Problemas Frecuentes en el Adulto Mayor

Dr. Rafael Jara López

Sección Geriatría

Hospital Clínico Universidad de Chile

Incontinencia Urinaria

Incontinencia Urinaria

Continencia Urinaria: función básica (ABVD). Independiente de la edad

Incontinencia: Síntoma de tracto urinario inferior u otro sistema integrado.

Es una disfunción que se define como:

• Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente.

• Cualquier escape de orina que produzca molestias al paciente.

.

Continencia urinaria en el AM, requisitos:

Almacenamiento adecuado de tracto urinario inferior

Vaciamiento adecuado de tracto urinario inferior

Motivación suficiente para ser continente

Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional y manjarlo.

Movilidad y destreza suficiente para alcanzar el retrete.

Ausencia de barreras ambientales para alcanzar el retrete.

Incontinencia Urinaria

• Declinación funcional

• Deterioro calidad de vida

• Fragilidad

• Institucionalización

• Muerte

Epidemiología

Comunidad: 10 – 15 % > 65 años.

Hospitalizados: 30 – 40 %

Institucionalizados: 50 – 60 %.

Pérdida de ingresos

Mala calidad de vida

Depresión

Pérdida de autoestima.

Durante el envejecimiento se produce:

Pluripatología

Plurifarmacia

Reacciones adversas frecuentes

Cambios farmacocinéticos y fármacodinámicos

Incontinencia: Clasificación Clínica

Incontinencia Transitoria o Aguda

Menos de cuatro semanas

Sin alteración estructural

Historia, examen físico y laboratorio básico

Incontinencia Establecida o Crónica

Más de cuatro semanas

Cambios estructurales (causas crónicas).

Estudio urodinámico

Causas Transitorias de Incontinencia.

D Delirium

Drogas y Fármacos

R Retención Urinaria

Restricción ambiental

I Infección Inflamación

Impactación

Inmovilidad

P Poliuria

Polifarmacia

Causas Establecidas de Incontinencia.

Hiperactividad vesical

Stress

Rebosamiento

Funcional

Causas Establecidas de Incontinencia.

Hiperactividad vesical:

La vejiga escapa del control inhibitorio del SNC.

Contracciones involuntarias del detrusor no son inhibidas.

Causas:

Neurológicas: AVE, Párkinson, Demencias, Hidrocefalia

Vesicales: Litiasis, neoplasia, infección.

Obstrucción urinaria Baja: Ca, Hiperplasia prostática, estenosis uretral

Causas Establecidas de Incontinencia.

Clinica:

Incontinencia de urgencia, poliaquiuria y urgencia miccional.

Escapes urinarios: Moderados a grandes

Causas Establecidas de Incontinencia.

Stress:

Más frecuente en mujeres ancianas que en varones.

Se asocian aumento de presión intrabdominal e incompetencia esfinteriana.

Causas:

Debilidad del suelo pélvico: multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad.

Cirugía pélvica previa: ginecológica, resección prostática

Causas Establecidas de Incontinencia.

Clínica: Escapes de pequeño volumen.

Tos, esfuerzos, risa, Valsalva, cambios posturales (severo) etc.

Incontinencia por Rebosamiento (Sobre flujo):

Sobredistensión vesical:

Obstrucción del Tracto Urinario de Salida. Hipertrofia prostática, compresión extrínseca,

estenosis uretral.

Alteración Contráctil Vesical Lesiones medulares, neuropatía periférica o

autonómica.

Clínica: Dificultad para iniciar la micción.

Sensación de micción incompleta.

Episodios de retención urinaria.

Ausencia de deseo miccional

Escapes de orina de escaso volumen.

Ocasionalmente micción por presión intraabdominal.

Residuo post miccional elevado

Causas Establecidas de Incontinencia.

Funcional:

Son situaciones que no se inician en el tracto urinario.

Causas: Demencia

Incapacidad física

Barreras

Es diagnóstico de exclusión

Diagnóstico de Incontinencia

Historia:

Antecedentes personales:

Historia ginecológica, cirugía pélvica, patología neurológica, osteoarticular o visual.

Consumo de fármacos: diuréticos, BDZ, anticolinérgicos, etc.

Historia médica dirigida:

Inicio, evolución, frecuencia, intensidad, precipitantes, etc.

Examen Físico:

Examen abdominal: masas, globo vesical.

Tacto Rectal: tono de esfínter, masas o heces, próstata.

Examen neurológico:

Resíduo post miccional: > 100 cc.

Rebosamiento.

Laboratorio:

Hemograma

Glicemia

ELP

Ca

Función renal

Orina completa

Complicaciones

• 60% depresión • Aislamiento • Limitación funcional • Rápida progresión a fragilidad • Genitalidad alterada: temor • Se asocia a disfunción erectiva. • Costos: pañales y otros • Fracturas- caídas: 20 a 40% caerá en 12 meses, 10% caídas,

fracturas • Hospitalización, institución, muerte • 30% mujeres con incontinencia >65 años, hospital 12 meses

Estrategias de Manejo

• Inicio: manejo no farmacológico

• Paso a fármacos: cautos en dosis y selección

• Cirugía reservada a quienes puedan tolerarlo

Tratamiento

Medidas Generales:

Ropa con cierres simples (elásticos, velcro)

Reducción de estimulantes.

Patrón de ingesta líquida.

Técnicas de modificación de conducta.

Ejercicios de suelo pélvico (Kegel).

Reentrenamiento vesical.

Entrenamiento de hábito miccional.

Micciones programadas.

Ejercicios de Kegel

• 1. Se vacía la vejiga.

• 2. Contraen los músculos de la vagina durante tres segundos y relaja. Repetir 10 veces.

• 3. Contrae y relaja lo más rápido que se pueda. Repetir 25 veces.

• 4. Imagina que sujetas algo con tu vagina, mantén esta posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.

• 5. Imagina que lanzas un objeto con tu vagina, mantén la posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.

• 6. Imagina que acaricias un objeto con tu vagina como una madre a un niño, mantén la posición durante 3 segundos y relaja. Repetir 10 veces.

• Estos ejercicios hay que realizarlos tres veces al día.

Tratamiento de las Causas Transitorias

Tratamiento farmacológico empírico.

Ex Físico normal

Residuo miccional no patológico.

Ex orina normal

CUIDADO: Anticolinérgicos.

Tratamiento de la hiperactividad vesical. Fármacos: Antimuscarínicos:

Tolterodina: selectivo, M2 y M3, menores efectos, disfunción cognitiva rara.

Oxibutinina: relativo no selectivo (M1, M2, M3):

• Reduce episodios 50% en 60-80%

• Efectos anti colinérgicos frecuentes: boca seca, constipación, visión borrosa, delirium, neurológicos, disfunción cognitiva.

Cirugía

Estimulación electrica

Tratamiento de la incontinencia de stress

Cirugía: fijación musculatura pélvica

Fármacos: Duloxetina

Conos vaginales

Incontinencia por Rebosamiento

Obstrucción del tracto urinario de salida Corrección quirúrgica: hiperplasia prostática

Estenosis uretral

Prolapso uterino

Alteración contráctil

Cateterismo vesical intermitente

Cateterismo permanente

Tratamiento de Incontinencia Funcional

Tratar de mejorar las condiciones físicas o mentales del anciano

Micciones programadas

Medidas paliativas

Medidas paliativas

Absorbentes

Colectores

Sistemas oclusivos uretrales

Trastornos de la marcha y caídas

Marcha: Conceptos.

• Despegue

• Avance

• Apoyo en el suelo

Marcha Conceptos

• Variables temporales Apoyo unipodal

Apoyo bipodal

Cadencia

Velocidad de la marcha

• Variables de distancia Amplitud de la base

Longitud del paso

Longitud de la zancada

Grado de salida de la punta del pie

Efectos de la edad sobre la marcha.

Caídas

Definición

“La caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al

suelo en contra de su voluntad”

Consecuencias médicas:

• 1 % causa fractura de cadera.

Consecuencias médicas:

Una de 10 caídas ocasiona complicaciones

severas: Fracturas

Contusiones

Heridas

TEC hematoma subdural

Complicaciones causadas por la estancia en el suelo.

Consecuencia de las caídas

• Médicas:

10 % de consultas en servicio de urgencia.

6 % e los ingresos hospitalarios

Generan alto porcentaje de ingreso a residencias.

Consecuencia de las caídas

• Psicológicas:

Miedo a caer

Depresión

Ansiedad

Mortalidad

En AM es la quinta causa de muerte después de:

Cardiovasculares

Cáncer

Cerebrovascular

Respiratorias

Fracturas mas comunes

• Cadera

• Muñeca

• Vértebras

• Húmero

• (Mujeres tres veces mas que en hombres)

Consecuencias sicológicas y sociales

• Miedo a caer

• Síndrome ansioso post caída

• Pérdida de confianza en caminar

• Entre el 25 y el 40% de las institucionalizaciones tiene relación con una caída.

Síndrome post caída.

• Cambio de comportamiento y de actitud del mayor que ha sufrido una caída.

• Entre sus características destacan la restricción de la movilidad y el miedo a volver a caerse.

• También genera pérdida de confianza en sí mismo y aislamiento social.

Las caídas en el adulto mayor

Distribución de los

fallecimientos por

accidentes de distinto

tipo en personas desde

la lactancia hasta los 80

años de edad. Por

encima de los 70 años

de edad, las caídas

constituyen la causa

más frecuente de

muerte accidental.

tomado de Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. N England J Med 1988; 36:

1701-7 con autorización

Las caídas en el adulto mayor

Consecuencias de las

caídas

Vellas B

Las caídas en el adulto mayor Porcentaje de caídas en relación con el número de factores de riesgo.

Los factores de riesgo considerados son:

a) la utilización de sedantes,

b) las alteraciones cognitivas,

c)la incapacidad de extremidades inferiores, d)el reflejo palmomental, los problemas en los pies e)y las alteraciones en el equilibrio y la marcha.

Síndrome post caída:

Puede ocurrir hasta un 25 % de los casos.

Mayor riesgo:

No poder levantarse post caída.

Mas de tres caídas en un año.

Permanecer más de una hora en el suelo.

Una caída banal puede constituir mal pronóstico, por el declive funcional.

Complicaciones similares a una fractura de cadera, pero es más frecuente.

• Accidentes 30 – 50 %

• Marcha y equilibrio 10 – 14 %

• Desvanecimiento 5 – 20 %

• Hipotensión 2 – 15 %

• Síncope 2 – 10 %

• Crisis min. 1 – 10 %

• Otros 1 – 10 %

Prevalencia

Pacientes que viven en su casa

Una Caída

Sin Caídas

Prevalencia

Pacientes Intitucionalizados

Una Caída

Sin Caídas

Causas

• La mayoría de las caídas resultan del efecto acumulado de alteraciones físicas (factores intrínsecos), y de situaciones del medio ambiente ( extrínsecas).

Las caídas en el adulto mayor

CAUSAS INTRÍNSECAS:

a. Declinación fisiológica relacionada con la edad

• Alteraciones visuales (disminución agudeza, cataratas)

• Alteraciones propioceptivas

• Alteraciones auditivas

• Alteraciones vestibulares

• Tiempo de reacción

• Procesamiento de la información sensorial

Las caídas en el adulto mayor

CAUSAS INTRÍNSECAS:

b. Factores biomédicos

• Cardiopulmonares

• Neurológicos

• Músculo-esqueléticos

• Problemas en pies

• Medicación

Envejecimiento

Cambios neuromusculares y de función cardiaca asociados a edad.

Disminución de los mecanoreceptores

Disminución de neuronas centrales dopaminérgicas

Sarcopenia

Deterioro de la regulación de la Presión Arterial.

Deshidratación frecuente.

Enfermedades crónicas y agudas

• Enfermedades que disminuyen la oxigenación cerebral – Alteraciones del equilibrio ácido-base – Hipo o hiperglicemia

Enfermedades agudas febriles – Infecciones respiratorias agudas – Infecciones del tracto urinario

Alteración de enfermedades crónicas – Insuficiencia cardiaca – Diabetes – Arritmias – Anemia Hipotensión Ortostática – Alteraciones electrolíticas

Déficit Sensoriales

– Propios de la edad

• Disminución de la profundidad de campo

• Alteración de la visión de contrastes

• Otoconia

• Presbicia

Adquiridos:

-Hipoacusia.

-Astigmatismo

-Alteraciones Vestibulares.

Enfermedades del SNC

• AVE

• Parkinsonismos

• Déficits neurosensoriales

• Hidrocefalia normotensiva

• Parálisis supranuclear progresiva

Alteraciones músculo-esqueléticas

• Marcha y equilibrio normal dependen de:

Movimiento articular libre.

Fuerza muscular.

Tiempo de reacción apropiado

información sensorial apropiada.

Cualquier alteración músculo esquelética, aumenta el riesgo de caída.

Polifarmacia

• Hipnóticos

• Antidepresivos

• Ansiolíticos

• Diuréticos

• Antiarrítmicos

• Alcohol

• Anticoagulantes

• Carbidopa-Levodopa

• Colinérgicos

• Los pacientes que toman tres o mas de éstos medicamentos tienen un alto riesgo de caídas

Las caídas en el adulto mayor

CAUSAS EXTRÍNSECAS: • Inadecuada iluminación en casa y patio • Falta de pasamanos o escalera en el baño • Asiento de baño bajo • Escaleras en mal estado • Cordones eléctricos • Mal estado de bastones y andadores • Alfombras sueltas • Ausencia de barandas en las escaleras • Zapatos mal ajustados, desabrochados • Zapatillas sin suela de goma • Tacones altos • Objetos pequeños en el suelo • Mascotas

Tratamiento

• El mejor tto. Es la prevención. • Para prevenir ,buscar la población en riesgo.

• Intervención múltiple

-Revisión de la medicación

-programa de ejercicios

-intervención en el ambiente.

CAUSAS EXTRÍNSECAS O AMBIENTALES DE LAS CAÍDAS

• Característica del suelo

• Iluminación

• Escaleras

• Cuarto de baño

• Dormitorio

• Otras habitaciones

H.A.S.

EVALUACIÓN DE LA CAÍDA

• Anamnesis

• Exploración física

• Exploración cardiovascular

• Exploración de las extremidades

• Exploración neurológica

Consecuencia de las caídas

Sociales

• Aislamiento

• Dependencia

• Ingreso a una institución

Consecuencia de las caídas

Funcionales

• Inmovilidad

• Falta de acondicionamiento

FACTORES FRECUENTES ASOCIADOS A LAS CAÍDAS

• Dificultad en la movilización

• Aislamiento

• Historia de enfermedad cardiaca

• Historia de patología cerebrovascular

• Deterioro psico-orgánico

• Vértigo

• Terapia medicamentosa: diuréticos, sedantes

Protector de Cadera

Terapia física

• Objetivos:

• Mejorar rangos articulares

• Aumentar potencia muscular

• Estimular la flexibilidad

• Fortalecer reacciones de equilibrio.

Ambiente

Calzado

• -suela antideslizante y ancha.

• -contrafuerte firme y buen soporte antepie.

Ropa

-amplia

-comoda

Iluminacion

Uso de sensores infrarrojos y de dimer

Piso

Sin alfombras de sobreponer

Marcacion de borde de peldaños

EVALUACIÓN Y MANEJO

Exploración del equilibrio y la marcha

Mide la distancia que un paciente

puede alcanzar con su brazo

extendido hacia delante mientras

permanece de pie, manteniendo la

base de sustentación fija.

Distancia <10 cm. = > riesgo

Prueba de alcance funcional (Weiner et al.- J.A.G.S. 1992; 40)

Las caídas en el adulto mayor

• DEL EXAMEN FISICO FIJARSE EN EL DIAMETRO DE PANTORRILLAS;QUE ES UN FACTOR DETERMINANTE DE TROFISMO MUSCULAR.

• HACER PRUEBA DE PERMANECER EN UN PIE POR CINCO SEGUNDOS. “HACER EL CUATRO”

Las caídas en el adulto mayor

FACTORES DE RIESGO PARA CAÍDAS TRAUMÁTICAS • Altura de la caída

• Fuerza del impacto

• Debilidad en extremidades inferiores

• Grado de dureza de la superficie de caída

• Osteoporosis

• Sexo femenino

• Edad superior a 75 años

• Lentitud de los reflejos y disminución de las respuestas protectoras

• Disminución del almohadillado de las partes blandas

Causas o tipos de caídas

Medidas ambientales de seguridad

En la residencia geriátrica: Comprobar que la cama tiene una altura adecuada.

Evitar las alfombras y alfombrillas en el suelo.

Comprobar la iluminación de pasillos, baños y habitaciones.

Comprobar que el asiento del baño tiene una altura adecuada.

Causas o tipos de caídas

Medidas ambientales de seguridad

En el hogar: Baño: Utilizar alfombrillas de plástico en la bañera

Instalar asideros en la bañera y al lado del asiento del baño

Quitar las alfombrillas del suelo cuando no se utilicen.

Ajustar la altura del asiento del baño

Exterior: Iluminación adecuada

Reparar las aceras deterioradas.

Instalar pasamanos en las escaleras.

Mantener ramas de arbustos y árboles alejados de los accesos.

Las caídas en el adulto mayor

Exploración de equilibrio y de la marcha

Test Up and go: Sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se

levante, camine tres metros, gire y vuelva a sentarse.

Se observa movilidad alterada.

Test Timed Up and go: La misma maniobra, se mide el tiempo empleado

Test de Tinetti: Equilibrio: Paciente sentado en una silla sin apoyabrazos:

Se mide:

1. Equilibrio sentado

2. Levantarse

3. Intentos para levantarse

4. Equilibrio en bipedestación inmediata

5. Equilibrio en bipedestación

6. Empujar

7. Ojos cerrados

8. Equilibrio en 360 º

9. Sentarse

Test de Tinetti: Marcha Se observa al paciente caminando una distancia de 8 metros:

Primero en “marcha normal”, luego con paso rápido pero seguro.

10. Inicio de la marcha

11. Longitud y altura del paso

12. Simetría del paso

13. Fluidez del paso

14. Trayectoria

15. Tronco

16. Postura al caminar.

Trastornos de marcha

• FACTORES QUE INFLUYEN

• Relacionados con la edad.

• Enfermedad.

• Funcionalidad de extremidades inferiores.

• Función mental.

REHABILITACION:factores favorecedores

• Buena situación basal previa a la caída.

• Control médico del paciente geriátrico.

• Diagnóstico precoz y preciso.

• Ambiente familiar favorable.

• Estado psicofísico.

CONCLUSIONES • Síndrome geriátrico de alta prevalencia que ocasiona una elevada

morbi-mortalidad.

• La evaluación del paciente con caídas es compleja y requiere la

valoración exhaustiva de todos los órganos que controlan el

sistema del equilibrio.

• El manejo precisa de la colaboración de diferentes profesionales.

La intervención multidimensional es la clave de una prevención

eficaz.