CVS+ EVA 2.0 [Modo de compatibilidad]

SIGNOS VITALES

SERVICIO DE ENFERMERÍAHOSPITAL DE CARABINEROS

Objetivos

1. Reforzar los conocimientos sobre la evaluación delestado hemodinámico de los pacientes.

2. Utilizar la información obtenida como factordeterminante para valorar la evolución del paciente,la respuesta al tratamiento y las intervenciones deEnfermería.

3. Fomentar el registro gráfico de los signos vitales y laescala análoga del dolor en la hoja de registros deEnfermería.

4. Utilizar como instancia evaluadora y diagnóstica.

Servicio de Enfermería

SIGNOS VITALES

• ¿Qué son los signos vitales?Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Ellos son:


• Frecuencia Cardiaca• Presión arterial• Temperatura (axilar, inguinal)• Frecuencia Respiratoria• Saturación de oxígeno• Escala visual-analógica EVA

Frecuencia Cardiaca

• Se evalúa a través de la medición del pulso periférico, cuantificando la frecuencia del flujo sanguíneo periférico, siendo valorada mediante la palpación de una arteria periférica durante 1 minuto.


Frecuencia Cardiaca

La palpación de pulso puede realizarse sobre cualquier arteria superficial.


Frecuencia Cardiaca

Cifras Normales:

• Lactantes: 130-140 por minuto.• Niños: 80-100 por minuto• Adultos: 60-100 por minuto.


Frecuencia CardiacaAlteraciones frecuencia cardiaca enadultos:

• TAQUICARDIA: + de 100 por minuto• BRADICARDIA: - de 60 por minuto


Frecuencia Cardiaca

IMPORTANTE:• Ubicar de preferencia la arteria radial.• No tomar el pulso cuando el paciente haya estado en

actividad o con alteraciones emocionales.• Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene pulsaciones

propias.• No contar con fracciones de segundo para multiplicarlo, si no

el total de pulsaciones en 60 seg.• Registrar en el valor en la hoja de Enfermería con lápiz azul.• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo.


Presión Arterial

• Es la presión que ejerce la sangre dentro de las arterias del cuerpo.

• PRESION SISTOLICA: Presión más alta que deben soportar las arterias (130 mmHg.)

• PRESION DIASTOLICA: Es la que se mide en el nivel más bajo de las pulsaciones durante la relajación ventricular (80 mmHg.)


Presión Arterial

• Brazalete de acuerdo al tamaño del brazo del paciente y su sexo.

• Brazalete ubicado en el brazo del paciente, al menos 3 cms. sobre el pliegue del codo.

• Ubicar la arteria braquial o humeral por palpación en la parte interna del brazo.

• Si va a controlar presión arterial en extremidades inferiores, dejar claramente registrado el sitio donde controla.


Presión Arterial

Valores Normales en adultos:

NORMOTENSO: <120 PAS-<80 PAD

NORMAL ALTA: 120 a 139 PAS80 a 89 PAD


Presión Arterial

Alteración de la presión arterial en adultos:

• Presión arterial sistólica sobre 140 mmHg

• Presión arterial diastólica sobre 90 mmHg


Presión Arterial

IMPORTANTE:• Dejar descansar al pcte. 5 min. antes de controlar.• Si la arteria braquial no se puede usar, se puede colocar en la

zona media del antebrazo o también utilizar el tobillo.• No afirmar el mango durante el procedimiento.• La flecha ”arteria“ del mango coincide con el pulso braquial.• Registrar en el valor en la hoja de Enfermería con lápiz azul.• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo.


Temperatura

Es el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre:

Calor producido - calor perdido= Tº corporal


Temperatura

• La regulación de calor depende de muchos factores:* Hormonales* Actividad física* Actividad celular* Exposición prolongada al frío o calor* Procesos infecciosos


Temperatura

• Medición: termómetro clínico:35º a 42º


Temperatura

Procedimiento:

• Seque la región axilar con papel desechable, la sudoración puede falsear los datos.

• Sacuda el termómetro hasta que la columna de mercurio marque menos de 35º.

• Coloque el termómetro en la axila y ubique la mano del paciente en el hombro contrario.

• Mantenga el termómetro por 3 minutos.• Registre el procedimiento con lápiz rojo. NO OLVIDE

LA CURVA DE TEMPERATURA.• No olvide lavado de manos.


Temperatura

Valores en condiciones normales en adultos:

• En la zona axilar e inguinal, la temperatura media es entre 36 a 36,9ºC.


Temperatura

Alteración de la temperatura en adultos:

• 37 a 37,5ºC: Febrícula o subfebril• Mayor a 37,5 a 40, 9ºC: Fiebre• Mayor a 41°C: Hiperpirexia


Temperatura

IMPORTANTE:• El sudor puede falsear datos.• Si toca el bulbo, la temperatura de sus manos puede variar la

temperatura que marca el termómetro.• El agua caliente puede dañar el termómetro.• Evite controlar la temperatura axilar en paciente caquécticos,

con lesiones en la zona y con abundante vello axilar.• Registrar en el valor en la hoja de Enfermería con lápiz rojo.• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo.


Respiración

• Se valora a través de la frecuencia y las características de la respiración (número de inspiraciones) del paciente en un minuto.

• Se realiza de manera inconsciente, sin esfuerzo, ruido ni dolor.

• El paciente debe estar en reposo físico y mental, sin estar consciente de lo que se esta valorando.


Respiración

Valores normales de la respiración:

• Recién nacido: 40 a 60 por minuto• Pre-escolar: 30 a 35 por minuto• Escolar: 25 por minuto• Adulto: 16 a 20 por minuto• Adulto mayor: 14 a 16 por minuto


Respiración

Alteraciones de la Respiración:

• APNEA• DISNEA• POLIPNEA: > 20 por minuto• BRADIPNEA: < 12 por minuto• CHEYNE-STOKES: disnea con períodos de apnea• KUSSMAUL: inspiración profunda-apnea-

expiración prolongada


Respiración

IMPORTANTE:

• Si la persona está consciente del procedimiento, puede producir cambios voluntarios en la frecuencia.

• Los ejercicios alteran el patrón respiratorio.• Paciente en posición decúbito dorsal o semisentado.• Controle la respiración en 1 minuto.• Registrar el valor en la hoja de Enfermería con lápiz azul.• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo.


Saturación de Oxígeno

OXIMETRIA DE PULSO

• Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

• Permite la detección precoz de hipoxemia.• El saturómetro tiene en la pinza un productor de luz que se

refleja en la piel del pulpejo del dedo. El sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el paciente.



Valores normales de la saturación:

• Entre 95% a 100%.



IMPORTANTE:• No colocar en dedos hipotérmicos, la vasconstricción

periférica altera la saturación.• La capa de barniz absorbe la emisión de luz alterando

falsamente el resultado.• Valorar en piel sin edema ni lesiones.• Registrar el valor estable en un periodo de tiempo y que

alcance la intensidad completa.• Si debe dejar la pinza para monitorizar, controlar cada 2

hrs. y rotarla cada 4 hrs. para prevenir úlceras por presión.


Saturación de Oxigeno

IMPORTANTE:

• Identificar posible causas de alteración de la saturación tales como problemas respiratorios, sedación, traumatismos de la pared torácica y otros.

• Valorar signos y síntomas de una anormal saturación como cianosis, irritabilidad, patrón resp. anormal, bajo nivel de conciencia y otros.

• Registrar el valor y la cantidad de O2 en la hoja de Enfermería con lápiz azul.

• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo.


Escala Visual Análoga (EVA)

• Es la aplicación de parámetros para evaluar laintensidad del dolor en una persona (que correspondeal 5º signo vital).

• El dolor es definido por la Asociación internacional parael estudio del dolor (1980) como:

“ La experiencia sensorial y emocional desagradableasociada a una lesión real o potencial de un tejido”,existiendo además contribución psicológica a laexperiencia del dolor.

Clasificación del dolor

DolorEVA (Escala Visual

Análoga)De 10

(0) Nada de dolor al peor dolor imaginable (10)

Terminología médica

Valor

Sin dolor 0

Dolor Leve 1 a 3

Dolor Moderado 4 a 6

Dolor Severo 7 a 10

Escala Visual Análoga (EVA)

IMPORTANTE:

• Definir la clasificación del dolor; crónico o agudo, localización, intensidad.

• Correlacionar facie de dolor con escala.• Registrar en el valor, signos y síntomas del dolor en la hoja de

Enfermería con lápiz azul.• Avisar en caso de alteración a la Enfermera a cargo y administrar

luego de ello fármacos VO indicados por el médico en hoja de tratamiento en caso que corresponda.

• Recontrolar en una hora para determinar disminución del dolor, si no es así avisar a Enfermera para evaluar escalar en analgesia según indicación médica.


En resumen, en los registros:

• Frecuencia cardíaca y curva (con lápiz azul)• Presión arterial• Temperatura y curva (con lápiz rojo)• Frecuencia respiratoria (en 1 minuto)• Saturación de oxígeno (%)• Cantidad de oxígeno( s/O2; 1 lt, 2lt, 3 lt, 15 lt,

MAF, etc.)• EVA (0/10, 1/10, 2/10, N/A, etc.)



NORMAL ALARMAFrecuenciacardíaca

60-100 Menor de 60Mayor de 100

Presión arterial sistólica

90-130 mmHg. Menor de 90 mmHg. Mayor de 140 mmHg.

Presión arterialdiastólica

60-90 mmHg. Menor de 55 mmHg.Mayor de 90 mmHg.

Temperatura 36º-36,9° Mayor a 37ºFrecuencia respiratoria

16-20 Menor de 16Mayor de 20

Saturación oxígeno

95-100% Menor de 90%

Referencia: Tratado de Medicina Interna de Cecil, 23º Edición 2009

MUCHAS GRACIAS

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