Edema y Diuréticos

Edema y diuréticos

Jefferson a Pérez

Residente Medicina Interna

Universidad Nacional

Definición

• Oedema, οἴδημα oídēma Hinchazón blanda de una parte del cuerpo que cede a la presión y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular.

• Aumento clínicamente aparente del volumen del líquido intersticial.

http://dle.rae.es/?w=edema&m=form&o=hHarrison,s principles of internal medicine. 2012; 18: 2940-2961

Fisiopatología

Scott J, et al. National Kidney Foundation´s primer on kidney diseases- 6th ed. 2014

ACT: 50-60% del peso.

2/3 Intracerlular.40%

1/3 Extracelular20%

3/4 Intersticial.15%

1/4 Intra vascular5%

Causas

• ICC• Cirrosis• Síndrome Nefrótico y otras enfermedades

renales• Edema premenstrual y embarazo• Medicamentos: – Minoxidil, tiazolinedionas, BCC, AINES,

estrogenos,

Scallan JCapillary Fluid Exchange. Regulation, function and pathology. Morgan & Claypool Life Sciences. California. 2010

Ecuación Starling

𝑸𝒇 =𝑲𝒇 [𝑷𝒄𝒉−𝑷𝒊𝒉 ]−𝑪𝒓𝒐 [𝑷𝒄𝒄−𝑷𝒊𝒄 ]


Fisiopatología

Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:577-585

Sistema RAA

Harrison,s principles of internal medicine. 2012; 18: 2940-2961

Avendaño LH. Nefrología Clínica. 2nd Ed. Síndrome nefrótico fisiopatología y tratamiento general. Panamericana 2003

Teoría clásica

Hipo-albuminemia

↓∏cp Gradiente oncótico

↑Liquido intersticial

EdemaHipovolemia

Activación SRAA, SNA, ADH

Retención de Na y Agua

Mas Edema

Perdida rápida por barrera glomerular. Pobre síntesis hepática

DNT severa

Normalización de volemia a expensas

de edema intersticial

Avendaño LH. Nefrología Clínica. 2nd Ed. Síndrome nefrótico fisiopatología y tratamiento general. Panamericana 2003

Teoría Alternativa

DañoNefrona

↑ absorciónTubular de Na

Expansión Volumen LEC

Volumen plásmatico

Presión hidrostática

capilar

Edemas

Independiente de estado hemodinámico

Supresión SRAA

Resistencia PNA↑Na/K ATPasa

Túbulo colectorENaC

Nefrótico

• Resistencia a PNA:– ↑ actividad de la fosfodiesterasa– ↑ degradación GMPc.(2° mensajero)

• Na/K ATPasa en túbulos colectores corticales.

• ENaC de túbulo colector activada por plasmina (sensible a amilorida)

• Filtración de plasminógeno desde el glomerulo y trasformada en plasminógeno x urokinasa tubular.

Rondon-Berrios H. Nefrologia 2011;31:2:148-54

Nefrótico

• Hipoalbuminemia progresiva – Hay compensación con ↓ de ∏if por menor

filtración– No Edemas

• Hipoalbuminemia abrupta sin compensación– Gran gradiente oncótico trascapilar– Edemas

Burton R. Up to Date. Mechanism and treatment of edema in nephrotic syndrome.

Diuréticos

Generalidades

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica• Diuréticos de ASA• Diuréticos tiazídicos• Diuréticos ahorradores de potasio• Diuréticos osmóticos• Antagonistas de la ADH H20

Iones

Generalidades

• Antes de iniciar: evaluar volemia. • Urgencia: edema agudo de pulmón, HTA

por hipervolemia.• Restricción de Na+.• Secreción tubular alcanzan el blanco

molecular. • grado de unión a proteínas excepto los

osmóticos. • Natriuresis disminuye la volemia.

Richard J, et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Edition 5. 2015

Indicaciones

• Modificación indirecta de otros iones

• Otras aplicaciones– HTA– Hipercalcemias– Diabetes insípida– Glaucoma– Intoxicaciones

• Acción en determinados segmentos de la nefrona

• Patrón característico de eliminación de agua y electrolitos

Túbulo proximal

Florez J,. Farmacología humana 5° edición. Elsevier. 2008

• Reabsorción 2/3 del filtrado glomerular– Agua– Electrolitos NaCl,

NaHCO3– Glucosa– Aminoácidos

• Bombas iónicas• Proteínas de transporte– Cotransporte– Contratrasnporte

Katzung BG. Basic and Clínical Pharmacology. 10th Ed.2006

• Na+/H+ NHE3

• Anhidrasa Carbónica

• Na/HCO3 intersticio

Efecto neto:• Liquido tubular Isotónico

respecto a plasma

Túbulo proximal

Medicamentos

• Inh. Reabsorción Na

• Estimula mecanismo de reabsorción en otras partes de la nefrona.

• Aumenta absorción Na en asa Henle

• Aumenta tonicidad intersticial

• Aumenta efectos de ADH• Aumenta tono tubular

colector• Excreción neta de Na 5%

• Acetazolamida y diclorfenamida

• Inhibidor de la anhidrasa carbónica– Citoplasmática y

luminal

• Inh completa de NaHCO3

• Alcaliniza la orina• Acidosis metabólica


Asa de Henle

• Modificadora de Osm del líquido tubular.

• Disposición en horquilla + vasos rectos.

• Cambios de permeabilidad a solutos y al agua en el segmento ascendente y descendente

• Reabsorción 25% de Na filtrado


Asa de Henle

• Multiplicación de contracorriente– ↑Osm parénquima

medular– Paso de urea a luz

tubular ascendente

• Asa descendente– Perdida de agua por

osmosis– ↑Osm tubular


Asa de Henle


• Asa ascendente– Absorción NaCL– Impermeabilidad H20– ↓ Osm

• Segmentos diluyentes

• Intersticio se hace hiperosmolar facilitando efectos de ADH en túbulo colector.

Diurético de ASA

Asa ascendente gruesa• Cotransportador

– Na– K– 2Cl

• Gradiente electroquímico de Na– Na/K ATPasa


Diurético de ASA


• Diuresis copiosa• Inh. Trasporte Na

– ↓Tonicidad intersticial– No absorción de agua en

túbulo colector (con ADH)– ↑Na túbulo colector– ↑Tonicidad tubular

• Eliminan > 15% de Na filtrado.

Indicaciones

Indicaciones

• Edema agudo de pulmón

• Otros estados edematosos

• Hipercalcemia aguda• Hipercalemia• Alteración renal aguda• Intoxicación por

fármacos

Reacciones Adversas

• Hipokalemia 30-35%• Alcalosis metabólica• Hipovolemia• Hipomagnesemia• Hiponatremia• Hiperuricemia 40%• Ototoxicidad


Nefrona distal

• Reabsorción 5-10% de Na filtrado

• Cotrasportador luminal Na/Cl

• Gradiente electroquímico– Na/KATPasa

• Paso de Cl al intersticio


Nefrona distal

• Gran permeabilidad al Na

• (+) potencial de membrana celular

• (-)potencial luminal• Gradiente eléctrico

transmembrana– Secreción de K a la luz

tubular


Nefrona distal

Receptores Aldosterona– Transcripción, síntesis– Distribución y actividad– Canales de Na+

• Mas ATP Na/K ATPasa

– Trans. Transepitelial NaCl– Secreción tubular K y H+


Tiazidas

• Inh co-transportador Na/Cl

• No impacto en gradientes osmótico médulo-cortical.

• Eliminación 5-15% Na filtrado

Eficiencia moderada


Tiazidas

Indicaciones• Hipertensión Arterial• Falla Cardiaca• Síndromes edematosos• Nefrolitiasis por

hipercalciuria idiopática• Diabetes insípida

nefrogénica• Intoxicación por yoduros y

bromuros

Reacciones adversas

• Hipocalemia• Hiponatremia• Hipocloremia• Hipomagnesemia• Hiperuricemia (TP)• Hiperglucemia• Dislipidemia


Inhibidores de la aldosterona

• Espironolactona– Canrenona

• Inh. Competitiva y reversible

• Efectividad según impacto de aldosterona en síndrome edematoso.

• Excreción Na filtrado <5%


Farmacocinética• Biodisponibilidad 90%• Inicio de acción 1 – 3 días• Ef max: 3 hrs• Unión a proteínas 90%• Canrenona 33% efecto

antialdosterona• Vida media 10 -22 hrs• Conjugación y eliminación

renal y biliar

Reacciones adversas• Hipercalemia (ERC)• Ginecomastia• Acidosis metabólica

Indicaciones• HTA• Hiperaldosteronismo 1°• Hipokalemia• Cirrosis - ascitis

Inhibidores de la aldosterona


Amilorida

Inhibidores del transporte del NA• Triamtereno y amilorida.• Bloqueo de canales de Na

luminales.• Perdida de gradiente eléctrico

de potencial de membrana • No perdidas de K, y otros

cationes– H+, Ca+, Mg+


Amilorida

Farmacocinética

• Biodisponibilidad mayor en triamtereno

• Unión a proteínas 50-55%• Metabolismo hepático y

eliminación renal• Amilorida excreción renal

sin metabolizar.

Reacciones adversas

• Hipercalemia (ERC, IECA, ARAII)

• Anemia megaloblástica

Indicaciones• Potenciar natriuresis y control

de presión arterial de otros diuréticos (asa y tiazidas)

• Contrarestar caliuresis


Túbulo colector

• Sensible y regulado por ADH– R- V2– Síntesis de acuaporinas

2

• Permeabilidad al H2O• Facilitado por gradiente

osmótico de intersticio– Generado por Henle

ascendente medular

• Células intercaladas– Absorben K– K/H ATPasa

VaptanosAntagonistas

ADH


Resistencia a los diuréticos

O’Brien JG. Am Fam Physician 2005;71:2111-7

Scott J, et al. National Kidney Foundation´s primer on kidney diseases- 6th ED- 2014.

Edema y Diuréticos

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