Monitorización Hemodinámica
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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Monitorización Hemodinámica
Objetivos
• Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones
• Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones
• Indicaciones de monitorización arterial cruenta:– puntos de inserción– complicaciones
• Limitaciones de los sisemas automáticos de TA• Revisar los determinantes del GC y del DO2
• Indicación de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular)
• Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar
• PiCCO
Lo que se debe saber
1.-
• Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas …) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos
• Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla)
• Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias
2.-
• La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente
• Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización
• El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos ..)
Monitorización
• Pulsioximetría
• Capnografía
• Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial
• Canulación arterial
• Canulación venosa central
• Determinantes del aporte de oxígeno
PulsiOximetría
Principios e Indicaciones
• Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina
• Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente
• La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa
• Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2
Principios e Indicaciones
• SaO2 PaO2 (curva de disociación de la Hb); la
SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto
• La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza
• Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua ..
• Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)
Fuentes de Error
• Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %
• Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste
• “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales
• Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina
• Manguito de TA
Capnografía
Principios e Indicaciones
• Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO2
• Se mide en cada respiración
• Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración
• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2 refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e indirectamente la concentración arterial de CO2
• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz
PetCO2 aumentada
• Actividad metabólica aumentada:• Convulsiones• Quemado crítico• Hipertirpoidismo• Aporte excesivo de H de C• Insulina
• Alteraciones hemodinámicas:• Aumento del GC• Vasodilatación marcada
• Insuflación de CO (laparoscopia)
• Aporte de bicarbonato
• Neumotórax
PetCO2 disminuida
• Actividad metabólica disminuida:• Sedación• Relajación muscular• Hipotiroidismo
• Alteraciones hemodinámicas:• IC aguda• Hipovolemia• Vasoconstrcción periférica
• Alteración del intercambio gaseoso• Atelectasia/Obstrucción• Intubación selectiva/Desconexión
• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)
Sistemas Automáticos de TA
Principios e Indicaciones
• Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA
• La TAm es un parámetro derivado o calculado
• Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo
• No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo
• Tamaño adecuado de manguito
Fuentes de Error
• Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas:
VM
Shock
Arritmias
• En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial
Canulación Arterial
Indicaciones e Inserción
Múltiples extracciones
Monitorización continua de la TA• Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones
arteriales
• Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal
• Evitar la arteria braquial por no circulación colateral
• Elección del punto de inserción:
Pulso palpable
Situación hemodinámica
Factores anatómicos y fisiológicos
Complicaciones
• Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección
Fuentes de Error
• Factores técnicos y anatómicos
• Distorsión de la señal: Vaso (trombo, constricción ...) Catéter (doblez, trombo ...) Transductor (estanqueidad ...) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito
Canulación Venosa Central
Indicaciones
• Medida de la PVC
• Acceso venoso de alto flujo
• Dificultad en accesos venosos periféricos
• Acceso venoso de larga duración
• Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)
• Hemodiálisis
• Colocación de marcapaso temporal
• Colocación de catéter de Swanz-Ganz
Inserción
• Yugular interna
• Subclavia
• Femoral
• Yugular externa
• Vía central de abordaje periférico: Braquial Femoral
Complicaciones
• Sepsis
• Trombosis
• Hemotórax-Fluidotórax
• Neumotórax
• Ruptura y Migración de catéter
• Sangrado
• Hematoma
• Embolismo gaseoso
• Perforación cardíaca
Determinantes del DO2
La primera finalidad del tratamiento del paciente
crítico estriba en proporcionar cantidades
adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades
celulares del organismo
• El VO2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano
• El DO2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular
• En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar)
• Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....
DO2 = GC x CaO2 x 10valores normales = 900-1000 ml/mn
• Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad
• CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC
Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se
mensura el
VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10
valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de
Swan-Ganz
El balance entre DO2 y VO2 es de
+ 750 ml/mn (reserva de O2)
C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl
Gasto Cardiaco: determinantes
• Volumen de eyección:• Precarga• Postcarga• Contractilidad
• Frecuencia cardiaca
• Ritmo
Precarga
Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final
de la diástole
o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular
• PVC = RV-EDP
• PCP o presión de oaclusión = LF-EDP
(presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)
Postcarga
Tensión de pared del VI requerida para superar la
impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante
la sístole
Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80
800-1200 dinasxseg/cm-5
Contractilidad Cardiaca
Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la
fibra durante la sístole
• Depende:• Precarga• Postcarga
• Difícil de medir: fracción de eyección, ECO
PiCCO
Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
• Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial
• Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares
• Puede ser utilizado en niños
Vías
• Vía central (no arteria pulmonar)
• Vía arterial: femoral/radial
Volúmenes Sanguíneos
Volúmenes Sanguíneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:
ITTV (volumen térmico intratorácico) =
ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =
ITBV + EVLW
Volúmenes Sanguíneos
ITBV =
GEDV (volumen telediastólico global) +
PBV (volumen sanguíneo pulmonar)
ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)
Derivación de Volúmenes
• Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución
Curva de Termodilución
DSt = exponential downslope timeMTt = mean transit time
Derivación de volúmenes
• Gasto Cardiaco medido mediante el análisis del contorno de pulso
• Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico
• El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga
• Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica
• Independiente de la posición del paciente o del catéter
Agua Pulmonar Extravascular
• El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad
EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica
Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular
Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
15 días
RHG grupo
7 días
EVLW grupo
9 días
EVLW grupo
Estancia en UCI Ventilacion (días)
**
22 días
RHG grupo
Agua Pulmonar Extravascular
• EVLW / ITBV = 0,25
• > 1,0 = lesión pulmonar severa– p. ej. alteración de la membrana alvéolo-
capilar
Árbol de Decisiones
Fuentes de Error
• Problemas de la vía arterial
• Arritmias
• Oscilación de la línea térmica basal
Puntos Clave
• Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones
• La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad
• Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias
Puntos Clave
• Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA
• La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el adecuado aporte celular de O2
• El análisis del balance entre DO2 y VO2, así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos
Puntos Clave
• El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales