CUADRO CLINICO DE LA TUBERCULOS

DR. FERNANDO ELIAS OBLITAS

INTRODUCCION

La tuberculosis continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más importantes y un problema de salud pública a nivel mundial, a pesar de existir una cura desde mediados del siglo XX y una estrategia mundial para erradicarla.

La OMS ha estimado una incidencia anual de 8.8 millones de casos con1.8 millones de muertes.

TUBERCULOSIS PULMONAR

• La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa síntomas

• Cuando los síntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

• Tos (algunas veces con expectoración de moco)• Expectoración con sangre• Sudoración excesiva, especialmente en la noche• Fatiga• Fiebre• Pérdida involuntaria de peso

• Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:• Dificultad respiratoria• Dolor torácico• Sibilancias

• Al examen físico se puede encontrar:• Dedos hipocráticos en manos y pies (en personas con

enfermedad avanzada)• Inflamación o sensibilidad de los ganglios linfáticos en

el cuello u otras áreas• Líquido alrededor del pulmón (derrame pleural)• Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

A pesar de que el pulmón es el órgano diana porexcelencia de la tuberculosis, cualquier otro órgano y

sistema puede verse afectado, así por ejemplo:• Pleura• Meninges• Aparato digestivo• Aparato Genitourinario• Osteoarticular• Ganglionar• Pericardio• Y los más raros como: Piel, Ojos,

TUBERCULOSIS MENÍNGEA

LA TUBERCULOSIS MENÍNGEA ES UNA DE LAS FORMAS MÁS SEVERAS DE LA ENFERMEDAD CAUSANDO LA MUERTE O UN DEFICIT NEUROLÓGICO SEVERO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS AFECTADOS A PESAR DE LA TERAPIA

ANTITUBERCULOSA.

TUBERCULOSIS RENAL

• Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente, abarca entre un 10% y un 27% de ellas y predomina en el sexo masculino.

• La extensión renal se produce como consecuencia de la bacilemia, mientras que existe infección pulmonar activa

• Habitualmente cursa de forma asintomática durante largos períodos de tiempo hasta que provoca la destrucción del riñón; en esta fase habitualmente la lesión pulmonar está curada o en fase crónica, se observa lesión renal simultánea con la pulmonar en el 66% de los nuevos casos

• Desde el punto de vista anatomopatológico podemos observar dos formas de presentación habituales: la tuberculosis miliar y la tuberculosis caseosa

• La primera proporciona la imagen típica de cualquier diseminación miliar tuberculosa y, en general, no produce síntomas clínicos específicos, aunque los cultivos de orina son positivos para el bacilo tuberculoso

• La forma caseosa es la más importante desde el punto de vista funcional. La lesión parece originarse en la zona medular, con destrucción progresiva de las papilas que son sustituidas por material caseoso. La lesión se inicia por un granuloma que posteriormente se caseifica, senecrosa y se ulcera. Es una lesión destructiva del parénquima renal. El proceso infeccioso se extiende a los cálices, pelvis y uréter.

• Las alteraciones clínicas más frecuentes son la presencia de un síndrome cistítico que se acompaña de piuria estéril y, con frecuencia, de microhematuria. No responde a los antibióticos y el urocultivo es negativo para los gérmenes habituales.

• Cuando se acompaña de clínica, los síntomas mas frecuentes son: disuria, hematuria, piuria, dolor lumbar o del vacío correspondiente

• La casi totalidad de pacientes presentan una reacción a la tuberculina positiva y cultivo positivo para bacilo de Koch en orina. En el hombre es frecuente que se asocie a una epidimitis y menos frecuentemente a una prostatitis.

• Aunque la lesión es bilateral, la urografía puede mostrar lesiones uni o bilaterales. Se puede observar calcificación en un 30% de los casos

• En etapas iniciales existe una irregularidad de los márgenes de la papila, imagen de erosión, y áreas de menor densidad de contraste

• Posteriormente se aprecian cavidades que se comunican con el sistema pielocalicilar, produciendo una imagen “ en palillo de tambor “

• En etapas más avanzadas se aprecia destrucción del parénquima y fibrosis, que alteran totalmente la imagen de pielocalicial, con dilatación importante de los cálices.

• La fibrosis de la junción pieloureteral produce obstrucción

• Puede existir extensión al espacio perirrenal con formación de abscesos y fístulas .

• La lesión ureteral y vesical puede producir reflujo vesicoureteral, calcificaciones y retracción vesical.

• La Ecografía y la TC muestran cambios debidos al avance de la enfermedad renal, en los que se observan dilataciones pielocalicilares, colecciones, calcificaciones, cicatrices y si existe una extensión extrarrenal.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

• La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares.

• Se observa más frecuentemente en hombres adultos, ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral.

• Sir Percival Pott, en 1779, reconoció la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológico, lo que se conoce como Mal de Pott.

• Actualmente, estas tres situaciones se consideran más

bien como complicaciones de la TBC de columna

• Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton.

• La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y es llamativo que, rápidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.

• El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.

• Raramente el foco vertebral es primario.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decaído, hay pérdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

• Dolor que puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localización.

• El dolor es espontáneo o con los movimientos. • Dolor a la palpación del área afectada; muchas

veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica.

• Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico.

• Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.

• Dificultad para la deambulación por dolor.

Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.

• En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada.

• Esto, unido a la irritación y cambio de carácter, especialmente en los niños, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos

• Complicaciones

– Giba dorsal. – Absceso osifluente. – Alteraciones neurológicas. – Aparecen tardíamente, pero también pueden

hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas

Giba dorsal• Aparece en la región torácica. Se aprecia

especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ángulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.

• Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación

Absceso Osifluente

- Se produce por destrucción vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamación bacteriana, de ahí también su denominación de absceso frío.

– En la región cervical, se producen abscesos retrofaríngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior.

– En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona.

– En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. También pueden emerger en la región glútea.

– Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo, puede dar origen a complicaciones neurológicas.

Alteraciones neurológicas

• Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los niños, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.

• La clásica paraplejia puede instalarse a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente.

• La forma lenta, se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico.

• La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.

• La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular, lumbar) o espástica, por compresión medular a nivel torácico.

• La descompresión rápida, cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejoría segura. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía.

• Examen físico– Las personas que presentan tuberculosis vertebral

pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayoría, sólo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.

– El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar, en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural.

Examen radiológico– El primer signo radiográfico es la osteoporosis del

cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la osteolisis, destrucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso frío, porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa, situación que es de relativa frecuencia.

• La giba dorsal se observaba, hace algunos años, más frecuentemente que ahora. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. Se observa aún en las poblaciones marginales. La giba es de ángulo agudo, y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar.

• La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores éste es respetado.

• El absceso osifluente, frío o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso.

• Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno, dos o más cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo más frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.

• También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral, lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral.

TUBERCULOSIS PLEURAL

01 a 07 años