Presentación de PowerPoint - Congreso SAMEM...esofágicas e incluso hemorragias. Las probabilidades...
41
UNA REVISION DEL TRATAMIENTO CON RISEDRONATO EN LA OSTEOPOROSIS. Dr, José María Fernández Moya. Director Médico de Instituro de Medicina EGR, Madrid. Desde la comercialización se han tratado prácticamente 30 millones de pacientes/año en todo el mundo, contando todas sus presentaciones orales: diaria, semanal y mensual en 2 días consecutivos al mes (2DCM) Su evidencia cientifica es muy fuerte, habiendo monitorizado a 15000 pacientes, en sus estudios pivotales (VERT NA (1999), VERT MN (2000), HIP (2000) y ROE(2000). Todos ellos se han diseñado para valorar la reducción de riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera y, se han realizado en mujeres con osteoporosis postmenopausicas y en osteoporosis inducidas por el uso de corticoides. Los principales resultados obtenidos de estos estudios, indican una reducción del riesgo de fractura vertebral del 41% (VERT – NA) y del 49% (VERT-MN), una reducción del riesgo de fractura no vertebral del 39% (VERT-NA) y del 33%(VERT-MN), y una reducción del riesgo de fractura de cadera del 30% (HIP 1/2), siendo del 60%, en pacientes con osteoporosis ya establecidas. Partiendo de la base del e,studio NORA, que señaló que el mayor número de fracturas se va a producer en situación de osteopenia y no de osteoporosis, es importante recordar que la probabilidad de desarrollar nuevas fracturas osteoporoticas, después de haber padecido una, durante el primer año de aparición de la misma es muy alta. En este sentido risedronato ha demostrado, en todos los estudios pivotales, una reducción del número de primeras fracturas vertebrales, durante el primer año de utilización, y que dicha reducción es independiente de la edad de la paciente. Además reduce el riesgo de fractura vertebral, durante el primer año tras haber padecido una previa, en un 65% (VERT-NA) y en un 61% (VERT-MN), sobre todo en los grupos poblacionales de mayor riesgo de padecerlas ( presencia de dos o más fracturas, mayors de 80 años, multiples fracturas vertebrales, DMO baja y osteoporosis inducidas por glucocorticoides ). Mantiene su eficacia sobre las fracturas no vertebrales independientemente de la edad de la paciente. La extension del estudio VERT-MD a 7 años ha permitido constatar la reducción de riesgo relative de padecer una nueva fractura vertebral, cifrando dicha reducción en un 59%. Importante destacar, en este sentido que, los pacientes que recibieron placebo durante los tramos previso del mismo, al comenzar a utilizar risedronato, alcanzan, durante el primer año, la misma reducción del riesgo de fractura, que las que habian sido medicadas durante todo el estudio. Desde el punto de vista de su tolerabilidad, los bisfosfonatos orales pueden provocar esofagitis, úlceras esofágicas e incluso hemorragias. Las probabilidades de efectos adversos gastrointestinales, se reducen con las formulaciones semanales y todavía más con las mensuales y pueden evitarse en gran medida si el fármaco se ingiere de forma adecuada (con un vaso de agua y manteniéndose en posición erguida los 30 [alendronato, risedronato] ó 60 [ibandronato] minutos siguientes). No aparecen con los bisfosfonatos intravenosos.
Transcript of Presentación de PowerPoint - Congreso SAMEM...esofágicas e incluso hemorragias. Las probabilidades...
UNA REVISION DEL TRATAMIENTO CON RISEDRONATO EN LA OSTEOPOROSIS.
Dr, José María Fernández Moya.
Director Médico de Instituro de Medicina EGR, Madrid.
Desde la comercialización se han tratado prácticamente 30 millones de pacientes/año en todo el
mundo, contando todas sus presentaciones orales: diaria, semanal y mensual en 2 días consecutivos al
mes (2DCM)
Su evidencia cientifica es muy fuerte, habiendo monitorizado a 15000 pacientes, en sus estudios
pivotales (VERT NA (1999), VERT MN (2000), HIP (2000) y ROE(2000).
Todos ellos se han diseñado para valorar la reducción de riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de
cadera y, se han realizado en mujeres con osteoporosis postmenopausicas y en osteoporosis inducidas
por el uso de corticoides.
Los principales resultados obtenidos de estos estudios, indican una reducción del riesgo de fractura
vertebral del 41% (VERT – NA) y del 49% (VERT-MN), una reducción del riesgo de fractura no vertebral
del 39% (VERT-NA) y del 33%(VERT-MN), y una reducción del riesgo de fractura de cadera del 30% (HIP
1/2), siendo del 60%, en pacientes con osteoporosis ya establecidas.
Partiendo de la base del e,studio NORA, que señaló que el mayor número de fracturas se va a producer
en situación de osteopenia y no de osteoporosis, es importante recordar que la probabilidad de
desarrollar nuevas fracturas osteoporoticas, después de haber padecido una, durante el primer año de
aparición de la misma es muy alta.
En este sentido risedronato ha demostrado, en todos los estudios pivotales, una reducción del número
de primeras fracturas vertebrales, durante el primer año de utilización, y que dicha reducción es
independiente de la edad de la paciente.
Además reduce el riesgo de fractura vertebral, durante el primer año tras haber padecido una previa, en
un 65% (VERT-NA) y en un 61% (VERT-MN), sobre todo en los grupos poblacionales de mayor riesgo de
padecerlas ( presencia de dos o más fracturas, mayors de 80 años, multiples fracturas vertebrales, DMO
baja y osteoporosis inducidas por glucocorticoides ).
Mantiene su eficacia sobre las fracturas no vertebrales independientemente de la edad de la paciente.
La extension del estudio VERT-MD a 7 años ha permitido constatar la reducción de riesgo relative de
padecer una nueva fractura vertebral, cifrando dicha reducción en un 59%. Importante destacar, en este
sentido que, los pacientes que recibieron placebo durante los tramos previso del mismo, al comenzar a
utilizar risedronato, alcanzan, durante el primer año, la misma reducción del riesgo de fractura, que las
que habian sido medicadas durante todo el estudio.
Desde el punto de vista de su tolerabilidad, los bisfosfonatos orales pueden provocar esofagitis, úlceras
esofágicas e incluso hemorragias.
Las probabilidades de efectos adversos gastrointestinales, se reducen con las formulaciones semanales y
todavía más con las mensuales y pueden evitarse en gran medida si el fármaco se ingiere de forma
adecuada (con un vaso de agua y manteniéndose en posición erguida los 30 [alendronato, risedronato]
ó 60 [ibandronato] minutos siguientes). No aparecen con los bisfosfonatos intravenosos.
Desde el punto de vista de la seguridad en la aparición de fracturas t´picas o de estrés, la incidencia
aumenta con el uso los bisfosfonatos (también con denosumab), y con el tiempo de exposición a los
mismos (la exposición media a bisfosfonatos cuando aparece una fractura atípica de fémur es de 5-
7años). El riesgo absoluto es pequeño (entre aproximadamente 5 y 100 por 100.000 pacientes-año
según los trabajos). La incidencia disminuye rápidamente tras la retirada del fármaco
(GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA, GLUCOCORTICOIDEA Y DEL
VARÓN. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL: 3ª versión
actualizada 2014)
Así mismo, cabe destacar que el riesgo de osteonecrosis maxilar en pacientes tratados con
bisfosfonatos (también con denosuman) por osteoporosis es muy bajo, entre 1/1500-1/100.000
pacientes y año, según los estudios. Entre otras, las recomendaciones son:
- Si el padecimiento de osteoporosis aconseja mantener tratamiento antirresortivo para la
misma, debe continuarse; introducir unas vacaciones terapéuticas no disminuye el riesgo (al
menos en el caso de los bisfosfonatos).
- Si el enfermo precisa tratamiento de su proceso bucal, debe procederse al mismo. Se procurará
que sea lo menos invasivo posible, y en caso de que sea extenso, puede ser deseable realizarlo
por partes.
(GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA, GLUCOCORTICOIDEA Y DEL
VARÓN. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL: 3ª versión
actualizada 2014)
Reacción de fase aguda. Se da en un 25-35% de los enfermos que reciben zoledronato por primera vez. (
ejemplo: osteotecrosis del conducto auditivo externo, efectos adversos oculares o reacciones cutáneas).
Al valorar los efectos de discontinuar el tratamiento con risedronato, después de un periodo largo de
utilización (hasta 7 años ), se observa como los marcadores de resorción, que están inhibidos hasta un
60% durante el tratamiento con risedronato (ambas gráficas), tras la suspensión del tratamiento,
aumentan significativamente hasta estar al nivel del grupo placebo, lo que significa que risedronato, una
vez suspendido el tratamiento, devuelve rápidamente al hueso a su actividad fisiológica normal.
El reinicio de tratamiento, en estas pacientes, tras un año de vacaciones terapeúticas, supone una
disminución de los marcadores de remodelado óseo y un increment de de la DMO a nivel lumbar a
niveles similares a los previos, sin increment alguno en los efectos no deseables.
Madrid, 18 de febrero 2016
Dr. José María Fernandez Moya Director Médico del Instituto de Medicna EGR de Madrid
UNA REVISION DEL
TRATAMIENTO CON RISEDRONATO
DE LA OSTEOPOROSIS
Introducción
• Bisfosfonato del que se tiene gran experiencia.
Lanzado en España hace unos 15 años.
• Extenso programa de investigación clínica:
– Más de 15.000 pacientes.
• Desde la comercialización:
– Casi 30 millones de pacientes/año
– Oral diaria, semanal y mensual (2DCM).
Programa de investigación clínica
• Diseñado para demostrar que:
El risedronato reduce el riesgo de fracturas
vertebrales, no vertebrales y de cadera.
• Estudios llevados a cabo en mujeres con OP
posmenopáusica, OP masculina y en pacientes con
OP inducida por corticoides.
Estudios clínicos Risedronato
Randomizados
N = 15.402
Prevención
Pérdida DMO
N = 383
Tratamiento
PMO
N = 14.378
Tratamiento
OIC
N = 290
Prevención
OIC
N = 228
Tratamiento enf.
de Paget
N = 123
Tratamiento pacientes con
baja DMO
N = 1.191
Reducción riesgo
fracturas cadera
N = 9.503
Reducción riesgo
fracturas vertebrales
N = 3.684
ROE y RON (2000)
VERT-NA y VERT-MN
(1999/2000) HIP (2000)
Resultados principales
Reducción del riesgo de nuevas fracturas vertebrales
a los 3 años
Meses Meses
36
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24 36
VERT-NA
Pacie
nte
s (
%)
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24
VERT-MN
Pacie
nte
s (
%)
RIS 5 mg Control
41% p=0,003
49% p<0,001
Reducción del riesgo de nuevas fracturas
NO vertebrales a los 3 años
Vert-NA
(n=2500)
0
Vert-MN
(n=1200)
Metaanálisis
Pacie
nte
s (
%)
5
10
15
20
39% p=0,023
33% p=0,063
36% p=0,005
RIS 5 mg Control
Fracturas NO vertebrales: clavícula, húmero, muñeca, pelvis, cadera, pierna
El risedronato reduce el riesgo de fracturas de cadera
(HIP 1 y HIP 2)
232 pacientes con fractura de cadera
0
1
2
3
4
5
0 6 12 18 24 30 36 Mes
%
pacie
nte
s c
on
fra
ctu
ra d
e c
ad
era
Control Risedronato
30% p=0,02
McClung MR et al. N Engl J Med 2001; 344: 333-340.
Risedronato reduce el riesgo de fractura de cadera Pacientes con osteoporosis establecida
(subgrupo HIP1)
60% p=0,003
0
1
2
3
6
5
4
Po
rce
nta
je (
%)
de
pa
cie
nte
s
0 12 24 36 McClung MR et al. N Engl J Med 2001; 344: 333-340.
Control Risedronato
Meses
¿Cuándo es más frecuente que ocurra
una fractura osteoporótica?
NORA: T-scores poblacional,
Tasa y Número de Fracturas
T Scores DMO
Ta
sa
de
Fra
ctu
ras
po
r 1
.00
0 P
ers
on
as
-Añ
o
Adaptado de Siris ES, et al. JAMA. 2001;286:2815-22.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Nú
me
ro d
e F
rac
tura
s
0
10
20
30
40
50
60
> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5
Distribución DMO
Tasa de Fracturas
Número Mujeres con Fracturas
≤ -2.5 -1.0 a -2.5 >-1.0
El riesgo de nuevas fracturas posteriores
a una fractura vertebral es mayor durante el
primer año
po
rcen
taje
(%
) d
e p
acie
nte
s
1 de cada 5 mujeres posmenopáusicas
sufrirán otra fractura vertebral
durante el primer año
Lindsay et al. JAMA 2001; 285: 320-23 Lindsay et al, JBMR 2001; 16 (S1) Sa 294
0
5
10
15
20
25
30
19.2%
1 de cada 4 mujeres posmenopáusicas
sufrirán otra fractura OP
durante el primer año
26.1%
El risedronato reduce las primeras fracturas
vertebrales en el plazo de un año
0
2
4
6
8
10
0 6 12 18 24 30 36
Placebo 5 mg Risedronato
Mes
*
* *
*
75%
IC=(37%, 90%)
P=0,002
Pool pacientes de estudios ROE y RON, VERT-NA y HIP (n=640)
Heaney et al. Osteoporos Int (2002)
Risedronato reduce las primeras fracturas
vertebrales independientemente de la edad
0
2
4
6
8
10
12
14
64 años
HIP STUDY OVERALL 3 STUDIES
Risedronate 5 mg Placebo
68 años 76 años Edad media
Pe
rce
nta
ge
of
Wo
me
n
wit
h V
ert
eb
ral F
rac
ture
11,7
3,3
8,1
1,8
9,4
2,6
Reducción de la fractura vertebral clínica
a los 6 meses
Roux C. et al., Curr Med Res Opin 2004; 20(4) 433-439
Pool de pacientes de VERT MN/NA (n= 2038)
Perc
en
tag
e (
%)
of
pati
en
ts
0.0
1.0
2.0
0 3 6 9 12
Control Risedronate
*
* *
69%
P=0.01
Months
El Risedronato reduce las fracturas vertebrales de forma rápida
en pacientes de riesgo
0
2
4
6
8
10
12
14
Control (Ca + Vit. D3) Risedronato
Múltiples
fract. vert.
90% P=0,001
N=3703
48% P=0,029
N=1132
DMO baja
en CL
% p
acie
nte
s c
on
fra
ctu
ra
2 o más
fract. vert.
68% P=0,001
NNT=13
N=1609
Mayores
de 80 años
81% P<0,001
NNT=10
N=1392
70% P<0,01
Osteoporosis
inducida por
glucocorticoides N=518
Primer año
Watts, JCEM 2003
Boonen, J Am Geriatr Soc 2004
McClung NEJM 2001 Wallach Calcif Tissue Int 2000
Reducción del riesgo de fractura no vertebral1
a los 6 meses
0
2
4
6
8
10
6 12 18 24 30 36
Po
rce
nta
je (
%)
de
pa
cie
nte
s
Control Risedronato 5 mg
*
* *
*
*
* * *
* *
*
Tiempo (meses)
Mujeres con puntuación T de la DMO de columna lumbar ≤ 2,5 con o sin Fx vertebral
Harrington T et al. CTI 2004;74:124-35
*p ≤ 0,05
1 Criterio de val. combinado: clavícula, cadera, húmero, pierna, pelvis y muñeca
74`%^ p<0,001
66%^ (p = 0.048)
^Reducción del riesgo relativo
59`%^ p<0,05
Incidencia de fractura osteoporótica no vertebral
durante 0-3 años por grupo de edad
Placebo Ris 5 mg
0%
5%
10%
15%
20%
25%
≤65 66-75 ≥76 GLOBAL
Grupo de edad
Incid
en
cia
de f
ractu
ra
43% 51%
39%
45%
Bilezikian JP et al J Bone Miner Res 2007; 22 (Suppl 1):S450
¿Y más a largo plazo?
Doble ciego
Placebo
Risedronato 5 mg Risedronato 5 mg
Placebo
Risedronato 5 mg
Risedronato 5 mg
Años
0 3 5 7
Años 0-3
VERT-MN original
Años 4-5
1ª Extensión
Años 6-7
2a Extensión
abierto
Sorensen et al, Bone 2003; 32:120-126.
Mellström et al, Calcif Tiss Int, 2004;75(6): 462-68
Diseño de la extensión del estudio:
4-5 años y 6-7 años
Sorensen et al, Bone 2003; 32:120-126.
Mellström et al, Calcif Tiss Int, 2004;75(6): 462-68
0
5
10
15
20
25
30
35
Años 0-3 Años 4-5
Po
rce
nta
je d
e p
ac
ien
tes
ac
um
ula
do
Placebo 5 mg Risedronato
49%p=<0.001
59%p=<.011
VERT-MN: Reducción del riesgo relativo de nueva
Fractura Vertebral: de 0-3 años y de 4-5 años
N = 346 N =344 N = 103 N = 109
N = pacientes con radiografía de columna evaluable basal y final
Fractura vertebral Fractura vertebral
Reginster et al, OI 2000; 11: 83-91.
Sorensen et al, Bone 2003; 32:120-126.
0
10
20
30
0 1 2 3 4 5Year
Pa
tie
nts
(%
)
Placebo
5 mg Risedronate
0.67
(0.44,1.04)
0.063
RR
95% CI
p-value
0.63
0.42, 0.94
0.022
VERT-MN: Resultados de fracuras no
vertebrales a lo largo de 5 años
37%*
*Relative risk reduction. Sorensen et al , Bone 2003;32: 120-26
Extensión VERT-MN a 7 años. Incidencia
anualizada de nuevas fracturas vertebrales In
cid
en
cia
po
r añ
o (
%)
Años 0 - 3 Años 4 - 5 Años 6 - 7
•0
•2
•4
•6
•8
•10
•12
•14
Placebo Placebo Ris 5mg Ris 5mg Ris 5mg Ris 5mg
*p=0.007
vs los años 4-5
Sujetos
cambiados a
risedronato 5mg
al final del 5º año
*
N=164 N=164 N=164
La incidencia anualizada de fractura representa el porcentaje de pacientes que sufren una nueva
fractura vertebral dividido por el número de años en estudio .
Mellström et al, Calcif Tiss Int, 2004;75(6): 462-68
Conclusiones eficacia Risedronato
• Risedronato reduce significativamente a los 3 año el
riesgo de:
–Fracturas vertebrales
–Fracturas no vertebrales
• Esta reducción es significativa ya a los 6 meses.
• Esta eficacia se mantiene a los 5 años (doble ciego) y a
los 7 años (abierto).
Conclusiones eficacia Risedronato
• Risedronato reduce significativamente a los 3 año el riesgo de:
– Fracturas vertebrales
– Fracturas no vertebrales
• Esta reducción es significativa ya a los 6 meses.
• Esta eficacia se mantiene a los 5 años (doble ciego) y a los 7 años
(abierto).
• Risedronato reduce significativamente en 1 año el riesgo de:
–Primera fractura vertebral (independientemente de la edad).
–Fractura OP en pacientes de alto riesgo.
• Risedronato reduce significativamente a los
3 años el riesgo de fracturas de cadera.
• La rapidez de acción de risedronato se confirma también para la Fx de cadera en la vida real
¿Y qué podemos decir sobre
su tolerabilidad y seguridad?
Tolerancia y seguridad
Efectos adversos de clase
Presentación mensual (2CDM)
Tiempo espera 30 min.
Reducen la probabilidad de aparición!!!
• Efectos adversos gastrointestinales:
Tolerancia y seguridad
Efectos adversos de clase
•Fracturas atípicas o de estrés: en tratamientos largos
•Osteonecrosis maxilar: muy escasos
•Reacción de fase aguda (cuadro gripal)
•Hipercalcemia
•Insuficiencia renal
•Otros: Osteonecrosis de CAE, EA oculares, reacciones cutáneas, etc…: muy raros
BP intravenosos
Seguridad
El tratamiento mantenido con BP puede reducir
tanto el remodelado óseo que puede originar
Hipermineralización
Alteración de la microarquitectura trabecular
Huesos frágiles o “congelados”:
Fracturas atípicas o de estrés
Efecto del tratamiento con Risedronato durante 5 años
en la Arquitectura Trabecular y la Mineralización ósea
• Evaluar el efecto de 5 años de tratamiento con
risedronato en:
• Arquitectura Trabecular
• Mineralización Ósea
• Comparar los efecto del tratamiento a largo plazo
con un grupo de mujeres premenopáusicas sanas.
Borah et al Bone 2006; 74 (Suppl 1): S138
Risedronato preserva la
Arquitectura Trabecular
tras 5 años de tratamiento
BV/TV
0
0.1
0.2
0.3
0 3 5 Year
Me
an
Trabecular Separation
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 3 5
Year
Me
an
Trabecular Number
0
0.5
1.0
1.5
2.0
0 3 5
Year
Me
an
0
0.1
0.2
0 3 5
Year
Me
an
Trabecular Thickness
Risedronato preserva la Arquitectura Trabecular
tras 5 años de tratamiento
Discontinuación del tratamiento con risedronato
tras 2 y 7 años
Eastell et al J Clin Endocrinol Metab, November 2011, 96(11):3367–73
Discontinuación del tratamiento con risedronato
tras 2 y 7 años
=
Reinicio del tratamiento tras 1 año de “vacaciones terapéuticas”:
años 9 y 10
Eastell et al . IBMS 2010
Cambio porcentual medio de los niveles
de NTXu a lo largo de la extensión
Conclusiones Risedronato
• Bisfosfonato que combina:
- Rapidez y eficacia a largo término en todo tipo de fracturas
osteoporóticas.
- Tranquilidad de empleo a largo plazo:
- Estudios biopsias emparejadas a 5 años.
- Hueso sigue “reactivo” tras uso prolongado
- Comodidad de uso: - Dosis mensual (2DCM)
- 30 minutos de espera.
Conclusiones seguridad Risedronato
• Risedronato preserva la calidad ósea en tratamientos a
largo plazo (5 años con biopsias y 7 años con
marcadores óseos)
• Risedronato presenta una buena tolerancia
gastrointestinal.
• El hueso “responde” al reinicio del tratamiento con
risedronato tras 1 año de vacaciones terapéuticas”
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
