Linfomas
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LinfomasLinfomas
Neoplasias del sistema inmuneNeoplasias del sistema inmune
LinfomasLinfomas
Hodgkin (30%)
No Hodgkin (70%)
Hodgkin (30%)
No Hodgkin (70%)
B 90%
T
NK
B 90%
T
NK
10%10%
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LinfomasCuadro Clínico
LinfomasCuadro Clínico
Adenopatías
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Compromiso Extraganglionar
Síntomas B
Adenopatías
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Compromiso Extraganglionar
Síntomas BFiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración
FiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración
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LinfomasDiagnóstico
LinfomasDiagnóstico
Biopsia de una adenopatía o del tejido afectadoBiopsia de una adenopatía o del tejido afectado
Estudio anatomopatológico
Inmunofenotipo por citometría de flujo
Estudio citogenético
Estudio anatomopatológico
Inmunofenotipo por citometría de flujo
Estudio citogenético
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LinfomasEstudios Iniciales
LinfomasEstudios Iniciales
- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea
creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –
hepatograma – proteinograma - LDH y β2
microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea
- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea
creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –
hepatograma – proteinograma - LDH y β2
microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea
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LinfomasEstudios Iniciales
LinfomasEstudios Iniciales
- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual
- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual
• PET
• RNM
• Estudios del tracto digestivo
• Punción Lumbar
• PET
• RNM
• Estudios del tracto digestivo
• Punción Lumbar
- Criopreservación de semen en ♂
- Preservación de la fertilidad en ♀
- Criopreservación de semen en ♂
- Preservación de la fertilidad en ♀ Pacientes jóvenes Pacientes jóvenes
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Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)
Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática
2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma
Territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragmaTerritorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma
Afección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionarAfección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionar
E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales
E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales
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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
Síndrome linfoproliferativo de origen B
30% de todos los linfomas
Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de
los casos se asocia al VEB
Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón
de diseminación predecible.
Edad: Curva bimodal
Síndrome linfoproliferativo de origen B
30% de todos los linfomas
Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de
los casos se asocia al VEB
Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón
de diseminación predecible.
Edad: Curva bimodal15 a 35 años
> 60 años
15 a 35 años
> 60 años
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Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas
Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas
Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por
células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed
Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una
mezcla variable de:
Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por
células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed
Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una
mezcla variable de:• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas
• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas
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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
• CD 30 +
• CD 15 +
• CD 45 negativos
• CD 20 + en algunos casos
• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)
• CD 30 +
• CD 15 +
• CD 45 negativos
• CD 20 + en algunos casos
• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)
Inmunofenotipo:Inmunofenotipo:
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Clasificación Histológica Correlación ClínicaClasificación Histológica Correlación Clínica
Subtipo histológicoSubtipo histológico %% Forma de PresentaciónForma de Presentación PronósticoPronóstico11
Predominio linfocitico Predominio linfocitico codularcodular 55
Estadios I – II, recaidas míltiples Estadios I – II, recaidas míltiples que no empeoran el pronósticoque no empeoran el pronóstico Muy buenoMuy bueno
LH clásicoLH clásico- Rico en linfocitos - Rico en linfocitos (nodular o difuso) (PL)(nodular o difuso) (PL)
- Esclerosis nodular (EN)Esclerosis nodular (EN)
- Celularidad mixta (CM)Celularidad mixta (CM)
- Depleción linfoide (DL)Depleción linfoide (DL)
55
Edad más avanzada, mayor % de Edad más avanzada, mayor % de enfermedad avanzada, menor % enfermedad avanzada, menor % de recaídas múltiplesde recaídas múltiples
Muy buenoMuy bueno
7070
Mayor frecuencia en mujeres, Mayor frecuencia en mujeres, estadios avanzados, afección estadios avanzados, afección mediastícamediastíca
BuenoBueno
20 a 20 a
25%25%
Mayor frecuencia en hombres, Mayor frecuencia en hombres, esadios avanzados, presentación esadios avanzados, presentación abdominalabdominal
IntermedioIntermedio
5%5%
Asociada a inmunosupresión: Asociada a inmunosupresión: HIV, VEB, Estadios avanzados III HIV, VEB, Estadios avanzados III y IV, localización abdominaly IV, localización abdominal
MaloMalo
1 Adaptado de Sureda & Rovira, 20001 Adaptado de Sureda & Rovira, 2000
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Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
Factores de riesgo (IPI)Factores de riesgo (IPI)
1) Sexo masculino
2) Edad 45 años
3) Estadio IV (Ann – Arbor)
4) Hb <10,5 g/L
5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)
6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)
7) Albúmina < 40 g/L
1) Sexo masculino
2) Edad 45 años
3) Estadio IV (Ann – Arbor)
4) Hb <10,5 g/L
5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)
6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)
7) Albúmina < 40 g/L
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Linfoma Hodgkin
Pronóstico
Linfoma Hodgkin
Pronóstico
Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%
Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%
Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%
Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%
Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%
Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%
SLE (10 años)SLE (10 años)
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Linfoma HodgkinTratamiento
Linfoma HodgkinTratamiento
1° linea: AVBD1° linea: AVBDMenor toxicidad> Eficacia< costo
Menor toxicidad> Eficacia< costo
Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT
Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP
Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT
RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT
Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP
Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT
RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Neoplasias originadas en células linfoides
70% de todos los linfomas
4% de todas las neoplasias
Origen multicéntrico
25% origen extranodal
30% compromiso MO al inicio
Neoplasias originadas en células linfoides
70% de todos los linfomas
4% de todas las neoplasias
Origen multicéntrico
25% origen extranodal
30% compromiso MO al inicio
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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
xx
Apoptosis Apoptosis ApoptosisApoptosis Apoptosis Apoptosis
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Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Indolentes
Agresivos
Indolentes
Agresivos
Linfoma linfocítico 6%
Linfoma linfoplasmocítico 1%
Linfomas foliculares (20 – 25%)
Linfomas MALT 10%
Linfoma linfocítico 6%
Linfoma linfoplasmocítico 1%
Linfomas foliculares (20 – 25%)
Linfomas MALT 10%
Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%
Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%
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Linfoma No HodgkinGenética
Linfoma No HodgkinGenética
L. Manto 11/14 ciclina D1
L. Burkitt 8/14 M y C
L. Manto 11/14 ciclina D1
L. Burkitt 8/14 M y C
L. Folicular 14/18 BCL2
L. MALT 11/18 API2
L. Folicular 14/18 BCL2
L. MALT 11/18 API2
↑ de proliferación↑ de proliferación
ApoptosisApoptosis
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![Page 19: Linfomas](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062518/56814498550346895db13d42/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Linfomas](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062518/56814498550346895db13d42/html5/thumbnails/20.jpg)
Linfomas FolicularesDiagnostico
Debe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectadoDebe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectado
MorfologíaMorfología Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y grandes en diferente proporción:grandes en diferente proporción:
- Grado I Grado I predominio de células pequeñas predominio de células pequeñas
- Grado II Grado II mixto mixto
- Grado III Grado III predominio de células grandes predominio de células grandes
InmunohistoquímicaInmunohistoquímica CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-
CitogenéticaCitogenética T(14; 18)(q32; q21)T(14; 18)(q32; q21)
OncogenesOncogenes BclBcl - 2 - 2
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Linfomas MALTDiagnostico
Debe basarse en la biopsia del tejido afectoDebe basarse en la biopsia del tejido afecto
MorfologíaMorfología Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular
por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo. por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo.
Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños, Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños,
células centrocyte-like, células monocitoides y células células centrocyte-like, células monocitoides y células
plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de
alto grado (células grandes)alto grado (células grandes)
InmunofenotipoInmunofenotipo CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+
Citogenética/ Citogenética/
biología biología
molecularmolecular
• Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)
• Reordenamiento IgHReordenamiento IgH
• Gen MALT1Gen MALT1
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Linfomas MALTLinfomas MALTLa mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:
Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:
La mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:
Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:
- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva
- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)
- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)
- Procesos inflamatorios crónicos locales
- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva
- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)
- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)
- Procesos inflamatorios crónicos locales
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Linfomas Difuso de Células GrandesDiagnóstico
Siempre en base en una biopsia ganglionarSiempre en base en una biopsia ganglionar
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología Patrón difuso – células grandesPatrón difuso – células grandes
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-
CitogenéticaCitogenética 3q27; t(14;18)3q27; t(14;18)
Genes implicadosGenes implicados Bcl-6; c-myc, bcl-2Bcl-6; c-myc, bcl-2
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Linfoma del MantoDiagnóstico
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología • Patrones Patrones zona manto – nodular – difuso zona manto – nodular – difuso
• Citología Citología típico – blástico típico – blástico
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+
CitogenéticaCitogenética T(11;14)(q13;q32)T(11;14)(q13;q32)
Gen implicadoGen implicado Ciclina D1Ciclina D1
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Linfomas AnaplásicosDiagnóstico
• El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionarEl diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionar• A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de
Hodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadasHodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadas
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología Células gran tamaño – muy pleomórficasCélulas gran tamaño – muy pleomórficas
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ 11
CitogenéticaCitogenética t(2;5)(q23;q35)t(2;5)(q23;q35)
Gen implicadoGen implicado ALKALK11
1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico
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Linfoma T PeriféricoDiagnóstico
Basado en la biopsia ganglionarBasado en la biopsia ganglionar
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología VariableVariable
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+CD20-, CD3+
CitogenéticaCitogenética VariableVariable
Gen implicadoGen implicado DesconocidosDesconocidos
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Indice Pronóstico InternacionalIndice Pronóstico Internacional
• Edad
• Estado general (Performance status)
• Síntomas B
• N° de territorios ganglionares comprometidos
• Masa tumoral > 7cm (Bulky)
• Compromiso extranodal
• LDH
• Β2 microglobulina
• Edad
• Estado general (Performance status)
• Síntomas B
• N° de territorios ganglionares comprometidos
• Masa tumoral > 7cm (Bulky)
• Compromiso extranodal
• LDH
• Β2 microglobulina
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Linfomas IndolentesTratamiento
Linfomas IndolentesTratamiento
Observación – Conducta Expectante
Monoquimioterapia
R – CVP
R. FND
R – CHOP
Tamo
Alotrasplante
Radioterapia
Observación – Conducta Expectante
Monoquimioterapia
R – CVP
R. FND
R – CHOP
Tamo
Alotrasplante
Radioterapia
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Linfomas AgresivosTratamiento
Linfomas AgresivosTratamiento
CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)
CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)
ESHAP + TAMOALOTRASPLANTEESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
1° línea
Rescate
Radioterapia
1° línea
Rescate
Radioterapia