Plan cuidados fractura_cadera.pdf

8/13/2019 Plan cuidados fractura_cadera.pdf

1/73

Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de EnfermeraCrdoba.

SITUACIN DE SALUD

INTERVENCIN QUIRRGICA DE FRACTURA DE CADERA

Estancia Media 8 das

DEFINICIN:

Es aquella fractura que afecta a la cabeza, el cuello la regin trocantrea del fmur.Dependiendo donde se encuentra la fractura, se clasifican en:

Intracapsulares: fracturas de la cabeza femoral. fracturas del cuello:

1.Subcapitales. 2.Transcervicales. 3.Basicervicales.

Extracapsulares: Pertrocantreas. Subtrocantreas.

FISIOPATOLOGA Y EPIDEMIOLOGA:

Es una de las fracturas ms frecuentes en los pases desarrollados, debida alenvejecimiento de la poblacin y el aumento de la osteoporosis.

Aproximadamente el 95% de todas las fracturas de cadera aparecen en personas porencima de los 65 aos y secundarias a un traumatismo mnimo que en una persona sinosteoporosis no supondra fractura.

Incluso en un 20% aproximadamente de los pacientes no existe traumatismo, sino que setrata de una fractura espontnea por falta de resistencia del hueso (fractura por

insuficiencia. Al estar relacionada con la osteoporosis, es mucho ms frecuente en la mujer que en el

hombre(relacin de 3-4 mujeres por cada hombre con fractura). Es una fractura de altamortalidad(24-30% en el primer ao). Esta mortalidad no es atribuible a la fractura, ya queen s, no es una fractura complicada, sino al paciente que la presenta (ancianos y connumerosas patologas asociadas).

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Dolor en la ingle o rodilla: dolor referido. Rotacin externa de la pierna afectada y acortamiento segn el tipo de lesin. Espasmo muscular. Hematoma o equimosis en la cadera.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS:


2/73


TRATAMIENTO:

La inmensa mayora de las veces es quirrgico mediante artroplastias u osteosntesis(Ender, clavo, placa, tornillos...) dependiendo del tipo de fractura, edad del paciente y de laactividad que desarrollase anteriormente a la fractura.

Si el estado del paciente no permite la ciruga se tratar la fractura de modo conservadorcon reposo en cama y traccin cutnea sobre la extremidad afectada.

COMPLICACIONES

Embolia grasa. Retraso de la unin ,fracaso de la unin o unin incorrecta de los fragmentos seos. Adherencias y rigidez articular. Infeccin. Lesiones cutneas y de las partes blandas. Lesiones neurovasculares. Lesiones en rganos vitales. Miositis osificante. Necrosis avascular.

BIBLIOGRAFA

Problemas msculo-esquelticos. Coleccin de enfermera / Nurse review. Ed. MASSON.Pginas: 129 a la 139.

North American Nursing Diagnosis Association, Filadelfia, Pensilvania. Diagnsticosenfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002 Ediciones Harcourt. S.A. Madrid. 2001.

Catlogo de actividades de enfermera. Hospital Reina Sofa. Crdoba. 2000. Luis Rodrigo MT.; Fernndez Ferrn C; Navarro Gmez MV. De la Teora a la Prctica. El

pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson S.A. Barcelona 2000.

Smith J.P. Virginia Henderson. Los primeros noventa aos Masson S.A. Barcelona 1996. Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. Diagnsticos de Enfermera. Taxonoma NANDA.Masson S.A. Barcelona 1999.

Luis Rodrigo MT.; Fernndez Ferrn C.; Navarro Gmez MV. "Los diagnsticosenfermeros. Revisin crtica y gua prctica". Masson. Barcelona. 2000.

M.Johnson, M. Maas y S. Moorhead. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE)Nursing Outcomes Classification (NOC). Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segundaedicin 2002.

J.C. McCloskey y G.M. Bulechek. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE)Nursing Interventions Classification (NIC). Ediciones Harcout / Mosby. Madrid. Terceraedicin 2002.


3/73


VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Respiracin

Alimentacin-Hidratacin Dificultad para alimentarse.

Eliminacin Dificultar para usar botella/cua e incapacidad para ir al

cuarto de bao.

Movilizacin

Incapacidad funcional: Inmovilidad fsica. Dificultad para moverse. Dificultad para la deambulacin.

Reposo-sueo Dificultad para conciliar el sueo.

Vestirse Dificultad para vestirse.

TermorregulacinHigiene-Piel Dificultad para el aseo personal.

Seguridad

Dolor. Incomodidad. Nerviosismo. Miedo. Ansiedad. Presencia de catter venoso perifrico.

Comunicacin Demanda de informacin por parte del paciente y familiares.

Creencias-Valores

Trabajar-Realizarse

Ocio

Aprender Demanda de conocimientos sobre movilizacin y ejercicios

que debe realizar. Demanda de conocimientos sobre su situacin de salud.


4/73


Plan de Cuidados Estandarizado: Intervencin quirrgica de Fractura de cadera 4

PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIN QUIRRGICA DE FRACTURA DE CADERA

ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 0 (Ingreso)

DIAGNOSTICOS NANDAETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/P

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Malestar o dolor Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado

NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

5612 Enseanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a unpaciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividadprescrito.

5612,02 Informar al paciente del propsito y los beneficios de laactividad / ejercicio prescrito. AI ENF

5612,03 Ensear al paciente la actividad / ejercicio prescrito. AI ENF

5612,13 Ensear al paciente una buena postura y la mecnicacorporal, si procede. AI ENF

5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. AI ENF

5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. AI ENF

5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.AI ENF

0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilizacin deprotocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar orestablecer el movimiento controlado del cuerpo.

0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo deejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. 10-18 ENF

Nivel de movilidad 0208 020802 Mantenimiento de la posicin corporal. 020803 Movimiento muscular. 020804 Movimiento articular.

020808 Come 020809 Se viste. 020811 Higiene.

Conocimiento: actividad prescrita 1811 181101 Descripcin de la actividad prescrita. 181103 Descripcin de los efectos esperados de la

actividad. 181114 Descripcin de cmo funciona el dispositivo.

0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de formaindependiente, si est indicado. 10-18 ENF


5/73



NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA 0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y

funcional del paciente al protocolo de ejercicios.10-18 ENF

1400 Manejo del dolor:Alivio del dolor o disminucin del dolor a unnivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

1400,01 Realizar una valoracin exhaustiva del dolor queincluya la localizacin, caractersticas, aparicin / duracin,frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

9-16-24 ENF

1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobrela calidad de vida (sueo, apetito actividad funcin cognitiva,humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

9-16-24 ENF

1400,12 Proporcionar informacin acerca del dolor, tales comocausas del dolor, tiempo que durar y las incomodidades que seesperan debido a los procedimientos.

9-16-24 ENF

1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demscuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas nofarmacolgicas de alivio del dolor.

9-16-24 ENF

1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor atravs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.

9-16-24 ENF

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin:Ayudar a unapersona a comer.

1803,01 Identificar la dieta prescrita.9-13-17-20 ENF

1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.9-13-17-20 AE

1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda.9-13-17-20 ENF/AE

1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 14-21 ENF 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin.

10-14-18-21 AE

1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumosde fruta). 23 AE

1803,22 Realizar una seleccin de comidas.10 ENF

1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina- ENF


6/73



NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir los autocuidados.9-13-17-20 ENF/AE

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin):Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua defractura/orinal a intervalos especficos. 9-17-24 ENF/AE

1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de

intimidad. 9-17-24 ENF 1804,09 Ensear al paciente / otras personas significativas la

rutina del aseo 9-17-24 ENF

0940 Cuidados de traccin / movilizacin:Actuacin ante unpaciente que tiene un dispositivo de traccin y / o inmovilizacinpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante latraccin. 9-16-24 ENF

0940,16 Proporcionar un trapecio para el movimiento en la

cama, si procede. AI ENF/AE 0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que se

aplica la traccin, si es necesario. 9-16-24 ENF

0940,20 Ensear la importancia de una correcta alimentacinpara la cicatrizacin sea. 9-16-24 ENF


7/73




RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDADCUTNEA

La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel Factores mecnicos


3540 Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de laformacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo dedesarrollarlas.

3540,01 Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo. AI ENF

3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendocon el aseo diario, haciendo especial hincapi en lasprominencias seas.

AI ENF

3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 9-17-24 ENF

3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 9-17-24 AE

3540,19 Vigilar las fuentes de presin y friccin. 9-17-24 ENF

3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo. AI ENF

3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida dela integridad de la piel. AI ENF

Control del riesgo 1902 190201 Reconoce el riesgo. 190219 Utiliza medidas de alivio.

Integridadtisular: piel y membranas mucosas 1101 110104 Hidratacin ERE 1101,13 Piel intacta

3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobrelos factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la

integridad cutnea y como disminuir dichos riesgos.

AI ENF


8/73




ANSIEDAD Cambio en el estado de salud

Cambio en el entorno Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo


5820 Disminucin de la ansiedad:Minimizar la aprensin, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.

5820,05 Proporcionar informacin objetiva respecto deldiagnstico, tratamiento y pronstico. 9-16-24 ENF

5820,12 Escuchar con atencin. 9-16-24 ENF/AE

5820,15 Animar la manifestacin de sentimientos, percepcionesy miedos. 9-16-24 ENF

5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

9-16-24 ENF 5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista

del suceso que se avecina. 9-16-24 ENF

5820,25 Animar la implicacin familiar, si procede. 9-16-24 ENF

5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por elmiembro familiar enfermo. 9-16-24 ENF/AE

7310 Cuidados de enfermera al ingreso: Facilitar el ingreso delpaciente en un centro sanitario.

7310,01 Presentarse a s mismo. AI ENF/AE 7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en el

ambiente ms prximo. AI AE

7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos en lasinstalaciones del centro. AI AE

Control de la ansiedad 1402 140204 Busca informacin para reducir la ansiedad. 140214 Refiere dormir de forma adecuada. 140216 Ausencia de manifestaciones de una

conducta de ansiedad. 140219 Verbaliza aceptacin de la situacin de

salud.

7310,05 Abrir historia. AI ENF


9/73




7310,14 Establecer los diagnsticos de cuidados de enfermera. AI ENF

7310,20 Realizar valoracin inicial por necesidades. AI ENF

7310,21 Identificar al paciente perteneciente a un grupo depoblacin vulnerable. - ENF

1850 Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo /vigilia.

1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de

sueo del paciente. 23 ENF 1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y

observar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vasareas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.

23 ENF

1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchn ycama) para favorecer el sueo. 23 AE

1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueo durante el dadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. 10-18 ENF/AE


10/73




RIESGO DE ESTREIMIENTO Inmovilizacin

Posicin inadecuada para defecar


0450 Manejo del estreimiento / impactacin: Prevencin y alivio

del estreimiento / impactacin. 0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas de

estreimiento. 9-17-24 ENF

0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendofrecuencia, consistencia, forma, volumen y color de lasdeposiciones.

20 ENF

0450,09 Establecer una pauta de eliminacin. - ENF

0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, amenos que est contraindicado. 10-18 ENF

0450,14 Ensear al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras. 10-18 ENF

0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto delaxantes. 10-18 ENF

0450,24 Ensear al paciente / familia los principios de laeducacin intestinal. 10-18 ENF

Eliminacin intestinal 0501 050101 Patrn de eliminacin ERE 050124 Ingestin de lquidos adecuada. 050125 Ingestin de fibra adecuada. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.

0450,25 Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayansido identificados por el paciente como medio de ayuda. 9-13-17-20 ENF/AE


11/73



COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

4106 Cuidados del embolismo pulmonar:

4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si haycrepitaciones u otros sonidos adventicios. 9-16-24 ENF

4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecensntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta deaire.

9-16-24 ENF

4106,05 Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular

inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). 9-16-24 ENF 4106,07 Favorecer una buena ventilacin (incentivar

espirometra y tos y respiracin profunda cada dos horas). 10-18 ENF

6650 Vigilancia:Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclnicas.

6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 9-16-24 ENF

6650,24 Comprobar la funcin gastrointestinal, si procede. 9-16-24 ENF

6650,25 Vigilar esquemas de eliminacin, si procede. 9-16-24 ENF

6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo paradetectar las mejoras y deterioros en la condicin del paciente. 9-16-24 ENF

6650,37 Controlar peridicamente presin sangunea. AI ENF

6650,38 Controlar peridicamente la temperatura. 7-18 AE

6650,45 Obtener ECG de 12 derivaciones. AI ENF

Deterioro neuromuscular Atelectasias Tromboembolismo

6650,49 Aportar datos que faciliten la valoracin del paciente. 9-16-24 AE


12/73



COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA0940 Cuidados de traccin / movilizacin:Actuacin ante unpaciente que tiene un dispositivo de traccin y / o inmovilizacinpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

0940,01 Colocarlo en una correcta alineacin corporal. 9-16-24 ENF/AE

0940,02 Mantener la posicin correcta en la cama para fomentarla traccin. 9-16-24 ENF/AE

0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesas

adecuadas. 9-16-24 ENF/AE 0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de traccin y de las

poleas cuelgan libremente. 9-16-24 ENF/AE

0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de laspesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado. 9-16-24 ENF/AE

0940,07 Mantener la traccin en todo momento. 9-16-24 ENF/AE

0940,12 Vigilar la circulacin, movimientos y sensiblidad de laextremidad afectada. 9-16-24 ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4238 Flebotoma: muestra de sangre venosa. - ENF

REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA2304 Administracin de medicacin: oral. 9-16-24 ENF

2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 21 ENF


13/73



PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIN QUIRRGICA DE FRACTURA DE CADERAESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 1


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Malestar o dolor Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado



5612,02 Informar al paciente del propsito y los beneficios de laactividad / ejercicio prescrito. 10-18 ENF

5612,03 Ensear al paciente la actividad / ejercicio prescrito. 10-18 ENF

5612,13 Ensear al paciente una buena postura y la mecnicacorporal, si procede. 10-18 ENF

5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 10-18 ENF

5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 10-18 ENF

5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.10-18 ENF

0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilizacin deprotocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar orestablecer el movimiento controlado del cuerpo.


Nivel de movilidad 0208 020802 Mantenimiento de la posicin corporal. 020803 Movimiento muscular. 020804 Movimiento articular. 020808 Come 020809 Se viste. 020811 Higiene.





14/73



NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA 0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y

funcional del paciente al protocolo de ejercicios.10-18 ENF



9-16-24 ENF

1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre

la calidad de vida (sueo, apetito actividad funcin cognitiva,humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). 9-16-24 ENF


9-16-24 ENF


9-16-24 ENF

1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a

travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.9-16-24 ENF



1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.9-13-17-20 AE

1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda.9-13-17-20 ENF/AE

1803,14 Anotar la ingesta, si procede.14-21 ENF

1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 10-14-18-21 AE


1803,22 Realizar una seleccin de comidas.10 ENF

1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina- ENF


15/73




PAUTA PERSONA 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-13-17-20 ENF/AE



1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta deintimidad. 9-17-24 ENF

1804,09 Ensear al paciente / otras personas significativas larutina del aseo 9-17-24 ENF

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama). 9 AE

1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario. 9 ENF/AE

1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo.9 ENF/AE

1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene:Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.

1801,01 Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios apie de cama / en el bao. 9 AE

1801,04 Facilitar que el paciente se bae el mismo. 9 ENF/AE

1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados. 9 ENF/AE

1801,10 Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de

piel seca. 9 AE 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE


16/73



NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

0940 Cuidados de traccin / movilizacin:Actuacin ante unpaciente que tiene un dispositivo de traccin y / o inmovilizacinpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante latraccin. 9-16-24 ENF

0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que seaplica la traccin, si es necesario.

9-16-24 ENF

0940,20 Ensear la importancia de una correcta alimentacinpara la cicatrizacin sea.

9-16-24 ENF


17/73









9 ENF

3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 9-17-24 ENF

3540,11 Colocar al paciente en posicin ayudndose conalmohadas para elevar los puntos de presin encima del

colchn.9 ENF/AE

3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 9-17-24 ENF/AE

3540,13 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. 9 AE

3540,17 Hidratar la piel seca intacta 9 AE

Control del riesgo 1902 190219 Utiliza medidas de alivio.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 110104 Hidratacin ERE 1101,13 Piel intacta

3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobrelos factores de riesgo que contribuyen al deterioro de laintegridad cutnea y como disminuir dichos riesgos.

10 ENF


18/73




ANSIEDAD Cambio en el estado de salud Nerviosismo

Dificultad para conciliar el sueo






5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-16-24 ENF

5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realistadel suceso que se avecina. 9-16-24 ENF




1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de

sueo del paciente. 23 ENF 1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y


23 ENF



salud.



19/73




1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueo durante el dadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. 10-18 ENF/AE

5610 Enseanza: prequirrgica:Ayudar a un paciente acomprender y prepararse mentalmente para la ciruga y el perodode recuperacin postoperatorio.

5610,01 Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha,hora y lugar programados de la ciruga. 13 ENF

5610,03 Conocer las experiencias quirrgicas previas delpaciente y el nivel de conocimientos relacionado con la ciruga. 13-18 ENF

5610,04 Evaluar la ansiedad del paciente / ser queridorelacionado con la ciruga. 9-16-24 ENF

5610,05 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas ydiscuta sus inquietudes. 13-18 ENF

5610,06 Describir las rutinas preoperatorias ( anestesia, dieta,preparacin intestinal, pruebas / laboratorio, eliminacin deorina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona deespera para la familia y traslado al quirfano), si procede.

13-18 ENF

5610,08 Informar al ser querido sobre el sitio de espera de losresultados de la ciruga, si resulta oportuno. 13-18 ENF


20/73




5610,12 Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler,ver, gustar o sentir durante el suceso. 13-18 ENF

5610,14 Explicar el propsito de las frecuentes valoracionespostoperatorias. 13-18 ENF

5610,15 Describir las rutinas / equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catteres, mquinas,vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas familiares) yexplicar su objeto.

13-18 ENF

5610,24 Destacar la importancia de la deambulacin precoz ylos cuidados pulmonares. 13-18 ENF

5610,25 Ensear al paciente cmo puede ayudar en la

recuperacin. 13-18 ENF

5610,28 Corregir las expectativas irreales de la ciruga, siprocede. 13-18 ENF

5610,31 Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno. 13-18 ENF


21/73







0450 Manejo del estreimiento / impactacin: Prevencin y aliviodel estreimiento / impactacin.

0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas deestreimiento. 9-17-24 ENF


20 ENF


0450,14 Ensear al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras. 10-18 ENF

0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto delaxantes. 10-18 ENF

Eliminacin intestinal 0501 050101 Patrn de eliminacin ERE 050124 Ingestin de lquidos adecuada. 050125 Ingestin de fibra adecuada. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.



22/73



COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA




9-16-24 ENF






6650,24 Comprobar la funcin gastrointestinal, si procede. 9-16-24 ENF

6650,25 Vigilar esquemas de eliminacin, si procede. 9-16-24 ENF


6650,37 Controlar peridicamente presin sangunea. 9 ENF


Deterioro neuromuscular Atelectasias Tromboembolismo



23/73



COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA0940 Cuidados de traccin / movilizacin:Actuacin ante unpaciente que tiene un dispositivo de traccin y / o inmovilizacinpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

0940,01 Colocarlo en una correcta alineacin corporal. 9-16-24 ENF/AE

0940,02 Mantener la posicin correcta en la cama para fomentar

la traccin.9-16-24 ENF/AE

0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesasadecuadas. 9-16-24 ENF/AE

0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de traccin y de laspoleas cuelgan libremente. 9-16-24 ENF/AE

0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de laspesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado. 9-16-24 ENF/AE

0940,07 Mantener la traccin en todo momento. 9-16-24 ENF/AE

0940,12 Vigilar la circulacin, movimientos y sensiblidad de laextremidad afectada. 9-16-24 ENF


24/73



REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA2930 Preparacin quirrgica: Provisin de cuidados a un pacienteinmediatamente antes de la ciruga y verificacin de losprocedimientos / pruebas y documentacin requeridos en el registroclnico.

2930,04 Asegurarse de que el paciente no recibe nada porboca, si procede. 23 ENF/AE

2930,07 Verificar que los resultados de los anlisis delaboratorio y diagnstico se encuentran registrados en la hoja. 18 ENF

2930,09 Verificar que se ha realizado un ECG, si procede. - ENF

2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede. 7 AE

2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otrasprtesis, si procede. 7 AE

2930,25 Realizar afeitado quirrgico, friccin, ducha, enema y /o irrigacin, arreglo de cama, si procede. 7 AE

2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendas

adecuadas, segn normas del centro.7 ENF/AE

2930,34 Proporcionar informacin a la familia acerca de laszonas de espera y las horas de visita de los pacientesquirrgicos.

8 ENF

2930,39 Realizar traslado del paciente para intervencinquirrgica. 8 ENF

2304 Administracin de medicacin: oral. 9-16-24 ENF

2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 21 ENF


25/73




ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 2


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Malestar o dolor

Disminucin de la fuerza Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado



5612,02 Informar al paciente del propsito y los beneficios de laactividad / ejercicio prescrito. 17 ENF

5612,03 Ensear al paciente la actividad / ejercicio prescrito. 17 ENF

5612,13 Ensear al paciente una buena postura y la mecnicacorporal, si procede. 17 ENF

5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 17 ENF

5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 17 ENF

5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario. 17 ENF

Nivel de movilidad 0208 020802 Mantenimiento de la posicin corporal. 020803 Movimiento muscular. 020804 Movimiento articular. 020808 Come

020809 Se viste. 020811 Higiene.



5612,26 Ensear al paciente / familia a realizar de forma

sistemtica los ejercicios de arco de movimiento pasivos oactivos.

17 ENF


26/73



NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilizacin deprotocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar orestablecer el movimiento controlado del cuerpo.



0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular yfuncional del paciente al protocolo de ejercicios. 13-18 ENF



13-17 ENF


13-17 ENF


13-17 ENF


13-17 ENF

1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor atravs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. 13-17 ENF

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin:Ayudar a unapersona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita.

20 ENF

1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.20 AE

1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda.20 ENF/AE

S f f


27/73




1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 21 AE


1803,22 Realizar una seleccin de comidas. - ENF

1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina - ENF





1804,09 Ensear al paciente / otras personas significativas larutina del aseo 13-17-24 ENF

Hospital Uni ersitario Reina Sofia Direccin de Enfermera


28/73



DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/P






13-17 ENF

3540,11 Colocar al paciente en posicin ayudndose conalmohadas para elevar los puntos de presin encima delcolchn.

13-17 ENF/AE

3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 13-17-24 ENF/AE 3540,19 Vigilar las fuentes de presin y friccin. 13-17-24 ENF

3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo. - ENF

3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida dela integridad de la piel. - ENF

Control del riesgo 1902 190219 Utiliza medidas de alivio.



- ENF

Hospital Universitario Reina Sofia Direccin de Enfermera


29/73



DIAGNOSTICOS NANDA


ANSIEDAD Cambio en el estado de salud Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo Miedo a consecuencias inespecficas.






5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 13-17-24 ENF

5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realistadel suceso que se avecina. 13-17-24 ENF




salud.


Hospital Universitario Reina Sofia Direccin de Enfermera


30/73





1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas desueo del paciente. 23 ENF

1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente yobservar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vas

areas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.

23 ENF


Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de Enfermera


31/73

pCrdoba.


DIAGNOSTICOS NANDA





0450 Manejo del estreimiento / impactacin: Prevencin y alivio

del estreimiento / impactacin.

0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas deestreimiento. 13-17-24 ENF


20 ENF

0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, amenos que est contraindicado. 20 ENF

Eliminacin intestinal 0501 050101 Patrn de eliminacin ERE

050124 Ingestin de lquidos adecuada. 050125 Ingestin de fibra adecuada. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.

0450,24 Ensear al paciente / familia los principios de laeducacin intestinal. 20 ENF

Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de Enfermera


32/73

Crdoba.


COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA4106 Cuidados del embolismo pulmonar:



9-16-24 ENF





6650,10 Comprobar el estado neurolgico. 13-17-24 ENF


6650,26 Observar si hay tendencias hemorrgicas en lospacientes de alto riesgo. 13-17-24 ENF


6650,37 Controlar peridicamente presin sangunea. 13-17-24 ENF


6650,43 Recepcin tras intervencin quirrgica. - ENF/AE

6650,44 Observar si hay signos y sntomas de retencinurinaria. 13-18 ENF

6650,48 Observar aspecto de apsito/vendaje. 13-18-24 ENF

Infeccin Hemorragia Embolismo Retencin urinaria Intolerancia a la dieta


Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de EnfermeraC


33/73

Crdoba.


COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA1020 Etapas en la dieta:Instituir las necesarias restricciones de ladieta con la consiguiente progresin de la misma segn tolerancia.

1020,01 Determinar la presencia de sonidos intestinales. 19 ENF

1020,08 Hacer avanzar la dieta desde la ingestin de pocolquido, dieta lquida, dieta blanda, a dieta regular o especial,segn la tolerancia, para adultos y nios.

20-24 ENF

1020,10 Observar la tolerancia a la progresin de la dieta. 20-24 ENF

1020,13 Observar si se producen nauseas y/o vmitos 17-20-24 ENF

1870 Cuidado del drenaje:Actuacin ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede. 13-17-24 ENF

1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado. 13-17-24 ENF/AE

1870,06 Observar peridicamente la cantidad, color yconsistencia del drenaje del tubo. - ENF

1870,19 Ensear al paciente y a la familia el propsito del tubo ylos cuidados que deben prestarse al mismo, si procede. - ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4238 Flebotoma: muestra de sangre venosa. - ENF

Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de EnfermeraC d b


34/73

Crdoba.


REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA2930 Preparacin quirrgica: Provisin de cuidados a un pacienteinmediatamente antes de la ciruga y verificacin de losprocedimientos / pruebas y documentacin requeridos en el registroclnico.

2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede. 9 AE

2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otrasprtesis, si procede. 9 AE

2930,25 Realizar afeitado quirrgico, friccin, ducha, enema y /

o irrigacin, arreglo de cama, si procede. 9 AE

2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendasadecuadas, segn normas del centro. 9 ENF/AE

2930,34 Proporcionar informacin a la familia acerca de laszonas de espera y las horas de visita de los pacientesquirrgicos.

- ENF

2930,39 Realizar traslado del paciente para intervencinquirrgica. - ENF

4200 Terapia intravenosa (IV):Administracin y control de lquidosy frmacos por va intravenosa.

4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. - ENF

4200,06 Cambiar frasco de suero. 17-24 ENF

4200,09 Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, yobservar los resultados. - ENF

4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depuncin intravenosa durante la infusin. 20-4-8 ENF

4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 13-17-24 ENF 4200,21 Observar si se presentan signos y sntomas asociados

a la flebitis por la infusin e infecciones locales. 13-17-24 ENF

2317 Administracin de medicacin: subcutnea. - ENF

Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de EnfermeraCrdoba


35/73

Crdoba.



ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 3


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Malestar o dolor

Disminucin de la fuerza Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado





5612,13 Ensear al paciente una buena postura y la mecnicacorporal, si procede. 11-17 ENF

5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 11-17 ENF

5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 11-17 ENF

5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario. 11-17 ENF

Nivel de movilidad 0208 020802 Mantenimiento de la posicin corporal. 020803 Movimiento muscular. 020804 Movimiento articular. 020808 Come 020809 Se viste. 020811 Higiene.


actividad.

5612,26 Ensear al paciente / familia a realizar de forma

sistemtica los ejercicios de arco de movimiento pasivos oactivos. 11-17 ENF

Hospital Universitario Reina Sofia. Direccin de EnfermeraCrdoba


36/73

Crdoba.


NOC(RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilizacin deprotocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar orestablecer el movimiento controlado del cuerpo.



0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y

funcional del paciente al protocolo de ejercicios. 11-17 ENF 0226,08 Establecer una secuencia de actividades diarias de

cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica deejercicios.

11-17 ENF



9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor atravs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. 9-17-24 ENF





37/73



1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13-17-20 AE

1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda. 9-13-17-20 ENF/AE

1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 14-21 ENF


1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumosde fruta).

23 AE

1803,22 Realizar una seleccin de comidas. 10 ENF 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina - ENF

1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados.

9-13-17-20 ENF/AE


1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua defractura/orinal a intervalos especficos.

9-17-24 ENF/AE


1804,09 Ensear al paciente / otras personas significativas larutina del aseo

9-17-24 ENF

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama).

9 AE

1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es

necesario.

9 ENF/AE

1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo.9 ENF/AE



38/73



1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene:Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.




1801,10 Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de

piel seca.

9 AE

1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE



39/73


DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/PRIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD

CUTNEA La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel


3540 Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de laformacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de

desarrollarlas. 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo

con el aseo diario, haciendo especial hincapi en lasprominencias seas.

9 ENF

3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida 9-17-24 ENF


9 ENF/AE



Integridadtisular: piel y membranas mucosas 1101

110104 Hidratacin ERE 1101,13 Piel intacta


10 ENF



40/73


DIAGNOSTICOS NANDA


ANSIEDAD Cambio en el estado de salud Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo Miedo a consecuencias inespecficas.






5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-17-24 ENF 5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista





1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente yobservar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vasareas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.

23 ENF



salud.




41/73



RIESGO DE ESTREIMIENTO Inmovilizacin Posicin inadecuada para defecar



0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas deestreimiento. 10-20 ENF


10-20 ENF



Eliminacin intestinal 0501 050101 Patrn de eliminacin ERE

050124 Ingestin de lquidos adecuada. 050125 Ingestin de fibra adecuada. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud. 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.

0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relacin entre dieta,ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento /impactacin.

10-20 ENF



42/73


DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/PAFRONTAMIENTO FAMILIAR

COMPROMETIDO Continuidad de cuidados en su domicilio


7140 Apoyo a la familia: Estimulacin de los valores, intereses yobjetivos familiares.

7140,02 Valorar la reaccin emocional de la familia frente a laenfermedad del paciente. 9-16-24 ENF

7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas dela familia. 9-16-24 ENF

7140,08 Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. - ENF

7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de lafamilia o ayudarles a obtener las respuestas. 9-16-24 ENF

7140,20 Proporcionar informacin frecuente a la familia acerca

de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos delpaciente.

11 ENF

7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnica yequipo necesarios para apoyar su decisin acerca de loscuidados del paciente.

10-18 ENF

7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de lafamilia durante la hospitalizacin, cuando sea posible. 10-18 ENF/AE

7140,39 Identificar la capacidad de los miembros de la familiapara implicarse en el cuidado del paciente. 9 ENF

Preparacin del cuidador familiar domiciliario 2202

220201 Voluntad de asumir el papel de cuidadorfamiliar. 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador

familiar. 220206 Conocimiento del rgimen de tratamiento

recomendado. 220221 Descripcin de los recursos sanitarios de

ayuda disponibles.

7140,40 Observar la estructura familiar y roles. 9 ENF



43/73



7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformacin, recomendacin y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.

7040,01 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. 10-18 ENF

7040,02 Determinar la aceptacin del cuidador de su papel. 10-18 ENF

7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, sies necesario. 9-16-24 ENF/AE

7040,10 Ensear al cuidador la terapia del paciente (dieta,tratamiento farmacolgico, ejercicio y protocolo de prevencin ycuidados de lceras por presin).

10-18 ENF

7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados

sanitarios y comunitarios. - ENF



44/73


COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA




9-16-24 ENF


inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento).

9-16-24 ENF

4106,07 Favorecer una buena ventilacin (incentivarespirometra y tos y respiracin profunda cada dos horas). 10-18 ENF


6650,22 Observar si hay infeccin, si procede. 9-17-24 ENF



6650,37 Controlar peridicamente presin sangunea. 9 ENF


Infeccin Hemorragia Tromboembolismo




45/73



1870 Cuidado del drenaje:Actuacin ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede. 9-17-24 ENF

1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado. 9-17-24 ENF/AE

1870,06 Observar peridicamente la cantidad, color yconsistencia del drenaje del tubo. 10 ENF

1870,07 Vaciar el dispositivo de recogida si procede.10 ENF

1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de insercin deltubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, siprocede.

10 ENF

1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercindel tubo, si procede. 10 ENF

3440 Cuidados del sitio de incisin:Limpieza, seguimiento yfomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas,clips o grapas.

3440,02 Inspeccionar el sitio de incisin por si hubieraenrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia oevisceracin.

10 ENF

3440,04 Vigilar el proceso de curacin en el sitio de la incisin. 10 ENF

3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucinantisptica apropiada. 10 ENF

3440,12 Aplicar antisptico, segn prescripcin. 10 ENF

3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. 10 ENF

3440,19 Ensear al paciente y / o a la familia a cuidar laincisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin. 10 ENF



46/73


REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4200 Terapia intravenosa (IV):Administracin y control de lquidosy frmacos por va intravenosa.

4200,06 Cambiar frasco de suero. 9-17-24 ENF

4200,09 Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, yobservar los resultados. - ENF

4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depuncin intravenosa durante la infusin. 20-4-8 ENF

4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 9-17-24 ENF

4200,19 Irrigar las vas intravenosas entre la administracin desoluciones incompatibles. 10 ENF

4200,21 Observar si se presentan signos y sntomas asociadosa la flebitis por la infusin e infecciones locales. 9-17-24 ENF

2304 Administracin de medicacin: oral. 9-17-24 ENF

2317 Administracin de medicacin: subcutnea. - ENF

4030 Administracin de productos sanguneos.- ENF



47/73



ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 4-5


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Malestar o dolor Disminucin de la fuerza Miedo a iniciar el movimiento

Dificultad para realizar las actividades deautocuidado





5612,07 Instruir al paciente para avanzar de forma segura en laactividad / ejercicio. 11-18 ENF

5612,16 Ensear al paciente el montaje, utilizacin ymantenimiento de los dispositivos de ayuda disponibles, si es elcaso.

11-18 ENF

5612,17 Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicioen la rutina diaria/ estilo de vida. 11-18 ENF

Nivel de movilidad 0208 020806 Deambulacin: camina. 020808 Come. 020809 Se viste.

020810 Uso del inodoro. 020811 Higiene.

Conocimiento: actividad prescrita 1811 181101 Descripcin de la actividad prescrita. 181114 Descripcin de cmo funciona el dispositivo.

5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario. 11-18 ENF



48/73



0221 Terapia de ejercicios: deambulacin:Estmulo y asistenciaen la deambulacin para mantener o restablecer las funcionescorporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento yrecuperacin de una enfermedad o lesin.

0221,02 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite ladeambulacin y evite lesiones. 11 ENF

0221,06 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la camapara facilitar los ajustes posturales. 9 ENF/AE

0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando seanecesario. 12-14-18-20 ENF/AE

0221,13 Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn,muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulacin si elpaciente no camina bien.

11 ENF/AE

0221,14 Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si esnecesario. (Da 5) 12 ENF/AE

0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado ydeambulacin seguras. 12-14-18-20 ENF

0221,16 Vigilar la utilizacin por parte del paciente de muletas uotros dispositivos de ayuda para andar. (Da 5) 11-18 ENF

0221,19 Fomentar una deambulacin independiente dentro delos limites de la seguridad. (Da 5) 12 ENF/AE



9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF



49/73



1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y dems

cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas nofarmacolgicas de alivio del dolor.

9-17-24 ENF

1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor atravs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.

9-17-24 ENF


1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17-20 ENF

1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13-17-20 AE 1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda. 9-13-17-20 ENF/AE

1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 14-21 ENF


1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumosde fruta).

23 AE

1803,22 Realizar una seleccin de comidas. 10 ENF

1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina - ENF

1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados.

9-17-24 ENF/AE


1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua defractura/orinal a intervalos especficos.

9-17-24 ENF/AE

1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de

intimidad.9-17-24 ENF

1804,09 Ensear al paciente / otras personas significativas larutina del aseo

9-17-24 ENF

1804,10 Instaurar idas al bao. (Da 5) 11-18 ENF/AE




50/73


PAUTA PERSONA

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:

Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama).

9 AE

1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario.

9 ENF/AE

1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo. 9 ENF/AE

1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene:Ayudar aun paciente a realizar la higiene personal.




1801,10 Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas depiel seca. 9 AE

1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE

1801,13 Observar el estado de la piel durante el bao. 9 ENF



51/73


DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/PRIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDADCUTNEA

La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel


3540 Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de laformacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de

desarrollarlas. 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo

con el aseo diario, haciendo especial hincapi en lasprominencias seas.

9 ENF

3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida 9-17-24 ENF


9 ENF/AE





10 ENF



52/73


DIAGNOSTICOS NANDA


ANSIEDAD Cambio en el estado de salud Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo Miedo a consecuencias inespecficas






5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

9-17-24 ENF 5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista





1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y


23 ENF



salud.




53/73



RIESGO DE ESTREIMIENTO Actividad fsica insuficiente



0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas deestreimiento. 10-20 ENF


10-20 ENF



Eliminacin intestinal 0501 050101 Patrn de eliminacin ERE 050124 Ingestin de lquidos adecuada. 050125 Ingestin de fibra adecuada. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud. 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.

0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relacin entre dieta,ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento /impactacin.

10-20 ENF



54/73


DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA R/C M/PAFRONTAMIENTO FAMILIARCOMPROMETIDO

Continuidad de cuidados en su domicilio


7140 Apoyo a la familia: Estimulacin de los valores, intereses yobjetivos familiares.

7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de

la familia. 9-16-24 ENF

7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de lafamilia o ayudarles a obtener las respuestas. 9-16-24 ENF

7140,20 Proporcionar informacin frecuente a la familia acercade los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos delpaciente.

11 ENF

7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnica yequipo necesarios para apoyar su decisin acerca de los

cuidados del paciente.

10-18 ENF

7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de lafamilia durante la hospitalizacin, cuando sea posible. 10-18 ENF/AE

7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformacin, recomendacin y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.

7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, sies necesario. 9-16-24 ENF/AE

7040,10 Ensear al cuidador la terapia del paciente (dieta,tratamiento farmacolgico, ejercicio y protocolo de prevencin ycuidados de lceras por presin).

10-18 ENF

Preparacin del cuidador familiar domiciliario 2202 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador

familiar. 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador

familiar. 220206 Conocimiento del rgimen de tratamiento

recomendado. 220221 Descripcin de los recursos sanitarios de

ayuda disponibles.

7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidadossanitarios y comunitarios. - ENF



55/73



4106 Cuidados del embolismo pulmonar: 4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay

crepitaciones u otros sonidos adventicios. 9-16-24 ENF


9-16-24 ENF

4106,05 Observar si hay sntomas de oxigenacin tisularinadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). 9-16-24 ENF

4106,07 Favorecer una buena ventilacin (incentivarespirometra y tos y respiracin profunda cada dos horas). 10-18 ENF


6650,22 Observar si hay infeccin, si procede. 9-17-24 ENF


6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para

detectar las mejoras y deterioros en la condicin del paciente. 9-17-24 ENF 6650,37 Controlar peridicamente presin sangunea. 9 ENF


Infeccin Tromboembolismo




56/73


COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA1870 Cuidado del drenaje:Actuacin ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo. (Da 4)

1870,06 Observar peridicamente la cantidad, color yconsistencia del drenaje del tubo. 10 ENF

1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de insercin deltubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, siprocede.

10 ENF

1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercin

del tubo, si procede.10 ENF

1870,20 Retirar drenaje, segn protocolo del centro. 10 ENF

3440 Cuidados del sitio de incisin:Limpieza, seguimiento yfomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas,clips o grapas.

3440,02 Inspeccionar el sitio de incisin por si hubieraenrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia oevisceracin.

10 ENF

3440,04 Vigilar el proceso de curacin en el sitio de la incisin. 10 ENF 3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin

antisptica apropiada. 10 ENF

3440,12 Aplicar antisptico, segn prescripcin. 10 ENF

3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. (Da 4) 10 ENF

3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar laincisin durante el bao o la ducha. 10 ENF

3440,19 Ensear al paciente y / o a la familia a cuidar la

incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin. 10 ENF



57/73


REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): Acti

Plan cuidados fractura_cadera.pdf

Documents

Transcript of Plan cuidados fractura_cadera.pdf