INSTRUMENTO DE MEDICIN DE CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO Y CONSUMO DE ALCOHOL Somos estudiante de la Universidad Privada Alas Peruanas venimos realizando una encuesta como parte de nuestro proyecto de Tesis con el objetivo de conocer el consumo de bebidas alcohlicas y los comportamientos sexuales en los jvenes de 1ro a 5to ao de secundaria. Agradecemos su participacin y garantizamos que sus respuestas sern usadas solo con fines de investigacin, respetando el anonimato y la confidencialidad de los datos.

Edad: _______Sexo: (F) (M) Ao y Seccin: _______

COMPORTAMIENTO SEXUALES

1. Alguna vez has tenido relaciones sexuales? a) Sib) No

2. A qu edad tuviste tu primera relacin sexual? _____________

3. En los 6 ltimos meses con qu frecuencia tuviste relaciones sexuales?:a) Ninguna vez.b) De 1 a 4 veces.c) De 5 a 8 veces.d) De 9 a 16 veces.e) Ms de 16 veces.

4. Cuntas parejas sexuales has tenido en los 6 ltimos meses? a) 1-3b) 4-6c) >6

5. En los seis ltimos meses Has tenido relaciones sexuales con alguien que hayas conocido en el momento? (Por ejemplo en un fiesta o reunin)a) Sib) No

6. Cuando tienes relaciones sexuales usas preservativo (condn)?:a) nuncab) Ocasionalmentec) Siempre

7. Has tenido relaciones sexuales va oral o anal?a) Sib) No

CONSUMO DE ALCOHOL

1. Has consumido bebidas alcohlicas alguna vez?

a) sib) No

2. A qu edad consumiste por primera vez una bebida alcohlica?: __________

NIVELES DE RIESGO

NPreguntas / Valores01234Puntaje

1Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?NuncaUna o menos veces al mesDe 2 a 4 veces al mesDe 2 a 3 ms veces a la semana4 o ms veces a la semana

2 Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un da de consumo normal?

1 o 2

3 o 4

5 o 6

De 7 a 9

10 o ms

3Con qu frecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da?

NuncaMenos de una vez al mesMensualmente

SemanalmenteA diario o casi a diario

4 Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber una vez haba empezado?

NuncaMenos de una vez al mesMensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

55. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?

NuncaMenos de una vez al mes

MensualmenteSemanalmente

A diario o casi a diario

6Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior?

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario Con qu frecuencia en el curso del ltimo aoha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi a diario

NuncaMenos de una vez al mes

MensualmenteSemanalmente

A diario o casi a diario

7 Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido?NucaMenos de una vez al mesMensualmente

ppSemanalmenteA diario o casi a diario

8 Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo?NucaMenos de una vez al mesMensualmente

ppSemanalmenteA diario o casi a diario

9Usted o laguna otra persona ha resultado herido porque usted haba bebido?NoSi, pero no en el curso del ultimo aoSi, el ultimo ao

10Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario ha mostrado preocupacin por un consumo de bebidas alcohlicas o le ha sugerido que deje de beer?NoSi, pero no en el curso del ultimo aoSi, el ultimo ao

TOTAL DE PUNTOS