NORMAS ETICAS PARA NORMAS ETICAS PARA LA INVESTIGACION LA INVESTIGACION

CLINICACLINICA

DR. ROBERTO MANCINI RUEDADR. ROBERTO MANCINI RUEDA

Consultor PermanenteConsultor PermanentePROGRAMA REGIONAL DE BIOETICAPROGRAMA REGIONAL DE BIOETICA

OPS / OMSOPS / OMS

La investigación clínicaLa investigación clínica fortuita o casualfortuita o casual

“todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”(principio del doble efecto o del voluntario indirecto)

de Hipócrates a Claude Bernardde Hipócrates a Claude Bernard

Sólo lo Sólo lo experimentado experimentado tiene aplicación clínicatiene aplicación clínica

“la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens”

Prima el principio de autonomía, tanto de los sujetos como de los investigadores

de Bernard a la bomba atómicade Bernard a la bomba atómica

En Nuremberg, 17 médicos fueron condenados por cometer excesos durante experimentos con miles de seres humanos

Se da comienzo formal a la ética de Se da comienzo formal a la ética de la investigación en seres humanosla investigación en seres humanos

El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad

El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo

El investigador debe ser calificado

de Nuremberg a Dollyde Nuremberg a Dolly

En 1956, infección deliberada de En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con niños deficientes mentales con virus de hepatitisvirus de hepatitis

En 1963, inyección de células En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos cancerosas a pacientes ancianos sin cáncersin cáncer

Desde 1932 a 1972, estudio de la Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en evolución de la sífilis en pacientes, sin indicarles pacientes, sin indicarles tratamiento con Penicilinatratamiento con Penicilina

tres proyectos paradigmáticos tres proyectos paradigmáticos

Diseño científico y experiencias Diseño científico y experiencias previas en animalesprevias en animales

Principio de la proporcionalidad Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y entre riesgos predecibles y beneficios posiblesbeneficios posibles

Respeto a los derechos del sujeto, Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedadlos de la ciencia y la sociedad

Consentimiento informado y Consentimiento informado y respeto por la libertad del respeto por la libertad del individuo individuo

1964, Declaración de Helsinki1964, Declaración de Helsinki

En Estados Unidos, regulación de En Estados Unidos, regulación de las investigaciones para la las investigaciones para la obtención de fondosobtención de fondos

En las Naciones Unidas, Pacto En las Naciones Unidas, Pacto Internacional sobre Derechos Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos Civiles y Políticos (.(.....“nadie será “nadie será sometido sin su libre sometido sin su libre consentimiento a experimentos consentimiento a experimentos médicos o científicos”)médicos o científicos”)

En las Naciones Unidas, Pacto En las Naciones Unidas, Pacto Internacional de Derechos Internacional de Derechos Económicos, Culturales y SocialesEconómicos, Culturales y Sociales

1966, Pactos y Reglamentos 1966, Pactos y Reglamentos

““el sistema de salvaguarda el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias medidas absolutamente necesarias medidas legislativas”legislativas” (Pappworth) (Pappworth)

Se establecen recomendaciones Se establecen recomendaciones para la revisión previa de los para la revisión previa de los protocolos, el control periódico de protocolos, el control periódico de la investigación y la información la investigación y la información inmediata a los afectados de cada inmediata a los afectados de cada daño o complicacióndaño o complicación

1967, los problemas persisten1967, los problemas persisten

El Congreso de Estados Unidos El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for crea la National Commision for the Protection of Human the Protection of Human Subjects of Biomedical and Subjects of Biomedical and Behavioral ResearchBehavioral Research

Se define un Ethical Advisory Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la Board, que da bases para la publicación del publicación del Belmont ReportBelmont Report, , en 1978en 1978

En 1974, luego de TuskegeeEn 1974, luego de Tuskegee

Establece el respeto a las Establece el respeto a las personas, el principio de personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres las investigaciones en seres humanoshumanos

Sus aplicaciones prácticas son el Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los y la selección equitativa de los sujetos de experimentaciónsujetos de experimentación

El Informe El Informe

BelmontBelmont

Pautas Internacionales para la Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Investigación Biomédica en

Seres HumanosSeres Humanos

en los 80’, CIOMS y en los 80’, CIOMS y

OPS/OMSOPS/OMS

señalan como señalan como “aplicar en forma “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, biomédica en seres humanos, especialmente en los países en especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas”ejecutivas y administrativas”

en 1997, Declaración del Consejo de en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los derechos de Europa que protege los derechos de las personaslas personas

en 1997 y 1999, Conferencias de en 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Armonización de Buenas Prácticas Médicas, a nivel mundial y Médicas, a nivel mundial y panamericano.panamericano.

en 1997, Declaración Universal sobre en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCOHumanos, en UNESCO

ya en los 90’ ... últimos ya en los 90’ ... últimos

acuerdosacuerdos

situación en Latinoaméricasituación en Latinoamérica

estudio del Instituto Kennedy estudio del Instituto Kennedy demuestra que sólo se invierte el 1% demuestra que sólo se invierte el 1% del PBI en investigación y que los del PBI en investigación y que los esfuerzos se concentran en 5 países.esfuerzos se concentran en 5 países.

estudio del Comité de Ética de la U.C. estudio del Comité de Ética de la U.C. de Chile señala que un 50% de los de Chile señala que un 50% de los protocolos analizados no cumplen protocolos analizados no cumplen requisitos éticos básicosrequisitos éticos básicos

estudio del PRB de OPS muestra que estudio del PRB de OPS muestra que en el 48% de los países de la Región en el 48% de los países de la Región no hay normativas ni comités de ética no hay normativas ni comités de ética que evalúen las investigacionesque evalúen las investigaciones

situación en Latinoaméricasituación en Latinoamérica

Sólo Brasil y Cuba cuentan con Sólo Brasil y Cuba cuentan con normativas nacionales, en Chile y normativas nacionales, en Chile y Argentina apenas se comienzaArgentina apenas se comienza

las normas Constitucionales de los las normas Constitucionales de los países protegen los derechos de las países protegen los derechos de las personas, pero sólo indirectamente personas, pero sólo indirectamente en investigaciones clínicasen investigaciones clínicas

las normas y códigos sanitarios se las normas y códigos sanitarios se refieren sólo a procedimientos refieren sólo a procedimientos administrativos (Chile es una administrativos (Chile es una excepción)excepción)

Están encargados en la mayoría de Están encargados en la mayoría de los países de evaluar los protocolos los países de evaluar los protocolos de investigaciónde investigación

No tienen, en general, mucha No tienen, en general, mucha preparación ni experiencia para la preparación ni experiencia para la evaluación ética de dichos protocolosevaluación ética de dichos protocolos

Se requiere en forma urgente de Se requiere en forma urgente de capacitación de profesionales que capacitación de profesionales que deben integrar deben integrar Comités de Ética de Comités de Ética de Investigación InstitucionalesInvestigación Institucionales

Comités de Ética hospitalarios Comités de Ética hospitalarios

situación en Latinoaméricasituación en Latinoamérica

Sífilis en TuskegeeSífilis en Tuskegee

Declaración de HelsinskiDeclaración de HelsinskiInforme BelmontInforme BelmontNormas de CIOMSNormas de CIOMSetc, etc, etc, etc, etcetc, etc, etc, etc, etc

Hepatitis en Nueva YorkHepatitis en Nueva York

TalidomidaTalidomida

Pelos de los araucanosPelos de los araucanos

CáncerCáncer

NUREMBERG

¿QUÉ HACER?¿QUÉ HACER?

¿Actualizar Normas?¿Actualizar Normas?¿Crear leyes?¿Crear leyes?

Participación social y Participación social y de la comunidad de la comunidad

científicacientífica

““El diálogo entre expertos y El diálogo entre expertos y profanos es la característica profanos es la característica

central del movimiento de ética central del movimiento de ética global o bioética”global o bioética”

cómo conducir el diálogocómo conducir el diálogo

• Es necesario equilibrar la prudencia Es necesario equilibrar la prudencia (phronesis)(phronesis) con el arte con el arte (téchne)(téchne), , saberes prácticos relacionados saberes prácticos relacionados íntimamente con la íntimamente con la éticaética (la (la prudencia) y la prudencia) y la cienciaciencia (la técnica). (la técnica).

• Debe estimularse el desarrollo de la Debe estimularse el desarrollo de la tecnología biomédica con tecnología biomédica con investigación investigación de buen nivelde buen nivel

• Toda investigación, aunque sea Toda investigación, aunque sea diseñada con gran cuidado, supone diseñada con gran cuidado, supone riesgo para las personasriesgo para las personas

principios y valores éticosprincipios y valores éticos• el respeto por las personas el respeto por las personas

(principio de autonomía)(principio de autonomía)• la búsqueda del bien la búsqueda del bien

(principios de beneficencia y de (principios de beneficencia y de no-maleficencia)no-maleficencia)

• la justiciala justiciaYa definidos por el Belmont Report y en Ya definidos por el Belmont Report y en teoría de igual fuerza moral, son los que teoría de igual fuerza moral, son los que guían la preparación de protocolos de guían la preparación de protocolos de investigación clínicainvestigación clínica

instrumentos para el diálogoinstrumentos para el diálogo

el respeto a las personasel respeto a las personas

debe incluir:debe incluir:• el respeto a la autonomía de las el respeto a la autonomía de las

personaspersonas• la protección de las personas la protección de las personas

vulnerablesvulnerablesel el Principio de AutonomíaPrincipio de Autonomía se se fundamenta en la capacidad del fundamenta en la capacidad del sujeto de darse a sí mismo su sujeto de darse a sí mismo su actuar como persona (determinar actuar como persona (determinar su propia norma)su propia norma)

la la autonomíaautonomía es un acto de elección es un acto de elección

debe reunir tres condiciones:debe reunir tres condiciones:• intencionalidadintencionalidad• conocimiento o comprensiónconocimiento o comprensión• ausencia de control externo, ausencia de control externo,

que puede verse afectada por: que puede verse afectada por: coerción, manipulación o coerción, manipulación o persuaciónpersuación

Respetar la autonomía significa Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y dar valor a las consideraciones y opciones de las personas opciones de las personas autónomasautónomas

la búsqueda del bienla búsqueda del bien

da origen a normas que buscan:da origen a normas que buscan:• que los riesgos sean razonables que los riesgos sean razonables

frente a los beneficios previstosfrente a los beneficios previstos• que el diseño de la investigación que el diseño de la investigación

sea acertadosea acertado• que los investigadores sean que los investigadores sean

competentescompetentes

Es la obligación ética de lograr los Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocaciónmínimo el daño y la equivocación

la beneficencia y la no-maleficenciala beneficencia y la no-maleficencia

• debe condenarse todo acto en que debe condenarse todo acto en que se infrinja daño en forma se infrinja daño en forma deliberada a las personasdeliberada a las personas

• debe cumplirse el principio de la debe cumplirse el principio de la proporcionalidad entre el bien proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleadobuscado y el medio empleado

La no-maleficencia La no-maleficencia “obliga a todos “obliga a todos de modo primario y es anterior a de modo primario y es anterior a cualquier tipo de información o cualquier tipo de información o consentimiento”consentimiento”

consentimiento y competenciaconsentimiento y competencia

• siempre debe obtenerse el siempre debe obtenerse el consentimiento informado en consentimiento informado en investigación clínicainvestigación clínica

• la determinación de incompetencia y la determinación de incompetencia y el nombramiento de un tutor legal el nombramiento de un tutor legal deben ser externos al protocolo de deben ser externos al protocolo de investigacióninvestigación

Los niños, gerontes y deficientes Los niños, gerontes y deficientes mentalesmentales debe debenn ser incluido ser incluidoss dentro de los grupos dentro de los grupos vulnerablesvulnerables

el principio de la justiciael principio de la justicia

• es la obligación ética de dar a es la obligación ética de dar a cada cual lo que le corresponde cada cual lo que le corresponde (“según su necesidad”)(“según su necesidad”)

• en investigación es aplicable la en investigación es aplicable la justicia distributiva, que exige la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa de costos y distribución equitativa de costos y beneficiosbeneficios

• Las diferencias que puedan ocurrir Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican en esa distribución se justifican moral- mente sólo por moral- mente sólo por vulnerabilidadvulnerabilidad

Desde una perspectiva solidaria, Desde una perspectiva solidaria, la aplicación de este principio en la aplicación de este principio en términos distributivos exige un términos distributivos exige un esfuerzo de quienes tienen más esfuerzo de quienes tienen más (gobiernos, empresas) para (gobiernos, empresas) para ofrecer los beneficios de la ofrecer los beneficios de la investigación a las personas o investigación a las personas o grupos más pobres o grupos más pobres o desprotegidosdesprotegidos

el principio de la justiciael principio de la justicia

su aplicación en los protocolossu aplicación en los protocolos

exige, al menos, los siguientes exige, al menos, los siguientes requerimientos:requerimientos:

• Consentimiento informadoConsentimiento informado• Valoración de beneficios y Valoración de beneficios y

riesgosriesgos• Selección equitativa de los Selección equitativa de los

sujetos de investigaciónsujetos de investigación

metodología del análisis éticometodología del análisis ético

1.1. ¿Plantea el ensayo clínico una ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida?pregunta científicamente válida?

2.2. ¿Es el diseño propuesto apropiado ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. ¿Es el pregunta que se plantea?. ¿Es el coste humano excesivo en término coste humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de de riesgo, disconfort o número de sujetos?sujetos?

3.3. ¿Cómo van a ser reclutados los ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?. ¿Se les sujetos de experimentación?. ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por ofrecerá alguna recompensa por participar?participar?

5.5. ¿Qué se les explicará a los ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?. pacientes sobre la investigación?. ¿Cómo y en que términos les será ¿Cómo y en que términos les será pedido su consentimiento para pedido su consentimiento para participar en el estudio?participar en el estudio?

6.6. ¿Exactamente a qué situaciones y ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el procedimientos estará sometido el paciente?paciente?

7.7. ¿En qué circunstancias el paciente ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?será retirado del estudio?

metodología del análisis éticometodología del análisis ético

5.5. ¿Cómo será indemnizado el ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la injustificado durante la investigación?investigación?

6.6. ¿Qué derechos tienen el ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?estudio y su eventual publicación?

(Modelo de Nebraska simplificado)(Modelo de Nebraska simplificado)

metodología del análisis éticometodología del análisis ético

normas éticas normas éticas legalizadaslegalizadas

5.5. Respeto a los derechos de las Respeto a los derechos de las personaspersonas

6.6. Protección de grupos vulnerablesProtección de grupos vulnerables7.7. Orientación ética y ordenación Orientación ética y ordenación

técnica a los investigadorestécnica a los investigadores8.8. Implican un compromiso de las Implican un compromiso de las

autoridades responsables del autoridades responsables del bienestar de la poblaciónbienestar de la población

Comité de Ética de la Comité de Ética de la InvestigaciónInvestigación

5.5.Equipo multidisciplinario externo a Equipo multidisciplinario externo a los investigadores, que identifique los investigadores, que identifique los casos de mayor riesgo potencial los casos de mayor riesgo potencial y establezca medidas preventivasy establezca medidas preventivas

6.6.Sus integrantes deben reunir Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en lo requisitos de idoneidad tanto en lo técnico como en lo éticotécnico como en lo ético

El problema de “los límites”El problema de “los límites”

¿Qué influencia tendrá el conocimiento ¿Qué influencia tendrá el conocimiento científico en las futuras generaciones?científico en las futuras generaciones?

Es necesario decidir sobre quién, en qué Es necesario decidir sobre quién, en qué medida y cómo se ponen los límitesmedida y cómo se ponen los límites

Es necesario que exista una “política Es necesario que exista una “política moral” para decidir sobre cierto rango moral” para decidir sobre cierto rango de actividades aceptables o inacepta- de actividades aceptables o inacepta- bles, ya que muchos de estos temas bles, ya que muchos de estos temas no se pueden resolver por una simple no se pueden resolver por una simple ecuación moral.ecuación moral.

(Daniel Callahan)(Daniel Callahan)

El problema de “los límites”El problema de “los límites”