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INT RCULTURALIDAD Y SALUD - --- _. "._ ._--_._ ._- - _ ....-_.•.- . ..._ ._-.--_._-_.--....----- --_.-

Xavier A/b6 Cent ro de Investigaci6n y Promoci6n del Campesinado

(CIPCA) . La Paz , Bolivia

En la m ayoria de nu est ros paises y ciuda des convive gen te de diversas ex tracc iones cult urales. No viven encapsulados, cada un o dentro de su pr opio grupo, sino qu e es tablecen relaciones en tre sf, unas positivas , o tras negat ivas . Aq ui p resentare primero algunos concep tos basicos sob re qu e es y q ue irnpli ­ca1a inter culturalidad 1 y en una seg unda par te afiad ire algunas aplicac io nes de ello ai camp o de 1a sa­lud.

1. Interculturalidad

l nterculturalidad es cualq u ier relacion en tre pe rso nas 0 grupos sociales de d iverse cult ura. PO I'ex ­tension, se pue de llam a r ta rn bien in iercultu rales a las ac titudes de per sonas y gru pos de un a cult ura en referencia a elemen tos de otra cul tu ra .

Alguuos habl an tarnb ien de in tercultura lida d, en ter rninos mas abs tr ac tos, a1corupa ra r los d iver ­sos sistemas cultu ra les, co mo por eje rnplo la cos movisi6n indigen a y la occidental. Pero este es un uso 65 derivado del an terior, so bre todo desde una pe rspectiva ed ucativa.

Las relaciones interculturales so n negati vas si !levan a la destrucci6n del qu e es cultu ra lmen te di s ­tinto (co mo en la ex Yugoslav ia) 0 pOl'10 menos a su d ismin uc i6 u y asimi lac i6 n, co mo suce de en nu es­tras sociedades neocol oniales. Son, en cam bio, positivas si !levan a ace ptar al que es culturalme nte d is­tinto y a enr iquece rse mutuarn ente, aprendiendo un os de otros . La sim ple tol er ancia del que es cultu ­ralmente distinto, sin un ver dadero intercambio en r iquecedor, no llega a ser todavia una inter cu ltural i­dad pos itive .

Los dos polos b6sicos: identidad ya/teridad

La interculturalid ad asi en ten dida es un caso especifico de las relaciones de alte ridad 0 - como otros pre fieren- de o tredad, es dec ir, ent re los qu e son distin tos, sea por su cu ltu ra , po r su gene ro , su

-afiliacion po litica, etc. Esta s relaciones son positivas si t1110 S y ot ros aceptan su m od o di st into de ser. En todos estes cases, un os y o tros ap rende n de los "ot ros" di stintos, pero sin perder pOl' ello su propio m o ­do de ser. Todos se va n enr iquec iendo y tra nsformando rn utu am en te, pero sin dejar de ser 10 qu e so n. Para ello deb en for taiecer se los dos polos -el de la p ropia iden ridad y el del "o tro" di s tin to- y asegura r que se pr oducen in terca m bios co ns truc tivos en tre ambos.

El polo de 10 prop ia identidad

EI reco riocim iento de la p ropia identidad es echa r rakes hac ia ade ntro. Emp ieza en eJ reconoci­miento y acep tac io n de la p ro pia persona lida d, del "yo" pero tien e ensegu ida su expa nsio n soc ial natu ­ral aJ seut irse par te de un grupo social basico de refe renda, de un "nosotros " co m par tido en tre va ries .

de la I Los gru pos de exp ansion de la propia id en tidad h asta formar un "noso tros" pueden ser rnu ch os: la famili a, la co m un ida d, la region 0 p ais, el gr upo cultura l; el genero, Ia clase social; el colegio, el equi­ la pen

po de tr abaj o; el partido p olitico. Pero dentro de esas m ul tipl es referencias, la iden t ida d co n el propio gru po cultura l suele ag lu t ina r otras much as formas co rn unes de convivencia - la familia, la com un ida d, rn a de

el territori o, la len gu a com un .. .- , por 10 qu e co ns tituye un m ecanism o basico par a for ta lece r la estruc­ cuada

tura interna p er sonal y gr upal. n a de

A este nivel de gr upo ocurre 10 mi smo qu e al ni vel personal. Todo p ed agogo y psicologo sabe qu e laci 6n

el primer requisit e para el desarroll o pe rsonal es que uno se co nozca y ace pte ta l como es, co n sus lu ces cesos.

y so mb ras. Y 10 uiismo deb e oc urr ir co n su gru po cultural de referencia. Es particularm ente necesario t ra baj ar en esa auto ide n t ificaci6 n cult ural eu el caso de los miem­

bros de las cul turas su bord inadas. Por se rlo, es m as co rn un que sus cu lturas su fra n distorsiones y qu e ellos se s ien ta n discriminados p o r los rni ernbros e in st itu cion es de la cultura domin ante. En co nsecue n­cia , tie nden m as facilmente aJ auto rec hazo, co mo resultad o de tantos siglos de sentirse despreciad os por los ot ros. Valo rar 10 propio, aun q ue o tros les rech acen , es en to nces el punto de pa r t ida desde el q ue em ­

pa l y {

pi eza a ser posible co nstr uir un a re laci6n de gen uina interculturalidad . n al es, in tero

EI polo de/"otro distinto" d o el E

Bien ase n tad a la propia ide n tidad h acia ade n tro, la o tra cabeza de puente es hacia a fuera , es de cir, ala ve

la ac titud de ape rtura h acia los o tros, que so n di slintos p or p rovenir de culturas di st intas, quizas inclu ­ ral de

so descon ocidas. Esto implica a n te todo qu e se entra en alg una fo rma de co rn unicacion co n ellos, es de­ mumc

cir, aun que sigue n sien do "o tros', ya ern pieza n a ser vis tos al mi sm o tiemp o co mo tu , ustedes. Si, ade­ segu n

66 mas, esta relaci6n es de resp et o y acog ida , ya h a surg ido un relaci onamiento p ositivo. No se acepta a alg uien sim pleme n te por ser "rnejor" ni se 10 rech aza p Ol' se r "peor" sino qu e, p or nivele:

principio, se 10 acoge co n ape r tura a p esar de ser d is tinto y qui zas desconocido. De ahi, es ta acti tud de ser 19U

ape rtura se extiende tarnbien hacia las realizaciories proven ientes de otras culturas, en eu anto so n di s­ p ero d

tintas: ciert os h ab itos y cos turnbres, leng uas , musica, ritos, in stitu cion es, articulos de intercarnbio, etc. gullcs . tural c

Los dos poios se necesitan EI crue

Si falla algun o de los dos polos, no p odemos hablar de inter cu ltural id ad p ositiva. Hab ra sim ple­m ente:

ralida c Fundamenta lismo, si un gr upo (0 mi embros de e l) se cierra e n s t rni sm o como el unico qu e va­ cultu r le . De ah i, surg ira n co n flict os cro nic os , q ue pued en llegar inclu so al etnoci d io cultural, si el gru ­ y p rest p o m as p odero so eli mina 0 absor be p or la fuerza al o tro , cornu: Alienaci6 n, si un grupo (0 miernbros de el) se asim ila y deja absorbe r en otro g ru po mas p ode­ m ayo r roso ca n p erdida de la propia id entidad. m anti,

o tros l En carnbio, si se m antien en am bos p olos, ernp ieza a gene ra rse una din arnica nueva, qu e en rique­ p o h e!

ce a ambas pa rt es sin perdida de nin guna de ellas . Los m iem bros de un gr upo arn plia n sus h orizo ntes driam po r el m ero h ech o de ace ptar a los del o tro . A partir de ello, y a m edi da q ue van descu briendo las alter­ cas SO l nativas que h a desarrollado el ot ro , pu ed en dar un sen tido m as relati ve y contextu alizad o a sus propios justo. logro s, al tiempo que los de l otro g rupo hacen o tro tan to. Se pe rcibe y vive la co m plemen ta riedad (mas que oposicio n) en t re un os y ot ros. Surge n apro piacio nes select ivas de algu nos logro s de un gr upo p o r que eI: parte del ot ro , en am bos sen t idos . fr en t,

N6 tese qu e esta inter culturalidad posit iva n o irnpl ica tr an sculturaci6n, es decir , el paso de la pro­ p ro p lc pia cultura a otra, por co nsi de ra rla m ejor 0 supe rior. Exige a la vez el mantenimiento y for talecim ie n to

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oro ­-nto

Salud e interculturalidad en America Latina

de la propia identidad cultura l y la apertur a a la gente distinta de otras culturas sin que ello suponga ya la perdida de la identidad de un os u otros.

Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que func ionar en ambos sent idos, con alguna for­ma de mutua reciprocidad y basarse en cierta sirnet ria de relacioncs, para que lIegue a func ionar ade ­cuadamente a 10 largo del tiem po. De 10 contrario, tard e a temprano la relacion se de teriora hacia algu­ua de las desviacione s arr iba mencio nadas: fund arnentalismo y con flictos cro nicos; alienac ion yas imi­lacion. Pero es posible que la simet rla solo se logre despues de largos , pacientes y quiza s dolorosos pro ­eesos.

EI nivel estrucfural de la interculturalidad

Para lograr todo esto hay que trabajar sim ultanearn en te en var ios pla nes: el inter personal, el gru­pal yel estructura l.

La raiz fundamenta l de la in terculturalidad positiva esta ciertamente en las relaciones in terpe rso­nales, es decir, entre person as y entre gru pos de personas; estes so n los dos niveles mas inrned iatos de la intereulturalidad. Pero no pod em os quedarnos solo en ellos.

Sedebe lIegar tarnbien a perictrar y transformar las instituciones y estruc tu ras que cons t ituyen to ­do el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones esten estructurudas de tal forma qu e reflejen y a la vez facilita n las relaciories positivas entre los diversos grupo s de personas. Este es el nivel estruc tu­ralde la intercultura lidad . Po r ejern plo, toda la org anizacion del sistema edu cat ive, los m edic s de co­rnunicacion, las iglesias, el sistema judicial, el sistema politico, la policia , el ejercito y otros aparatos de segu ridad del Estado, etc.

Finalmente, la plcn itu d intercultura l se da ra cuando, a travcs de este trabujo simultaneo en los tres 67 niveles, se llegue a trans forrn ar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando Ilcguemos a ser iguales sin deja r de ser d istintos: iguales en nuestra aceptacion publica y en nu cstras opo rtunidades pem distintos en nu est ras ident idades personales y de grupo . Cuando no sint arn os todos felices y or­gullosos de vivir en una socicdad basada y organizada en funcion de este respe to por su diversidad cul­tural que a todos nos en riquece.

EI cruce con la estrucfura socioeconomica

Dentro de este n ivel es tr uctura l, cl punta mas comp lejo p ro clave para consolidar la intercultu­ralidad po. itiva de toda la sociedad es el de su estruc tura sociocconornica. Lograr relacion es de in ter­culturalidad positiva seria mas sencillo si se tratara de gente de cultu ras dist in tas perc de igual posicion y prestigio social; por ejem plo, ent re dos pa ises ° dos pueblos indigenes sern ejan res en contacto, Pero 10 comun es que cada grupo est c en una posicion social y econornica distint a y en ronces hay que superar mayores bloqueos. Asi ocurre, por cjernplo, el los paiscs col oniales, en o tros ya independ ientes pero que man tienen una esrruc tura neocolonial, en los paises del Pr imer Mundo recep tores de inrn igrantes de otros paises, ell paiscs y areas con refugiados politicos de otro origen, en paises plur ietnicos con un gru­pohegernonico, 0 ind uso po r rnigraciones interna de tipo laboral dentro de un rnisrno pais, etc. Po ' driamos concluir que, de un a manera cada vez mas generalizada, las relaciones intcrcul turales asimet ri­cas son un ingredienie presen te en cualqu ier parle de esc mundo cada vez mas globalizado y a la vez in­justa.

Entonces los que se sienten de la cuilu ra "dorni nante" dificilmente aceptar.in como iguales a los que ellos consideran "in feri ores" y los d iscrirninan. Les falla cl polo "otro d istinto" A su vcz, los que su­fren tal discriminacion (pa r ejemplo, por ser indig enas 0 de origen afr icano), tien den a subva luar su propia cultura, olvidarla y adoptar s610 la de los qu e les dorn inan , siquiera para no sufrir ya tan ta dis­

.

l

AAW.

criminacion . Les falla el po lo "nosotros" No se puede entonces hablar de interculturalidad positiva ni en unos ni en ot ros.

Esta situacio n nos rec uerda el tipico brindis colectivo, en qu e, mientras mueven las copas en la di­recci6n indicada, todos br ind an al un isono: "arr iba, abajo, a1 centro, ad entro" Pero, al aplicarlo a un "brind is intercultura l", el o rden logico es otro : ade nt ro, arriba , abajo y todos al centro. Cada una de es­tas direccio nes indica u na ac titud que debemo s aprender a desarro lIar:

(a) La ac tit ud hacia adentro de la propia cultura es pa ra fortalecer la estructura interna personal y grupal: la prop ia ident idad. Es la primera cabeza del puente intercul tu ral, al que ya tanto nos hemos referido.

La otra cabeza de puen te -los o tros distintos- implica acentos y act itudes diferenciadas si tene­mos en cuenta la estruc tura so cioeconornica y de poder.

(b) La ac titud hacia arriba, como pri mera situaci6n socia l para acercar se al ot ro, es la mas tipica de los gr upos oprimido s, siqu iera como un mecanismo para escapar de las margina ciones y discrimi­na ciones qu e les hacen sufrir los qu e se sienten "arr iba". Pero s610 sera una actitud in tercultural posi ti­va cuan do no impliqu e el rechazo de la propia cultura ni tam poco la imitacion servi l de todo 10que ha­cen los de arri ba sino una apropiacion seleetiva de aquellos rasgos cultura les qu e les parezcan bueno s pa­ra su pro pio for taleci mien to.

(c) La actitud bacia abajo, como segu nda situaci6n de acercamien to al otro, desde una situaci6n de mayor poder, es la ma s dificil pero a la vez la mas necesaria para \lega r a estab lecer relacio nes in ter­culturales de equidad en el co njunto de la soc iedad . Para qu e esta acti tud sea plenamen te posi tiva tiene que superar no solo las habitua les discriminaciones sino tarnb ien una acti tud de simple servicio salva­do r de quien se sien te con tod as las soluciones, y aceptar mas bien al dist into como tal, au nque este so­cialmente ub icado en una situa ci6 n desfavorable .

68 Finalmente, como ide al resultante de todo 10 anterio r, deberian desapa recer las relaciones hacia "arr iba" 0 "ab ajo", para acep tarse unos a otros, como igua1es en cal idad y derechos, desde sus identida­des distin tas . Por eso hablarnos de :

d) La actitud ideal, hacia el centro . Cada uno se acepta a si mismo, tiende desde ahi un puen te a los otros, y todos se encuen tran en el centro de una socieda d realmen te plur icultur al e intercult ur al.

Pero no debemos enganarno s. La raiz de estas acti tudes contrapuestas en tre los qu e se sienten "arriba" y "ab ajo" es Ia estructura injusta de dominac ion econ orn ica, po litica, social y cultural qu e tiene nuestra sociedad desde la Colonia, si no antes, hasta los ac ruales esq uema s de globalizaci6n exc1uyente. Mientras persista esta estructu ra desigual e injusta , segu ira generando esta s acti tudes con trap uestas. Hay que trab ajar, por tan to, en transformar esta estructura hacia otra mas eq uitat iva. Pero esto nos lIe­va mucho mas alla de nu estro tema . Limiternonos de momento a recordar qu e esta tarea impJica un cui­dadoso trabajo interdisciplinario para la s61ida forrnaci 6n e tica, social , polftica y economics de docen­tes y alurnnos y que esta debe desembocar en un a accion interinstitucional coheren te.

2. Hada un enfoque intercultural de la salud

No se ncccsira m uch a perspicacia para ver que tarnbien en eI caso de la salud se necesita desar ro­liar un enfoque int ercultural. En cste caso no solo esta en juego la buena relaciori social y convivenci a en tre los in terloc utores de dis tinto origen cultur al. Con frecucncia tener 0 no una buena cornun icacicn y acti tudes en tre d istintos puede acarrear lambien consecuencias en la fu tura calidad de vida y hasta en la sob revivencia mi sma del enferm o.

Como vimos, una primera dimension en la que deben fomen tarse relac iones in terc ulturales po­sitivas es en las acti tudcs en tre person as. Estas son un fact or terapeutico fundarn cn tal cua ndo se trata de curar a un pacien te. Sin em bargo, las relaciones in tcrpersonales entre medico y paciente esran tam­bien en cr isis dcsde que el viejo concep to de "medico de cabecera" 0 "m edico de la familia" ha quedado

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Salud e intercultu ralidad ell America Latina

sustituido por la relaciori mas imperso nal e institucional que prevalece en los hospi tales, el sistema de seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, esta adernas de por medio el riesgo de que un pa­ciente abra un juicio legal millon ario contra el medi co que 10 atendio mal, la relacion de partida entre este y sus pacientes puede enfriarse todavia mas. Los medicos evitan en ton ces cualgu ier relaci6n e in ­formacion innecesaria al paciente, si perciben que en algun momenta esta pcdria ser utilizada en su contra.

En las siguien tes paginas esbozare muy brevemen te algunos probl em as y pistas de soluci6n to ­mando en cuen ta, muy par ticular mente, la problernatica y las experiencias que yo he conocido en Bo­livia. Pero de ahi no resul ta dificil inferir 10 que podr ia hacerse tanto en 0 tros paises de caracteristicas comparables como incluso en paises del Primer Mun do, que ya no pue den repr oducirse sin el aporte cada vez mayor de inmigrantes llegados desde las culturas del tercer mund o.

Bloqueos culturales

Si el personal de salud y sus instituciones per tenecen a cul turas distintas a la de sus pacien tes, los bloqueos de cornunicacion ya me ncionados tenderan a aurnentar. Distin gam os entre la perspectiva del medico mas su personal de apoyo y la de los pacientes de otro origen cultural, junto con sus familiares.

Laperspectiva medica

Lo prime ro que en estas diversas circunstancias suele ocu rrir es que cada interlocutor ignora la si­tuaci6n y supuestos del otro, 10 cual es particularmente grave en el caso del medi co y de rnas persona l 69de salud que supuestamente debe ponerse al servicio de sus pacientes y clientes. Con frecuen cia se par­te ya de un bloqueo casi gener al debido a la ignorancia de la lengua del ot ro, 10 que obliga al silencio mutua 0 a recur rir a interpre tes pocas veces disp on ibles y, si los hay, no siernpre fiables.

Pero, se conozca 0 no la otra lengua, esta ignorancia puede expand irse a otros much os arnbitos relacionados con la salud y la enferrne dad, como las creencias y expectati vas en torno a los procesos de curaci6n, la expecta tiva de que se realicen determinado s ritos curativos 0 el rol qu e deben jugar los fa­miliares en todo ello.

Si, por anadidura, estos pacientes sufren algun tipo de discri rn in acion y despre cio social por su origen cultural, las relacion es se vuelven todavia mas enra recidas. A 10 anter ior se suma ent onces la sub­valoraci6n del mun do del paciente, con6zcase 0 no, por parte del personal medico. Esta suele ser la si­tuaci6n habitual en aque llos paises con una historia colonial y neocolonial y ocurre tarnbien cada vez mas en paises del Pr imer Mun do que reciben inmi graciones masivas de det errninados paises . La reac ­ci6n del personal medico ante un paciente "negro", " ind io' , "sudaca" 0 "mo ro" puede que se ini cie ya con unaserie de prejuicios qui zas inconsciente s pero muy actives, originados por el simpl e hecho de su ori ­gen cultural.

Si la relaci6n entre las dos culturas es ya habitual pero con esa carga de discriminaci6n , las parti­cularidades culturales del paciente, aun cuando tal vez ya se conozcan, se subvaluan , se desprecian 0 in­clusose prohiben en las premisas del ho spital 0 centro de salud. A estos pacieri tes se los tildara de igno ­rantes. La causa de su falta de reacci6n tendera a justi ficarse con frases como "ese no entiende nada", sin darse cuen ta que quien no quie re entender al paciente diferente es el prop io medico 0 enfermera que emite tal juicio. Se le considerara "sucio" tal vez se le gritara como a la empleada dorn esti ca en el hogar.

No sobra mencionar que a veces alguno s misioneros de orie ntaci6n funda mentalista, si bien sue­len dar una atencio n mas esmerada y manifiestan mas sin tonia con los pacientes, puede que ac tuen asi par afanes proselitistas. Su eficaz acc ion medica es su anzuelo. Si cur an mejor que la medicin a tradicio­nallocal, su dios tarn bien debe ser mejo r... Por suerte este enfoque es cada mas raro . Pero tod avia existe.

:

:

AA . W .

La perspecfiva del paciente hospit no SO!

Desde la perspectiva del p ro pio paciente surgen tarnbien otros bloqueos. Pensemos en el caso fre­cu en te en Boliv ia de e n ferm os p ro venientes de algun a comunidad in d igene que, por su pobre condici6n de salud, deb en in terna rse en un hospi tal. La aceptacion 0 no de esta m edida dependera de cuales ha­

campo s610 su tes qu

yan sido sus experien cias previas. En m uchos lu gares r u rales el m edico es un sujeto raro q ue reside por un tiem po co rto en la 1'0­ EI cur

blac ion central realiza n do su "ano de p rovin cias" que de hecho ahora se red uce a tres meses 0 incluso

menos. La gen te local suele ver caras d istin tas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el docto r. Este, p o r o tra parte, esta mas p reocu pado par su fu turo que po r las respori sab ilidades q ue m o­ person men taneamente esta asu miendo en aquel preciso luga r. En co n t rar a un b uen medico en esas circ uns­ 10 su r tancias es cuest i6 n de loteria. S610 ocasio nalm en te en de terminados lugares bien a tendidos por un me­ ta con d ico 0 en fen n era es table, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna igles ia 0 alguna ONG, los pa­cien tes se sien ten en casa y en tonces pued e llega r a crea rse una relac ion muy fuer te y fam iliar. na lcn ~

Cua ndo , por la gravedad 0 co mpleji dad del caso, el docto r dec ide que un pacien te debe ir al hos­ ria me pi tal, la reaccio n de este y la de sus fa m ilia res suele ser negativa, ca n mucho susto e incertidumbres: el traslado al hospital, en la dis ta n te ciud ad, es v isto co m o una antesala d e la m u erte. ~Q u ie n le ateriderai analisi ~ Le va m os a deja r sol o? iY cl gasto ! ~ C 6 m o po d remos pa gar tanto? ro pe rs

Sol o cu ando ya ex iste una relaci6n prev ia y mas pe rsonal con el p erso nal de sa lud a umen ta la p ro­ menta babil idad de que el paciente y sus fam ilia res ace pten la reco rn endacion de ir al ho spital. En to nces ya se m are fian de q u ien se 10 reco m ienda y, posib lerne n te, le aco rnpana h asta a hi , Una vez in ternad o, teri d ra qu e q ue ay sufrir pacientem ente y en silen cio la probable discriminaci6 n . Tal vez llor ara no tanto p or el do lo r fisi­ LIn em

70 co - Ia m ayo ria resiste con u n ad m irab le estoicismo y au toco n t rol, ap rendido en el duro ambien te rural bie n c de los An des 0 la selva- sino m as bie n por su soledad en medio de tantos desconocid os 0 por el temido cul tu rf cos to , si no se ha log rado un arregJo favo rab le . .. Subrayernos q ue en este pu n to hemos visto tarnb ien bastantes casa s de u na so lid ar idad ejempla r. de tad'

Dentro de las cu ltu ras oprim idas, so lo algun intelectual mas ideologizado puede qu e tome una una ao ac ti tud ­ 0 m as exactarncn te, un d iscurso ret o r ico- de pleno rech azo a la medicin a "occide n tal" qu e se de no ( enseii.a en las faculta des de m ed icina. Rem eda as i a cont rapun to la ac t it ucl e ideologia fundam en talista de tantos medicos q ue p iensan ser s610 ellos los poseed o res de toda la ve rdad medica. En una oc as ion realizabarnos un di agnostico de la salu d en una regio n rural de Bolivia y tuvim os la aud acia de pedi rse­

EI bloc

10 simultanearn cn te a u n m edi co universita r io y a un especialista en m ed icina tr adicio nal. uest ra idea era poder dar despue s u n p aquete de reco m endaciones que tornaran e ll cuen ta las dos ver tien tes. Pero fracasa m os. N ingu no de los dos ace ptaba el pun to de v ista del o tro , al que a t rib u ia toda s las de ficiencias queo e

obse rvadas en el di agnostico , compc coloni:

La dimension institucional de n pa ran nu

Mucho de 10 anterio r irnp lica ya el n ivel institucio nal. Las estructu ras y el a rnb ien te 0 pa isaje cul­ ernbar tural y lingu ist ico de los estab lecimien tos de salud ticnen mucho que vc r co n la ace p tacio n 0 rech azo de o tr: pOI' pa r te de pacien tes de o t ro o rigen cultural.

~ Qll e lenguas se escucha ni ~ Hay algu n lugar adecuado para los fam iliares visita n tc s, so b rc to do si so n m estes ilega n del cam p o y no ticnen fam ilia res y arnigos en Ia ciuclad ? Seg u ra q ue el h osp ital tend ra una censos cap illa y U ll capellan catolico , probablcm en tc es frecuen tado tarnb ien pOI' pas tores eva ngelicos. Perc b asica ~ d a r a ta m bien algu na facilidad p a ra q ue ya tir is, ipayes U o tros especialistas rel igiosos rea licen rituales p ropo pro p ios de Ia cultura y rel igi6 n orig inaria de los pacien tes? o no i

La cali ficacio n lin gu is tics y cul tural del perso nal qu e a tien de a los en fermos de d iversos origenes de po l tiene tarnbien su di mens io n estructura l, ~ C o mo puede ap oyarse el p roceso d e curacio n si e l pe rsonal del

1

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so fre­d ici6 n les ha-

la po­ncluso side el ie rno­rcuns ­111 me­los pa ­

al hos­ores: el ndera?

la pro­~s ya sc Ira qu e or fisi ­e rural temido imbien

ne un a que se

1talista icasion edi rsc ­ra idea 'soPero iencias

ije cul­echazo

todo si Ira una s. Pero -ituales

rigencs .nal del

Salud e interculturalidad en Am erica Latina

hospital ni siqui era pued e com unicarsc con sus pacientes ? Con frecuencia los unicos interpretes a ma­na son personal de lim pieza de las salas y ot ros suba lternos, sin nin gun a preparaci6n especifica en el campo de la salud. Deberia existi r una politica inst itu cion al de cupos min imos de person al medico (no s610 subalternos) id6neo en det errn inada lengua y cultura, de acuerdo al or igen cultural de los pacien­tesque llegan 0 deberian !legar a cad a establecimiento.

EI curriculum

Toda esta problerna tica arranca desde la formaci6n de los futuros medicos, enfermeras y dernas personal en la respectiva facultad . Se pre tended justificar la prema tura y exclusiva especializaci6n en so­losu rama medica po r razones prac ticas de recu rsos y tiempo. Pero si esta fo rmacion no se cornplernen ­tacan una debida calificaci6n inte rcult ural y ot ros correctivos, los efectos pueden ser fatales.

Volviend o al aspecto linguis tico, no faltan a veces dentro de la carrera ofen as de cursos en algu ­na lengua mas hab lada en el entorno local Pero no suelen ser cursos cficaces para ens eriarla . Tal vez se­ria mejor potenciar mas a qui enes ya la saben. Volveremo s despues a este tema.

Un pr ime r capitulo, regularmen te desc uidado, que debier a inco rpo rarse en el curriculu m es el analisis de conceptos basicos vigentes en la esfera de salud y enfer med ad en las culturas en que cl futu­ro personal medico debera despu es dese rnpenarse . Den tro de ello juega casi siempre un pap el funda ­mental toda la esfera psicol6gica y religiosa . Tod os sabernos que para curar a un enferrno hay que to ­ma r en cuenta a toda la persona, no s610 al 6rgano afectado. Si el paciente no tiene "ganas de vivir", hay que ayuda rle para que vuelva a tene rlas. Si, den tro de su cu ltu ra, esta co nvcncido de que su dolencia es un embrujo 0 "mal pu esto" por otros, no bastaran las pastillas 0 inyecciones. EI en fermo deberri lam ­bien convencerse de que se ha at acado adecuadame nte a estas otras causas de su do lenc ia, tal vez 5610 71 culturales par a otros pero ll1 uy reales para el pacientc,

Pero mas alla de esta formaci6n cognoscitiva 10 mas fundamental que debe asegu rarse a 10 largo de toda la formaci 6n de los fu tu res medicos y en fermeras, en este campo de la salud interc ultu ral, es una actitud de apertu ra, acept aci6n y sintonia con los paciente s cultur almente dist intos , aun en el caso de no cornprendcrles.

EI bloqueo d~ fonda

Pero tarnbicn en el campo de la salud in tercultural, como en los dernas ambi tos, el pri ncipal blo­queo estrucrural de fond o es la eslr uc tura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdadcs de su composici6n soc io eco no m ics con la persistencia de discriminaciones cult ura les. Seguimos siendo neo ­coloniales en 10 economico, politico, social y cultural.

En terrninos econ6 m icos es cviden te que los que m as necesitan de medico son los que menos pu e­den pagarle. Por tanto, si el nivel de atenci6n queda libr ado a las leyes de la ofer la y la demanda, segui ­ran mur iend o antes de hora los que siem pre murieron an tes. Este fact-or de suyo eco n6mico ticnc, sin embargo, tarn bien sus consecuen cias cultu rales porque los mas pobres suelen scr adc rn as los micm bros de ot ras cultur as dist intas de la hegernonica,

En gene ral puedc afirrn arse qu e, po r toda 1a es tructu ra socioecon o rn ica, los niveles de atcncion son mucho mas bajos en las regiones ru rales can alto porcen taje de pob laci6n indigcna. Los dos ultirnos censos de poblacion y vivicnda en Bolivia (1992 y 200 1) han perm itido medir el nive! de necesidades basicas insatisfechas en el am bito de los servicios basicos de salud. Sc 10 ha mcd ido en terminos de la proporci6n de mujeres que han sido atendidas por medicos, enfermeras 0 auxiliares de cnferrneria - sea a no institucional- con los siguien tes resul tados diferenc iados en el area ru ral (con alta concen traci6 n de poblacion ind igena) y en el area ur bana:

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C

M .W.

% con necesida des basicas de salud insatisfechas:

1992 2001

en area urba na 44, 2 31, 2 en area ru ral 66,6 5 4, 5

[levan a serieda : da pais. se [0 est

El porcentaje de poblacio n mal atendida no s610 es mu cho mayor en el cam po, mayormente in­ rre s a la

digena, sino que ade rnas el ritmo de mejora de un censo a otro es ahi much o mas lento que en la ciu­ U dad , pese a los notables esfue rzos que ha realizado el Estado en este cam po. so nal bi

En concreto, lque medi co qu erra realmente ir al campo, de manera espo ntanea, careciendo alli de ca. Aqui toda s las com odidad es basicas, teniendo ademas pocas posibilidades de gana rse la vida a un nivel razo­ di cion c: nable y sintiendose para colma totalmente en corral ajeuo, sin comprender a la gen te ni en tender su for ­ -como ma de vida? Si los egresados van para su afio - mejor, meses- de pro vincia, es solo por ser este un requi­ ro no a sito indispensable para el titulo. Pasan entonces po r ese trance como gato sobre brasas quedando vacu­ be hace i nados para el resto de sus d ias. so n ah o

Se puede discut ir el sesgo etriocentrico del metodo mismo adoptado para esta mediciori. Por A ejemp lo, quienes solo han acudi do al yatiri, par tera 0 a ot ros cur anderos "ernpi ricos" han sido autorna­ Bolivia, ticame nte clasificados como mal ate ndidos. Pero indi rectamente ella mue stra tarnbie n la distancia psi­ tantes 11 col6gica entre las do s medicinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las po cas camas tame nte hospitalarias existentes esten subu tilizadas. EI medico de turno no se preo cupara por ir a las comun ida­ po muy des del con torn o 0 exigira par a ella pagos superiores a 10 que los pacientes podrian darle y estes se re­ partir Sl

sistiran tarnb ien a queda rse en el hospi tal. La cornbinacion entre actitudes y estructuras interculturales seminar. no deja de generar paradojas como esta. ClrU)anC

Esta estructura socioeco n6m ica que genera un a brecha creciente se reprod uce ade rnas a si misma grama, ( 72 con su doble ropaje cul tu ral de rasgos neocoloniales. lComo es la cornposicion etnica y cultur al del Co­ paciente legio Medico, del pro fesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? l5e hace algo para modificar L2 esta com posicioni Los pocos indigenas que llegan a la facultad, Jortalecen alli su identidad 0 acaban previsto mas bien rechazaridola y recha zand o a los suyos cuando retornan para el afio/meses de provincia? la estrus

pidos y I Pisfas de saludan EI

turalidal

Por suerte no todo es nega tive ni par timos siempre de cero. Existen ya experiencias m uy positi­vas en la direcciori correcta . Una de ellas es 10 qu e algunos han llamado los "medicos descalzos", que se inicio ya hace aries en Guatemala. De manera mas genera l, todos reconocen que en paises pluricultura­les donde el sector rural es a la vez el mas pobre yel mas distinto en terrninos cul tu rales, esta doble cir­cunstanc ia blo que a mucho mas su atericion. Tal es la situacio n de Guatemala 0 de Bolivia. En tales cir­ un a y 0

cunstancias, el pers onal clave para superar la brecha es cabalmen te el pe rsonal me dico auxiliar surgid o de un a del propio campo y de su cultura . Es cercano a la gente y a la vez abierto a medicos y enfermeras. Lla­ do al ot mense medicos descalzos, promotores de salud, respon sables populares de salud [RP5j 0 sanitar ios, nosticos cons tituyen ellos la bisagra clave. sas e inc

Nuestra propu esta ida mas 1ejos. Hemos men cionado mas arr iba las dificultades irresueltas para tu ra. lograr que medicos y enfermeras manejen las lenguas de cada lugar con la deb ida soltura.jQu e sera mas N( prac tice? lEnsenar eficazmente las lenguas a tod os esos medicos 0 lograr qu e surjan nuevos medicos ca­ menta lificados de entre este person al auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensam os que esta segun­ tos puc da via ofrece mas posib ilidades no solo en el cam po lingu istico sino en todo el de un enfoque realmen ­ munida te intercultur al, siernpre que se 10acorn pane de manera adec uada de princip io a fin. Pero una condici6n ner de IT sinequa non es que en toda su formaci6n se respe te y valore su or igen y exp erien cia cul tural previa, tam­ Ba bien en el cam po de la salud . Cumplirla supo ne cambios dras ticos en el actual esquema form ativo y - al­ versus d go qui zas mas viable a cor to plazo- un acompafiami ent o cercano y person al a estos futuros medicos con raices en la tierra fresca de cada pueblo.

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Salud e interculturalidad en Am erica Latina

Como un comp leme nto para superar los bloqu eos de la actual est ruct ura socioecon6 mica , que Ilevan a la cron ica ma rginac i6n del cam po en la salud, habrla que fome n tar I' estruc turar con audac ia I' seriedad una rarn a especializada de salu d intercultural 1'10de salud ru ral, segun las caracteristicas de ca­da pais. Es eviden te que el estilo previo de "a no de provincias" es solo un pa rch e I' de mala tela. Ahora se 10 esta suprimiendo pero sin sustituirlo po r algo mejor. Se dejan simplemente los agujeros y desga ­rres a la vista sin parche alguno.

Una pregunta es si hab ra candidatos para tal espec ialidad . Una primera cantera podrian ser el per­sonal brotado ya de las prapias comu nidades, al que me referia en el parrafo anterior. Pero no es la uni­ca . Aqui la coridicion indispensable para que los haya es que tengan una retribucion estimulante y con ­diciones adecuadas de trabajo. Todo ello no puede dejarse a las leyes del mercado neoliber al, po rque - corno vimos- es te a la larga acaba dando mejo res servicios solo a los que mej or puedan pagarlos; pe­rc no a los que mas los necesiten. EI Estado , con el apoyo de organismos internacionales solidar ios, de­be hacer una discr iminacion positiva a favor de estos sectores mas pob res I' culturalmente distin tos, que son ahara los mas olvidados.

A este proposi to cabe resaltar o tra expe r ienc ia posi tiva que se inici6 hace varios aiios en Potosi, Bolivia , con apoyo de la OMS/ OPS I' de la cooperaci6n italiana I' co n la par ticipa cion de docentes visi­tantes Ilegados desd e Mexico 0 Chile . Me refiera a! dipl om ado en salud intercultur al ofrecido conj un ­tarnente por la Universidad Tomas Frias I' el Hospita l Bracamonte. Su princi pal resultado es que un gr u­po muy entu siasta de joveries medicos I' ot ro person al de salud tuvo la vivenc ia m uy pos itiva de com ­partir sus co noci rnien to s I' p ract icas con partera s, yatiris I' otros especia listas de salud tr adic ional. En el seminario de cierre del programa resultaba altamente estimulante esc ucha r, por ejemplo, a un medico cirujano explicando como los yati ris atendian tarnbien a sus pacientes . Como resultad o de aquel pra­grama, el Hospital Bracamo nte de Potosi es ahora pionero en tene r una sala especial de atencion a los

73 pacientes I' familiares qu e llegan desde el campo quechua. Lament ablem ente, aqu ella experiencia no ha podido proceder hasta ahora en el sigu iente paso

previsto de ofrecer una maestria internacional en salud intercultural. Pudieran mas las restriccio nes de la estructura socioecono mica dominante que, con demasiada frecuencia, se conten ta con resultados ra­pidos I' espectacu lares sin llegar a inc idir en las causas de fondo . Habra que seguir bregando .

En esta mis rna linea co nvend ria po der avanzar hasta llegar realm en te a desarrollar una intercul­turalidad de fondo en el campo de la salud, de manera que medicos tra dicionales I' acade rni cos lleguen a compenetrarse I' complementarse, de modo qu e uno I' otro ofrezcan 10 qu e puedan dar I' a la vez ten ­ga n la hidalguia de avisar al pacien te cu ando deben mas bien (0 ram bien ) acu dir al ot ro. "I n terc o nsu l­ta" 10 llama el Dr. Jaime Zalles, mu y bregado en esas lides.

Para ello debera n tarnbien fomentarse talleres I' encuentros regula res entre los representantes de unaI' otra(s) medicina(s) como fuente s compleme ntarias del sabe r medico, asegura ndo que en ellos se de un ambien te de equilibrio inte rcultural , de modo que ni ngun sector quede marginado 0 subo rd ina­do al otro.A la larga, es tos talleres deb ieran per miti r avanzar en el conocimie n to de los respec tivos diag­nosticos I' tratamientos, en las distintas logicas I' concepciones subyacentes , tanto medicas como religio ­sas e incluso filosoficas, I' de los contextos socia les I' ecologicos en que discurre I' se desarrolla cada cul­tura.

No es tampoco ajena a todo ello la d iversa concepcio n I' sentido me tafisico que pueda tener el mo­mento trascendental de la muer te pa ra un os u otras. lQ ue sen tido pue de tener, pOl' ejernpl o, para tan­tos pueblos indigenas seguros de que la muerte es el paso a otra forma de vida I' de relacion con la co­munidad I' con el cosmo s renovador de vida, esta especie de obsesion del Primer Mundo par a rnant e­ner de manera ar tificial la vida de un pacien te termin al con un bosque de tubos ysondas?

Basten de momento estas rapidas pinceladas para subrayar que el enfoq ue intercultural, en sus di­ve rsas dirnensiones, tiene tarnbien mucho que caminar en el campo de la salud I' la enfermedad.

AA . W

Nota SALl

Retorno ahi par tes de mi s textos lguales aunq ue dife rentes (La Paz; Min isterio de Ed ucacion , Ul -ICE F y C IPCA , 4" edi­cion, 2002) y Cultura, in terculturaltdad, incultura cion (Caracas: Feder acio n Internacional de Fe y Alegr ia, 2003 ). La ex

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En Prevenci6n denta l. Equipo de Salud Altiplano. Pamp.is de Jesus de Machaqa. Bolivia vo homo,

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