1. TITULO: TEMOR EN NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS DE EDAD FRENTE A LA CONSULTA ODONTOLOGICA EN RELACION A EXPERIENCIAS DENTALES NEGATIVAS EN LA POSTA MEDICA DE SAN JOSE DEL DISTRITO DE CERRO COLORADO –AREQUIPA 2013.

2. PROBLEMA DE INVESTIGACION:¿CÓMO MEJORAR EN NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS DE EDAD LA ACTITUD DE TEMOR FRENTE A LA CONSULTA ODONTOLOGICA EN RELACION A EXPERIENCIAS DENTALES NEGATIVAS EN LA POSTA MEDICA DE SAN JOSE DEL DISTRITO DE CERRO COLORADO –AREQUIPA.?

3. AREA DEL CONOCIMIENTO:AREA: Ciencias De La SaludCAMPO: EstomatologíaESPECIALIDAD: PreventivaLINEA: -TOPICO: -

4. JUSTIFICACIONEntre las situaciones que generan mayor temor en la población infantil se encuentran la asistencia a la consulta odontológica. Todo odontólogo que se disponga a asumir la responsabilidad de atender niños, debe tener en mente que su tarea no será muy fácil. Esto porque el ejercicio de la odontopediatria no puede limitarse únicamente a la ejecución de procedimientos técnicos preventivos y curativos de la odontología, incluye también el desempeño de un papel importante en los sectores psicológico y educacional. Considerando la característica de cada niño, la fase de desarrollo en que se encuentre y las circunstancias especificas de cada situación. Posibilitado la ampliación de los beneficios de la atención, pues, además de facilitar la ejecución de la odontología con éxito, permitehttp://freakshare.com/files/ar26ovq0/Sas-Gr-499.rar.html evitar el establecimiento posibles traumas psicológicos. Estos traumas determinan casi siempre incompatibilidades entre el niño con el profesional, con el ambiente clínico y, lógicamente, con los procedimientos operatorios restauradores y quirúrgicos

El conocimiento de los factores o variables etiológicas que determinan la aparición del miedo, hace posible el desarrollo de estrategias dirigidas a prevenir el comportamiento

El temor dental está estrechamente en el consultorio odontológico de los niños comportamiento de la calidad de atención odontológica

Con la evaluación del estado emocional del niño, el profesional esta prevenido de su posible comportamiento, de maneras que pueda mejorar las relación paciente al tratamiento odontológico y prevenir el temor al tratamiento odontológico y prevenir las enfermedades bucales

5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION OBJETIVO GENERAL

Determinar el nivel de temor en niños de 3 a 6 años de edad que asisten al servicio odontológico de la posta médica de San José del distrito de cerro colorado-Arequipa 2013

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar el nivel de temor dental en niños de 3 a 6 años según etario y genero

2. Identificar el nivel de temor dental en niños de 3 a 6 años según el número de visitas dentales

3. Relacionar el nivel de temor dental en niños función a sus experiencias dentales

6. MARCO REFERENCIAL TEORICO – CONCEPTUAL:6.1. MARCO TEORICOEl temor no aparece únicamente por haber sufrido una experiencia negativa; también se asocia al trato con el odontólogo y a la percepción de errores en el tratamiento. De esta forma, el profesional tiene una enorme responsabilidad en la prevención de esas fobias y ansiedades.Es importante tener presente que, de no identificar los estímulos o situaciones que ocasionan elevados niveles de ansiedad y temor al odontólogo en niños, serán en el futuro un gran número las personas que padecerán graves afecciones bucales, por el simple hecho de no existir herramientas idóneas que contribuyan a prevenir o disminuir la angustia y el temor en infantes, antes y durante la consulta, ya sea por dolor o por señales de peligro dentro de su imaginario representativo (8).Las últimas tecnologías y el avance en la odontología prevén determinado tipo de tratamiento para las personas con temor y ansiedad al dentista, los especialistas advierten que los odontólogos; en primera instancia, deben ganarse la confianza del paciente; con el objetivo de contrarrestar ese sentimiento de inquietud causado por un peligro real o imaginario.Con estos antecedentes, ya grabados en la genética del individuo y siendo totalmente realistas, el hecho de que los procedimientos odontológicos en su mayoría son incómodos y dolorosos para los niños, no queda otra opción que aliviar esta carga para el paciente y hacer de su paso por el consultorio, una situación más agradable y llevadera de lo que ha sido hasta el momento.A pesar de lo expuesto, en el servicio odontológico que presta el Pregrado y Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, no existen métodos que ayuden al paciente infantil a identificar los factores que desencadenan en él niveles de ansiedad y temores relevantes a la consulta odontológica.Por lo tanto, la intención fue evaluar los porcentajes de ansiedad y temor en los pacientes odontopediátricos; mediante la aplicación de instrumentos de evaluación como la Escala de ansiedad de Corah, Escala de temor dental infantil y el Test de dibujos de Venham, los cuales se encuentran entre los más utilizados por su validez y fiabilidad en las investigaciones previas dentro de este marco de estudio, actuando además como recursos auxiliares para que el especialista prevenga conductas de ansiedad y temor elevados, por cuanto diariamente se observa con preocupación, que a la Facultad llegan éstos tipos de pacientes en un estado de total nerviosismo, originado por el tratamiento que van a recibir.Las definiciones de miedo y temor se confunden a menudo, empleándose esas palabras de manera intercambiable para el mismo concepto.

El término temor se define como un “peligro o calamidad repentinos” o como un “presentimiento agitado de algún peligro real o específico”. Estas definiciones subrayan varias connotaciones de la palabra temor: apuntan a la posible ocurrencia de un acontecimiento desastroso o “no querido”; el acontecimiento no ha tenido lugar todavía (es decir es en el futuro); y el individuo está preocupado (presentimiento agitado) sobre el suceso. El miedo se refiere entonces, a la valoración de que hay un peligro real o potencial en una situación determinada. Es un proceso cognitivo en cuanto opuesto a una reacción emocional. Mientras que la ansiedad se define como un “tenso estado emocional” y a menudo se encuentra marcado por síntomas físicos tales como tensión, temblor, sudor, palpitación y una elevada tasa cardiaca (9,10).El Miedo es un estado emocional negativo, aversivo, con una activación elevada que incita a la evitación y el escape de las situaciones amenazantes. Es una señal de advertencia de que se aproxima un daño físico o psíquico. También implica una inseguridad respecto a la propia capacidad para soportar o mantener una situación de amenaza. En general el miedo es una emoción producida por un peligro presente y ligado al estímulo que lo genera.La manifestación varía desde una sensación de intranquilidad a una actitud que puede dificultar la intervención del doctor.Las consecuencias más evidentes de esta ansiedad, que incrementa a medida que se acerca el momento del tratamiento, son citas canceladas o perdidas, tratamientos incompletos, y riesgo de sufrir La mayoría de los niños tienen algún tipo de ansiedad o miedo al acudir a la consulta dental. Su lesiones en la boca.“El miedo o ansiedad dental suele tener sus causas en anteriores experiencias médicas y dentales traumáticas. A veces, sin querer, los padres y abuelos crean prejuicios en los niños, que en la mayoría de las oportunidades se transforman en barreras que los odontopediatras deben salvar con prudencia y creatividad”, dijo el doctor Raúl Botetano Villafuerte, decano del Colegio de Odontólogos Región Lima.Las practicas dentales y las agujas suelen asustar a los niños por ser experiencias nuevas o poco frecuentes. Además, sabemos que muchas de las curaciones o prácticas dentales implican dolor o malestar físico. ¿Qué podemos hacer para que pierdan el temor?1. Evite frases que los predispongan.

“como te portes mal te llevo al dentista” "Si no comes todo, te llevaré al dentista" "El dentista te saca el diente amarrándolo y jalándolo con una soga" "El dentista te abre el diente con un taladro" "El dentista te pondrá muchos fierros en la boca si te portas mal" "Una de las personas más crueles: El dentista" "El taladro que usa el dentista es el mismo que usa como

herramienta en su casa" "El dentista te hace perder mucha sangre" "Si comes muchos dulces, el dentista te sacará todos los dientes"

2. Intente conocer al profesional para saber cómo se lleva con los niños.3. Pregúntele al dentista si tiene algún muñeco o peluche para que el niño se

familiarice con él.4. No deje que el niño se aburra en la sala de espera, manténgalo distraído.

5. No mentirle sobre a dónde va a ir.“La mejor forma de no generar el miedo al dentista es la prevención, para lo cual será necesario llevar al dentista al pequeño desde que le salen los primeros dientes, de esta forma se familiarizará con el ambiente del consultorio y el dentista”, recomendó el especialista.Botetano indicó que la odontología moderna ha sufrido cambios que la hacen cada vez más agradable, como por ejemplo el cambio de mentalidad de los especialistas que hacen de la visita al odontólogo una experiencia favorable, asimismo existen equipos cada vez más compactos, técnicas anestésicas cada vez más efectivas y materiales más rápidos, seguros y durables. TECNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Las técnicas de modificación de conducta se pueden clasificar en tres grupos:

I. Para implantar una conducta.II. Mantener o incrementar una conducta.

III. Reducir una conducta. A continuación se detallará cada una y haremos más énfasis en aquellas que tengan mejor aplicación en el ámbito odontológico.

I. TECNICAS PARA IMPLANTAR CONDUCTAS:Se utiliza la técnica o técnicas para implantar una conducta cuando esta conducta no se encuentra en el repertorio del paciente. Las cinco (5) técnicas más comúnmente aplicadas son las siguientes:

1. Moldeamiento2. Modelamiento3. Instigación4. Instrucciones verbales5. Sugerencias

1. Moldeamiento: Es el reforzamiento sistemático e inmediato de aproximaciones a la conducta blanco (conducta que se desea instaurar) hasta que esta aparezca en el repertorio de conducta es decir se instale. Se debe especificar con precisión al paciente, la conducta seleccionada para el moldeamiento, seleccionar reforzadores potentes y utilizarlos cada vez que la conducta del paciente se aproxime a la deseada. Por ejemplo si queremos enseñarle a un paciente correctamente la técnica de cepillado, debemos primero especificarle que deseamos que aprenda a cepillarse los dientes de manera adecuada y hacer hincapié en la importancia de un buen cepillado para su salud oral, luego le explicaremos la forma en que debe agarrar el cepillo, una vez que lo sostenga bien lo recompensaremos haciéndole saber que lo hizo apropiadamente, posteriormente le enseñaremos a realizar vibración y barrido en cada zona ordenadamente por cuadrante reforzando cada vez que lo haga adecuadamente y corrigiéndolo cuando se equivoque hasta que el paciente domine correctamente la técnica de cepillado.

2. Modelamiento: Es el aprendizaje mediante la observación e imitación, consiste en una herramienta en la que se utiliza un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas que se esperan del paciente, mientras éste observa y escucha. Este modelaje puede ser en vivo o por medio de filmaciones lo que se vendría siendo modelaje simbólico. Para el

uso eficaz del Modelamiento se deben seleccionar modelos competentes con estatus o prestigio, la complejidad de la conducta modelada debe ser apta para el nivel de comportamiento del paciente, utilizar refuerzos positivos luego de emitir la conducta esperada 2. Cuando queremos utilizar el moldeamiento como estrategia para implantar una conducta adecuada ante el procedimiento odontológico como por ejemplo ante la colocación de la anestesia bucal en un paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya comportado correctamente, en la próxima cita en que se requiera la colocación del anestésico, se cita al paciente que deseamos imite la conducta, se realiza el procedimiento con movimientos lentos, con el objeto de que paciente no observe brusquedad y le produzca seguridad y concluido el paciente modelo se atiende al paciente aprensivo recompensando inmediatamente después cada intento correcto en que la conducta se aproxime a lo esperado.

3. Instigación: Es una ayuda especial, manual, verbal o visual, que se le da al paciente durante la intervención para incrementar el éxito en la actividad. Las instigaciones pueden clasificarse en físicas, visuales y verbales. Las instigaciones físicas, a su vez pueden ser totales y parciales. La instigación física total es el máximo grado de apoyo y ayuda, también conocido como asistencia u orientación manual o física, se utiliza para obtener del paciente respuestas motoras como la utilización correcta del hilo dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le guía en la ejecución de las respuestas motoras componentes de la destreza en la técnica que se está enseñando. En la medida en que el paciente demuestre una ejecución más diestra, se procede a disminuir gradualmente la ayuda física, reduciendo la firmeza con que se sostenían los dedos, hasta lograr que el paciente realice la técnica solo de manera adecuada. En la instigación física parcial, se proporciona una señal física (tocarle los dedos al utilizar el hilo dental) a manera de sugerencia de la parte del cuerpo que debe mover para realizar la actividad motora. Las instigaciones visuales son indicadores visuales adicionales para producir una respuesta, se utiliza cuando por ejemplo le decimos al paciente que abra la boca y adicionalmente abrimos la boca, surte el efecto de instigador visual y produce en el paciente la respuesta esperada. Las instigaciones verbales son sugestiones auditivas adicionales como por ejemplo sonar los dedos para indicarle al paciente que se culminó el tratamiento realizado durante la cita en cuestión.

4. Instrucciones verbales: Son normas o pautas específicas que indican a la persona el comportamiento concreto a producir, es decir que resultados y bajo qué circunstancias en particular. Las instrucciones verbales específicas aceleran el proceso de aprendizaje 2. Consiste en decirle al paciente exactamente lo que va a hacer, en una situación donde pueda tener dificultades para ejecutar o recordar la ejecución. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y deben contener palabras que sepamos que el paciente comprende y evitar términos técnicos o en tal caso aclararle muy bien el significado, para obtener la respuesta esperada. Cuando hacemos un récipe debemos adicionalmente darle las instrucciones verbales para

explicarle minuciosamente cuantas veces va a tomar el medicamento y a qué horas, durante cuantos días y aclarar cualquier pregunta con relación a la medicación.

5. Sugerencias: Existen dos clases de sugerencias la sugerencia directa es una incitación para iniciar una serie de respuestas y es dirigida específicamente a un determinado paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda molestar". La sugerencia indirecta es cuando se incita a otra persona diferente de aquel al que se desea enseñar, en este caso el operador delante del paciente al cual está planificado efectuarle una tartrectomía, él dice al asistente: "sabes el paciente anterior se portó excelentemente cuando le realicé la limpieza."

II. TECNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR CONDUCTAS:Cuando queremos hacer énfasis en mantener o incrementar una conducta seleccionada denominada conducta blanco, podemos utilizar las siguientes técnicas como las más efectivas y comunes:

1. Reforzamiento2. Contratos de contingencia3. Economías de fichas

1. Reforzamiento: El reforzamiento se puede clasificar en: reforzamiento positivo, negativo, descriptivo e intermitente. El reforzamiento positivo consiste en suministrar una consecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 4. Es cualquier estímulo que aumente una conducta 5. Esta técnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atención odontológica cuando se le da un premio, como un sello o una calcomanía al paciente infantil, luego de portarse bien durante el tratamiento; también si se le ofrece una sonrisa u otro gesto afectuoso al paciente cuando tiene una conducta adecuada ante una actividad específica; el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a través de la suspensión de un evento aversivo inmediatamente después que se presenta la respuesta deseada. Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huída o de evitación, Este procedimiento no es muy recomendable, un ejemplo, lo representa el hecho de decirle al paciente que tiene unas manos feas y que se le van a deformar las uñas si sigue comiéndoselas, el reforzamiento descriptivo lo conforman los comentarios explicativos, donde se destaca el comportamiento adecuado. Este reforzamiento le permite a la persona saber cuál es la conducta apropiada para recibir el reforzador. Si explicamos que el hecho de no moverse permite realizar mejor los tratamientos odontológicos y elogiamos al paciente, estamos utilizando este reforzamiento; y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias, no cada vez que se emita, es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya que el sujeto no sabe cuándo va a ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco, por ejemplo cuando el paciente interrumpe reiterativamente durante el tratamiento, el odontólogo lo

recompensará en un promedio de una a tres veces o cada cinco minutos en que no interrumpa.

2. Contratos de contingencia: Es un contrato o acuerdo entre dos o más partes, que establecen las responsabilidades de cada una, en relación con un determinado objeto o actividad. Las características que deben tener un contrato de contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las recompensas deben ser frecuentes pero en pequeñas cantidades, el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato debe ser justo para ambas personas, los términos en que se establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y positivo. Las condiciones para poner en práctica un contrato de contingencia son: el contrato debe ser negociado y acordado libremente entre las partes, debe especificar la conducta deseada y la recompensa esperada, el reforzador debe proporcionarse según los términos del contrato. Durante la realización de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato de contingencia verbal explicándole al paciente que no quiere la colocación de anestesia, que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesará brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente, donde se estipule que si el niño se deja realizar todo el tratamiento odontológico, su representante le comprará una bicicleta.

3. Economías de fichas: Es un programa de refuerzo sistemático donde se premia con fichas a los sujetos que presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden cambiarse por alimentos, actividades o privilegios, el sistema de economía de fichas posee las siguientes ventajas: Disminuye el número de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente después de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador. Esta técnica se utiliza en niños y las fichas además de fichas plásticas pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de puntuación, estampillas, dinero de juguete, entre otros. Antes del tratamiento se le explica al niño que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le dice cual será la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita, se concreta el número de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el número convenido las puede guardar para la próxima cita, se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplió con lo pautado.

III. TECNICAS PARA REDUCIR CONDUCTAS:Si lo que se pretende es reducir la frecuencia con la que se observa una conducta, podemos utilizar con éxito las técnicas siguientes:

1. Extinción2. Saciedad3. Castigo4. Reforzamiento de conductas incompatibles.

1. Extinción: Es la discontinuación o eliminación del reforzador de una conducta que anteriormente se reforzaba. La manera más efectiva de erradicar una conducta reforzada anteriormente es ignorándola y para ello se debe ser constante y persistente Por lo general en el inicio de la aplicación de esta técnica la persona se confunde por la ausencia del reforzador que antes obtenía y por ende por lo general aumenta la conducta blanco por un lapso breve y durante el transcurso del programa la conducta en cuestión disminuye hasta extinguirse. Un ejemplo de esta técnica lo representa el paciente infantil que llora durante el tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta atendiéndolo, consintiéndolo o diciéndole que no llore, cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extinción para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto, aplicando las siguientes medidas: Antes que el niño llore se le realizan preguntas de su interés (mascotas,

juguetes, etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el representante, actuar como si no oyera los llantos, perseverar hasta lograr la extinción del llanto.

2. Saciedad: Es la disminución o eliminación de una conducta inadecuada consecuente al reforzamiento continuo y aumentado de la misma conducta Cuando el paciente en varias oportunidades pide permiso para ir al baño, con lo que interrumpe o demora la atención odontológica, se le puede indicar que vaya durante cinco (5) minutos al baño y no salga hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volverá hasta concluir el tratamiento pautado en la cita.

3. Castigo: Consiste en suministrar un estímulo punitivo inmediatamente después de presentarse la conducta blanco, provocando que la frecuencia de esta disminuya. Es aplicar al sujeto un estímulo adversivo como consecuencia de una respuesta inaceptable. Es cualquier estímulo que al estar presente disminuye la probabilidad de que se produzca una respuesta. El castigo puede ser positivo cuando se añade un estímulo adverso o negativo cuando se elimina un estímulo placentero. La persona que proporciona el castigo debe mantener la calma durante su administración, ya que la ira y la frustración pueden reforzar el comportamiento no deseado pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo. Es una técnica que se recomienda cuando las técnicas menos adversivas han sido ineficaces, ya que pueden provocar comportamientos agresivos, efectos emocionales secundarios como el llanto y el miedo en general. Ejemplos del castigo son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable o la privación de algo que se considera deseable, durante la consulta el operador puede reprender o regañar al paciente por comerse las uñas, fumar, no cepillarse los dientes. Existen cuatro tipos castigo: castigo físico (aversivo), reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo físico suelen llamarse estímulos aversivos, ejemplo cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son estímulos verbales muy negativos contingentes a la conducta no apropiada, ejemplo "no cierres la boca", c) el Tiempo fuera consiste en retirar a la persona de un ambiente de reforzamiento, para ubicarlo en un espacio físico que no lo es, por un tiempo limitado y específico con el objeto de disminuir la conducta blanco.

Es una técnica muy utilizada cuando no podemos suspender la administración del reforzador que mantiene la conducta que se desea modificar, de tal forma que al excluir el sujeto de la situación cuando presenta la conducta blanco y así pierda el contacto con los estímulos discriminativos y reforzadores. El período de aislamiento no debe ser muy prolongado, cinco minutos aproximadamente suelen ser eficaces para lograr el efecto deseado en la conducta. Según Lewellen citado por Walter y Shea, plantea que existen tres tipos de tiempo fuera, que son los siguientes: 1. tiempo fuera observacional, en el cual se retira al paciente de la

situación de reforzamiento (área de tratamiento odontológico) para conducirlo a un área alejada de la actividad, hacer que cierre los ojos mientras se realiza el procedimiento que ocasiona la conducta indeseable o quitar de la bandeja el instrumental que produce ansiedad;

2. tiempo fuera de exclusión, en la cual el paciente se aleja de la situación que refuerza la conducta blanco por una que no lo es en el área de tratamiento;

3. tiempo fuera de aislamiento, en este caso el paciente abandona el área de tratamiento y de dirige a una habitación aislada.

El tiempo fuera se clasifica 4 en: tiempo fuera parcial, en el cual se retiran los estímulos discriminativos y

reforzadores sin alejar al paciente de la situación odontológica. tiempo fuera total, se retira al paciente de la situación reforzante y se le

conduce a una situación exenta del reforzamiento. El costo respuesta consiste en eliminar cierta cantidad predeterminada de reforzadores, luego de la ocurrencia de una conducta en particular. Es un procedimiento de supresión conductual que no utiliza la estimulación aversiva. Tener que pagar la consulta por no asistir a la cita odontológica, es un ejemplo de costo respuesta.

4. Reforzamiento de conductas incompatibles: Es la disminución de una conducta que es incompatible con la conducta que deseamos modificar. Se aplica reforzando al paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al niño que acostumbre a agarrarle la mano al operador para intentar retirarla mientras se le está trabajando en boca, se le pide que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen comportamiento diciéndole que es un niño muy obediente por meterse las manos en el bolsillo. Existen otros métodos para obtener cambios conductuales las cuales son aplicadas por psicólogos y psiquiatras, sin embargo es importante que el futuro odontólogo las conozca, a saber:La terapia cognoscitiva del comportamiento centra la atención del paciente en sus ideas negativas e irreales y pretende interrumpir el círculo vicioso llevándolo a pensar de una forma más lógica, real y positiva sobre su situación en la vida. Una forma de terapia cognoscitiva es la desensibilización sistemática: trata sobre una técnica para disminuir determinados temores aprendidos o reacciones fóbicas en una persona, comprende tres etapas: Entrenar al sujeto en la relajación muscular total, Construir una lista de estímulos evocadores de ansiedad y Compaginar la relajación con los estímulos evocadores de la ansiedad. El objetivo de la desensibilización sistemática es condicionar una respuesta de relajación y evitar el miedo al estímulo ambiental. El terapeuta establece una jerarquía

de las situaciones que provocan menor ansiedad hasta las que causan máxima ansiedad, luego los enseña a relajar su mente, aflojar los músculos tensos y a relajarse, una vez dominada la relajación profunda, se comienza a trabajar según la jerarquía de ansiedad de menor a mayor ansiedad, se le pide al paciente que imagine las situaciones menos amenazadoras y que den una señal cuando se empiezan a sentir tensos, al percatarse de la señal se les indica que olviden la escena y se concentren en la relajación, pasado un tiempo se les pide que vuelvan a la situación y se repite el proceso hasta que el paciente se sienta completamente relajado con la escena y luego se avanza un paso más en la jerarquía hasta que logran imaginar la situación más atemorizante sin experimentar ansiedad. En odontología utilizamos esta técnica iniciando el tratamiento con los procedimientos más sencillos que implican menor ansiedad en el paciente en un estado de relajación siguiendo el orden jerárquico de complejidad o mayor ansiedad. Terapia de inoculación de estrés, donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes. Esta terapia implica tres etapas: El terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresantes, Consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones y El paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales, En situaciones odontológicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontológicas que a él le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren), posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por último podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente fáciles de manejar y luego en otras más difíciles. Terapia racional-emotiva, cuyo objetivo es mostrar al paciente que su interpretación errónea de los hechos les está ocasionando problemas y les enseña a juzgarse con un criterio más objetivo. Para corregir las creencias ilógicas los terapeutas que son muy directivos utilizan los métodos de persuasión, confrontación, reto, órdenes y argumentos teóricos, Está basada en que la mayor parte de los problemas emocionales cotidianos y la relación con sus conductas provienen de las afirmaciones irracionales que el individuo hace sobre sí mismo, trata de enseñar al paciente a contrarrestar las afirmaciones irracionales, con afirmaciones más positivas y realistas. Terapia cognitiva de Beck, consiste en identificar los pensamientos disfuncionales que pueden causar emociones desagradables. Los pensamientos disfuncionales pueden ser: pensamiento dicotómico, pensar en términos absolutos como pensar que uno es un desastre por sacar malas calificaciones; inferencia arbitraria, consiste en sacar una conclusión basada en una evidencia inadecuada, ver una persona con el ceño fruncido y pensar que expresa desaprobación hacia él o ella; sobre generalización, extraer una conclusión a partir de pocos casos, como suponer que por un error ya no se puede realizar nada con éxito; magnificación, consiste en exagerar el sentido o significado de un acontecimiento particular, por ejemplo, creer que tener una caries es algo terrible o catastrófico. Una vez que el paciente ha identificado el pensamiento inadecuado, el terapeuta lo ayuda a diseñar un sistema que lo permite determinar objetivamente los pensamientos realmente exactos en una situación determinada Técnica de afrontamiento, se centra en la sustitución de pensamientos negativos por otros positivos, para tratar situaciones estresantes que están fuera de su

control. Destaca el papel de la auto instrucción (diciéndose a sí mismo que hacer en diversas situaciones) para lograr los cambios de comportamiento deseados. Método de solución de problemas, corrige el razonamiento erróneo, enseñando al paciente cómo actuar usando razonamientos lógicos para solucionar satisfactoriamente problemas personales, para solucionar racionalmente los problemas personales del paciente se le da una orientación general, se define el problema, generación de alternativas, toma de decisiones y verificación de los progresos para asegurar que se solucione el problema.

PACIENTE NIÑO EN LA CONSULTA ODONTOLÓGICA:Walter, define al niño: Es un ser en desarrollo físico, psíquico y social que recibe influencias natas y adquiridas, por tanto se desarrolla en tres sentidos básicos: Céfalo-caudal, mesio-distal y del genérico al específico. Estas direcciones contribuirán a la maduración de las funciones básicas iniciales y fundamentales para la supervivencia, adaptación y para la ejecución de las funciones de maduración y del aprendizaje. (22)Cuando un paciente niño llega para ser atendido por el odontólogo, trae más que una molestia en sus tejidos bucales, una carga emocional, de experiencias propias o de su entorno cercano, ya que es un ser humano que tiene temor, ansiedad y gran preocupación por las sensaciones dolorosas Ellos son más ansiosos y temerosos que los adultos, debido a que están expuestos a experiencias nuevas y desconocida para ellos (12).Los fundamentos de la práctica de la odontología para niños se basa en la capacidad de guiarlos a través de sus experiencias odontológicas, a corto plazo, esta capacidad constituye un requisito previo para proporcionarles las atenciones odontológicas más inmediatas. A largo plazo, tendrá efectos ventajosos si se planifica ya en edades tempranas la futura salud dental del adulto. El objetivo profesional del odontólogo consiste en alentar en las personas una preocupación por su dentadura y en mejorar la salud dental de la sociedad. Lógicamente los niños son elementos clave para conseguir esa perspectiva de futuro.Una diferencia fundamental entre el tratamiento de los adultos y el de los niños es el tipo de relación que se establece. Mientras que en los adultos la relación es de persona – persona, entre el odontólogo y el paciente, en los niños es de persona – personas, es decir, del odontólogo con el paciente o de aquel con los padres o encargados del cuidado del niño.Este concepto unificador se considera como base fundamental para la prevención del temor durante el tratamiento dental

Psicopatología y factores psicosociales:Los rasgos de la personalidad es otro aspecto que se ha asociado con el temor al tratamiento odontológico, como los factores temperamentales: temor general, baja autoestima, timidez, emocionalidad negativa, el pesimismo y poca capacidad de atención Eventos de la vida cotidiana también han sido encontrados asociados con la cooperación durante el tratamiento dental. Gustafsson y Col. (2007) estudiaron a pacientes niños referidos a causa de problemas de manejo de conducta. En comparación con el grupo de referencia, los sujetos de estudio más a menudo vivían con familias con nivel socioeconómico bajo, tenían

padres que no vivían juntos, participaban en menos actividades en el tiempo libre, y deficiente interacción social. Si bien, los conceptos de problemas de manejo de conducta y miedo al dentista no son sinónimos, estas conclusiones deberían ser tenidos en cuenta cuando se trata el miedo al tratamiento odontológico.Estudios similares con niños y adultos con temor dental han demostrado que son más propensos que los no temerosos a tener un diagnóstico psiquiátrico, por ejemplo, trastornos de ansiedad, agorafobia, fobia social, fobia simple y depresión Edad y Desarrollo:Los niños a medida que crecen, los estímulos que causan temor dejan de hacerlo, es decir pierden su valor, aunque en algunos casos como por ejemplo, el temor social parecen que están presentes a lo largo de toda la vida. Por lo tanto los temores pueden aparecer, desaparecer o mantenerse en función de la edad del niño y del tipo de miedo (15).En los estudios de Klingberg (16) y Milgrom (13), el miedo dental ha sido asociado a la edad, siendo mayor en niños de poca edad que en los mayores. Otros estudios como es de Rantavuori (2008) (14) no encontraron una asociación estadística entre el miedo y la edad, señalando que el nivel de miedo dental fluctúa a diferentes edades. En cualquier caso la infancia parece ser el momento en el que se inician un alto porcentaje de problemas de miedo (14).Las etapas del desarrollo del niño han sido sugeridas para desempeñar un papel más mediador en el origen del miedo dental (17). Los niños más pequeños en el período pre-operatorio, generalmente entre las edades de 2 y 4, no necesariamente tienen la capacidad de hacer frente a los tratamientos dentales (17), por lo tanto, podrían ser más propensos a presentar problemas en el manejo de la conducta durante una visita al dentista. En esta etapa pre-operatorio, el niño sólo puede centrarse en la dimensión perceptiva y le resulta difícil comprender las diferencias entre situaciones similares. Por ejemplo, un niño que resultó herido una vez por el pinchazo de una aguja le resultaría difícil entender que la aguja dental es diferente y que el método de aplicación no puede doler (17). En esta etapa la percepción ilusiones se cree que son predominantes en el razonamiento lógico así como lo señala Piaget. Naturalmente, la etapa de desarrollo varía de forma individual entre los niños. Cuando los niños llegan a la etapa de operaciones concretas según Piaget, 1986, son capaces de razonar con lógica y también cooperar en el sillón dental (17). Más tarde en la infancia, los niños pasan a la etapa de las operaciones formales. En esta etapa del desarrollo cognitivo, los niños son capaces de desarrollar habilidades cognitivas y diferentes estilos de afrontamiento, por lo tanto, que puede afectar a la percepción de un tratamiento dental y el desarrollo del miedo. En este momento, los niños pueden ser capaces de comprender las diferencias entre las fases de tratamiento, y las capacidades cognitivas pueden hacerlos sensibles, como por ejemplo, para preocuparse por la competencia del dentista (14).Repercusiones del miedo al tratamiento odontológico en los niños en la práctica odontológica. El reconocimiento por el profesional de las emociones presentadas por el niño en el consultorio odontológico es necesario para definir estrategias de intervención. El profesional difícilmente obtendrá la cooperación del niño si los aspectos emocionales no fueron

debidamente evaluados y considerados (2). Cada paciente que presenta miedo, cuando está expuesto a una situación temerosa, aumenta la duración del tratamiento odontológico en un 20% (10).Rantavuori, K. (2008): Evaluó los diferentes aspectos del miedo al tratamiento odontológico y sus determinantes en niños, en dos muestras de estudio constituidas por 378 niños de la región de Veneto de Italia entre 3-13 años y 1.474 niños de Finlandia de 3, 6, 9, 12 y 15 años. Un total de 21 a 36% de los niños finlandeses presentaban bastante o mucho miedo al tratamiento dental. El miedo dental entre los niños finlandeses no fue menor entre los niños mayores, sino que fluctuaron entre las diferentes edades. Entre los niños de Italia, las primeras experiencias dentales fueron determinantes en el miedo al dentista. Entre los niños finlandeses, el miedo al dentista por parte de miembros de la familia fue determinante en el miedo en los niños. No encontró diferencias significativas en relación al género. Los resultados indicaron que miedo al tratamiento odontológico no es que esté basada exclusivamente en el condicionamiento directo, sino que consiste más bien de otros factores como las características del niño, la familia y el medio ambiente (14). Práctica clínica odontológica o peor aún como resultado de malas experiencias vividas en el pasado.Esto llevó a la necesidad de ahondar más allá de lo que se aprecia, por lo que se realizó la valoración de los niveles de ansiedad y miedo dental, manifestados por dichos individuos.Es por ello, que se determinaron los valores de ansiedad y miedo en los pacientes escolares que acudieron al área de Pregrado y Postgrado de Odontopediatría durante el período Mayo-Julio 2011, vinculando para ello herramientas de medición de angustia y temor dental infantil.

Perfil psicológico del paciente niño:La literatura odontológica sugiere sin ninguna duda que los pacientes muy pequeños constituyen uno de los problemas principales en el ejercicio de la odontología García y García (25). Es por eso que el conocimiento de la conducta infantil, tanto de sus aspectos personales como de su entorno social, es necesario, para aplicar la psicología al tratamiento odontológico. De acuerdo a diversos autores, la clasificación de los grupos cronológicos es de la siguiente manera:

0 a 3 años de edad: Llamada etapa de la primera infancia. Piaget la denominó como del desarrollo sensorio–motor, ya que se comienza a desarrollar sensaciones de dolor, tacto, cambios en la posición corporal, entre otros. El infante va descubriendo el mundo que lo rodea y sus padres contribuyen a formar su sentido de seguridad. A partir del año empieza a sugestionar autocontrol y confianza en sí mismo. En esta etapa, el niño experimenta miedo a la separación de sus padres y a los extraños. Estos temores son de interés, los clínicos deben entenderlos ya que les permitirá adoptar una estrategia para enfrentar de manera adecuada al niño.

3 a 6 años de edad: Llamada etapa pre-escolar, donde el niño comienza a adquirir habilidades (escritura, lectura y compresión) pero aún su capacidad intelectual está limitada. Sus temores son más específicos, la aplicación de la aguja o el ver sangre puede

desencadenar reacciones desproporcionadas a la intensidad del estímulo. Su imaginación es grande y crea fantasías que irá eliminando con la experiencia, por lo que el profesional debe manejar este aspecto fantasioso del infante en sentido positivo para facilitar el grado de aceptación al tratamiento dental.

6 a 12 años de edad: Llamada etapa de la edad escolar. El niño está preparado física y mentalmente para desarrollar el sentido de la productividad. Según Piaget, en el desarrollo cognoscitivo, esta corresponde a operaciones concretas. En este período la representación de sus acciones pasan a formar parte de sus capacidades cognoscitivas, su mente, habilidad mental han madurado y pueden asimilar información acerca de la realidad, tanto la abstracta como la teórica. Además al tener un nivel suficiente de comprensión y comunicación oral puede responder por sí mismo a las preguntas que le formule el profesional médico. En esta etapa, los niños tienen miedo como resultado de experiencias negativas en edades más tempranas y se cuida de no fracasar en nuevas experiencias y de suceder, origina en él un temor futuro.

Por todo lo anterior, el Odontopediatra debe manejar las características de este período, para evitarle a sus pacientes posibles miedos en años posteriores hacia la odontología.Es importante conocer las diversas causas que pueden originar ansiedad en los pequeños pacientes dentro de la consulta. Según Schneller y Wolff (18), estas son:

La experimentación del dolor al tratamiento y a la causa del mismo. La intimidación y poder físico por parte del odontólogo. Falta de tiempo para acostumbrarse a lo desconocido ante el

tratamiento. Ausencia de confianza con el odontólogo y auxiliares. Historias exageradas contadas por el entorno. Temor de los padres al tratamiento dental. Amenazas de los padres con la inyección del médico si el niño se porta

mal. Existencia de problemas psicológicos de base.

Según Ríos(19), existen otros factores contrarios a los anteriormente citados que también pueden influir en la génesis de la ansiedad en infantes como lo es el sexo, algunos estudios mencionan que las niñas son más ansiosas que los niños; pero existen varios estudios que no demuestran diferencias significativas entre ambos sexos, otro factor es la frecuencia y el número de visitas dentales, ya que la angustia es mayor en niños sin experiencias dentales previas.Por tanto, Rodríguez (20) sugirió que para facilitar los tratamientos y el manejo de estos pacientes, existen una serie de posibilidades y consejos efectivos que ayudan a controlar y en muchos casos prevenir la ansiedad dental infantil:

1. Realizar una buena anamnesis con los padres sobre las experiencias previas del niño.

2. Tranquilizar primero a los padres cuanto más pequeño sea el niño.

3. Brindarle la oportunidad de ganar confianza y darle tiempo para investigar la situación inhabitual.

4. No realizar nada doloroso durante las primeras sesiones, como máximo explorar al niño.

5. Ser capaz de captar todos los mensajes, tanto verbales y viceversa, del paciente.

6. Alabarle en cada paso del tratamiento.7. Ejemplificar el tratamiento que se le va a realizar en otra persona. Esto

sería una técnica de aprendizaje por observación, con la que adquiere8. nuevos comportamientos más positivos.9. Métodos de distracción, como por ejemplo: Video-juegos, música,

televisión, entre otros.10.Convertir al acompañante en co-terapeuta. Para que el niño no se quede

sólo en la consulta y se sienta más tranquilo, aunque no existe acuerdo entre los distintos autores sobre la presencia de los padres en el consultorio dental.

11.Experimentar al niño de forma concreta el dolor que va a padecer, por ejemplo, hacer que se arranque un pelo, pero a ser posible en presencia de los padres.

12.Decir-Mostrar-Hacer. Explicándole claramente todo lo que se le va hacer, paso a paso para disminuir su miedo a lo desconocido.

13.Hacerle participar de forma activa como “ayudante”, para fomentar su autonomía.

14.Ocultarle el instrumental que pueda aumentar su ansiedad, siendo uno de los más importantes la jeringa de anestesia.

15.Visitas no excesivamente largas y preferiblemente por la mañana (cuando el niño no presenta cansancio).

16.Proceso dinámico de diálogo, estableciendo el lenguaje apropiado, por ejemplo, decirle fotografía en vez de radiografía y control del tono de voz, adoptando así una actitud menos autoritaria.

17.Ambiente agradable (relajado y cómodo).

Cabe mencionar que el miedo y el dolor infantil tienen mayor reflejo y relación con la ansiedad del niño que con una respuesta propiamente dicha ante una situación particular, asimismo el desarrollo de la inteligencia juega un papel preponderante ya que cuando más desarrollado se encuentra, menor será el miedo y la percepción del dolor. Como se ha visto, es importante que el Odontopediatra reconozca la ansiedad y que evite producirla en el niño, pero a pesar de su importancia se han reportado pocos estudios en Latinoamérica sobre la ansiedad y el miedo infantil frente al tratamiento dental. De esta manera para reconocerlos es necesario evaluarlos y/o medirlos con instrumentos psicodiagnósticos válidos.El miedo:El miedo es definido en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua (21) del latín “metus”, como un sentimiento, estado afectivo o sensación que provoca una perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo, daño real o imaginario. Recelo o aprensión que uno tiene que le suceda una cosa contraria a lo que desea.Partiendo de esta definición, de la cual se pudo extraer que el miedo modifica la forma de ser del individuo, ya sea por algo interior o exterior, real o ficcional.

El Diccionario Oxford de la Mente(22), argumenta que las causas principales del miedo serían la exposición a una estimulación traumática, el contacto repetido a una situación subtraumática (sensibilización), la observación directa o indirecta de personas que muestran temor y la recepción de información que lo provoca.Asimismo, Medinilla (23), describió que entre todas las emociones, el miedo es una de las básicas y puede darse por incertidumbre ante lo desconocido o porque hay novedad en la situación. La persona cuenta con un sistema de creencias y de recursos que le sirve como sistema de seguridad que ha sido construido sobre las representaciones de experiencias anteriores y tal vez, en algunos casos, puede serle operativo para afrontar algo nuevo, pero no le sirve para crecer. No crea recursos para vivir la experiencia, se agarra a la seguridad y a lo conocido.Cabe destacar, que el sustantivo miedo no tiene verbo, así que cuando se quiere formarlo, se recurre a la circunlocución "tener miedo", la forma culta del verbo es temer y el correspondiente sustantivo, temor.Por lo tanto, el miedo es una condición de la conducta humana que no se manifiesta de la misma manera y ante las mismas cosas, la mayor parte de lo que da temor se adquiere con el tiempo, en la interacción con personas, en situaciones que han producido algún daño, o se percibe en otros, simplemente se emplea como un elemento manipulador y así se tiene esta emoción presente en estado latente en las demás esencias.En el mismo orden de ideas, Gray(24) consideró al miedo, como un hipotético estado del cerebro o sistema neuroendocrino, que surge en determinadas condiciones y se manifiesta por ciertas formas de comportamiento.Los psicólogos aseguran que la tensión de alerta causada por el miedo es necesaria para vivir, sirve para superar los peligros reales y además nos ayuda a defendernos de la angustia. La noción de peligro forma parte de la vida y habla del grado de socialización. A partir de los quince meses, al niño se le empieza a imponer una serie de límites y tabúes en pro de su seguridad. A fuerza de un ¡no! aprende, por ejemplo, que no debe tocar las cosas calientes. El temor a lo que pueda ocurrir funciona entoncesComo previsor y sistema de alarma ante los peligros reales y justificados. Después de años de estudio, los especialistas han llegado a la conclusión de que no es tan sencillo asociar un determinado estímulo con una sensación de miedo concreta como proponía Watson, porque es la experiencia de cada persona la que determina si va a sentir temor o no.En el desarrollo de las teorías explicativas del miedo, hay contribuciones de la psicología conductista de Watson (25). En esta teoría, calificada de simplista posteriormente, se señaló que los estímulos atemorizantes innatos, es decir, aquellos que no hemos aprendido, sino que simplemente desarrollan temor, debido a su potencial carácter peligroso para el individuo, podrían ser:

1. El ruido.2. La pérdida de soporte inesperada.3. El dolor.

La teoría de Seligman (26), sostiene que es más fácil aprender unos temores que otros. Él creyó que el Hombre está preparado por la evolución para desarrollar con facilidad miedo a ciertos estímulos, como serpientes y arañas. Aunque es más probable que otros objetos comunes

causen dolor o daño (como un martillo, un ventilador eléctrico, un enchufe, etc.), es menos posible que se desarrollen fobias por esos artefactos, que por dichos animales. El porqué de esto, según el autor son sensaciones que representaban peligros en los inicios de la historia humana. Por medio de la selección natural, se han vuelto expresiones condicionadas muy efectivas.Por consiguiente, el miedo es la manera de vivir el peligro que tiene el ser humano y tiene una vertiente física y otra psicológica: Física: El cuerpo se condiciona para una acción defensiva eficaz y rápida,

preparando el tono muscular, aumentando el ritmo cardíaco y respiratorio. El miedo es todo lo contrario del relax, en el que las funciones del organismo trabajan en su misma expresión.

Psicológica: El cerebro es el que decide que ideas son peligrosas. Esto lo hace a través de experiencias vividas.

El miedo, como cualquier otra emoción, se manifiesta a tres niveles o tipos de respuestas: Expresiones de conducta, sentimientos y pensamientos subjetivos, cambios fisiológicos acompañantes (me puse pálida de miedo, temblando de miedo). Los sentimientos que aparecen con el miedo son sensaciones desagradables más o menos intensas (desde el malestar hasta el terror, urgencia de escapar y gritar, agresividad, etc.).Tipos de miedo:De acuerdo, con Keane y Kaloupek (27) el miedo puede considerarse en los siguientes tipos: Miedo neurótico: Sentimiento de inquietud causado por un peligro real o

imaginario donde el individuo es consciente de sus acciones.

Miedo agudo: Provocado por estímulos y situaciones tangibles, que se disipan con facilidad cuando se retira o evita el estímulo que los ha suscitado.

Miedo crónico: Es más complejo y puede estar o no ligado a un origen tangible que lo provoque.

Miedo latente: Se fundamenta en organizar la experiencia de la persona, es difuso e inexplicable, que aunque manifiesta miedos concretos, tiene un estado de latencia de fondo.

Miedo que se manifiesta: Caracterizado por una señal de alarma, de peligro, que dispone a la acción muscular, moviliza la energía y la atención, preparando al organismo para actuar, bien huyendo, evitando o atacando, ya que si hay peligro puede haber amenaza de agresión. Siempre que hay miedo, existe agresividad movilizada en el fondo.

Fobia: Es un miedo intenso e infundado, la defensa habitual es la huida el no enfrentarse con el objeto o la situación fóbica (Mecanismo de evitación y aplazamiento). Las personas fóbicas se dividen en aquellos que responden con un temor extraordinariamente marcado por una situación específica, que a menudo es difícil de descifrar. Cuando un individuo está

muy asustado por algo que no produce especial miedo a los demás, es porque el motivo en cuestión ha quedado asociado en su mente con algún temor infantil; también se da el caso de que la sensación aterradora se ha convertido en el símbolo de algo temido inconscientemente.

Terror: Miedo específico a que ocurra algún acontecimiento o acción nefastos.

Susto: Impresión repentina causada en el ánimo por sorpresa, miedo, espanto o pavor; una preocupación vehemente por alguna adversidad o daño que se teme.

Sobresalto: Sensación que proviene de un acontecimiento repentino e imprevisto, un temor o susto repentino.

Pánico: Representa el miedo grande o el temor muy intenso.

Asimismo, se puede clasificar el miedo según Magge y Cols (28) como: Miedo a los estímulos intensos y desconocidos. Miedo a la ausencia de sensaciones (ej.: oscuridad). Miedo a situaciones que han sido potencialmente peligrosas para la especie

humana en el transcurso del tiempo (ej.: a la separación, altura, serpientes u otros animales salvajes).

Miedo a las interacciones sociales con desconocidos.

Consecuencias del miedo:Las consecuencias del miedo pueden ser muy diversas, pero una exposición repetida a los estímulos que lo causan pueden provocar cambios duraderos en la conducta, los sentimientos y el funcionamiento psicofisiológico de las personas, llevando en mucho casos a estados de neurosis, actitudes histéricas, hipocondríacas o depresivas, las cuales deben comprobarse mediante una cuidadosa evaluación psicológica.Por otro lado, en la obra de Beks (29), se indicó que el miedo que sufre el paciente puede ser modificado por factores generados por el entorno que lo rodea, conduciendo a la evasión de conflictos mayores.El comportamiento producido por estados de miedo va aunado con cambios fisiológicos, que acompañan básicamente las manifestaciones conductuales, que ocurren cuando se activa el eje hipotalámico–pituitario- adrenocorticoide, por las reacciones de tensión del organismo generando condiciones de excitación, incertidumbre, nerviosismo, preocupación en el individuo, que en muchos casos, dependiendo del grado de temor, pueden producir sensaciones indeseables, bien sea atacar o evadir el mal que activa el peligro potencial.Por lo tanto, dentro de límites muy estrechos, la cantidad de miedos debe ser la correcta ya que muy poco o demasiado, generaría serias consecuencias, teniendo en cuenta, que en tales circunstancias, puede apoderarse de la voluntad real del individuo.Por otra parte, Shoenmaker (30) señaló que la presunción equívoca del miedo puede traducirse en un factor anormal de personalidad, donde el individuo huye de la situación que lo amenaza pudiendo, ocasionar perjuicios a su salud.

Es por ello, que todo profesional en el campo de la salud, debe estar capacitado para suponer la presencia de algún componente psicológico anormal en el paciente, con el objeto de prevenir la deserción de este de la consulta, logrando así una condición aceptable.

Miedo dental infantil:Los niños experimentan miedo y temor cuando visitan al odontólogo, impidiéndoles incluso dormir la noche anterior. Este sufrimiento se ve traducido no sólo por experiencias de maltrato recibido, sino por conflictos expresados en la boca. Por eso es tan importante conocer la historia biopatológica, ya que el síntoma no es casual ni arbitrario.En la boca están expresadas las emociones más primitivas del placer, dolor, agresión y pérdida, la situación resulta de por sí angustiante si se tiene en cuenta, la posición que adopta el pequeño en el sillón que lo deja en un estado de indefensión, sumado a que en muchos casos llega con dolor. Se completa así un cuadro en el que es necesario actuar acorde a lo que aqueja al paciente, brindándole un ambiente de confianza; Zola(466).Según, Garrett (31), el miedo dental en infantes puede manifestarse en formas diferentes: Brusca y episódica, en crisis (trastorno de pánico), persistente o continua, grave (trastorno de ansiedad generalizada) y tras un estrés identificable (trastorno por estrés postraumático).Los "miedos al odontólogo”, en infantes se pudieron explicar por motivos subjetivos, o bien por experiencias previas que le dan un fundamento objetivo al temor. En muchos casos, la aprehensión que siente el paciente, ante la consulta odontológica, no se relaciona con esta propiamente dicha, sino con el recuerdo de una situación anterior negativa.Por lo regular, es muy raro encontrar niños que no sólo sientan miedo de ir al odontólogo, sino que además, les agrade. La mayoría de los pequeños presentan un verdadero pavor cuando por determinadas circunstancias "TIENEN" que visitar al dentista, situación que no es nada grata. A veces, se conserva la memoria de una vivencia más o menos desagradable y en otros casos se trata sólo de un recuerdo subconsciente, que al enfrentarse con el sillón del consultorio dental, genera igualmente miedo o inseguridad.De acuerdo con Catalá (32) describió que el temor dental infantil puede contemplarse desde una doble perspectiva: Exógena y endógena. Por un lado, como reacción fóbica aprendida y condicionada por una experiencia previa o aprendizaje social, a veces sin ni siquiera haber pasado nunca por la consulta del odontólogo y por otro debido a la respuesta adicional a otros miedos en estados tendentes a padecer desórdenes psicológicos.Asimismo, Kleinhauz y Eli (33) reportaron que para reducir el temor preoperatorio, el paciente podía ser ayudado con un método de inducción y autocontrol que le permitiría estar consciente y mantener el control durante el procedimiento clínico, logrando con éxito el tratamiento. Para Beks (34), las situaciones más comunes que producen mayor miedo en los pacientes infantiles durante la consulta, por lo general son:1. El ruido de la turbina.2. Oír al paciente que está dentro del consultorio quejarse.3. La vista de los instrumentos con que lo van a tratar, especialmente la aguja.4. La extracción de un diente.

5. El ruido del compresor.6. El hecho de ver sangre.7. Abrir la boca para ser inyectado.8. Ver que inyectan a otro paciente.9. Sentarse en el sillón dental.10.El olor de los medicamentos.11.Ver al odontólogo con la bata blanca.En este sentido, McGuigan (35) explicó que los momentos en que los pacientes se enfrentan a una cirugía, exámenes invasivos, técnicas dolorosas y aún el proceso de anestesia, los carga de un inmenso temor, estas constituyen oportunidades excelentes para ocuparse de la dimensión emocional del niño a través del diálogo para aliviar los miedos y abordar las molestias; utilizando desde una pequeña estrategia de relajación previa, hasta el simple hecho de responder a sus preguntas, pueden ser herramientas de gran utilidad para disminuir el alto grado de pavor de los pequeños.El miedo hacia el odontólogo, se origina a partir de dos tipos de miedo fundamentales, de acuerdo a Eisenberg (36): Miedos subjetivos: Son el resultado de situaciones imaginarias que se van

creando en la mente, a partir de escuchar las malas experiencias que han tenido otras personas con el odontólogo y/o desde la infancia se inculque, que dependiendo de la conducta que se adopte, los padres amenacen con llevar al niño al odontólogo y todo ese tipo de circunstancias similares. Se caracterizan como temores infundados ya que carecen de todo fundamento lógico.

Miedos objetivos: Este tipo de miedos se desarrollan a partir de haber experimentado personalmente situaciones desfavorables con uno o varios odontólogos. Desgraciadamente aún existen dentistas que están pobremente capacitados y poco calificados para ejercer apropiadamente la profesión, factor que va repercutiendo progresivamente en que el infante quiera asistir con menor frecuencia a la consulta odontológica.

Por consiguiente, Sánchez (37) destacó que es muy importante reflexionar sobre las condiciones en que aparece el miedo dental, ya que al menos dos de cada tres adultos que lo padecen afirman que tuvo su origen en la infancia y adolescencia como consecuencia de una experiencia traumática.Casi la gran mayoría de los niños, han sufrido estas desagradables experiencias, desde luego imperdonables e injustificables la mayor parte de las veces, pero lo peor que se puede hacer es adquirir la postura de alejarse del odontólogo, ya que eso solamente acarreará más problemas. Lo más congruente en este tipo de circunstancias es buscar un profesional altamente calificado y si es posible que venga recomendado de una fuente confiable.Por su parte, Hibbeler (38) expuso que dentro de las manifestaciones de miedo infantil más frecuentes, ocurridas durante la realización del tratamiento odontológico están:1. Movimientos incontrolados de la lengua.2. Ojos cerrados.3. Salivación excesiva.4. Aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca.5. Dientes cerrados.

6. Mandíbula apretada.7. Gemido verbal y no verbal.8. Risa nerviosa.9. Temblor en las piernas y labio inferior.10.Cierra los puños.11.Cuerpo tenso.12.Muerde.13.Temblor de manos.14.Micción involuntaria.15.Quita violentamente la mano del odontólogo.16.Miembros contraídos.17.Sudoración excesiva no debida a calor.18.Llanto.19.Vómito.20.Patea.21.Es llevado forzadamente al interior del consultorio.22.Se expresa dependiendo de la situación, de forma temerosa o con malas

palabras.

De acuerdo con Giladí(39), el trato al paciente infantil en la práctica clínica diaria, requiere el establecimiento de empatía, como una habilidad en relaciones interpersonales, entender al niño identificando sus temores, emociones y sentir como si fuésemos él, en otras palabras, el odontólogo debe ponerse en los zapatos del infante.De la misma manera, Guerrero (40) recomendó que para hacer del espacio del consultorio, un lugar de encuentro para el bienestar del pequeño, el clínico debe ante todo disminuir el temor del mismo, generando una relación amistosa con éste, valiéndose del uso de un adecuado lenguaje corporal (similar al de la otra persona), teniendo contacto visual con el paciente, tono de voz al mismo ritmo, imitar su frecuencia respiratoria (con disimulo).Por lo tanto, tomando en cuenta lo antes citado, no existe razón alguna para que se acuda a la consulta con un estado de nervios y temor, ya que lo único que se logra es sugestionarse y como consecuencia experimentar sensaciones desagradables sin causa lógica.Por otra parte, Katz y Cols(41) señalaron que el odontólogo debe darle al paciente infantil el tiempo y la oportunidad para expresar sus ideas, sentimientos y formular preguntas del estilo, ¿Qué piensas de tu tratamiento?, ¿Te gustó el método utilizado?, ¿Crees que va a funcionar?, con la única intención de lograr del tratamiento una situación placentera para el niño al controlar sus temores. Finalmente, cabe agregar que no hay que temer ir al odontólogo, sino que muy por el contrario lo que debe aterrar, son las consecuencias de no visitarlo regular y oportunamente.Es importante, que los padres nunca utilicen la visita al odontólogo, como un castigo para sus hijos, ya que lo único que se logrará será crearles la noción de que la atención dental es algo malo e indeseable. Por el contrario, lo ideal es que los progenitores transmitan a su prole seguridad, tranquilidad y les ayuden a superar sus miedos con mucho cariño y comprensión. De esta manera, los futuros adultos serán pacientes equilibrados y dispuestos a colaborar con el profesional.

De acuerdo a lo expuesto por Jeffers (42), se describen cinco verdades sobre el miedo:1. El miedo nunca desaparecerá mientras siga creciendo.2. La única manera de liberarse del miedo a hacer algo es hacerlo.3. La única forma de sentirme mejor es enfrentarlo.4. No soy único sintiendo miedo en terreno poco familiar, les pasa igual a

todos los demás.5. Vencer el miedo asusta menos que convivir con un miedo subyacente que

proviene de la impotencia.Estos postulados, resumen que ante una situación de miedo o estímulo atemorizante hay que asumir una postura de auto crecimiento y aprendizaje.El niño ante todo debe tomar una decisión sea cual sea, pudiendo afrontar el inconveniente en ese momento (valorar la situación) o darse tiempo para adquirir recursos nuevos para afrontarlo o ignorarlo, hasta que se vuelva a presentar (aplazamiento), o aceptarlo y asumirlo como una limitación elegida.Con el trascurso del tiempo, en algunos países en el consultorio dental se han implementado una serie de instrumentos de medición, dirigidos a evaluar los niveles de miedo que presentan los infantes ante la consulta, entre ellos se encuentran:1. Encuesta de medida del miedo en niños, Subes cala Dental (DS)

(Inventario de miedo para niños de Nakamura y Scherer) (CFSS).2. La escala de miedo dental (DFS).3. Escala de miedo dental de Kleinkecht.4. Cuestionario de miedos.5. Inventario revisado de exploración de miedos para niños.6. Inventario de miedo dental.7. Cuestionario de exploración de miedos dentales para niños.Con la finalidad, de realizar la valoración de los niveles de miedo en escolares, que acuden a la consulta de odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, se seleccionó como instrumento la Escala de evaluación de miedos dentales en niños (Child Fear Survey Schedule- Dental Subscale) –CFSS- de Cuthbert y Melamed(43): Es un cuestionario con quince ítems relacionados con el tratamiento y la situación dental.Los niños responden en una escala tipo lickert de 5 puntos (de 1, no tener miedo, a 5 muchísimo miedo). Las puntuaciones obtenidas se encuentran en un rango entre 15 y 75 puntos. Se considera que los niños informan de altos niveles de temor cuando obtienen una puntuación igual o mayor de 45 puntos.A través de este estudio, se aportó conocimientos sobre las características del miedo y la ansiedad infantil al tratamiento odontológico, destacando que la mejor forma de no generar el temor al dentista es la prevención, para lo cual será necesario llevar a la consulta al pequeño desde que erupcionan los primeros dientes, de esta forma se familiariza con el ambiente del consultorio y el profesional.

HIPOTESIS:Dado que los niños de 3 a 6 años de edad presentan actitudes de temor frente a la consulta odontológica es probable que relacionando las experiencias dentales del niño adquiridas se pueda mejorar y aumentar la asistencia de los niños al centro odontológico.