UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

REGIÓN VERACRUZ

EXPERIENCIA:

PROCESO DE ENFERMERÍA

DOCENTE:

MTRA. AMELIA SÁNCHEZ ESPINOSA

TEMA:

PROCESO DE ENFERMERÍA

ALUMNO:

ORTIZ VARGAS ISRAEL

H. VERACRUZ, VER. 4 DE MARZO DE 2015

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA E.E. PROCESO DE ENFERMERIA

RECIÉN NACIDO PREMATURO

El parto prematuro es el mayor desafió clínico actual de la Medicina Perinatal. La mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recién

nacidos prematuros, y la prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones familiares y sociales. Un

recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación2, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en

280 días, más menos 15 días. El termino pretermino no implica valoración de madurez, como lo hace prematuro, aunque en la práctica ambos

términos se usan indistintamente.

La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya EG es inferior a 32 s. y especialmente a los “preterminos

extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentación de un parto

pretermino espontáneo o nacido tras amniorrexis prematura (>50%). La presencia de infección clínica o subclínica es sospechada, (cultivos positivos

en los anexos fetales en el 60% versus al 20% de los término; vaginitis materna, marcadores inflamatorios elevados en líquido amniótico), aunque

el tratamiento antibacteriano no es eficaz en el parto prematuro espontáneo. Por el contrario su uso en la amniorrexis prematura, consigue

prolongar el embarazo, disminuir la tasa de coriamnionitis y mejorar los resultados neonatales (6). Otros factores asociados son la existencia de

partos preterminos previos, la situación socioeconómica desfavorable de la madre y el tabaquismo materno. Las medidas que mejoran el cuidado

antenatal, medico, dietético y social son eficaces en corregir la desigualdad y controlar la tasa de prematuridad. La raza negra aislada se muestra

como factor de riesgo en varias series.

La gestación múltiple espontánea o inducida, aumenta las tasas de prematuridad y representan aproximadamente una cuarta parte de los

preterminos. La incidencia de gemelos y tripletes se multiplico en los primeros años de desarrollo de las técnicas de reproducción asistida. Más del

50% de los gemelos y la práctica totalidad de los tripletes y múltiples, son recién nacidos preterminos. Las complicaciones maternas y fetales son

la causa del 15 y el 25% de los pretermino. El mayor porcentaje viene representado por la hipertensión materna y la desnutrición intrauterina,

seguidas por el polihidramnios. La prematuridad es obstétricamente inducida en determinadas patologías fetales como la fetopatía diabética, el

hidrops fetal etc.

La patología prevalente del pretermino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia, por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la

adaptación respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación tras placentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimación

neonatal. En los datos del grupo SEN 1500 del año 2006,9 referidos a preterminos de peso <1.500 gr. presentaban un test de Apgar < 6, el 46% al

primer minuto y el 13% a los 5 min., y precisaron alguna medida reanimación el 68%, que incluye en un 33,6% intubación endotraqueal, tasas que

descienden a medida que se eleva el peso y la EG (S. Rellan Rodríguez, 2013).

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO

DATOS PERSONALES:

Fecha: 26 de Febrero 2015

Fecha de ingreso: 2 de marzo 2015

Nombre: ho. Abigail Hernández Román Sexo: m

Fecha de nacimiento: 20 de febrero 2015 Hora de nacimiento: 10:05

No. De afiliación: no Servicio: Cunero patológico Cama: n-312

Nombre del padre o tutor: Jesús cuevas Meléndez Edad: 26

Escolaridad: primaria Ocupación: campesino Religión católico

Domicilio: conocido Tlacotalpan Teléfono: no

Nombre de la madre o tutor: Abigail Hernández Román Edad: 26

Escolaridad: primaria Ocupación: ama de casa Religión: católica

Domicilio: conocido Tlacotalpan Teléfono: no

Ingreso económico familiar mensual: no

Motivo de la visita o principal problema: recién nacido pre término

Diagnóstico médico: RNP 31 SDG, peso bajo para edad gestacional, hiperbilirrubinemia multifactorial

Tratamiento médico actual: CGE, LPP al 16%

ANTECEDENTES:

Historia familiar de enfermedad: abuelo materno con DMII, HTA en ambos abuelos.

Historia prenatal: 5 consultas y no tomo ácido fólico. Embarazo sin complicaciones.

Historia de trabajo de parto y parto: cesáreo programado y sin complicaciones.

Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apgar, Silverman, presencia de

malformaciones y de patología neonatal): 31 SDG. Nace con dificultad respiratoria, SV: Fc 135, Fr 50, Temp 36 C.

Hiperbilirrubinemia neonatal. Nace activo hiporeactivo, buena coloración de tegumentos, cráneo normocefalo, cabello y

pabellones con buena implantación, sin ninguna malformación aparente. Apgar 8/9 talla: 1100 gr.

I. PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios con los que cuenta la casa- habitación, especificar: piso de concreto, techo de lámina de zinc, 2 habitaciones,

baño en casa de los suegros, patio de tierra, zoonosis (gallinas, perros, gatos)

Características higiénicas de la vivienda, especificar: limpieza diaria de la casa, baño limpieza dos veces a la semana

Cuidados higiénicos que se realizan al recién nacido, especificar: CGE

Contacto con enfermos infectocontagiosos (X) en caso afirmativo, especificar:

______________________________________________________

Contacto con animales domésticos (X) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?________________________________________________________

Existencia de hacinamiento en el hogar: (X)

Existencia de alteraciones físicas o mentales en los padres / tutores que puedan desencadenar un accidente en el recién

nacido (X) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?_____________________________________

Exposición a factores de riesgo en el hogar y comunidad para el recién nacido (X) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?_____________________

Interés de los padres / tutores por el cuidado de la salud del recién nacido (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?:

__________________________

Asistencia periódica para control médico del neonato (SI) en caso negativo, especificar ¿por

qué?_____________________________________________

Asistencia a control por la enfermera (o) materno-infantil (SI) en caso negativo, especificar ¿por

qué?_____________________________________

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? NO

Seguimiento del tratamiento médico por parte de padres / tutores (SI) en caso negativo, especificar ¿por

qué?_________________________________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?

II. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO

Peso: 1700 gr talla: Perímetro cefálico: 29 Perímetro Torácico:

Perímetro abdominal: 25 Segmento superior: Segmento inferior:

Glucemia: 53 Temperatura corporal: 36.5

CARACTERÍSTICAS DE:

Piel: buen llenado capilar y excelente valoración de tegumentos

Cabello: buena implantación

Uñas: normales con buena implantación

Mucosa oral: encías sonrosadas con buena coloración y cavidad integras, narinas permeables

Encías: sin malformación aparente. Coloración adecuada y buena coloración sin malformación aparente

Labios: sin malformación

Faringe: cuello cilíndrico con movimientos normales

Muñón umbilical: sin ninguna complicación

PRESENCIA DE:

Anorexia: (X) Vómitos (X) especificar: _______________________________

Incapacidad para la deglución (SI) especificar: Prematurez

Incapacidad para la succión (SI) especificar: Prematurez

Intolerancia a la leche materna o fórmula láctea (X) especificar: __________

Dificultad para la regulación de la temperatura (SI) especificar: Prematurez

Edema (X) especificar: ____________________________________________

Heridas (X) especificar: ____________________________________________

Infusiones (X) especificar: _________________________________________

Drenajes (X) especificar: __________________________________________

Otros (X) especificar: _____________________________________________

Resultados de estudios de gabinete y laboratorio (registrar fecha):15 de abril 2012: QS: eritrocitos3.64, hemoglobina 10.2,

glucosa sérica 53, urea 4.28

Alimentación al seno materno (X) en caso negativo: especificar ¿razones? Prematurez

Alimentación láctea artificial (SI) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo? LPP 16% X SOG

Horario y características de las tetadas especificar: LPP al 16% cada 4 hrs. 32 ml.

Cantidad de líquidos en 24 horas, especificar: 250 ml.

Inicio de ablactación (X) en caso afirmativo, especificar tipo de alimentos:

Existencia de problemas con las defensas del organismo (SI) en caso afirmativo especificar: Prematurez

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

ESTADO FÍSICO ACTUAL:

Característica de:

Orina: 50 ml.

Heces: normal y adecuada

Sudor: normal

Peristaltismo intestinal: normal

Presencia de: Flatulencia (X) Masa rectal palpable (X) Constipación (X) Distensión abdominal (X) Poliuria (X)

Oliguria (X) Hematuria (X) Coluria (X) Glucosuria (X) Sonda de drenaje urinario (X) Otros ( ) especificar

Resultados de estudios de gabinete y laboratorio (registrar fecha):

Evacuación en 24 horas especificar: 2

Micciones en 24 horas, especificar: 2

IV. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca 35 condiciones durante su registro (dormido, llanto, inquieto): dormido

Frecuencia respiratoria: 42 condición durante su registro (dormido, llanto inquieto): dormido

Características de:

Frecuencia cardiaca: 118

Llenado capilar: leve palidez de tegumentos

Ritmo cardiaco: normal Respiración: 41

Secreciones broncopulmonares: sin secreción aparente

Fuerza muscular: adecuada con edad y peso

Presencia de:

Soplos(X) Distensión venosa yugular(X) Piel marmórea(X) Sudoración fría(X)

Falta de energía (X) Disociación toracoabdominal (X) Tiros intercostales (X)

Periodos de apnea (X) Retracción xifoidea(X) Disnea(X) Aleteo nasal (X)

Cianosis (X) Estertores (X) Tos (X) Quejido (X)

Apoyo ventilatorio (SI) especificar: O2 al 20% FiO2

Limitaciones para el movimiento: (X) especificar_______________________

Otros (X) especificar: _____________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete (anotar fecha): ___________________

Capacidad de los padres / tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del recién nacido (SI) en

caso negativo, especificar ¿por qué?

V. PATRÓN SUEÑO / DESCANSO

Ciclo de sueño del recién nacido, especificar: Normal con edad y peso

VI. PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Nivel de conciencia: se encuentra activo, reactivo al estímulo, ojos con pupilas isocoricas, normoreflexicas sin

movimientos anormales

Presencia de:

Crisis convulsivas (X) Midriasis (X) Miosis (X) Anisocoria (X) Mirada fija (X) Nistagmus (X) Irritabilidad (X) Llanto

constante (X) Reflejo de succión y deglución débil (SI) Signos meníngeos (X) especificar Prematurez

Parálisis (X) especificar: ___________________________________________

Otros ( ) especificar_____________________________________________

Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles? Moro y de bufanda

Características de:

Fontanela anterior y posterior, especificar: cráneo normocefalo sin malformación aparente.

Tono muscular, especificar: Adecuado con edad y peso

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):________

Características de la información que tiene los padres / tutores sobre los cuidados del recién nacido en el hogar,

especificar: el medico no les ha dado información sobre el cuidado

Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?

VII. PATRÓN AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

Existencia de preocupaciones en los padres / tutores (NO) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?_____________________________________

Existencia de algún temor en los padres / tutores (NO) en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

_______________________________________________

Satisfacción en los padres / tutores con el cumplimiento del cometido (SI) en caso negativo, especificar ¿por

qué?______________________________

Cooperación de los padres / tutores en los cuidados (SI) en caso negativo, especificar ¿por

qué?_____________________________________________

Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar: alegres, porque están atentos a su hijo.

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles, especificar: asesoría, entrega de trípticos y orientación

VIII. PATRÓN ROL / RELACIONES

Lugar que ocupa el recién nacido en la familia: 5 Número de hermanos: 2

Estado civil de los padres, especificar: unión libre

Existencia de sentimientos de perdida de los padres / tutores (X) en caso afirmativo, especificar ¿por

qué?____________________________________

Existencia de dificultades en la familia (X) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?________________________________________________________

Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol (X) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?_________________________________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles, Especificar orientación

IX. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Presencia de:

MUJER:

Clítoris agrandado (X) Labios fusionados (X) Sangrado transvaginal (X)

HOMBRE:

Hipospadias (X) Epispadias (X) Fimosis (X) Hidrocele (X) Hernias (X)

Indiferenciacion sexual (X) Otros ( ) especificar

X. PATRÓN AFRONTAMIENTO / ESTRÉS

Existencia de estrés en los padres / tutores relacionado con el cuidado del recién nacido (NO) en caso afirmativo,

especificar ¿causas?

Adaptación de la familia al recién nacido (X) en caso negativo, especificar ¿por qué? Porque no está en casa

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles, especificar promoción a la salud

XI. PATRÓN VALORES CREENCIAS

Actitud religiosa de los padres, especificar: piadosa con asistencia a cultos religiosos dentro del hospital

Demanda de los servicios religiosos para el recién nacido (X) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado del recién nacido, especificar: NO

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles, especificar promoción a la salud

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS

( ) En caso de estar presente

( ) SÍ o NO según proceda

TOMADO DEL LIBRO:

Bertha Alicia Rodríguez Sánchez (2001)

Proceso Enfermero Segunda edición.

Ediciones Cuellar: México

ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS SIGNIFICATIVOS

POR PATRONES

FUNCIONALES

ANÁLISIS Y

AGRUPACIÓN DE

DATOS

IDENTIFICACIÓN DE DXs. DE

ENFERMERÍA O PROBLEMAS

INTERDEPENDIENTES

ASIGNACIÓN DE LA CATEGORÍA O

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE Y

DETERMINAR FACTORES RELACIONADOS

O DE RIESGO

Patrón I

Zoonosis

Patrón II

Bajo peso al nacer

Hipotermia

Incapacidad de reflejo

de succión, deglución.

Incapacidad de

termorregulación

Prematurez

Sin reflejos activos

de deglución y

succión

Inmunidad

deprimida

Hipoglobulia

Riego de infección

Interrupción de la lactancia

materna

Rc insuficiencia de defensas primarias,

prematurez y procedimientos invasivos

Rc prematurez

Mp El niño no mama en una o más

Tomas y Separación madre-hijo

Rc prematurez

Niveles bajos de

hemoglobina y

eritrocitos

Sin inmunidad adquirida

Patrón IV

Leve palidez de

tegumentos

Patrón VI

Reflejo de succión y

deglución débiles

Patrón X

Estrés por parte de los

padres

Cianosis distal leve

Patrón de alimentación ineficaz

del lactante

Termorregulación ineficaz

Mp incapacidad para iniciar o mantener

una succión efectiva

Rc prematurez

Mp hipotermia, cianosis distal e inmadurez

del hipotálamo

II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

RIEGO DE INFECCIÓN RC INSUFICIENCIA DE DEFENSAS PRIMARIAS, PREMATUREZ Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA RC PREMATUREZ MP EL NIÑO NO MAMA EN UNA O MÁS TOMAS Y SEPARACIÓN MADRE-HIJO

TERMORREGULACIÓN INEFICAZ RC PREMATUREZ MP AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, CIANOSIS DE LOS LECHOS UNGUEALES Y CRISIS CONVULSIVAS

V.- PLAN DE CUIDADOS

NIVEL:

Tercer Nivel

ESPECIALIDAD:

Pediatría

SERVICIO UCI

Necesidades alteradas:

PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 5 Nutricional – Metabólico

CLASE: 4 (Cognición) RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE

MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DOMINIO

Salud fisiológica (II)

CLASE

regulación metabólica (I)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Termorregulación ineficaz

FACTORES RELACIONADOS: Aumento de la frecuencia

respiratoria

Cianosis de los lechos ungueales

Crisis convulsivas

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Reducción de la

temperatura corporal por debajo del rango normal

0800 - Termorregulación

Resultado3900 -

Regulación de la

temperatura (P)

a) 080013 frecuencia

respiratoria.

b) 0800007 cambios de

coloración cutánea

1-gravemente comprometido 2-sustancialmente comprometido 3. moderadamente comprometido 4. levemente comprometido 5. no comprometido

Mantener:

a. 2 b. 2

Aumentar:

a.4 b.4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

Intervención2301 - Administración de medicación

Intervención1610 – Baño

Intervención6880 - Cuidados del recién nacido

2301: seguir los cinco principios de medicación.

Preparar medicación

Observar si hay efectos terapéuticos, efectos adversos e interacción de fármacos

1610: realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.

Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

6880: pesar u medir al recién nacido

Mantener la temperatura corporal del niño caliente

Intervención6200 - Cuidados en la emergencia

Intervención6924 - Fototerapia: neonato

Elevar el cabecero para mejorar la función respiratoria

6200:mantener la vía aérea abierta

Vigilar los signos vitales

6924:explicar a la familia los cuidados de la fototerapia

Cambiar la posición del bebe cada 4 horas

Observar si hay signos de deshidratación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007

ELABORADO ASESOR FECHA DE ELABORACIÓN

EVALUACIÓN

El ho. De Abigail Hernández Román mejoro de dos a cuatro su frecuencia respiratoria y su coloración cutánea.

NIVEL:

Tercer Nivel

ESPECIALIDAD:

Pediatría

SERVICIO UCIN

Necesidades alteradas:

PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 5 Nutricional - Metabólico

CLASE: 4 (Cognición) RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE

MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DOMINIO

Conocimiento y conducta sexual (IV)

CLASE

conocimientos sobre salud (S)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Interrupción de la lactancia

materna.

FACTORES RELACIONADOS:

Prematuridad.

Contraindicaciones para la lactancia materna.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Deseo materno de

mantener la lactancia para satisfacer las necesidades

nutricionales del niño.

Deseo materno de proporcionar leche para satisfacer las

necesidades nutricionales del niño.

El lactante no recibe nutrientes de la mama en alguna o en

todas las tomas.

Resultado1800 -

Conocimiento: lactancia

materna.

180001 beneficios de la lactancia

materna.

180005 técnica adecuada para

amamantar al bebe.

1-ningun conocimiento. 2- conocimiento escaso. 3. conocimiento moderado. 4. conocimiento sustancial. 5. conocimiento extenso.

Mantener:

a. 2 b. 2

Aumentar:

a.4 b.4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

Intervención1052 - Alimentación por biberón.

Intervención7140 - Apoyo a la familia.

Intervención5244 - Asesoramiento en la lactancia.

1052: calentar la formula a temperatura ambiente antes de proceder con la

alimentación.

Colocar al bebe en semifowler para la alimentación.

Hacer eructar al bebe a media toma y al finalizar la toma.

Controlar la toma del alimento.

Vigilar el peso del bebe cuando proceda.

Instruir a la madre sobre la dilución correcta de la formula.

7140: asegurar que a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados

posibles.

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a

obtener respuestas.

5244: proporcionar información sobre las ventajas y desventajas de la alimentación

de pecho.

Monitorizar la habilidad materna al acercar él bebe al pezón.

Evaluar la forma de succión deglución del recién nacido.

Mostrar la forma de amamantar si procede.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (Nic) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007

ELABORADO ASESOR FECHA DE ELABORACIÓN

EVALUACIÓN

El ho. Abigail Hernández Román aumento de dos a tres el conocimiento de la técnica de la lactancia materna y sus beneficios.

NIVEL:

Tercer Nivel

ESPECIALIDAD:

Pediatría

SERVICIO UCIN

Necesidades alteradas:

PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 5 Nutricional - Metabólico

CLASE: 4 (Cognición) RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE

MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DOMINIO

Conocimiento y conducta de salud(IV)

CLASE

control de riesgo y seguridad (T)

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Riesgo de infección.

FACTORES RELACIONADOS: Aumento de la exposición

ambiental a agentes patógenos: Brotes.

Procedimientos invasivos.

Defensas primarias inadecuadas (colocación de catéter

intravenoso y procedimientos invasivos.

Resultado1924 - Control

del riesgo: proceso

infeccioso.

192404 identifica el riesgo de

infección en situaciones diarias.

192411 mantiene un entorno

limpio.

1-nunca demostrado. 2-raramente demostrado. 3. a veces demostrado. 4. frecuentemente demostrado. 5. siempre demostrado.

Mantener:

a. 2 b. 2

Aumentar:

a.4 b.4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

Intervención2301 - Administración de medicación

Intervención 6630 aislamiento

Intervención6640- control del infecciones

6690-monitorizacion del recién nacido

2301: seguir los cinco principios de medicación.

Preparar medicación.

Observar si hay efectos terapéuticos, efectos adversos e interacción de fármacos.

6630: ayudar con las necesidades de nutrición, eliminación, higiene e hidratación.

Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.

Disponer la limpieza rutinaria de la zona de aislamiento.

6640: aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

Mantener técnicas de aislamiento, si procede.

Ordenar a las visitas a que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del

paciente.

Poner en práctica precauciones universales.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.

Enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones.

6690: vigilar la temperatura hasta que se estabilice.

Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrés respiratorio:

taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones.

Observar si hay hipoglucemia y anomalías, en caso de que la madre padezca

diabetes.

Observar el color del recién nacido.

Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia.

Mantener un registro preciso de ingesta y eliminaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.-McCloskey D., Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (Nic) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007

ELABORADO ASESOR FECHA DE ELABORACIÓN

EVALUACIÓN

ho. Abigail Hernández Román mejoro de dos a cuatro los conocimientos para mantener un entorno limpio e identifica el riesgo de infección en

situaciones diarias.