FRACASO RENAL  AGUDOEXTRAHOSPITALARIO, SECUNDARIO A COMBINACIÓN DE FÁRMACOS. “TripleWhammy”.ESTUDIO DE MORTALIDAD Y COSTES.

García‐Camín Rosa Maria1, Chevarría Leonel Julio1, García‐Osuna Rosa1,

Cols Montse2, Coderch Jordi3.1 Servicio de Nefrología, 2 Servicio de Farmacia Hospital de Palamós. 

3 Grup de Recerca en Serveis Sanitaris i Resultats en Salut (GRESSIRES). Serveis de Salut Integrats Baix Empordà.

Palamós. Girona.

INTRODUCCION

2000 Thomas MC. “ Adverse effect of combinations of ACE inhibitors/angiotensin receptor angatonist (ARA) diuretics & NSAIDS, particulary in elderly”. Aparición por primera vez del término “triple Whammy”.

Med J Aust 2000; 172: 184-5.

2005 Kataryna K.Loboz &Gillian M.shemfield. Australia. 301 pacientes. Encontrando clara asociación entre el número de estos fármacos y el descenso del FG. Sugiriendo que la combinación de estos fármacos incluso a dosis bajas, no disminuye el riesgo de efectos adversos.

Br J clin Pharmacol. 2005; 59: 239-43.

En 2012, fournier Jp et all en Toulousse, analizan la base de farmacovigilancia francesa, buscando las interacciones entre fármacos hipotensores y AINES, en 11442 pacientes tratados con almenos 1 fármaco hipotensor. Observan que el riesgo de FRA aumentaba con el número de fármacos combinados. En el 25% de las asociaciones entre fármacos hipotensores y AINES aparecen efectos adversos graves, siendo el principal el fracaso renal agudo.

Fundam Clin Pharmacol.2012.Nov. Epub ahead

OBJETIVOS

Objetivo general:Analizar el FRA asociado al consumo combinado de IECAS, ARA II,

diuréticos y AINES y su impacto clínico y económico.

Objetivos específicos:. Describir el consumo de IECAS/ARAII, diuréticos y AINES, en nuestra

población de referencia.

. Conocer el riesgo de FRA asociada con el consumo de dichos fármacos.

. Evaluar si el FRA asociado a estos fármacos modifica la mortalidad, estancia media y costes de los ingresos.

Estudio retrospectivo hibrido (cohortes – transversal y cas-control anidado. Ambito: Comarca del Baix Emporda, con 1 hospital de referencia (H.de Palamos) y 5 ABS.

MATERIAL Y METODOS

Criterios de seleccion

Definición de caso de FRA extrahospitalario por fármacos

Cualquier creatinina en el momento del ingreso mayor de 1,4mg/dl, en paciente que se encontrase en tratamiento previo al ingreso con IECAS/ARAII, diuréticos o AINES.

Insuficiencia renal crónica agudizada, cualquier aumento mayor de 0,3mg/dl en un paciente previamente diagnosticado de IRC .

Criterios de exclusión

Fracaso renal agudo intrahospitalario, Sd. hepatorrenal, Obstructivo, Infección, Isquemia, Intoxicaciones, Glomerulonefritis, situación oncológica terminal, Multifactorial.

Consumo de fármacos y Riesgo Relativo de FRA

Consumidores de almenos 1F: 15,373: IECA 5.857, ARA-II 4.502, Diuréticos 3.811, AINE 5.305.

RESULTADOS

Fármacos consumidos (categorías excluyentes)

Casos FRAxFar

/año (estim.)*

% / casos FRAxFar.

Incid. anual/1.000

consum.

Casos en consum.otros /año (estim.)*

Incid.anual/1.000 cons.

otrosRR NNH

IECA/ARAII 1,6 3,1% 0,23 50,4 5,97 0,04 0,01 0,19 -174,24 -242,0 -131,0Diuréticos 2,4 4,6% 1,65 49,6 3,56 0,46 0,13 1,69 -523,54 na naAINE 0,8 1,5% 0,24 51,2 4,24 0,06 0,01 0,52 -250,18 -436,0 -187,0

IECAS/ARAII + diuréticos 16,8 32,3% 9,97 35,2 2,57 3,88 2,17 6,92 135,16 74,0 285,0IECAS/ARA II + AINES 4,0 7,7% 3,00 48 3,42 0,88 0,32 2,43 -2.377,86 na naAINES + Diuréticos 5,6 10,8% 15,64 46,4 3,09 5,06 2,12 12,09 79,67 32,0 260,0

IECAS/ARA II + Diuréticos + AINES 20,8 40,0% 65,82 31,2 2,07 31,77 18,57 54,7 15,69 10,0 24,0

Total 52,0 100,0% 3,38

IC 95% IC 95%

Riesgo relativo de FRA asociado al consumo de fármacos de la triple Whammy

Población asignada a 4 ABS: 87.160 personas.Consumidores de IECAS/ARAII/Diuréticos/AINES: 15373 personas.

Fichero informatizado con datos de consumo farmaceútico.

Revisión exhaustiva de historias clínicas y recogida de datos en excel, explotacion SSPS.

CARACTERISTICAS DE LOS INGRESOS POR FRA ASOCIADO A COMBINACION DE FARMACOS.

8029 ingresos (Enero 2011-Marzo 2012)

415 Fracasos renal agudos

368 Fracasos renales agudos extrahospitalarios

85 Fracasos renales agudos extrahospitalarios atribuidos a combinación de fármacos.

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

54%46% Mujeres

Hombres Válidos 8578,7211,6987,36

25 70,8250 82,2075 87,44

Media

Percentiles

Desv. típ.Moda

EdadN

Síntomas más frecuentes al ingreso:

. Fiebre, vómitos o diarreas 67%

. Deshidratación evidente 58,8%.

. Dolor 20% (leve 47%, moderado 35%)

. La media de creatinina previa al ingreso fue de 1,3mg/dl (FG MDRD 57,3ml/min). La media de aumento de creatinina respecto de la basal de 1,3mg/dl (máx.8mg/dl). El 34% de los pacientes, doblo la creatinina basal.

. El 51,5% presentaba hipoalbuminemia. 19% < 2,5gr/dl.

. En el 10,6% queda como secuela una IRC que no existia previa al ingreso.

Caracteristicas clínicas de los ingresados por FRA asociado a fármacos “triple Whammy”

Analisis del consumo de fármacos preingreso

DIURETICOS IECAS/ARAII AINES

87 7752

IECAS/ARAII DIURETICOS AINES

3% 5% 3%3% 7% 14%

94% 88% 83% <1semana1-4semanas>4semanas

MORTALIDAD.Cas-control apareado2 grupos de 62 pacientes.Ingresos por FRA con seguimiento 12m, apareados en edad, sexo, especialidad médica y comorbilidades según Clinical Risc Grup CRG.

Auditoria HC: 3 exitus directamente relacionados con FRAxfarma

ESTANCIA MEDIA Y COSTES. Cas control apareado. 2 grupos de 62 pacientes

Análisis del fichero de altas hospitalarias con costes del año 2011. Referenciado a 1 año.

Costes hospitalización:Personal, farmacia, pruebas, estructura fija.

FRAxfarma ControlesN 62 62

3.016,92 2.663,51 2.468,11 2.876,17

25 1.564,01 1.029,37 50 2.553,17 2.151,29 75 3.774,22 3.243,73

Prueba T d'Student n.s.

MediaDesv. típ.Percentiles

Días de estancia

FRAxfarma ControlesN 62 62

7,6 5,86,4 4,5

25 4,0 2,050 6,0 5,075 10,0 9,0

Prueba T d'Student n.s.

MediaDesv. típ.Percentiles

Total días de estancia por FRAxfarma = 473dias/año

Para 87.160 hab.: 543 días/evitables/100.000 hab/año

Total costes de FRAxfarma = 187.049,04€/año

Para 87.160 hab.= 214.604€ evitables/100.000 hab/año

CONCLUSIONES

La combinación de IECAS/ARA II + DIURETICOS + AINES

de forma crónica, en pacientes de edad avanzada,

presenta elevado riesgo de FRA (RR 31).

Con elevados costes sanitarios y muertes evitables.

CONCLUSIONES

ACONSEJAMOS en pacientes de edad avanzada:

1. Utilizar con cuidado fármacos hipotensores que combinen diuréticos.

2. Minimizar el consumo de AINES, no cronificar el tratamiento y evitarla automedicación.

3. En situaciones de riesgo de deshidratación retirada a tiempo deltratamiento.

GRACIAS