LÌQUIDO ASCÍTICO

Ana Elena López JiménezFIR Análisis Clínicos

CONCEPTO DE ASCITIS

Acumulación de líquido libre, producido por ultrafiltración del plasma, en el interior de la cavidad peritoneal. La causa más frecuente es la cirrosis hepática

CONCEPTO DE ASCITIS

El líquido se acumula cuando...

• Aumenta la permeabilidad capilar• Aumenta la presión hidrostática• Disminuye la presión coloidosmótica• Se obstruye el drenaje linfático

EtiologíaTradicionalmente, el concepto “EXUDADO-TRASUDADO” se ha utilizado para clasificar las ascitis

EXUDADO: Líquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 25-30 g/l

TRASUDADO: Líquido no inflamatorio que se origina por factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido ( ↑ Ph o ↓ Pc) PT< 25-30 g/l

GRADIENTE DE ALBÚMINA

EtiologíaGRADIENTE DE ALBÚMINA

Cuando la hipert portal es la causa de la ascitis, el gradiente osmótico entre suero y LIAS está incrementado para

compesar la gran Ph que está impulsando líquido a la cavidad

peritoneal

EtiologíaGRADIENTE DE ALBÚMINA

SIN HIPERT PORTALSAAG ≤ 11 g/l

“BAJO GRADIENTE DE ALBÚMINA”

ASCITISCON HIPERT PORTAL

SAAG ≥ 11g/l“ALTO GRADIENTE

DE ALBÚMINA”

Etiologia

• Procesos con hipertensión portal (HTP):– Cirrosis hepática– Hepatitis aguda alcohólica– Obstrucción de la vena porta...

• Procesos sin HTP:– Procesos peritoneales– Procesos ginecológicos– Procesos que cursan con hipoalbuminemia– Miscelánea

• Procesos sin HTP– Procesos peritoneales:

• Tumorales: carcinomatosis peritoneal• Infeccioso: peritonitis bacteriana,

tuberculosa,micótica, parasitaria..• Otros: E. Whipple, peritonitis granulomatosa...

– Procesos ginecológicos:• S. de Meigs• Rotura de quiste folicular...

– Procesos que cursan con hipoalbuminemia• S.nefrótico• Desnutrición• Enteropatía pierde-proteínas

– Miscelánea• Mixedema• Ascitis pancreática....

OBTENCIÓN DEL ESPECIMEN

PARACENTESIS ABDOMINAL

Limpiar la zona con antiséptico adecuado

Extracción mediante jeringa heparinizada

Transferencia a los tubos adecuados

Se enviarán muestras a los laboratorios de ...

BIOQUÍMICA: Recuento celular diferencial

Estudio bioquímico

MICROBIOLOGÍA: Muestra repartida en dos tubos hemocultivo (aerobios y anaerobios)Muestra para Gram y cultivo en AS,McC, TG, HAEMO, ANA y BBE

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Estudio citológico

La Comisión de Magnitudes Biológicas de la SEQC recomienda que...

Estudio InicialAspecto Concentración de eritrocitos Concentracion y % diferencial de leucocitosConcentración de albúmina en LIAS y sueroCultivo

Concentración de proteínasConcentración de glucosa en LIAS y sueroActiv catalítica de LDH en LIAS y sueroActiv catalítica de amilasa en LIAS y sueroTinción de Gram

Estudio Adicional

1. Análisis macroscópico del líquido

• Turbio o purulento• Hemorrágico• Lechoso

• Verdoso

Abundantes leucocitosHematiesAlta concentración de

TGsContaminación biliar

Normal:Transparente o levemente amarillento

Estudio Inicial

2. Recuento celular2.1 Eritrocitos2.2 Leucocitos

• 2.1 Eritrocitos– Sugiere acontecimiento traumático,

proceso maligno...– Debe conocerse si se deben a

parecentesis traumática– Contaje se realiza en cámara y, si

estimamos que es superior al límite de deteccion del contador automático podrá ser analizado en el mismo.

Estudio Inicial

2. Recuento celular2.2 Leucocitos

• 2.1 Leucocitos y porcentaje diferencial– Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%,

E= 93%) y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea

– Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica

– Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)

A. Clasificar las ascitis B. Predecir la respuesta terapeútica

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)

SAAG= Calbs - Calblias

Estudio Inicial

Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina altoCausa más frecuente: cirrosis

Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina bajoCausa más frecuente: carcinomatosis peritoneal

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)

• El SAAG puede estar falsamente disminuido:– Si la Albúmina sérica es < 11 g/l– Pacientes en shock– Hiperglobulinemia (> 50 g/l)

• SGGA puede estar falsamente elevado:– Ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la

prueba de la albúmina)

SAAG × (2.1 + 0.208 × Cglobs)

Estudio Inicial

3. Gradiente de albúmina (SAAG)

El SAAG puede ser útil para predecir la respuesta terapeútica

Pacientes con H. portal → Responden a la restricción de sodio

Pacientes sin H. portal → Refractarios a la terapia diurética

4. Cultivo

Peritonitis Bacteriana Espontánea o primaria

Estudio Inicial

Peritonitis Bacteriana Secundaria

4. CultivoPeritonitis Bacteriana Espontánea o primaria

Estudio Inicial

No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo

Adulto (asociada a cirrosis hepática)

Infancia Tuberculosa

E. coli, K. pneumoniae. Enterococos

S. pneumoniaeM. tuberculosis

4. CultivoPeritonitis Bacteriana Secundaria

Estudio Inicial

Está relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo digestivo, ruptura del apéndice...)

Flora mixta aerobia y anaerobia

Concentración de proteínasConcentración de glucosa en LIAS y sueroActiv catalítica de LDH en LIAS y sueroActiv catalítica de amilasa en LIAS y sueroTinción de Gram

Estudio Adicional

1. Concentración de proteínas

♠ Diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal (>10 g/l ⇒perforación intestinal)

Estudio Adicional

2. Concentración de glucosa♠ Poco útil para el diagnóstico♠ La Cglulias es similar a la del suero

Excepciones:♦ Peritonitis bacteriana espontanea:

Cglulias ↓

♦ Perforación intestinal: Cglulias↓↓ (< 50 mg/dl)

Estudio Adicional

3. Cociente de lactato-deshidrogenasa

♠ Escaso valor en la determinación de la etiologia de la ascitis

♠ LDHlias / LDHS ∼ 0.40 ± 0.20♦ Peritonitis espontanea: 0.85 ± 0.29♦ Si > 1.0 : Producción o liberación de enzima a la

cavidad peritoneal (debida a infección o neoplasia)

♠ Una CLDH lias mayor que el límite superior de referencia en suero es criterio diagnóstico de perforación intestinal

Estudio Adicional

4. Cociente de amilasa

♠ Útil en diagnóstico de ascitis pancreática y perforación intestinalLa Camillias ∼ 42-50 U/l (mitad de los valores séricos)Amillias /Amis ∼ 0.44 ± 0.33

♦ Ascitis pancreáticas Amilias ∼2000 U/l y Amillias /Amis ∼ 5.59 ± 0.02

Estudio Adicional

5. Tinción de Gram

Estudio Adicional

Lípidos

• TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl → Ascitis quilosa– Deben ser diferenciadas de las

ascitis pseudoquilosas (TGs bajos)• COLESTEROL: > 45 mg/dl y

fibronectina >10 mg/dl → Ascitis maligna (S= 90% y E= 82%)

Otros

Marcadores tumorales

• Colesterollias: >45 mg/dl y fibronectina>10 mg/dl (S= 90% y E= 82%)

• CEAlias:> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)• Citología positiva (S= 70% y E= 100%)

Otros

Adenosina desaminasa (ADA)

• Marcador de peritonitis tuberculosa (S= 100% y E=95, cuando es superior a 33 UI/l )– La determinación de INF-γ presenta

S y E cercanas al 100% para valores >3.2 UI/ml

Otros

pH

pH <7.35 y diferencia phart y pHlias> 0.10 son diagnósticos de una peritonitis bacteriana y la ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye

Otros

Ácido láctico

Útil en el diagnóstico de peritonitis bacteriana (especialmente peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis)

Otros

¿Cómo podemos diferenciar la orina del líquido ascítico?

ORINA• Crea urinaria > 2

veces el nivel sérico

• Nitrógeno ureico mayor que en suero y LIAs

LIAS• Crea en LIAs < 2

veces el nivel urinario

• Nitrógeno ureico es menor que en la orina

fin

¡¡¡GRACIAS!!!