INTERCULTURALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD:

ATENCION A LA SALUD REPRODUCTIVA.

Mg. EVELYN GOICOCHEA RIOSMg. LLAQUE SANCHEZ MARIA

Mg. JORGE JARA MORILLOMg. ANA PERALTA IPARRAGUIRRE

TRABAJO PRESENTADO POR LOS SIGUIENTES AUTORES DURANTE EL DOCTORADO EN EDUCACION:

EVELYN GOICOCHEA RIOSMARIA LLAQUE SANCHEZ JORGE JARA MORILLOANA PERALTA IPARRAGUIRRE

Trujillo – Perú 2009

INTERCULTURALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD: ATENCION A LA SALUD REPRODUCIVA.

GUIA DEL TRABAJO BUSCAR UN CASO Y DESCRIBIRLO EN FORMA

SUSCINTA. NO AGREGAR JUICIOS DE VALOR (FORMATO DE CASO Y SUSTENTO REAL, CON DATOS ACREDITADOS).

ANALIZAR EL CASO A LA LUZ DE LAS VARIABLES INTERCULTURALES QUE CONVERGEN EN EL CASO.

SUSTENTO EN BASE A MATERIALES DE ORIGEN LEGAL, INSTITUCIONAL, ETC.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

PresentaciónEl Distrito El Porvenir - Trujillo, cuenta con población de zona

urbano marginal, conocido a nivel nacional como “La Capital del Calzado”. Como todo distrito pujante, cuenta con diversas instituciones, entre ellas centros de salud. El caso que vamos a narrar es representativo de un grupo de 11 mujeres en edad fértil, usuarias de los servicios de Planificación Familiar o de Centro Obstétrico del Centro de Salud Santa Isabel –MINSA, ya que éste es un centro materno que recibe pacientes referidas de los Puestos de Salud ubicado en El Porvenir. Para guardar la confidencialidad y el anonimato, llamaremos a nuestra usuaria “-Maruja” y al referirnos al profesional de la salud le llamaremos “proveedor”.

El caso:24/9/08: ”Maruja” tiene 22 años de edad, profesa la religión católica,

y tiene grado de instrucción Superior incompleta en un Instituto. Vive en el Porvenir hace 7 años y procede de julcan (Sierra de la Libertad). Su primer parto se produjo hace 6 semanas en el Centro de Salud, donde ella refiere que tuvo un parto normal sin complicaciones, aunque hubiera preferido el acompañamiento de su esposo durante el mismo.

“Al finalizar mi estadía en Hospitalización se me acerco una señorita llamada XX... no me acuerdo su apellido y me dijo señora Ud. ya se va de Alta. Uds. Deben descansar cuarenta días no tener relaciones sexuales con su pareja, debe acudir a su control y debe colocarse algún método anticonceptivo; y le pregunte ¿Cómo, explíqueme? Y me respondió vaya al Puesto de Salud donde se controló el embarazo y allí le colocaran su método anticonceptivo. Pero yo le sugiero que se aplique en este momento la ampolla que dura 3 meses, por que el dar de lactar no es un método seguro”.

El caso:Luego, continúa: “Mi esposo y yo tratamos de comprender el mensaje del “proveedor”

y conversamos que era necesario que utilice un método anticonceptivo después del parto…, pero solo sabía en ese momento de un método anticonceptivo que es el inyectable. Pasaron 3 días y acudí a mi control al Centro de Salud donde “proveedor” me examinó la herida después del parto y me dijo que todo esta bien , indicándome control en 1 mes y nuevamente me encontré a XX y me dijo señora le coloco su inyectable para que se cuide. Se acuerda yo le explique cuando estaba hospitalizada. Bueno en ese momento pensé es lo mejor y espere como 2 horas para ingresar al consultorio porque había muchas gestantes que estaban siendo atendidas y diciendo que este método protege durante tres meses y no saldré embaraza, me aplicó este anticonceptivo. Fue una consulta rápida. Recibí una cita para dentro de tres meses”.

El caso:“ Ahora estoy regresando porque tengo bastante sangrado por mis

partes y pasé consulta con el Ginecólogo a quien le expliqué que desde que se produjo mi parto estoy sangrando continuamente y que estoy preocupada por el sangrado. Me preguntó hace cuanto tiempo utilizaba el método le dije 5 semanas, y dijo “esas son consecuencias de inyectables”, “mire señora en este momento no le puedo dar píldoras por que esta dando de lactar pero si puede utilizar el preservativo su esposo. Puede regresar cuando se acabe el efecto de la inyectable para poder elegir otro método”.

“ Sentí que no recibía una buena información y ahora sigo acá en casa sangrado en forma interdiaría esperando que acabe el tiempo de la inyectable para que mi esposo se empiece a cuidar con preservativo”…

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

“Modelo Biomédico y sus limitaciones en la atención del proceso salud/enfermedad.

En el caso de “Maruja”, vemos que se ha seguido el proceso tradicional de atención: se brinda un servicio (ejemplo: atención del parto) y terminado éste, no se garantiza la continuidad de la atención; menos aún se le brinda una atención integral.

Entiéndase por continuidad el hecho de que a futuro sea atendida por el mismo proveedor de salud. A su retorno, será atendida por otro profesional que independientemente de su idoneidad y capacitación; no conoce el caso y a la persona detrás del caso. En su Puesto de Salud no tendrán acceso a su historia clínica; muchas veces ni una contra referencia para entender que pasó con “Maruja”.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

“Modelo Biomédico y sus limitaciones en la atención del proceso salud/enfermedad.

Asimismo atención integral implica atender a la persona como un todo: ser bio – sico – social y espiritual, y en las atenciones recibidas por “Maruja” se prioriza proveer un método de planificación familiar y la molestia física (ginecorragia); sin haber considerado la aprehensión de “Maruja”. Menos aún sus conocimientos, actitudes y prácticas sobre la planificación familiar. Parecen no importar estos aspectos pues en ninguno de los contactos con ella se indaga respecto a cuanto conoce sobre métodos anticonceptivos, que opina de los mismos, cual es su actitud y la de su esposo frente a ellos. El sistema permite que se condicione la “elección” del método de planificación familiar con un desconocimiento total sobre las alternativas (métodos naturales VS métodos artificiales y sus variantes en cada caso), sobre el mecanismo de acción del método, ventajas y desventajas del mismo.

EL MÉDICO MOCHICA

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Adecuación cultural de los servicios de salud

Los servicios de salud no cuentan con una adecuación cultural. El “proveedor” no toma en cuenta las características culturales del usuario, vale decir sus creencias o costumbres, su procedencia y “receta lo mismo a todos”, viendo a través de su propio cristal cultural o de sus conocimientos (muchas veces limitados o errados); imponiendo un método más que permitir la libre elección informada de uno de ellos:

…”Vaya al Puesto de Salud donde se controló el embarazo y allí le colocaran su método

anticonceptivo. Pero yo le sugiero que se aplique en este momento

la ampolla que dura 3 meses, por que el dar de lactar no es un método seguro”…

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Tampoco se trabaja con Agentes Comunitarios de Salud, trabajo de pares o atención domiciliaría; aspectos de gran importancia cuando se requiere conocer el entorno familiar y comunitario de los usuarios del servicio; menos aún se cuenta con talleres en que las primigestas podrían compartir experiencias con otras mujeres. Consideramos este aspecto de vital importancia por cuanto la población del Porvenir, mayoritariamente proviene de la sierra, de familias nucleares y tiene muy arraigados conceptos sobre la salud sexual y reproductiva.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Enfoque del fenómeno Salud enfermedad, proveedor/usuario.

En el enfoque del fenómeno salud enfermedad, tiene una dimensión material que corresponde a: lo simbólico se manifiesta en conductas, prácticas, artefactos culturales y normas de relación social entre las personas. Y la dimensión cognitiva o ideacional, sintetiza el mundo simbólico de las personas, sus pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a través del aprendizaje. En el contexto de salud, estas dos dimensiones de la cultura se articulan en un modelo médico que otorga consistencia a como pacientes y profesionales explican el fenómeno de salud enfermedad, y a las prácticas o procedimientos con que se enfrentan los procesos de recuperación y mantenimiento de la salud.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Enfoque del fenómeno Salud enfermedad, proveedor/usuario.

En el caso presente estas dimensiones se ven vulneradas por parte del trabajador de salud, que prioriza su interés en administrar un método de planificación por la presión de aumentar las coberturas y normas del programa Materno Perinatal, sin tener en cuenta las preferencias en este caso de Maruja y su esposo, tampoco informó ni evaluó adecuadamente sobre las complicaciones que el método implica.

En todo momento la información fue casi nula por parte de ambos proveedores de salud, con lo cual generaron insatisfacción de la pareja, gastos a su economía, perjuicios en su calidad de vida, tanto a nivel biológico como sexual.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.Lenguaje, Significado de conductas no

verbales. La interculturalidad aspira a la intensa

interrelación entre las culturas a través del respeto y reconocimiento de las identidades individuales y colectivas, los conocimientos de cada cultura, como aporte complementario a otras culturas, los derechos humanos, los valores compartidos, las normas de convivencia y legitimidad entre otras.

En consecuencia la práctica de la interculturalidad incluye en las relaciones características de confianza, reconocimiento mutuo, comunicación efectiva (comprender al otro desde su cultura, diálogo y debate, aprendizaje mutuo, intercambio de saberes y experiencias, resolución pacífica de conflictos, consenso desde las diferencias cooperación y convivencia.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Lenguaje, Significado de conductas no verbales.

En el presente caso la comunicación no ha sido efectiva, se ha realizado en sentido unilateral, no se preguntó sobre como la pareja se cuidaba antes de la presente concepción, que alternativas ellos conocían tanto los métodos tradicionales y modernos, preguntar en su entorno familiar o amical que prácticas habían escuchado, y que información ellos necesitaban para aclarar sus dudas a fin de tener la oportunidad de hacer la libre elección respetando sus derechos sexuales y reproductivos. Maruja y esposo, se sintieron desorientados, inconformes con la información recibida, no se entabló empatía con entre el usuario y proveedor, perdiéndose ese rico bagaje de aprendizaje mutuo que puede contribuir a disminuir las bajas coberturas del control natal por estar estos métodos orientados solo al cumplimiento de las metas y no a la conveniencia de los usuarios.

PARTO NATURAL VERTICAL

Atención del Parto

Grado de individualidad frente a colectividad.

La identidad surge de una relación entre el individuo y la sociedad, constituye un elemento de la realidad subjetiva, expresa la manera de ser o pertenecer a un pueblo y estar en el mundo; está formado por la cultura, tradición y la lengua. Tiene dos dimensiones, personal/individual y social/colectiva.

El proveedor de atención de salud no suele tener en cuenta la cultura del usuario en su práctica diaria, esto ha generado la existencia de muy pocos programas educacionales de medicina sobre diversidad cultural.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

Grado de individualidad frente a colectividad.En el caso de Maruja, también se ve vulnerado la individualidad de la paciente, al no brindarle privacidad, (en el pasillo el proveedor la intercepta para hacerle recordar que tenían que aplicarle un método anticonceptivo). Prácticamente se ha influenciado el uso de un método por parte del trabajador de salud sin que los usuarios hayan tenido mayor explicación. Es más no ha tenido en cuenta que Maruja es un ser biosico-social y espiritual, que necesita un abordaje particular y respeto (maltrato: espera prolongada).

En el aspecto de atención de la salud a las personas no se debe perder por parte de los proveedores el aspecto de suigéneris de cada persona al momento de abordad o dar solución a problemas de salud o de enfermedad.

Análisis del caso a la luz de las Variables Interculturales que convergen en el caso.

SUSTENTO: NORMAS TÉCNICAS, BASE LEGAL, INVESTIGACIONESENFOQUES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR.- SUSTENTO DE LA NORMA TECNICA

1.- DERECHOS CIUDADANOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:

Privacidad Información Identidad de las Personas

Proveedoras de Servicios Seguridad Personal Comunicación Toma de Decisiones Rehusar a Recibir Tratamiento

Respeto y Dignidad Reclamo y resarcimiento

11. DERECHOS HUMANOS

SUSTENTO: NORMAS TÉCNICAS, BASE LEGAL, INVESTIGACIONESENFOQUES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR.- SUSTENTO DE LA NORMA TECNICA

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS USUARIAS/OS EN LOS SERVICIOS DE SALUD2.- CALIDAD ÓPTIMA DE LOS SERVICIOS 3.- EQUIDAD DE GÉNERO4.- INTERCULTURALIDAD 5.- INTEGRALIDAD

11. DERECHOS HUMANOS

NORMAS NACIONALES QUE GARANTIZAN LOS DERECHOS SEXUALES Y DERECHOS REPRODUCTIVOS

La Constitución Política del Perú de 1993, reconoce los derechos reproductivos al establecer la facultad de las personas de decidir cuándo y cuántos hijos tener, consagrando la obligación del Estado de informar y asegurar a las personas y familias el acceso a los distintos métodos de planificación familiar.

Ley Nº 26842 Ley General de Salud, 1997Artículo 5º.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre salud reproductiva, y demás acciones conducentes a la promoción de estilos de vida saludable

Ley General de Salud Sexual y Salud Reproductiva, 6,7,15

Ley de Política Nacional de Población. Decreto Legislativo Nº 346, 1985

Ley de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres Ley Nº 28983, 2007.

LEGISLACIÓN COMPARADA CON OTROS PAISES

Argentina: Ley de Salud reproductiva y procreación responsable. Ley Nº 418

Colombia:Política Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva (2003)

CULTURA Y DIVERSIDAD CULTURAL EN SALUD CULTURA SISTEMAS MÉDICOS COMO SISTEMAS CULTURALES INTERCULTURALIDAD Y TÉRMINOS RELACIONADOS PLURICULTURALIDAD, LA MULTICULTURALIDAD Y LA

IDENTIDAD CULTURAL INTERCULTURALIDAD COMO PROCESO DE

ACERCAMIENTO ENTRE SISTEMAS MÉDICOS SALUD INTERCULTURAL EL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO INTERCULTURALIDAD Y SALUD REPRODUCTIVA INVESTIGACIONES SOBRE INTERCULTURALIDAD Y

SALUD REPRODUCTIVA

Trabajo previo

Encuesta de sondeo

A.- ATENCIÓN DEL PARTO Y RECIEN NACIDO

B.- PLANIFICACIÓN FAMILIAR

RESULTADOS ENCUESTA DE SONDEO SALUD REPRODUCTIVA

N=18 Prom edad= 25.4 Prom. Hijos= 1.8 Prom tiem resid =15.1

DISTRIBUCIÓN DE MUJERES SEGÚN GRADO DE INSTRUCCIÓN PORVENIR 2008

72%

22%6%

PRIMARIA

SECUNDARIA

TÉCNICA

TENENCIA DE PLAN DE PARTO EN SEGURO INTEGRAL DE SALUD PORVENIR 2008

83%

17%

SI

NO

PREFERENCIAS EN LA POSICIÓN DE DAR A LUZPORVENIR 2008

89%

11%

0%

0%

ECHADA

CUNCLILLAS

PARADA

OTROS

FORMA QUE DIO A LUZ PORVENIR 2008

28%

11%

61%

SOLICITADO

DIFERENTE

NO SOLICITA

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0

PORCENTAJES

PERMITE FAMILIAR

NO PERMITIERON

NO SABIA

NO QUISO

ITE

MS

SOLICITA ACOMPAÑAMIENTO EN EL PARTOPORVENIR 2008

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

PORCENTAJE

TUVO FRIO

OTRO

ITE

MS

LO QUE MÁS LE DESAGRADÓ EN LA ATENCIÓN PARTOPORVENIR 2008

PRACTICA DE EPISIOTOMÍA PORVENIR 2008

44%

56%

EPISIOTOMIA NO EPISIOTOMIA

SI EXPLICARON,

33.3

NO EXPLICARON,

66.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Serie1 33.3 66.7

SI EXPLICARON NO EXPLICARON

EXPLICACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA PORVENIR 2008

0.0

50.0

100.0

RECIBE INFORMACIÓN DEL ESTADO DEL RECIEN NACIDO PORVENIR 2008

Serie1 100.0 0.0

SI INFORMARON NO INFORMARON

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0

PORCENTAJES

SI COLOCARON EN EL PECHO

NO COLOCARON EN EL PECHO

COLOCACIÓN DEL BEBE EN PECHO DE LAMADREPORVENIR 2008

Serie1 72.2 27.8

SI COLOCARON EN EL PECHO NO COLOCARON EN EL PECHO

SATISFACCIÓN CON ATENCIÓN DEL RNPORVENIR 2008

89%

11%

BUENA REGULAR

SOLICITA ENTREGA DE PLACENTA PORVENIR 2008

6%

94%

SI PIDIO PLACENTA

NO PIDIÓPLACENTA

0.0

100.0

0.0

50.0

100.0

ENTREGARON PLACENTA PORVENIR 2008

Serie1 0.0 100.0

SI LE DIERON NO LE DIERON 0.0

50.0

100.0

RECIBE INFORMACIÓN DEL ESTADO DEL RECIEN NACIDO PORVENIR 2008

Serie1 100.0 0.0

SI INFORMARON NO INFORMARON

94.4

5.6

0.0

100.0

INDICACIONES DEL CUIDADO MATERNO, DEL RECIEN NACIDO Y CITA PORVENIR 2008

Serie1 94.4 5.6

SI DIERON NO DIERON

SATISFACCIÓN GENERAL CON ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓNPORVENIR 2008

83%

17%

BUENAREGULAR

61.1

5.6 22.2

0.0

50.0

100.0

INTENCIÓN DE ATENDERSE EN SU SIGUIENTE PARTO EN EL ESTABLECIMIENTO PORVENIR 2008

Serie1 61.1 5.6 22.2

SI REGRESA NO NO SABE

RESULTADOS ENCUESTA DE SONDEO SALUD REPRODUCTIVA PAF

N=11 Prom edad= 29.4 Prom. Hijos= 2.4

DISTRIBUCIÓN DE USUARIAS SEGÚN RELIGIÓN PORVENIR 2008

82%

9%9%

CATOLICA EVANGELICA NINGUNA

DISTRIBUCIÓN DE USUARIAS SEGÚN GRADO DE INSTRUCCIÓN PORVENIR 2008

18%9%

73%

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

PORCENTAJE DE USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOSPORVENIR 2008

55%

45%

SI NO

METODOS ANTICONCEPTIVOS USADOS PORVENIR 2008

66%

17%

17%

DEPO PROVERA

PRESERVATIVO

PILDORA

CONOCIMIENTO DEL METODO USUDO PORVENIR 2008

90%

10%

NO CONOCE CONOCE

CONOCIMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS DEL METODO PORVENIR 2008

70%

30%

NO CONOCE EFECTOS CONOCE EFECTOS

DESICIÓN DEL USO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ELEGIDO PORVENIR 2008

60%

40%

LIBRE ELECCIÓN SUGERIDO

PORCENTAJE DE ESPOSOS QUE CONOCEN EL METODO QUE USAN SUSPAREJAS PORVENIR 2008

80%

20%

CONOCE

NO CONOCE

PERSONAL QUE ORIENTO EL METODO PORVENIR 2008

80%

10%

10%

OBSTETRIZ

MEDICO

FAMILIAR

PROPUESTA

A.- FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

• Desde la formación de los estudiantes de ciencias de la salud, se debe promover la inclusión en los programas y planes de estudios el enfoque intercultural, que les permita entender y atender a la población de acuerdo a su contexto social, costumbres y tradiciones, siempre y cuando estas no perjudiquen su salud.

La enfermedad no es sólo un conjunto de signos físicos predefinidos sino que "también es un 'síndrome' de experiencias típicas, un conjunto de palabras, experiencias y emociones que aparecen unidas para los miembros de una determinada comunidad.

Objetivos• Desarrollar recursos humanos que promuevan y apliquen el enfoque

intercultural en los servicios de salud.• Mejorar la relación médico-paciente.• Impulsar el enfoque de interculturalidad y género en la gestión de los

servicios de salud y mejorar la calidad de atención en la población.

B.- CAPACITACION INTERCULTURAL DEL PERSONAL DE SALUD

• Es una de las acciones más importantes para gestar cambios en la salud sobre todo en las zonas indígenas y urbanomarginales.

• Permite mejorar la calidad de la atención, influir en un trato digno y equitativo, e impulsar cambios en la gestión de los servicios. Esto requiere no solo de la voluntad del personal, sino también de la adecuada formación con orientación intercultural.

Objetivos• Lograr que los funcionarios y en general el personal de salud reconozcan,

identifiquen, comprendan y respeten los saberes y prácticas populares que la población posee en relación al proceso salud-enfermedad-atención.

• Sensibilizar al personal de salud directivo y jurisdiccional, sobre las representaciones y prácticas locales que tiene la población migrante sobre el proceso salud – enfermedad.

• Capacitar al personal de salud para que sean agentes multiplicadores del enfoque intercultural en todos los niveles de atención.

C.- INCORPORAR ELEMENTOS INTERCULTURALES EN LOS PROGRAMAS Y SERVICIOS DE SALUDEs necesario impulsar la interculturalidad como elemento transversal en el diseño de los programas y proyectos, así como en los espacios físicos donde se brinda atención a la población, teniendo en cuenta las expectativas y experiencia de la población.

Objetivos• Incorporar elementos de interculturalidad en salud en los programas

regulares de capacitación del personal de salud y de esta manera se impacte positivamente en los perfiles de salud de esta población.

• Aplicar metodologías para fortalecer la participación comunitaria.• Promover la equidad de género y salud reproductiva, capacitación

con las parteras y promotores tradicionales.• Adecuación cultural de la infraestructura y organización de los

servicios para la atención de la salud reproductiva.

D.- RECONOCER Y FAVORECER EL DESARROLLO DE LA MEDICINA TRADICIONAL Es necesario reconocer y respetar el sistema de atención de salud como derecho cultural de los pueblos indígenas.  Objetivo:• Implantar un modelo de interrelación con terapeutas, promotores de salud y

parteras tradicionales.• Elaborar manuales para el personal de salud rescatando las alternativas de

medicina tradicional o alternativa en el manejo de la salud enfermedad en la población.

 • Implementar una unidad de Medicina Tradicional en los servicios de salud.

E.- PARTICICPACIÓN COMUNITARIA

Se debe involucrar a la población en la solución de sus problemas de salud y autocuidado a fin de hacer sostenible cualquier propuesta que se implemente en la población. Objetivos• Formar comités de salud y grupos de apoyo familiar y comunal. • Identificar mujeres en alto riesgo reproductivo en las zonas sobre

todo las que tienen limitado acceso a establecimientos de mayor capacidad resolutiva.

• Otros, adecuados a la realidad local

VIVA LA DIFERENCIA!