Identificación y características de los estudios seleccionados
Se seleccionaron finalmente 6 artículos de los cuales 4 se llevaron a cabo en Estados
Unidos (EU), 1 en el Reino Unido (UK) y 1 en Australia (AU). Todos en idioma Inglés, Se
procede a continuación a una descripción corta de las características de los sistemas de salud de
cada uno de los países en mención.
8.1.1. Estados Unidos (EU).
El sistema de salud de Estados Unidos es un sistema basado en el aseguramiento, el cual
mezcla formas de mercados privados, como las HMOs y las PPOs, formas de aseguramiento
público como medicare y medicad y sistemas de prestación de servicios públicos, privados y de
organizaciones sin fines de lucro El gasto en el sistema de atención a la salud sobrepasa al de
cualquier otra nación, tanto en términos de gasto per cápita como en porcentaje del PIB (17.1%
para el 2015 según el Banco Mundial). En 2000, la Organización Mundial de la Salud colocó el
sistema de salud estadounidense en primer lugar en la capacidad de respuesta, pero 37º en
rendimiento global. Estados Unidos es líder en innovación médica. En 2004, este sector invirtió
tres veces más que cualquier país de Europa en la investigación biomédica (Bureau of Labor
Education, 2001).
49
EU es sede de muchos de los mejores centros médicos del mundo. Gran parte de las
instalaciones médicas son de propiedad privada las cuales cuentan con algunos subsidios del
gobierno local. A pesar de ser asociaciones sin fines de lucro, muchos de los hospitales más
importantes del país están afiliados a grandes corporaciones o escuelas de medicina, que han
hecho posible que anualmente estos centros alberguen a cerca del 70% de todos los pacientes del
país (Guy, 2005). El Hospital Johns Hopkins, la Clínica Mayo, el Hospital General de
Massachusetts y la Clínica Cleveland se encuentran entre los mejores hospitales del país y del
mundo.
A diferencia de otros países desarrollados, la cobertura del sistema de salud no es
universal. En 2004, los seguros médicos pagaron el 36% de los gastos en materia de salud y los
gobiernos federales y estatales otorgaron el 44%.(Centro Nacional para las Estadísticas de la
Salud, 2009). En 2005, 46,6 millones de estadounidenses, 15,9% de la población, no estaban
asegurados, 5,4 millones más que en 2001. La principal causa de este aumento es la caída en el
número de empleos donde se garantiza el seguro médico (Center for Budget and Policy
Priorities, 2006). El tema de los estadounidenses no asegurados es una cuestión política
importante. Un estudio de 2009 estimó que la falta de seguros está asociada con casi 45.000
muertes al año (Park, 2009). En 2006, Massachusetts se convirtió en el primer estado en
implementar la asistencia sanitaria universal (Fahrenthold, 2006). En EU es de notar, como en
otras naciones del mundo, la alta proporción de población rural alejada de las grandes urbes que
no cuenta con un sistema de atención en salud efectivo, por lo que la implementación de nuevas
tecnologías podría facilitar esta atención.
50
8.1.2. Reino Unido (UK).
El Servicio Nacional de Salud (National Health Service - NHS) es la entidad de
prestación sanitaria pública del Reino Unido. Creado el 5 de julio de 1948, el NHS se basa en la
premisa de que la atención médica nace de la necesidad de ésta y no de la capacidad de pago de
cada individuo, por lo que su financiación proviene del pago de impuestos y del presupuesto
nacional. Las premisas de la atención del NHS desde su creación han sido: gratis en el punto de
entrega, comprensivo, equitativo e igualitario (Gorsky, 2008).
El NHS está dividido en la actualidad en cuatro unidades que dependen de país
constituyente del Reino Unido: NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Care NI
(Irlanda del Norte). El gobierno de cada país del Reino Unido decide el presupuesto en Sanidad
en su jurisdicción y recibe del gobierno central la cantidad correspondiente. La financiación del
gasto sanitario proviene esencialmente del impuesto mientras que las cotizaciones sociales están
destinadas para pagar prestaciones (jubilación, invalidez, paro laboral y política de la familia)
(Stewart, Oct 2008). El gasto para el 2015 en salud del Reino Unido es del 9.1% del PIB según
datos del Banco Mundial.
Hoy día, el NHS es una organización con graves problemas estructurales. Las listas de
espera, incluso para operaciones urgentes, continúan en incremento y los tratamientos
hospitalarios se han deteriorado. Muchos británicos con dinero se costean seguros médicos
privados y cada vez hay más empresas que dan cobertura privada a sus empleados.
51
8.1.3. Australia (AU).
El sistema nacional de asistencia médica de Australia -Medicare- es uno de los mejores y
más justos del mundo, gracias a su financiamiento por parte del Estado Australiano, que destina
el 1.5% de los impuestos al programa. Los ciudadanos y residentes obtienen acceso inmediato a
servicios y programas de atención médica gratuita en hospitales públicos, así como ayuda en
gastos en atención médica privada con medicamentos subsidiados e inclusión de los inmigrantes.
A grandes rasgos, el programa Medicare brinda acceso universal a la atención
hospitalaria pública y gratuita, a la vez que ayuda a cubrir parte de los honorarios médicos.
Asimismo contribuye con el costo de la mayoría de los medicamentos que prescriben los
médicos a través del Programa de Beneficios Farmacéuticos.
Medicare garantiza además a todos los inscritos acceso a atención médica, oftalmológica
y hospitalaria gratuita o de bajo costo al mismo tiempo que da la posibilidad de optar por
servicios privados de salud.
El sistema hospitalario público de Australia es subvencionado conjuntamente por el
Gobierno Australiano y los gobiernos de los estados y territorios, mientras su administración está
a cargo de los departamentos de salud estatales. Por su parte, la Comisión de Seguros de Salud
(HIC) es quien administra las inscripciones en Medicare, así como también los pagos de
52
beneficios médicos por medio de su red de oficinas Medicare y demás servicios de información y
reclamos.
El aporte al sistema de atención médica se basa en el monto de ingresos del beneficiario -
es necesario inscribirse- y se canaliza a través de impuestos y de la llamada imposición Medicare
(Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2012). Australia se gasta el 9.1 de su PIB para 2015
en salud según cifras del Banco Mundial.
53
Tabla 3. Descripción de los estudios revisados.
Referencia País Resumen Resultados Palabras Clave
Sanjeev Aurora, Summers
Kalishman.
Expanding Access to Hepatitis C
Virus Treatment—Extension for
Community Healthcare Outcomes
(ECHO) Project: Disruptive
Innovation in Specialty Care.
Hepatology 2010; 52:1124-1133.
ESTADOS
UNIDOS
El objetivo era implementar el modelo Extensión del
Proyecto de Resultados de Salud Comunitaria
(ECHO) por parte del Centro de Telesalud de la
Universidad de Nuevo México estableciendo
secciones semanales apoyadas en telemedicina entre
especialistas interdisciplinarios, médicos de atención
primaria y miembros de la comunidad. Se trataba de
secciones de entrenamiento semanales de 2 horas
basadas en casos clínicos. El modelo inició con el
entrenamiento remoto para el manejo de pacientes
infectados con el virus de la hepatitis C en su propia
comunidad, generalmente en áreas rurales
deprimidas.
El modelo inició con el manejo de pacientes con
Hepatitis C. Gracias a su éxito se extendió a 11
patologías más, contando con 250 socios
colaboradores y atendiendo más de 10.000
consultas de pacientes para el año 2010. Las
encuestas de satisfacción aplicadas a médicos y
socios participantes fueron favorables afirmando que
el grado de entrenamiento obtenido y la metodología
empleada eran adecuadas
Telehealth, ECHO MODEL,
Hepatitis C.
Andrew Broderick, M.A., M.B.A.
Partners
HealthCare: Connecting Heart
Failure Patients to Providers
through Remote Monitoring. Case
Studies in Telehealth Adoption.
2013. The Commonwealth Fund
pub. 1656. Vol 3
ESTADOS
UNIDOS
Partners Healthcare (PH) es in Sistema integrado de
salud con sede en la ciudad de Boston, uno de sus
objetivos principales reducir el numero de
readmisiones hospitalarias durante los primeros 30
días luego del alta. Para ello utilizó una estrategia
iniciando una prueba piloto para pacientes con falla
cardiaca donde se monitoreaba sus signos vitales,
preguntas con relación a su patología y educación
diaria con relación al autocuidado cardiovascular,
utilizando para ello un sistema de telesalud que
seguía al paciente hasta 6 meses después del alta.
Se confronto con un grupo control que recibía
atención tradicional de enfermería entrenada.
Si bien los resultados no fueron estadísticamente
significativos, se observa que el grupo intervenido
con el servicio de telesalud se logra disminuir el
número de readmisiones tanto por causa
relacionada con la falla cardiaca como por causas
no relacionadas al compararlos con el grupo control.
El resultado fue tan exitoso que se implementó
como programa permanente y se extendió a otras
patologías como la diabetes mellitus.
Telehealth, readmission,
Partners HealthCare
Stanley M. Finkelstein, Ph.D.,
Stuart M. Speedie, Ph.D. and
Sandra Potthoff, Ph.D.
Home Telehealth Improves Clinical
Outcomes at Lower Cost for Home
Healthcare. TELEMEDICINE AND e-
HEALTH .Volume 12, Number 2,
2006.
ESTADOS
UNIDOS
Estudio llevado a cabo en colaboración con la
universidad de Minnesota. Se denominó
TeleHomeCare, el cual consistía en una vez dado el
alta de los pacientes se estratificaban de acuerdo a
su condición clínica(Falla cardiaca, IAM y EPOC) y
se randomizaban en 3 grupos: uno control que recibía
asistencia de enfermería en casa tradicional. Otro
grupo recibía asistencia tradicional mas 2 visitas
adicionales de tipo virtual y acceso a internet y el
tercer grupo recibía asistencia tradicional, las 2 visitas
virtuales más un monitoreo fisiológico en casa
continuo. Para facilitar el análisis se unieron los
grupos intervención y se comparó con el grupo control
El número de pacientes que pasaron a un nivel
superior (casa/manejo permanente por enfermería o
rehospitalización fue mas bajo en el grupo
intervención con actividades de video y monitoreo
continuo al compararlos con el grupo que recibió la
asistencia tradicional. En número de actividades
diarias de autocuidado (ADLs) fue mayor en el grupo
intervención que en el grupo control. Por otra parte
la atención fue mucho menos costosa en el grupo
intervención que en el grupo control
Telehealth, videomonitoring,
actividades del diario vivir
(ADLs), costos por atención
Sharma U. y Clarke M.
Nurses’ and community support
workers’ experience of telehealth: a
longitudinal case study. BMC
Health Services Research 2014.
14:164.
REINO UNIDO
Estudio realizado en Nottingham(UK), tenía por objeto
reclutar 250 pacientes a quien el servicio de
telemedicina en casa les fue asignado y
posteriormente practicar grupos focales y entrevistas
a las enfermeras encargadas de prestar estos
servicios de telemedicina y a algunos coordinadores,
frente a la pregunta de si la telesalud estaba
ayudandando en la atención de los paciente y a
facilitar el trabajo de los profesionales o si
definitivamente no. Ingresaron al estudio 16
participantes.
Se concluyó de que la telesalud podría ser una
amenaza en 3 aspectos: 1)La rutina laboral diaria: al
principio pensaron que la telesalud era un trabajo
adicional, pero en vista de los buenos resultados
afirmaron que lo anterior se compensaba con la
facilidad para abordar remotamente al paciente.
2)Cambios en la interacción con los pacientes: al
principio pensaron que la telemedicina podría no
permitir el diagnostico de patologías subyacentes
pero en entrevistas posteriores afirmaron que esta
les permitía sin embargo tomar decisiones mas
rápidas. 3) Habilidades y conocimientos: las
enfermeras afirmaban que requerían mayor
entrenamiento en tecnologías de telesalud.
Teleheath, focus group,
trainning
Li J., Westbrook J., Callen J., y
Georgiou A.
The role of ICT in supporting
disruptive innovation: a multi-site
qualitative study of nurse
practitioners in emergency
departments. BMC Medical
Informatics and Decision Making
2012, 12:27.
AUSTRALIA
Se trata de un estudio cualitativo utilizando una
entrevista semi-estructurada aplicada en los
Departamentos de Emergencia de 2 grandes
hospitales públicos metropolitanos de enseñanza en
Australia aplicado a las enfermeras practicantes (NP)
con relación al rol que desempeñan estas
profesionales en el Departamento de Emergencias y
a la importancia de las TIC en su labor.
Se entrevistó además a médicos y enfermeras
generales del ED con relación al rol que cumplen las
NP y su interacción con la TIC.
Todas las NP estuvieron de acuerdo con que se
sentían a gusto con el uso de estas tecnologías
hecho que estuvo avalado por el concepto de los
médicos. Las utilizaban para analizar el triage antes
del examen médico, para ver los resultados
imagenológicos, para la toma de decisiones, entre
otros. Lo anterior les permitía el manejo de
patologías de menor complejidad. Por otra parte la
tecnología les permitía tomar decisiones mas
acertadas basadas en la evidencia. Su principal
queja fue la falta de computadores para agilizar la
labor.
Nurse Practitioner (NP),
TIC, Emergency
Department(ED)
Thygeson M, Van Vorst KA,
Maciosek MV, Solberg L. (2008)
“Use and costs of care in retail
clinics versus traditional care
sites,” Health Affairs, 27: 1283-92
ESTADOS
UNIDOS
Las retail clinics han generado mucho interés,
prometiendo un servicio cómodo, más barato para el
tratamiento de las condiciones menores que los sitios
de atención convencional pueden brindar. Usando
datos de reclamos de plan de salud, describimos la
utilización de tendencias, mezcla de pacientes, y el
costo por evento de atención para las cinco
condiciones más frecuentemente tratadas en una
cadena de retail clinics en el área metropolitana de
Minneápolis - St. Paul, como comparados con
ámbitos de atención. Uso de retail clinics para estas
condiciones está aumentando en aproximadamente 3
% por año y brinda ahorros de $50 - $55 por evento.
Sin embargo, explica solamente 6 por ciento de tales
episodios, y el impacto sobre el costo total y la
calidad quedan indeterminados.
Cinco condiciones agudas y menores constituyen el
77 % de los eventos de atención vistos en
MinuteClinics en el región de las ciudades gemelas.
El uso de MinuteClinics para estas condiciones está
creciendo rápidamente en esta área (el número de
los episodios por cada 10,000 miembros se ha
duplicado en dos años), durante los tres años
después de su inclusión en la red prestadores,
MinuteClinics solo controla aproximadamente 3 %
de todos los eventos de atención para estas
condiciones. Los pacientes que más
frecuentemente usan MinuteClinics son del sexo
femenino y tuvieron una carga de enfermedad
crónica más baja que los pacientes atendidos en
otros sitios.
Retail clinics, costs of care,
disruptive,
54
A continuación se resumen los hallazgos de cada uno de los 6 estudios revisados:
País: Estados Unidos
1. Acceso ampliado al tratamiento del virus de la hepatitis C. Extensión del Proyecto
de Resultados de Salud Comunitaria (ECHO): una innovación disruptiva en cuidados
especiales. (Sanjeev y Summers, 2010)
Se trata de un modelo desarrollado por el Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Nuevo México. El modelo Extensión del Proyecto de Resultados de Salud
Comunitaria (ECHO) es considerado como una innovación disruptiva implementada para
permitir el acceso a un centro de alto conocimiento médico especializado, ubicado en la
Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque. Tiene
como finalidad permitir el acceso a este conocimiento por parte de la comunidades más pobres
de Nuevo México que conforman el 19.3% de la población. El primer piloto se centró en el
manejo de la Hepatitis C donde los médicos de atención primaria aprenden las mejores prácticas
en el manejo de esta enfermedad basándose en la tecnología de la telemedicina a través de la
discusión de casos de forma interactiva. Gracias a este modelo, los médicos de atención primaria
se entrenan para resolver casos relacionados con efectos adversos del tratamiento, prescripción
de medicamentos, toxicidad, depresión inducida por el tratamiento y comorbilidades asociadas,
en especial las relacionadas con la salud mental y abuso de sustancias, circunstancia que son
55
comunes en paciente infectado por Hepatitis C. El manejo de estas condiciones requiere la
participación interdisciplinaria de gastroenterólogos, infectólogos, siquiatras y expertos en
adiciones.
ECHO opera en clínicas de telesalud donde sus secciones se organizan de acuerdo a un
calendario en el cual participan por una parte, el equipo interdisciplinario de especialistas y por
otro lado, grupos de médicos de atención primaria además de pacientes infectados con el virus
de la Hepatitis C como se muestra en la gráfica 3.
No es el modelo clásico de telemedicina donde el especialista asume la responsabilidad
de la atención del paciente, sino que es el médico de atención primaria quien mantiene su
responsabilidad y autonomía en la atención del paciente, mediante un proceso de aprendizaje
continuo. Los socios colaboradores en el proyecto incluyen proveedores de espacios clínicos
entre los que sobresalen: los Centros de Salud Federales (FQHCs) de áreas rurales y deprimidas,
las cárceles y el Departamento de Salud de Nuevo México.
56
Gráfica 3. Participación del grupo interdisciplinario de especialistas interactuando con los
médicos de atención primaria en un sección clínica ECHO.
Cuando un nuevo socio ingresa a la red, se toma 2 días para la orientación con relación al
centro y al protocolo de tratamiento de la Hepatitis C, la tecnología a utilizar y el formato de
presentación de casos que usará para las clínicas de salud a desarrollarse mediante telemedicina,
la cual tiene una duración de 2 horas semanales. Se trata de un modelo de aprendizaje basado en
la presentación de casos discutidos por todos los participantes de la clínica mediante
intervenciones puntuales del grupo de especialistas en un tema en particular.
57
Expansión ECHO y fuentes de financiación.
El proyecto ECHO se ha expandido más allá del manejo de la Hepatitis C y ahora cubre
patologías tales como:
1. Asma y Enfermedades pulmonares.
2. Siquiatría familiar.
3. Dolor crónico y cefalea.
4. Diabetes y enfermedades cardiovasculares.
5. Embarazo de alto riesgo.
6. VIH/SIDA.
7. Siquiatría de enlace/Adiciones.
8. Medicina ocupacional.
9. Obesidad pediátrica.
10. Psicoterapia.
11. Reumatología.
Existen 255 socios colaboradores participando en las clínicas ECHO en diversa áreas
ubicadas en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México (Ver Figura
3). Más de 10.000 consultas de pacientes se habían dado hasta la fecha (2010) en estas 11 áreas
58
clínicas de telesalud. El proyecto piloto para Hepatitis C fue financiado inicialmente (2004)
durante 3 años con 1.45 millones de dólares por la Agencia para la Búsqueda en el Cuidado de la
Salud y la Calidad (AHRQ). En 2007 la misma agencia entrega otros 1.5 millones de dólares
ampliando en 4 las condiciones médicas a tratar. Luego en 2008 recibe 5 millones de dólares de
la Fundación Wood Johnson para replicar este modelo en otras 6 áreas y en un segundo centro,
El Centro Académico de Salud de la Universidad de Washington. Recibe en 2009, 1.2 millones
de dólares de la AHRQ para mejorar su infraestructura. ECHO recibe además 1 millón de dólares
anuales de la Legislatura de Nuevo México debido a su capacidad de llevar las buenas prácticas
en el manejo de la Hepatitis C a gran parte de la población.
Encuesta de evaluación.
El proyecto ECHO utiliza varios métodos para la evaluación de sus programas, los cuales
incluyen:
1. La observación semanal de las secciones clínicas ECHO.
2. Monitoreo en la base de datos de la participación en las secciones clínicas y la
presentación de los pacientes por el proveedor de salud.
3. Una encuesta integrada en el encuentro anual ECHO.
59
4. Encuestas rutinarias a la comunidad de usuarios ECHO acerca del aprendizaje, la
experiencia del personal y de los profesionales, de uso de los sistemas y de los factores
ambientales asociados con la práctica profesional además de investigar cuáles son las barreras
para acceder al proyecto ECHO.(Ver gráfica 4 y tablas 4 -5).
Gráfica 4. Encuesta para médicos participantes en las secciones clínicas del
Proyecto ECHO 2006.
60
Tabla 4. Evaluación de los médicos en cuanto a su capacidad de manejo de pacientes Hepatitis C.
Años 2006 a 2007
Es de observar las habilidades valiosas que adquieren los médicos de atención
primaria en el manejo de enfermedades crónicas de difícil control como la Hepatitis C.
61
Tabla 5. Encuesta anual para médicos participantes en el proyecto ECHO. 2008
62
Figura 3. 255 grupos en áreas rurales y cárceles trabajando con el Proyecto ECHO.
63
Potencial de replicación.
El proyecto ECHO tiene el potencial de ser una innovación disruptiva de gran
significancia en 3 áreas:
1. En el área de acceso al cuidado especializado.
2. Provisión a gran escala de las mejores prácticas en salud basadas en la evidencia.
3. Un nuevo paradigma basado en un equipo interdisciplinario de especialistas
profesionales.
El proyecto ECHO demuestra que se puede impulsar el conocimiento en salud en algunas
zonas apartadas. Los proyectos tradicionales de telemedicina acercan especialistas con pacientes
localizados remotamente, más no a un grupo interdisciplinario. ECHO invierte este proceso y
utiliza la tecnología para construir conocimiento y habilidades entre proveedores remotos que
manejan pacientes con enfermedades crónicas en sus hogares ubicados en su comunidad de
origen. La hepatitis C era la patología más adecuada para iniciar el proyecto ya que requiere del
concurso interdisciplinario de múltiples profesionales para su manejo, que por lo demás es
complejo.
64
Actualmente este modelo está siendo replicado en áreas urbanas e inclusive fuera de EU,
por ejemplo en India donde se utiliza el modelo ECHO para enfrentar las altas tasas de
VIH/SIDA lo que ha permitido la constante evaluación del modelo.
Análisis de la innovación disruptiva.
Teniendo en cuenta la necesidad de cambios en el sistema de salud de EU, se vienen
dando este tipo de avances, que tienen como objetivo aumentar la cobertura en la atención de la
población, al tiempo que se suple las necesidades en especial de los pacientes en áreas rurales
alejadas o deprimidas y que cursan con patologías complejas que deben ser manejada por un
grupo interdisciplinario de especialistas. Se trata de un modelo disruptivo en el sentido que
tiende a generalizarse, aumentando cada día el número de pacientes atendidos e incluso
incorporando nuevas patologías a un costo razonable para los prestadores. Es un modelo de
imitar para muchos países incluyendo Colombia, ya que permite la prestación de un servicio de
buena calidad además de la capacitación de los médicos de atención primaria, dándoles mayor
empoderamiento y capacidad resolutiva.
65
2. Partners Healthcare: conectando la falla cardiaca a los proveedores a través de
un monitoreo remoto. (Broderick, 2013).
Introducción.
Partners Healthcare (PH) es un sistema integrado de salud con sede en la ciudad de
Boston, el cual tiene como misión la transformación del sistema mediante la alineación de la
organización con las circunstancias externas, generando así la prestación de servicios de salud de
alta calidad. Su estrategia es un servicio centrado en el paciente y basado en la evidencia. La
implementación de PH se basa en buscar el mejor desempeño en determinadas condiciones
clínicas. Estas condiciones incluyen inicialmente: diabetes mellitus (DM), infarto agudo de
miocardio (IAM), cirugía de revascularización miocárdica (CRVM), accidente cerebrovascular
(ACV) y el cáncer colorectal (CCR), sin embargo otras patologías han sido incluidas con el
tiempo. La idea es demostrar como la tecnología puede mejorar la atención de los pacientes al
tiempo que es costo-efectiva.
Uno de los objetivos más importantes de PH es reducir la tasa de readmisiones durante
los primeros 30 días luego del alta hospitalaria, hecho que al tiempo que beneficia a los pacientes
ayuda a contener los gastos económicos por parte de las empresas aseguradoras, teniendo en
cuenta la política de reducción en los desembolsos del Medicare por este concepto, en los
últimos tiempos.
66
Entre las estrategias para lograr lo anterior, se encuentra, una adecuada educación al
paciente dado de alta, en los puntos críticos a tener en cuenta al momento del egreso hospitalario,
utilizando un equipo de transición y consejeros en salud además del uso de programas que
conecten a los pacientes con los servicios especializados ambulatorios. Para lo anterior se
utilizan las TIC, por lo que se cuenta con los centros de telesalud-PH centrados en el paciente.
Antecedentes.
PH es un sistema integrado de salud. Posee 2 centros de gran envergadura: el Brigham
and Women’s Hospital y el Massachusetts General Hospital. Cuenta además con hospitales
comunitarios, de especialidades médicas, centros de salud, que complementan la red de
profesionales y servicios de cuidados crónicos a largo plazo.
Incluye en su portafolio, la prevención, el cuidado, la atención especializada y demás
servicios para pacientes crónicos. Es una de las más importantes organizaciones de investigación,
además de ser el centro principal de enseñanza de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Harvard. Emplea a más de 50.000 profesionales de la salud. PH prioriza la adopción de
tecnología e innovación en la optimización de la atención, en la operatividad y la productividad.
Cuenta a su vez con un sistema de historias clínicas y de prescripción electrónica. La
organización es coordinada por Partner Community Healtcare (PCH), quienes se encargan de
67
establecer la red de proveedores y organizar la prestación del servicio. El Partner´s Center for
Connected Heathcare se encarga de prestar el servicio de telesalud.
Desarrollando iniciativas que reduzcan las readmisiones prevenibles.
Teniendo en cuenta que el 10% de los pacientes en los Hospitales de Massachusset
indicaron haber tenido una readmisión por una circunstancia relacionada con la patología de
egreso durante los primeros 30 días de haberse dado el alta, uno de los objetivos de PH es
disminuir estas readmisiones (ver tabla 7). Por lo anterior se concluye que los procesos que
aseguren la estabilidad y seguridad en los procesos de la transición entre el hospital y otros sitios
de atención son de vital importancia.
Por lo anterior, PH adelanta varios pilotos relacionados con seguridad, experiencia y
calidad, con el objeto de reducir estas readmisiones. Gran parte de sus estudios pilotos tienen
como finalidad manejar los problemas de comunicación e información durante este periodo de
transición hospital - casa.
68
Tabla 4. Tasa de readmisiónes durante los primeros 30 días en hospitales seleccionados de la red
PH: falla cardiaca, infarto de miocardio y neumonía (años 2007-2010).
El rol del center for connected health (CCH).
El Center for Connected Health consiste en estrategias tecnológicas centradas en el
paciente y basadas en las TIC: celulares, computadores, equipos en red y herramientas de
monitoreo remoto. EL CCH también incluye iniciativas móviles en salud tales como monitoreo
prenatal a base de mensajes de textos y monitoreo de actividad física. Un programa que ha sido
ampliamente piloteado e implementado a gran escala es el Programa Conectado de Cuidado
Cardíaco (CCCP), el cual provee telemonitoreo y educación en casa durante un periodo de 4
meses después del alta.
69
Resultados del programa CCCP.
En el 2006 el estudio piloto CCCP con 150 pacientes con falla cardiaca (CHF) y con un
promedio de edad de 70 años, que habían sido admitidos en el Massachusset General Hospital y
dados de alta por este hospital, fueron seguidos por un periodo de 6 meses, sin que se observaran
resultados estadísticamente significativo, sin embargo mostró una tendencia positiva en reducir
las readmisiones. 68 pacientes recibieron el cuidado usual para pacientes con falla cardiaca y los
82 pacientes restantes recibieron un monitoreo remoto.
El monitoreo remoto consistía en el seguimiento, una vez el paciente era dado de alta por
falla cardiaca descompensada, utilizando tecnología de telesalud, donde se monitoreaba sus
signos vitales, se hacían preguntas con relación a su patología y se daba educación diaria con
relación al autocuidado cardiovascular. En este último, el paciente podía comunicarse las 24hs
del día, los 7 días de la semana con el centro de telesalud. El cuidado usual (grupo control)
consistía en visitas domiciliarias diarias por parte de una enfermera entrenada en cuidado
cardiovascular.
42 pacientes aceptaron el ingreso al estudio y 40 no. El grupo de monitoreo remoto tuvo
una tasa más baja de readmisiones por todas las causas al compararlos con los del cuidado usual
y con los no participantes. Los pacientes en el grupo de monitoreo remoto también tuvieron una
menor tasa de readmisiones relacionadas con la falla cardiaca. Sin embargo, las consultas al
70
servicio de emergencia fueron mayores entre el grupo de monitoreo remoto tal vez debido al
seguimiento más estrecho en estos pacientes (Ver tabla 7).
Tabla 5. Resultado del estudio piloto de monitoreo remoto CCCP a 6 meses de seguimiento.
El estudio piloto inicial CCCP encontró que con la introducción del telemonitoreo no
solo se afectaba la evolución, sino que también se observó una disminución en la probabilidad de
visitas de enfermería. Los estudios no contaban con un muestra lo suficientemente grande para
mostrar ahorros en costos ni tampoco tenía por objetivo demostrar que el telemonitoreo pudiese
remplazar las visitas domiciliarias, sin embargo si demostraba que el telemonitoreo hacia más
efectivo el trabajo de las enfermeras. El impacto fue lo suficientemente significativo para adoptar
el telemonitoreo como parte del cuidado en pacientes con falla cardiaca en el programa que
siguió al estudio piloto. Hoy más de 1.200 paciente con falla cardiaca han sido enrolados en el
programa CCCP (Ver tabla 8).
71
Tabla 6. Proporción de pacientes procedentes del CCCP con 1 o más hospitalizaciones. 2009.
Los datos motivan tanto a los clínicos como a los pacientes.
Los resultados más recientes en los estudios controlados han demostrado una
disminución de aproximadamente un 50% en las readmisiones por eventos cardiacos incluidos en
CCCP. Lo anterior se piensa debido al mayor autocuidado del paciente.
72
Análisis de la innovación disruptiva.
Es un modelo innovador en el sentido que permite facilitar el trabajo de los profesionales
de la salud, como en el caso de las enfermeras de cuidado en casa, mediante un seguimiento más
estrecho al paciente, al tiempo que se permite abaratar costos al disminuir las readmisiones2.
2 El gobierno de EE.UU está tomando medidas para frenar estos reingresos. El 1 de octubre de 2012, los Centros para
los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) comenzaron a reducir el pago a los hospitales por concepto
de reingresos durante los primeros 30 días luego del alta, para los beneficiarios de Medicare en patologías como insuficiencia
cardiaca, infarto agudo de miocardio y neumonía. En el último trimestre de 2012, los CMS señalaron que la tasa de readmisiones
se redujo a 17,8% – frente a una tasa de entre el 18,5% y el 19,5% – lo que llevó a los funcionarios de los CMS a asegurar que el programa hospitalario de reducción de reingresos está logrando resultados.
73
3. La telesalud en casa mejora los resultados clínicos con bajos costos para el
cuidado médico en casa (Stanley, Finkelstein, Speedie y Potthoff, 2006).
Introducción.
La disponibilidad de sistemas de telecomunicaciones a bajo costo y equipos de monitoreo
fisiológico para la automedición de constantes vitales de los pacientes pueden brindar beneficios
directos a los adultos mayores que necesitan cuidado de enfermería en el hogar. Según lo
reportado por la Asociación Nacional de Cuidado en Casa de EU, basándose en estimaciones de
los centros para los servicios de Medicare y Medicaid (CMS), en el año 2002, aproximadamente
USD$41.3 millones fueron gastados en el cuidado en casa para 7.2 millones de personas y las
visitas a hogares por profesionales de la salud siguen en aumento a medida que la población
envejece. Para pacientes atendidos en casa, los servicios profesionales de salud, tales como el
monitoreo clínico y la supervisión de la medicación es prestado por un personal de enfermería
entrenado las cuales acuden a la casa del paciente. Cuando estos servicios no están disponibles,
el paciente debe asistir al hospital o clínica más cercana para obtener el mismo. Para los
pacientes del área rural o en poblaciones más deprimidas, existen aún más limitaciones.
El estudio TeleHomeCare se basa en programas que integran la información, las
telecomunicaciones y el monitoreo fisiológico, considerándose una alternativa costo-efectiva
para prestar estos servicios. En un estudio Noel et al. (2004), encontró que un sistema de
74
telesalud en casa- el cual consistía en un monitor de signos vitales y un cuestionario de preguntas
para los pacientes-reducía el costo y mejoraba la calidad de vida de los adultos mayores con
múltiples comorbilidades. Estos autores sugieren que la telemedicina tiene el potencial de
disminuir gastos al compararlo con la atención asistencial usual. Por otra parte, Johnston et al.
(2000) encuentra que no había diferencias significativas en cuanto a la calidad, al compararse la
prestación tradicional del servicio de salud con la telesalud, que utilizaba videófonos para
conectarse con una enfermera en tiempo real.
Materiales y métodos.
Diseño del estudio
TeleHomeCare (THC) fue un estudio randomizado y controlado para evaluar la
evolución de los pacientes, el costo y el grado de satisfacción con el uso de cuidado de salud en
casa (HHC) llevado a cabo mediante la telemedicina por enfermeras entrenadas, cuyos
resultados se compararon con la asistencia tradicional de una enfermera de asistencia en casa. Es
un estudio dado por la colaboración entre la Universidad de Minnesota y cuatro agencias de
salud tanto urbanas como rurales de HHC que agrupan sus respectivos hospitales de influencia.
En cada una de las agencias, los pacientes fueron randomizados a uno de los 3 grupos los
cuales eran estratificados de acuerdo a la condición clínica subyacente. Los pacientes del grupo
75
control(C) recibían una asistencia tradicional de HHC. Los pacientes del grupo de video (V)
recibían una asistencia HHC tradicional más 2 visitas virtuales suplementarias (VVS) cada
semana y acceso a internet. Las VVS consistían en acceso virtual tanto de audio y video entre el
paciente y la enfermera ubicada en el centro de sistemas. Los paciente en el grupo de monitoreo
(M) recibían asistencia tradicional HHC, las dos semanas de VVS y el acceso a internet más un
monitoreo fisiológico en casa y un diario electrónico para reportar síntomas y signos vitales.
Elegibilidad de los pacientes.
Los pacientes elegibles al THC deben ser:
1. Pacientes candidatos para recibir cuidado de enfermería en casa por presentar falla
cardiaca congestiva (CHF), EPOC (COPD) o cuidado crónico de heridas (CWC).
2. Física y mentalmente hábiles para manejar los equipos tecnológicos o tener una
persona que colabore en estas actividades.
3. Vivir en un ambiente en casa técnicamente adecuado (suficiente espacio para los
equipos en un solo lugar, un teléfono y un televisor cercanos).
CHF, COPD y CWC fueron las patologías seleccionados porque son las que tienen el
mayor número de pacientes subsidiarios de HHC.
76
Los criterios para excluir a un paciente del estudio eran: terminación del cuidado en casa,
perdida de la elegibilidad para el cuidado en casa o la necesidad de trasladarse a un nivel de
cuidado mayor en hospital o por enfermera permanente. Se obtuvo un consentimiento informado
de todos los pacientes incluidos.
Pacientes ingresados.
68 pacientes eran considerados candidatos para ingresar al estudio. 53 terminaron el
estudio, 19(9 mujeres y 10 hombres) en el grupo C, 14(8 mujeres y 6 hombres) en V y 20(9
mujeres y 11 hombres) en el grupo M.
Según la condición médica se distribuyeron de la siguiente forma: 9 CHF, 7 COPD, 3
CWC en el grupo C; 7 CHF, 7 COPD en el grupo V y 8 CHF, 11 COPD, 1 CWC en el grupo M.
La edad promedio de los pacientes fue 74.3 años (60-96 años). La distribución de la edad en
todos los grupos fue similar.
Para los análisis estadísticos los 2 grupos de intervención V y M fueron combinados en
un solo grupo de 34 pacientes (VM). 15 pacientes no completaron el estudio.
77
Evaluación.
Los variables de evaluación fueron: morbilidad y mortalidad, transferencia a un nivel
diferente de cuidado, grado de satisfacción del paciente y del prestador además de los costos. La
morbilidad era evaluada en función de los cambios en el conocimiento de la patología medido
por la herramienta Omaha Assessment Tool. El nivel de satisfacción fue medido mediante un
cuestionario. Los pacientes eran seguidos durante su cuidado HHC y hasta por 6 meses luego de
salir del cuidado HHC para indagar de su necesidad de cuidado en otro nivel. Ellos finalmente o
retornaban a su casa sin continuar el cuidado o eran transferidos a otro nivel de acuerdo a la
evolución (rehospitalizados o transferidos a un nivel de atención con enfermeras presenciales).
Los datos fueron compilados en 2 grupos: (C y VM) y dos sitios de destino final (casa o
hospital/enfermera permanente en casa). Se utilizó una escala denominada The Problem Rating
Scale for Outcomes para medir la evolución del paciente, esta es una escala ordinaria que evalúa
el conocimiento, el ambiente y una sub escala del estado general del paciente. El conocimiento
es la habilidad del individuo para recordar e interpretar la información. El ambiente es la
respuesta del individuo frente a un espacio determinado. El estado es la condición del individuo
en relación con las circunstancias objetivas. La escala para cada concepto tenía cinco categorías
de respuesta. Los circunstancias que se analizaban incluían habilidades, actividades del diario
vivir (ADLs), cumplimiento de la dieta, cumplimiento de la medicación, déficit circulatorio (para
pacientes con falla cardiaca) y déficit respiratorio (para pacientes con EPOC). La pregunta a
78
responder por el análisis de regresión era la comparación entre los grupos VM al compararlos
con el grupo C.
Resultados.
El paso a un nivel superior es mostrado en la gráfica 5.
Gráfica 5. Paso a un nivel superior de cuidado (enfermera en casa u hospital).
Fuente: hallazgos del estudio.
19 de los pacientes del grupo C terminaron en un nivel superior (42%), 6 de los pacientes
en el grupo VM pasaron a un nivel superior de cuidado (17.6%). Esta diferencia estuvo en el
límite de ser estadísticamente significativa (p=0.055), sin embargo no hubo diferencia
79
estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad entre los grupos. En los análisis de
regresión se observó que la única diferencia entre los grupos C, V y M fueron las actividades del
diario vivir-que hace referencia a las actividades de autocuidado que realizan los individuos y
que es un indicador del grado de funcionalidad y de conocimiento del paciente acerca de su
patología-al momento de la salida del estudio. La escala oscila entre 1(síntomas incapacitantes
extremos) hasta 5 (ningún síntoma o signo incapacitante).
La tabla 9 muestra que el promedio del ADLs del grupo control fue 3.5 (entre moderado
a pocos síntomas) el cual se toma como la base. Las ADLs del grupo M fue 0.73 más alto que el
control. El grupo V mostró un 0.577 más alto que el control, este último sin ser estadísticamente
significativo.
Tabla 7. Análisis de regresión del estado ADLs a la salida.
80
Costos.
Los costos estimados apara las visitas presenciales y virtuales se muestran en la tabla 10.
Es de notar que las intervenciones virtuales (VVS) y aquellas con monitoreo (M) son
menos costosa que las visitas presenciales. Lo anterior es atribuido al tiempo adicional que deben
gastar las enfermeras para la visita presencial y los costos de traslado.
Tabla 8. Costo estimado para visitas personales y virtuales.
81
Discusión.
El estudio TeleHomeCare ha demostrado que la asistencia por enfermeras entrenadas
bajo la modalidad de telesalud en casa es un servicio seguro y menos costoso que cuando se da
asistencia tradicional presencial en casa. Los pacientes que utilizaron ambos servicios, de
monitoreo y video (VM) tuvieron una mejor tasa de ADLs al momento de la salida del estudio
que aquellos pacientes del grupo control (C). Por otra parte menor cantidad de pacientes que
recibieron VVS requirieron transferencias a niveles superiores de atención que el grupo control
siguiendo el protocolo estándar HHC. Parece que la adición de VVS y el monitoreo fisiológico
es beneficioso al manejo tradicional llevado a cabo por enfermería.
Análisis de la innovación disruptiva.
Al igual que en estudio anterior, el presente estudio aporta evidencia de la seguridad y la
costo-efectividad del uso de las TIC en el seguimiento del paciente en casa. En una sociedad
sistematizada como la sociedad estadounidense, donde es fácil y a bajo costo el acceso a este tipo
de tecnologías de punta, no es difícil entender el potencial disruptivo en la aplicación de estos
modelos de atención que a futuro podrían desplazar la forma tradicional del cuidado en casa. El
uso de las TIC trata de llenar un vacío en la atención de estos pacientes donde se observa que los
resultados clínicos no son favorables, hecho evidenciable en la alta tasa de readmisiones
hospitalarias, lo que genera un alto costo adicional para el sistema de salud, situación que las
82
aseguradoras no están dispuestas a seguir asumiendo ya que se han cambiado las condiciones de
pago a los prestadores como se expuso anteriormente.
83
4. El uso y los costos de la atención en los retail clinics versus los sitios de atención
tradicional (Thygeson, VanVorst, Maciosek, M. y Solberg, 2008).
Introducción.
Las llamadas retail clinics o clínicas de almacén, han estado creciendo en número a un
ritmo acelerado después de ser desarrolladas por QuickMedx en el año 2000. Estas clínicas
ofrecen visitas médicas breves con un proveedor en salud entrenado (asistente médico, ayudante
o enfermera especializada en atención primaria de salud) y fueron diseñadas inicialmente para
proveer inmunizaciones y cuidado de enfermedades simples en un quiosco de un centro
comercial. En 2006 aproximadamente había alrededor de 150 de estas clínicas, pero según lo
expuesto por la California Healthcare Foundation, se espera miles en un futuro próximo. Ya
Walmart y otros grandes mayoristas las están patrocinando.
Datos de estudio y métodos.
Los datos del estudio se obtuvieron de la base de datos de reclamos administrativos de
Health Partners del área metropolitana de Minneapolis-Saint Paul, la cual tiene una vasta
experiencia con retail clinics, siendo allí donde se abrió la primera de estas clínicas. De la misma
manera que para muchos planes de salud, todos los médicos y las farmacias de Health Partners
registran con regularidad los eventos del cuidado de la salud en el software Symmetry Episode
Treatment Groups (ETG) de Ingenix. El software de ETG agrupa reclamos médicos provenientes
84
de los sitios de atención y reclamos de las farmacias asociadas a la red, en episodios clínicamente
homogéneos de atención. Entregan la información de acuerdo con los procedimientos
estandarizados, como los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades-9 (ICD-9),
los códigos de la terminología de procedimiento vigente-4 (CPT-4) y los códigos de farmacia del
Código Nacional de Medicamentos (NDC).
Usando el software ETG se extrajo los episodios del cuidado médico para cinco
afecciones de interés (204, para conjuntivitis; 329 para otitis media sin cirugía; 331 para
amigdalitis, adenoidítis, o faringitis, sin cirugía; 333 para sinusitis aguda y 574, para infección
del sistema de genitourinario inferior, no transmitida sexualmente) en 4 períodos de estudio.
Estos períodos fueron los doce meses antes de la inclusión del MinuteClinic (nombre del retail
clinics) en la red (octubre 31 de 2002 a 1 noviembre 2003) y los tres períodos de doce meses
siguientes (1 noviembre 2003 - octubre 31 de 2004, octubre 31 de 2004 a noviembre 1 de 2005, y
octubre 31 de 2005 a noviembre 1 de 2006).
Para cada episodio del cuidado médico en cada período de estudio se asoció el primer
evento registrado que demostraba una visita a un proveedor y se clasificó cada episodio en uno
de los siguientes sitios sobre la base de la ubicación de ese primer encuentro: MinuteClinic, el
consultorio médico, el servicio de emergencias o un centro de atención prioritaria. Más de 98%
de los episodios podían ser atribuidos a uno de estos cuatro sitios del servicio. Los costos fueron
medidos como las cantidades pagadas por Health Partners al proveedor del servicios.
85
Conclusiones de estudio.
Se identificaron un total de 628,513 eventos de atención para las cinco condiciones
definidas (Symmetry Episode Treatment Groups - ETGs) durante los 48 meses del estudio. Un
total de 467,556 episodios ocurrieron durante los últimos 3 períodos de estudio cuando
MinuteClinic estaba en la red. Durante este período de tiempo, 19,835 eventos (3.2 por ciento) se
iniciaron en el entorno del MinuteClinic. Las 5 patologías en estudio constituían el 77 % de
todos episodios vistos en MinuteClinics en el periodo de estudio 4.
Tabla 9. Tendencia de utilización de acuerdo al sitio de prestación del servicio. Episodios por
cada 10.000 pacientes/mes en los 4 periodos entre 2002-2006.
86
Tabla 10. Características demográficas de los pacientes
87
Tabla 11. Costo del cuidado.
Tabla 12. Costo del cuidado de acuerdo al sitio de prestación del servicio y costos total por
periodo.
88
Discusión.
Las 5 condiciones agudas de baja complejidad constituyen el 77 % de los eventos de
atención vistos en MinuteClinics. El uso de MinuteClinics para estas condiciones está creciendo
rápidamente en su área de influencia; durante los 3 años después de su inclusión en la red de
prestadores, MinuteClinics controla aproximadamente 3% de todos los eventos de atención para
estas condiciones (el número de episodios por cada 10.000 miembros se ha duplicado en dos
años). Los pacientes que más frecuentemente usan MinuteClinics son de sexo femenino y
tuvieron una carga de enfermedad crónica más baja que los pacientes atendidos en otros sitios.
Se observa bajos costos por evento. Incluso después de hacer ajustes de acuerdo con las
diferencias en la carga de enfermedad crónica, los gastos totales para un evento de atención en
MinuteClinics son más bajos que en el consultorio médico y las clínicas de atención prioritaria al
igual que en el servicio de emergencias. Los costos de farmacia medios por episodio son también
ligeramente inferiores en MinuteClinics que en otros sitios de atención. Esto podría ser atribuible
a la menor frecuencia de prescripciones a las observadas en otros sitios.
Se evidencian costos más altos los fines de semanas en el retail clinic. Se condujo un
análisis por día de la semana para conocer si los pacientes van a MinuteClinics cuando detectan
que tienen una enfermedad leve o van a los consultorios médicos cuando perciben que tienen un
caso más serio y en qué día de la semana específicamente. Si es así, se esperaría ver gastos más
altos para MinuteClinics en fines de semana y días feriados, cuando hay menos disponibilidad de
89
consultas externas y la mayoría de los consultorios médicos están cerrados. Los altos costos en
MinuteClinic podrían no observarse en los fines de semana sí los pacientes con casos
considerados como severos, en lugar de asistir a MinuteClinics, asisten a las clínicas de atención
prioritaria, al servicio de urgencias o difieren la atención hasta que los consultorios médicos se
abran nuevamente.
Al hacer un análisis del costo total, a pesar del menor costo por episodio, retail clinics
todavía podría incrementar el costo de la atención, al aumentar la demanda inducida de las
personas previamente tratadas bajo esta modalidad de atención. Se observa que durante el
período de tiempo analizado los costos totales de la atención sanitaria en conjunto se han venido
incrementando en la población de Health Partners en una tasa media de 4.5% por año. Esta
tendencia en los costos es atribuible principalmente al incremento de los costos por evento con
solamente un aumento pequeño en el número de episodios por 10.000 habitantes al año.
En cuanto al impacto sobre la calidad y los resultados, hay poca información en la
literatura médica sobre los efectos del modelo de atención de las retail clinics sobre la calidad o
los resultados clínicos. Los pocos estudios disponibles describen el modelo de negocio y su
rápida propagación principalmente, mientras se dilucidan inquietudes no estudiadas sobre las
posibles consecuencias clínicas no deseadas en la salud de población. Hay algunos datos sobre la
calidad clínica de MinuteClinics para la medición de las políticas públicas en el sitio web
Minnesota Community Measurement (http://www.mnhealthcare.org).
90
Análisis de la innovación disruptiva.
MinuteClinics y las otras retail clinics se ajustan al concepto de innovación de negocios
identificado por Clayton Christensen y otros como "innovación disruptiva. Sin embargo, el
modelo de negocio de la clínica de venta al por menor podría tener una capacidad limitada para
expandirse hasta atenciones más complejas e intentar hacerlo podría socavar su propuesta de
valor para los consumidores. Sin embargo, en su enfoque disruptivo, las retail clinics podrían
cambiar la forma tradicional de atención de los pacientes más severamente comprometidos por
parte de los centros de atención primaria, ya que estos centros podrían eventualmente centrase en
estos pacientes y no en los pacientes menos comprometidos que serían rápidamente atendidos en
las retail clinics. También pudiesen producir cambios en el cómo los consultorios de los médicos
ofrecen servicios y los promocionan, lo cual parece ya estar sucediendo en Minneapolis-St. Paul
y en otros lugares, al considerar a las retail clinics una competencia directa a la que hay que tener
en cuenta.
Se trata de un concepto revolucionario el hecho de aprovechar puntos de atención
accesibles al individuo del común, en supermercados y centros comerciales, que permita la
atención oportuna de patologías sencillas tales como un resfriado común o un dolor de oídos, a
un bajo costo. Lo anterior favorece de cierta manera a descongestionar los servicios de urgencias
atiborrados por personas con este tipo de dolencias. Los retails están acordes con la evolución de
la sociedad estadounidense que cada día prefiere soluciones rápidas, de buena calidad y a un bajo
costo. El potencial disruptivo de este modelo es enorme, pudiéndose a futuro convertirse en la
91
forma común de atender este tipo de patologías sencillas. Se deberá normatizar la forma como se
empalma la atención en los retails hacia los niveles de atención más altos sin afectar el costo para
los aseguradores.
Limitaciones de estudio.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Se estudiaron los eventos de solamente una
cadena de las retail clinics, en una región geográfica especifica. Como las retail clinics se
extienden a otras áreas del país, las diferencias en las negociaciones sobre reembolsos de plan de
salud podrían afectar los potenciales ahorros de costos. En el estudio se utilizó el software
Ingenix ETG para generar los datos de reclamos y eventos. El uso de un agrupador de eventos
diferente podría haber producido mediciones diferentes de la frecuencia de los eventos, costo por
evento y el costo relativo de MinuteClinics comparado con otros sitios. Este estudio tampoco
abordó directamente el tema de la demanda inducida. Por otra parte se estudió solamente
pacientes asegurados. El perfil demográfico, carga de enfermedad y los costos por evento
podrían ser diferentes en una población no asegurada. Finalmente, no fue centro del estudio el
análisis de calidad, lo cual es de suma importancia. En defensa de estas organizaciones, los
ejecutivos de las retail clinics señalan la baja incidencia de eventos adversos y reclamos por mala
práctica, afirmando que su atención está destinada a complementar, mas no a reemplazar, la
atención de un médico.
92
País: Reino Unido
5. Experiencias en telemedicina practicada por enfermeras y trabajadores
comunitarios: un estudio longitudinal de caso (Sharma y Clarke, 2014).
Introducción.
En este estudio se explora como son percibidos los cambios necesarios para la
implementación de programas de telesalud por las personas encargadas del prestar los servicios,
además de verificar si estos cambios podrían considerarse como una amenaza y de qué forma.
El modelo de telesalud consta de 2 partes integradas: 1) La parte técnica que incluye la
recopilación de variables fisiológicas del paciente, las cuales se envían a través del teléfono, fax,
e-mail o videoconferencia 2) La prestación del servicio, donde interviene el manejo por parte de
enfermería o la asistencia médica desde un centro de llamadas destinado para este propósito. En
la parte técnica de este estudio se recoge información del paciente tales como: nivel de glucosa,
peso del paciente, presión arterial, oximetría de pulso y frecuencia cardiaca. Esta información es
enviada por una conexión telefónica estándar hasta un grupo clínico remoto quienes se encargan
de analizar la información y crear la respectiva alerta o asesoría.
93
A pesar de que el Gobierno Inglés ha respaldado aquellas iniciativas en investigación que
permitan mejorar los resultados en telesalud, esta modalidad de prestación de servicios no ha
sido integrada ampliamente en el Reino Unido. Se sabe que para el buen funcionamiento de la
telesalud se requiere una interacción adecuada entre la tecnología y los aspectos sociales y
organizacionales. Muchos de los fracasos en telesalud se han dado por discrepancias entre los
stakeholder, administradores y expertos en tecnología. Por lo anterior es importante conocer el
punto de vista de las personas íntimamente ligadas con el servicio de telesalud como: enfermeras
y el equipo técnico. Se quiere en particular determinar cómo los retos de la adopción de un
sistema de telesalud son experimentados como una oportunidad o amenaza, y el efecto de tales
experiencias en el uso de estas tecnologías.
Métodos.
Sitio de implementación.
Nottingham es la séptima área urbana del Reino Unido y tiene una población de 950.000
habitantes. El proyecto de telemedicina en Nottingham se inició en 2007 como un proyecto
piloto y en vista de estudios que mostraron buenos resultados, disminuyendo la admisión
hospitalaria e incrementando la capacidad de manejo de los pacientes, en el 2009 el Nottingham
City Primary Care Trust (PCT) decidió utilizar la modalidad de telesalud a gran escala en áreas
de asistencia de matronas, falla cardiaca crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
94
servicios entregados por enfermeras profesionales. El PCT también reclutó trabajadores
comunitarios.
El objetivo del estudio fue analizar la percepción de las enfermeras entrenadas en
telesalud que atendían a 250 pacientes a quienes este servicio les fue asignado.
Recolección de datos.
Los datos fueron recogidos mediante grupos focales realizados justo al inicio del estudio
en 2009 y una entrevista semiestructurada realizada varios meses después del inicio del estudio.
Ambos, la entrevista y el grupo focal eran grabados digitalmente. Se obtenían los respectivos
consentimientos informados para la toma de la información a cada uno de los participantes. 3
grupos focales fueron llevados a cabo con 4 equipos principales de prestadores clínicos. En los
grupos focales siempre había 1 o al menos 2 representantes de las enfermeras. En los 3 grupos
focales participaron 16 miembros del staff de telesalud. El tema principal de los grupos focales
fue determinar cuál era la percepción con relación a la telesalud y determinar si la telesalud
estaba ayudando o si definitivamente no servía. En junio de 2010 se llevaron a cabo 8 entrevistas
para explorar la experiencia actual en el uso de la telesalud, 1 año después de iniciado el estudio.
95
Análisis de datos.
Este estudio utilizó un análisis fenomenológico interpretativo (IPA) para recoger y
analizar los datos. IPA permite analizar lo que las personas describen acerca de sus propias
experiencias de vida.
Resultados.
Las principales conclusiones que surgieron del análisis de datos fue la percepción de que
la telesalud podría ser una amenaza en 3 aspectos: 1) En la rutina diaria. 2) En la interacción con
pacientes 3) En habilidades y conocimientos.
Tabla 13. Composición de los grupos focales y entrevistas. Cargos
del staff entrevistados.
96
Cambios en la rutina diaria del trabajo.
Se pensó que la utilización de telemedicina podría incrementar la carga laboral en el
sentido que de los profesionales debían tener más tiempo para interactuar con la tecnología.
Además se percibía confusión en la asignación de roles laborales. Al principio, las enfermeras
sintieron que la instalación de monitores en la casa de los pacientes era una imposición y un
sobretrabajo, sin embargo luego de 1 año, esta responsabilidad de instalación se asignó a los
ingenieros de sistemas. Se estableció que si bien la carga de trabajo era mayor, esto se
compensaba con los mejores resultados clínicos. Por ejemplo, si un paciente no se sentía bien en
la casa, no siempre llamaba de inmediato para decir que no se sentía bien, sin embargo con el
monitoreo continuo la enfermera determina que es la baja de oxigeno la causal de que el paciente
se sienta mal y es la misma enfermera la que llama para corregir el problema.
Cambios en la interacción con pacientes.
Las enfermeras consideraban que el monitor de telemedicina es un sustituto de la
presencia humana y que podría no ayudar al diagnóstico y tratamiento de patologías subyacentes
no fáciles de ver con el monitor y que incluso podría contribuir a la exclusión social al no tener
frente a frente al paciente, lo que podría contribuir al subdiagnóstico de patologías como la
depresión.
97
En las subsecuentes entrevistas las enfermeras afirmaban que si bien el modelo telesalud
no es una alternativa a las visitas cara a cara con el paciente, si les permitía ser más reactivas
frente a eventos exacerbantes, tomar decisiones rápidas frente al tratamiento del paciente e
informar circunstancias relevantes.
Habilidades y conocimientos.
Las enfermeras percibían que sus conocimientos y habilidades se encontraban
subestimados con el uso de telesalud. De acuerdo al resultado de las entrevistas, las enfermeras
requerían más entrenamiento tecnológico para el manejo del sistema ya que consideraron que el
entrenamiento recibido era insuficiente, además indicaban que este entrenamiento no era acorde
a los conocimientos propios del trabajo de enfermería.
Discusión.
Integrar un modelo de telesalud al cuidado básico puede no ser fácil. Establecer la
percepción del grupo de trabajo que participa en la prestación del servicio de salud es de vital
importancia tanto para los tomadores de decisiones como para los estudiosos en administración.
Se determinaron con los grupos focales y las entrevistas, 3 temas de alto nivel para los
trabajadores de telesalud que deberán ser tomados en cuenta al intentar implementar un modelo
como este. (Ver gráfica 6)
98
Análisis del modelo de innovación disruptiva.
Los sistemas de salud en el mundo están en una constante evolución. El NHS del Reino
Unido no es la excepción, máxime cuando lo que antaño fue motivo de orgullo nacional por su
cobertura y buenos resultados, hoy es objeto de críticas por sus largas listas de espera y
descontento de los usuarios. De ahí la necesidad de buscar modelos innovadores que optimicen
la prestación de los servicios de salud. Las TIC no han sido ajenas a estos cambios en UK. Del
modelo como tal se busca saber el grado de satisfacción del personal de salud con la
implementación de estas tecnologías. Este articulo trata de una forma somera analizar puntos de
Gráfica 6. Representación diagramática de los temas.
99
vista de las enfermeras con relación al proceso de implementación de las TIC. Es de notar el
grado de satisfacción de las profesionales con estas tecnologías, considerándolas una herramienta
de apoyo en las actividades diarias. Tiene como falencia el bajo número de participantes, hecho
que no permite extrapolar los resultados obtenidos, sin embargo esta acorde con el grado de
evolución que está logrando el NHS y su interés en mejorar.
100
País: Australia
6. El rol de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) en
respaldar la innovación disruptiva: un estudio cualitativo multicéntrico de practicantes de
enfermería en departamentos de emergencia (Li, Westbrook, Callen y Georgiou, 2012).
Introducción.
El concepto de innovación disruptiva surgió hace cerca de 15 años para describir nuevas
tecnologías o intervenciones las cuales crean un impacto significativo en el mercado comercial.
En contraste con las tecnologías sustanciales que producen mejoras incrementales en el
desempeño de tecnologías existentes, las innovaciones disruptivas reemplazan los procesos
existentes y eventualmente cambian la cara del mercado de forma inesperada. La introducción
progresiva de las TIC en el sistema de prestación de servicios de salud ha sido promovida por su
potencial de mejorar la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud mediante
la automatización de los procesos manuales. Por otra parte se piensa que las TIC poseen el
potencial de revolucionar el cuidado de la salud al permitir innovar en la práctica del trabajo
clínico y por los cambios en los roles profesionales derivados de los nuevos modelos de
prestación de servicios de salud.
101
Lo anterior incluye decisiones soportadas por sistemas electrónicos con el objeto de
expandir el rol de los profesionales de la salud, entre ellos las enfermeras, para realizar tareas que
tradicionalmente han sido vistas como de responsabilidad de los médicos. Por otra parte, las
intervenciones de telemedicina permiten disminuir la brecha en la atención de poblaciones
rurales menos favorecidas al permitir que un staff menos cualificado tome decisiones soportadas
por un software electrónico. Por lo anterior las TIC son consideradas como una tecnología
disruptiva con un alto impacto social.
Los investigadores del presente estudio analizan la forma como los trabajadores de la
salud adoptan las tecnologías para crear cambios transformadores en la forma como se prestan
los servicios de salud. Las enfermeras practicantes (NP) tienen un alto potencial disruptivo
debido a su impacto en el cuidado primario de la comunidad especialmente en aquellos
escenarios donde no hay un apoyo médico.
El modelo de NP fue introducido en Australia hace 10 años en un intento de alivianar la
mala distribución de los médicos generales y debido al costo incrementado en manejo de
patologías crónicas. Para lograr el grado de enfermera practicante se requiere haber obtenido la
maestría universitaria en estudios de enfermería practicante (postgrado). Las NP están habilitadas
para hacer el seguimiento, prescripción y manejo autónomo de casos no complicados de salud.
Por otra parte, las enfermeras practicantes nos muestran un escenario alternativo de salud
enfatizado en su visión holística y preventiva mucho más allá del manejo curativo de las
enfermedades. Generalmente son contratadas en los servicios de emergencias.
102
Por su parte las TIC cada vez son más populares en los servicios de urgencias
australianos. Se investiga la forma como estas tecnologías respaldan el trabajo ejercido por las
enfermeras practicantes.
Metodología.
Se trata de un estudio observacional cualitativo. Utiliza una entrevista semi-estructurada
aplicada en los Departamentos de Emergencia (ED) de 2 grandes hospitales públicos
metropolitanos de enseñanza en Australia. Esta entrevista es aplicada a las NP con relación al rol
que desempeñan estas profesionales en el ED y la importancia de las TIC en su labor. En estos
hospitales existen sistemas informáticos que siguen al paciente en su paso por el servicio de
emergencias, al tiempo que brindan información clínica de su evolución. Existen monitores de
constantes vitales y un sistema de historial médico electrónico. Estos sistemas informáticos
indican la patología que padece el paciente, órdenes médicas, dietas, resultado de exámenes y
exámenes pendientes, entre otros. Se cuenta además con monitores de resultados de imágenes.
En el proceso se entrevistó además a médicos y enfermeras generales del ED con relación al rol
que cumplen las NP y su interacción con las TIC (ver tabla 14).
103
Resultados.
Los puntos de vistas acerca del rol de las NP fueron explorados entre todas las
enfermeras practicantes, los médicos además de otras enfermeras generales participantes en las
entrevistas. Todos estuvieron de acuerdo en la importancia del rol de las enfermeras practicantes
debido a sus habilidades y su capacidad de organización, diagnóstico, tratamiento y referencia
de pacientes de los departamentos de emergencia, especialmente frente a patologías subagudas
tales como como accidentes no complicados, trauma e injurias musculo esqueléticas, infecciones
urinarias, de piel, oídos y garganta. Todos entendían que las NP estaban autorizadas para
adelantar todo el proceso de pesquisa relacionado con la patología a tratar. No se dejó de lado el
rol investigativo y académico que además tienen la NP. Las enfermeras tenían claro su papel
como profesionales y que este era distinto del rol ejecutado por los médicos.
Tabla 14. Encuesta semi-estructurada aplicada a NP, enfermeras generales y médicos.
104
Uso de las TIC por la enfermeras practicantes.
Se les interrogó a las NP con relación al uso de las TIC y todas estuvieron de acuerdo con
que se sentían a gusto con el uso de estas tecnologías, hecho que estuvo avalado por el concepto
de los médicos. Las utilizaban para analizar el triage antes del examen médico, para ver los
resultados imagenológicos, para la toma de decisiones, entre otros. La historia clínica era
ampliamente accesible antes, durante y después del encuentro con el paciente. Las enfermeras
podían además llevar un manejo guiado por la evidencia y frecuentemente hacían consultas con
relación al manejo farmacológico.
Impacto de las tic en el rol profesional.
Los directores de 2 Departamentos de Emergencia hablaron del rol significativo de las
NP en las áreas rurales de Australia y su auge en el ámbito hospitalario. El staff senior de
especialistas identificó las necesidades del Departamento y el número creciente de casos médicos
de baja complejidad que pueden fácilmente ser manejado por las NP con la ayuda invaluable de
las TIC. Las coordinadoras de unidades de enfermería y las enfermeras senior identificaron la
importancia de los avances tecnológicos en el desarrollo del Departamento de Emergencias.
105
Toma mejorada de decisiones.
Las TIC no fueron reconocidas de forma inmediata como influyentes en el rol de las NP,
sin embargo cuando se les preguntó por la integración de estas a su labor, consideraron que el
acceso a la información médica de los pacientes gracias a la tecnología, facilitaba enormemente
la toma de decisiones clínicas. El hecho de tener la historia clínica disponible las 24hs del día
facilitaba enormemente el acto clínico, tomando en cuenta que tener una historia clínica en
físico, inclusive la de otros departamentos, puede demorarse entre 1 a 24hs en circunstancias
normales. Lo mismo sucedió con la disponibilidad de imágenes.
La disponibilidad anterior mejora la calidad de la toma de decisiones médicas con la
subsecuente mejora en la seguridad del paciente. La disponibilidad de la información en todos
los hospitales del área favorece la toma de decisiones basadas en una historia clínica más
completa además tenía la ventaja con relación a la historia clínica en físico en que no había la
posibilidad que se perdiera o se dañara.
Mejoras en el sistema.
Las NP fueron invitadas a sugerir mejoras en las TIC. Mientras la gran mayoría tenían
comentarios favorables con relación al sistema, algunas pusieron de manifiesto un punto
importante a tener en cuenta como lo es la escasez de computadores en el sitio de trabajo, hecho
106
que dificulta la utilización de las TIC. Otra de las sugerencias era que se adelantaran los
mecanismos para que la información en línea estuviese disponible en todo el condado, más allá
del área del servicio de salud y que de ser posible cubriese la totalidad del país y de las
aseguradores, incluyendo los profesionales de atención primaria, lo que facilitaría el paso de
pacientes por los diferentes niveles y aseguradores.
Las TIC como facilitadoras de innovación.
La accesibilidad y la disponibilidad de la información electrónica a través de un área
integrada de datos mejora la toma de decisiones clínicas de 2 formas: un acceso en tiempo real
que permite la toma de decisiones de forma expedita; y la ubicuidad en la información
electrónica de pacientes mediante una base centralizada la cual está disponible en todos los
hospitales del área. Se indicó además la necesidad del uso de las TIC para implementar un
modelo holístico en la prestación de servicios de salud mediante una base de datos común para
los pacientes facilitando el intercambio de la información y la comunicación entre los
profesionales de la salud.
En la realidad, el potencial disruptivo de las TIC en el trabajo desempeñado por las NP y
en general por el personal de salud es aun controversial. Algunos investigadores internacionales
lo confirman, debido a la capacidad de las TIC en complementar el trabajo ejercido por los
107
médicos y el personal paramédico, lo que les permite mayor capacidad en la atención de las
necesidades de la población.
Análisis del modelo de innovación disruptiva.
Al igual que en los otros países analizados, en Australia se están realizando cambios
estructurales en los modelos de atención. Debido a la falta de personal médico para la atención
de una vasta zona del continente, este modelo ha permitido a las enfermeras magísteres facilitar
la atención y el manejo de patologías de baja complejidad. Tiene el concepto innovador de
empoderar a las enfermeras en este tipo de actividades, algo que resulta impensable aún en
nuestro sistema de salud centrado en el médico especialista y en el manejo asistencial de las
patologías. Es un modelo atractivo, que pensamos debería generalizarse a los zonas rurales
apartadas de Australia y no solo en los servicios de emergencia, cuyo potencial disruptivo es
indudable. El modelo trata de responder al problema de la racionalización y la equidad del
recurso humano existente, tema que es también cuestión de discusión actual en nuestro sistema
de salud colombiano.
108
8.2. Descripción de los criterios analizados en cada uno de los estudios
De acuerdo con la revisión sistemática realizada presentamos en la siguiente tabla los
resultados del análisis de los criterios utilizados en cada uno de los artículos:
109
.
Referencia¿Cuáles fueron los criteros utilizados para la
implementacion de la innovación disruptiva?
¿Qué limitaciones se tuvo para la
implementacion de la innovación disruptiva?
¿Cuál es el contexto en que se
desarrolla el estudio?
Sanjeev Aurora, Summers
Kalishman.
Expanding Access to Hepatitis C Virus
Treatment—Extension for Community Healthcare
Outcomes (ECHO) Project: Disruptive Innovation
in Specialty Care. Hepatology 2010; 52:1124-
1133.
1. Implementar un modelo de telesalud que permitiera
llegar a esas poblaciones vulnerables, en especial las
ubicadas en áreas rurales de Estado de Nuevo México,
donde existe gran dificultad en la atención de patologías
complejas por especialistas.
2. Aumentar la cobertura en l atención de pacientes no
satisfecha por el modelo tradicional.
3. Entrenar a los médicos de atención primaria en el
manejo de patologías complejas de una forma autónoma.
1. En un principio de falta de recursos económicos,
hecho que fue mejorando en la medida que los
colaboradores vieron el potencial de la innovación.
2. Crear la necesidad en los médicos de atención
primaria de entrenarse en el manejo de patologías
complejas.
1. El interés por parte del Gobierno de los
Estado Unidos de ampliar la cobertura a
través de los programas Medicare y
Medicaid con la menor inversión de
recursos posibles.
Andrew Broderick, M.A., M.B.A. Partners
HealthCare: Connecting Heart Failure Patients to
Providers through Remote Monitoring. Case
Studies in Telehealth Adoption. 2013. The
Commonwealth Fund pub. 1656. Vol 3
1. Debido a las nuevas condiciones impuestas por las
aseguradoras, es una necesidad imperante disminuir el
número de readmisiones durante los primeros 30 días
luego del alta hospitalaria.
2. Mediante tecnologías de telesalud donde se da mas
educación al paciente en su periodo post alta hospitalaria
es posible disminuir en número de readmisiones al
tiempo que mejora la evolución del paciente.
1. La necesidad de demostrar a los clínicos
mediante estudios que las tecnologías de telesalud
si permiten mejorar la evolución de los pacientes a
un costo mas bajo.
1.Cambios en las políticas de reembolso
por parte de las aseguradoras para las
readmisiones ocurridas durante los
primeros 30 días luego del alta
hospitalaria.
2. La necesidad de mejorar evolución
clínica de los pacientes con patologías
crónicas de alto impacto.
Stanley M. Finkelstein, Ph.D., Stuart M. Speedie,
Ph.D. and Sandra Potthoff, Ph.D.
Home Telehealth Improves Clinical Outcomes at
Lower Cost for Home Healthcare.
TELEMEDICINE AND e-HEALTH .Volume 12,
Number 2, 2006.
1. Demostrar mediante un estudio clínico ramdomizado si
aplicar tecnologias en telesalud para pacientes dados de
alta que requieren manejo por enfermeras entrenadas,
permite ademas de mejorar la evolución del paciente,
abaratar costos al comparalos con la asistencia
tradicional de visitas de enfermeria en casa.
2. La idea generalizada de que se debe abaratar costos
en salud de una forma racional.
1. La renuencia de algunos pacientes para ingresar
al estudio alegando preferir la metologia tradicional
de manejo.
2. El bajo número de pacientes en cuidado crónico
de heridas para ingresar al estudio.
1. En el mismo concepto del sistema de
salud Norteamericano que desea,
ajustándose a las condiciones de las
aseguradoras, ofrecer alternativas de
atención menos costosas pero igualmente
efectivas para la salud del paciente.
Sharma U. y Clarke M.
Nurses’ and community support workers’
experience of telehealth: a longitudinal case
study. BMC Health Services Research 2014.
14:164.
1. Las tecnologias innovadoras disruptivas en salud
deben demostrar que son costoefectivas para el sstema
económico, pero tambien deben demostrar que no
interfieren de manera negativa con el desarrollo normal de
las actividades de los profesionales de la salud a tiempo
que muestran las bondades en la atención al paciente.
1. El estudio no presenta como tal limitaciones en
su realización, sin embargo considermos que el bajo
número de participantes en el estudio no permite
extrapolar los resultados.
1. La necesidad de demostrar que las TIC
como tecnologias innovadoras disrutivas
son amigables con el trabajo desarrollado
por los profesionales de la salud de tal
forma que los profesionales las acepten en
su quehacer diario, mostrandoles las
bondades de su uso.
Li J., Westbrook J., Callen J., y Georgiou A.
The role of ICT in supporting disruptive innovation:
a multi-site qualitative study of nurse practitioners
in emergency departments. BMC Medical
Informatics and Decision Making 2012, 12:27.
1. Debido a la falta de profesionales entrenados en el
area de la salud, en particular de médicos, en Australia
existe el grado de enfermera practicante, profesionales
con maestría entrendas para diagnosticar y tratar
patologias menores. Se deseaba observar el impacto de
las TIC en su trabajo diario.
2. Se desea ver el impacto de esta innovaciones
disruptivas en ciertas areas de prestación de servicios de
salud y su posible extensión otros profesionales de la
salud
1. El estudio no presenta limitaciones en su
realizacioón
2. Consideramos se debió haber incluido a otros
profesionales de la salud que también utilizan estas
tecnologias: médicos, bacteriologos, terapistas,
entre otros.
3. Por otro lado debió ademas incluir mas hospitales
públicos, por lo que la muestra es muy poco
representativa (solo 2 hospitales públicos).
1. En La necesidad de demostrar que las
TIC como tecnologias innovadoras
disrutivas son amigables con el trabajo
desrrollado por los profesionales de la
salud. Para este caso particular con las
enfermeras practicantes en los servicios
de Urgencias.
2. Existe un interés de decentralizar la
atencion del paciente en el médico,
delegando aquellos caso sencillos que
puedan ser manejados por otros
profesionales entrenados.
Thygeson M, Van Vorst KA, Maciosek MV,
Solberg L. (2008) “Use and costs of care in retail
clinics versus traditional care sites,” Health
Affairs, 27: 1283-92
1. Bajos costos por evento.
2. Costos más altos en los fines de semanas.
3. Costo total del cuidado.
4. Impacto sobre la calidad y los resultados
5. Innovación "Disruptiva
Se estudiaron las reclamaciones de solamente una
cadena de la clínica de venta al por menor, en una
región geográfica. El uso de un agrupador de
eventos diferente podría haber producido mediciones
diferentes de la frecuencia de los eventos, costo por
evento, y el costo relativo de MinuteClinics
comparado con otros sitios. Este estudio tampoco
abordó directamente el tema de la demanda
inducida. Sin embargo, este asunto necesita estudio
adicional más enfocado. También, estudiamos
solamente pacientes asegurados. El perfil
demográfico, carga de enfermedad, y los costos por
evento podrían ser diferentes en una población no
asegurada. Finalmente, este estudio no se
concentró en el tema de suma importancia de la
calidad.
1. Porque prácticamente no hay datos en
la literatura sobre el uso, el costo, y
calidad del cuidado de MinuteClinic,
muchos empleadores grandes se
acercaron a HealthPartners para esta
información.
2. Grupos de médicos han expresado las
preocupaciones sobre una posible baja
calidad del cuidado; la falta de
seguimiento y continuidad con otras
necesidades de atención médica.
Tabla 15. Criterios, limitaciones y contexto en los estudios revisados.
110
Tabla 16. Tabla comparación de criterios comunes
Artículo Descripción del estudio Descripción de los criterios Comparación de los criteriosHallazgos del
estudioAnálisis de los resultados
Sanjeev Aurora,
Summers
Kalishman.
Expanding Access to
Hepatitis C Virus
Treatment—Extension for
Community Healthcare
Outcomes (ECHO)
Project: Disruptive
Innovation in Specialty
Care. Hepatology 2010;
52:1124-1133.
Se trata de un estudio que tiene
por objeto analizar la
implementación del modelo ECHO
que permite mediante tecnologías
de telesalud, el entrenamiento de
médicos de atención primaria en el
manejo de patologías crónicas
como la Hepatitis C, entre otras.
El estudio hace énfasis en el grado
de aceptabilidad y de confiabilidad
por parte de los médicos de
atención primaria frente al modelo
ECHO. Lo anterior mediante
encuestas de aplicación periódica
donde se indaga por las habilidades
alcanzadas con la participación en
el modelo
El estudio analiza la
implementación de las TICs
como tecnología disruptivas.
Existe un alto grado
de aceptación por
parte de los médicos
de atención primaria
con la
implementación del
modelo ECHO
Con el estudio se pone de
manifiesto que el uso de las
TICs permite ampliar el
conocimiento al tiempo que
se aumenta la cobertura
especialmente a zonas de
difícil acceso con la inclusión
de nuevas patologías
Andrew Broderick, M.A.,
M.B.A. Partners
HealthCare: Connecting
Heart Failure Patients to
Providers through
Remote Monitoring. Case
Studies in Telehealth
Adoption. 2013. The
Commonwealth Fund
pub. 1656. Vol 3
Este estudio trata de demostrar
que mediante la aplicación de
tecnologías de telesalud a los
pacientes una vez dado el alta se
puede disminuir la tasa de
readmisiones durante los primeros
90 días. El entrenamiento a los
pacientes el dado por enfermeras
entrenadas.
Se refiere al hecho de que mediante
la educación del paciente utilizando
las TICs, se puede disminuir la
probabilidad de readmisiones
hospitalarias gracias al mejor
entendimiento del paciente con
relación a su patología.
Implementación de un modelo de
telesalud aplicado a pacientes
cardiovasculares con el objeto de
hacer el seguimiento luego del
alta hospitalaria.
Si bien no es
estadísticamente
significativo, con el
estudio piloto se logra
demostrar que es
posible reducir las
readmisiones tanto
para enfermedad
general como para
reingresos
relacionados con falla
cardiaca.
Con el estudio piloto se logra
ver el potencial de la
telesalud para disminuir las
readmisiones durante los
primeros 90 días luego del
alta hospitalaria, sin
embargo, seria factible
realizar el mismo análisis en
el programa ya implementado
y analizar los resultados con
relación a este tema.
Stanley M. Finkelstein,
Ph.D., Stuart M.
Speedie, Ph.D. and
Sandra Potthoff, Ph.D.
Home Telehealth
Improves Clinical
Outcomes at Lower Cost
for Home Healthcare.
TELEMEDICINE AND e-
HEALTH .Volume 12,
Number 2, 2006.
TeleHomeCare (THC) fue un
estudio randomizado y controlado
para evaluar la evolución de los
pacientes, el costo y el grado de
satisfacción con el uso de cuidado
de salud en casa (HHC) llevado a
cabo mediante la telemedicina por
parte de enfermeras entrenadas,
cuyos resultados se compararon
con la asistencia tradicional de una
enfermera en casa
Se randomizaron pacientes
provenientes del área de influencia
para ser distribuidos en los grupos
Control C Monitoreo M y Video V. El
interés era demostrar el costo
asociado a la prestación V y M al
compararlos con el grupo C.
Al igual que en los estudios
anteriores, se trata de
implementar una tecnología
basada en las TICs de carácter
innovador y disruptivo además de
ser costo efectiva de tal forma
que permite ahorrar costos al
compararla con la prestación
tradicional
La telesalud
implementada permite
ofrecer un
seguimiento en el alta
hospitalaria de igual
calidad y a mas bajo
costo que la
prestación tradicional
El número de pacientes es
bajo lo que no permite sacar
conclusiones a gran escala.
Se necesitan estudios con un
mayor número de
participantes
Thygeson, M, VanVorst,
K. A, Maciosek, M. y
Solberg, L. (2008).
Use and costs of care in
retail clinics versus
traditional care sites.
Health Affairs, 27: 1283-
92.
Estudio descriptivo. Tiene como
objetivo analizar el comportamiento
de patologías de baja complejidad
en cuanto a su sitio de atención y
costos. Se analizan 4 sitios de
atención incluyendo los Retail
Clinics
La información es tomada de una
base de datos para establecer los
respectivos análisis estadísticos y
proceder a su análisis comparativo
En este estudio se observa el
crecimiento en periodos de
tiempo de un sistema de
atención de patologías de baja
complejidad como lo es el Retail
Clinics y se compara con el
crecimiento de la atención en
otros servicios.
La Retail Clinics
ocupa aprox el 3% del
manejo delas
patologías de baja
complejidad a un
costo mucho menor
que en otros sitios de
atención.
Es más un estudio
económico que no tiene en
cuenta la calidad de la
atención prestada. A largo
plazo podría ser mas caro
debido al comportamiento de
la demanda inducida.
Sharma U. y Clarke M.
Nurses’ and community
support workers’
experience of telehealth:
a longitudinal case
study. BMC Health
Services Research 2014.
14:164.
En este estudio se explora como
es experimentada la
implementación de la telesalud por
las personas encargadas del
prestar el servicio, además de
verificar si estos cambios podrían
percibirse como una amenaza y de
qué forma.
El estudio trata de explorar la
percepción que tiene el staff de
telesalud en particular las
enfermeras con relación a la
implementación del servicio y su
influencia en el quehacer diario de
los profesionales
El estudio compara la percepción
de la implementación de un
modelo de telesalud al momento
del ingreso y después de 1 año
de estar en el estudio. Mas que
el proceso de implementación, el
estudio trata de analizar de que
manera la telesalud incide en su
trabajo y si esto es positivo o
negativo.
Las principales
conclusiones que
surgieron del análisis
de datos fue la
percepción de que la
telesalud podría ser
una amenaza en 3
aspectos: 1) En la
rutina diaria. 2) En la
interacción con
pacientes 3) En
habilidades y
conocimientos.
Los resultados si bien son
positivos en la mayoría de los
aspectos, pone de manifiesto
circunstancias percibidas
como negativas por el
personal y que deben tenerse
en cuenta a la hora de
implementar este tipo de
servicios
Li J., Westbrook J.,
Callen J., y Georgiou A.
The role of ICT in
supporting disruptive
innovation: a multi-site
qualitative study of nurse
practitioners in
emergency departments.
BMC Medical Informatics
and Decisión Making
2012, 12:27.
Los investigadores del presente
estudio analizan la forma como los
trabajadores de la salud adoptan las
tecnologías para crear cambios
transformadores en la forma como
se prestan los servicios de salud.
Las enfermeras practicantes (NP)
tienen un alto potencial disruptivo
debido a su impacto en el cuidado
primario de la comunidad
especialmente en aquellos
escenarios donde no hay un apoyo
médico.
Se investiga la forma como estas
tecnologías respaldan el trabajo
ejercido por las enfermeras
practicantes.
Al igual que en el estudio
anterior, el presente estudio trata
de analizar la precepción de las
NP con relación al uso de las
TICs en el servicio de
emergencias.
Todas las NP
estuvieron de acuerdo
con que se sentían a
gusto con el uso de
estas tecnologías
hecho que estuvo
avalado por el
concepto de los
médicos.
Recomiendan mayor
número de PC
Permite ver el punto de vista
con relación a las TIC por
parte de las NP que son
enfermeras integrales en el
sistema de salud australiano
111
9. CONCLUSIONES
La mayoría de los artículos de revisión y artículos primarios relacionados con la
innovación disruptiva en salud hacen referenciasen la actualidad a tecnologías tales como la
telesalud y la telemedicina. Es de notar la falta de estudios primarios en la literatura que aborden
el tema de la implementación de estos modelos. En Colombia apenas se están implementando
estas tecnologías de una forma muy discreta, con escasos servicios basados en telemedicina
tradicional que consiste en la consulta entre el médico especialista y su paciente ubicado en un
área remota utilizando para ello tecnología de video en tiempo real.
Una vez terminada la revisión sistemática de la literatura con relación a la
implementación y evaluación de modelos innovadores disruptivos en el área de la salud podemos
concluir lo siguiente:
1. Solo 3 países (Estados Unidos, Reino Unido y Australia) publicaron estudios primarios entre
los años 2004-2014 cuyo tema central fue la implementación y evaluación de modelos
innovadores disruptivos en el área de la salud de acuerdo a las bases de datos utilizadas en
nuestra metodología.
2. De toda la literatura revisada se obtuvieron 6 estudios que cumplieron con los criterios de
inclusión, no presentaban criterios de exclusión y cumplían con los criterios de calidad, por
112
lo que fueron incluidos en nuestra revisión sistemática para su análisis. Lo anterior pone de
manifiesto la necesidad de incentivar la realización de este tipo de estudios primarios que
son la principal fuente de evidencia científica para mostrar a los tomadores de decisiones y a
la comunidad científica en general que estas tecnologías innovadoras podrían ayudar de una
manera sustancial en la optimización de la forma como se prestan los servicios de salud
actualmente.
3. Se concluye que en la actualidad los principales modelos innovadores en salud se centran en
tecnologías basadas en las TIC, entre las cuales sobresalen la telesalud, la telemedicina y sus
afines. Es de notar que la atención en retail clinics a pesar de ser un modelo relativamente
nuevo, está tomando auge especialmente en Estados Unidos como un modelo innovador en
el manejo de patologías de baja complejidad, aunque falta mayor conocimiento sobre su
potencial real en la disminución de costos, su alineación con la normatividad vigente y la
posibilidad de su replicación en otras áreas geográficas y socioculturales diferentes.
4. La literatura en español con relación al tema que nos asiste es inexistente, hecho que nos
hace pensar que nuestros modelos de atención latinoamericano son poco investigativos en el
campo de la innovación.
5. Con el análisis de los casos se concluye que los principales objetivos en la implementación
de los modelos innovadores disruptivos son 3: aumentar la cobertura, disminuir los costos y
crear evidencia que permita a los proveedores de salud convencerse de las bondades en la
implementación de los mismos.
113
6. De acuerdo a lo observado en los estudios estos modelos innovadores disruptivos basados en
las TIC tienen la capacidad de:
Mejorar la evolución de los pacientes una vez se les da el alta hospitalaria.
Aumentar el conocimiento de los pacientes en la implementación de medidas de
autocuidado una vez el egreso.
Facilitar la interacción entre los pacientes egresados y el personal de enfermería a cargo.
Por su parte las enfermeras pueden reaccionar más rápidamente frente a complicaciones
que se puedan presentar en el monitoreo del paciente en casa. Lo anterior además de
mejorar la evolución del paciente permite disminuir la tasa de readmisiones durante los
primeros 30 días una vez se da el alta hospitalaria.
Los sistemas de telemedicina facilitan la labor del día a día realizada por el personal de
la salud en particular por las enfermeras, tanto de asistencia en casa como de las
enfermeras practicantes.
114
7. En Colombia, la implementación de este tipo de innovaciones tiene un gran potencial. Hace
falta mayor conocimiento por parte de los tomadores de decisiones, de las aseguradoras y de
la propia comunidad científica.
Consideramos que una de nuestras principales funciones en calidad de trabajadores de la
salud y de magísteres en administración de salud es propender por que se incentive este tipo de
innovaciones sabiendo que en otros países han funcionado, por lo que debemos proponernos la
realización de estudios que muestren las ventajas de este tipo de tecnologías en nuestro medio
local sabiendo que el principal beneficiado será la comunidad. Quizá estamos perdiendo una
oportunidad de oro para mejorar la atención de nuestra población cada vez más vulnerable y
desprotegida.
115
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