Chagas 100 Años

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Prlogo

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Luchar para disminuir la carga que representa la enfermedad de Chagas en nuestra regin no esun trabajo ms en prevencin por la salud. En la medida en que es trabajar por los ms necesitados,los menos visibles, se convierte en una lucha por la dignidad.

En este camino, en el que nos hemos embarcado, las dificultades son muchas y el modo deresolverlas est dado por sumar esfuerzos, conocimientos y trabajo.

Bajo esta conviccin, desde 1993, Fundacin Mundo Sano desarrolla diversas actividades quebuscan impulsar la labor multidisciplinaria y la cooperacin intersectorial, especialmente entre elsector pblico y el privado, logrando potenciar las fortalezas de ambos.

La publicacin de este libro surgi como la culminacin de un prolongado y compartido trabajocon la Organizacin Panamericana de la Salud, dentro del que destaca la organizacin conjunta delsimposio sobre la enfermedad de Chagas durante el ao 2006; all nos preguntamos qu podamosagregar a un tema sobre el que a veces parece que se sabe tanto y, sin embargo, siempre restamucho por hacer. As fue que convocamos el mayor conocimiento posible para un encuentro queactualizara lo hecho, pero fundamentalmente que provocara la reflexin sobre cmo seguir.

Haber reunido en un evento a los mximos referentes sobre el tema, sumado al enorme intersde los participantes nos llev a la decisin de convertir cada una de las conferencias en un captulode esta obra.

Fue as como con el arduo trabajo de todos los autores que La enfermedad de Chagas a lapuerta de los 100 aos del conocimiento de una endemia ancestral lleg a ser una realidad.

En ella no slo se pretende resumir el estado de conocimiento sobre la enfermedad de Chagassino tambin abogar a favor de un enfoque renovado que permita revitalizar la capacidad paraafrontar los desafos que an restan por delante.

Es nuestro deseo que este libro aporte el conocimiento y el estmulo necesario para seguircomprometiendo esfuerzos e imaginando acciones, que las alianzas se multipliquen para que conel esfuerzo de todos los sectores podamos un da cumplir con el compromiso de vivir en unasociedad en la que las enfermedades que pueden ser evitadas dejen de ser un flagelo.

Dra. Silvia GoldPresidenteFundacin Mundo SanoBuenos Aires, Julio de 2007.

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La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, enfermedad parasitaria de transmisinvectorial que pesa en morbi-mortalidad, as como en carga social y econmica sobre unos 7 a8 millones de infectados, unos 64 millones de personas bajo riesgo de contraerla y en 21 pasesendmicos y en una decena de pases no endmicos del mundo desarrollado, donde la llevan losmovimientos de poblacin, est cerca de cumplir 100 aos de su descubrimiento.

Descubrimiento genial de un latinoamericano, el cientfico brasileo Carlos Chagas, que develen sus investigaciones agente, vector, patologa, clnica y epidemiologa de una de las pesadas car-gas de enfermedad transmisible de nuestra Regin, constituyndose en uno de los ms completosdescubrimientos acerca de una enfermedad hecho por una solo persona en toda la historia.

Hoy el desafo sigue siendo latinoamericano, y su correcta y eficaz prevencin, control y atencin,es a favor de los ms relegados y desposedos, ya que la enfermedad de Chagas es una dolenciagenerada en la inequidad, pobreza y postergacin de millones de habitantes rurales y suburbanosde los ms variados mbitos y ecosistemas del continente, con un denominador comn, que es lavivienda y un estilo de vida pobre e insalubre.

Tambin la enfermedad de Chagas es un hermoso ejemplo de lo que pueden alcanzar los esfuer-zos de los sistemas nacionales de salud en cada pas, de la movilizacin de la capacidad tcnica ycientfica para enfrentar un gran problema de salud pblica y de la cooperacin internacional entrelos pueblos y naciones de Latinoamrica. Ya desde 1991, la conjuncin de esfuerzos de los pro-gramas nacionales de control ha dado a luz los proyectos de cooperacin horizontal entre pasesllamados Iniciativas Subregionales (INCOSUR, 1992; IPCA, 1997; IPA, 1998; AMCHA, 2004), dondela unin se hizo fuerza y los resultados positivos y objetivos propuestos se van alcanzando. Loslogros alcanzados son muy relevantes, con la interrupcin de la transmisin vectorial en una granparte de la Regin, la interrupcin de la transmisin transfusional, el establecimiento de sistemasde vigilancia sobre nuevas formas de transmisin, como la digestiva, y el aumento del acceso delos portadores de formas crnicas a los servicios de diagnstico y tratamiento.

Pero an queda mucho por hacer, y mucho por pensar y construir, para interrumpir completa-mente la transmisin de la enfermedad de Chagas y dar a cada infectado la atencin adecuaday oportuna que merece, aunque cada da se est ms cerca y el esfuerzo debe, segn el caso,sostenerse o redoblarse.

Este libro pretende conmemorar la cercana de los 100 aos del genial estudio de Carlos Chagas,evaluando el pasado, y aportar un instrumento de recopilacin de conocimiento, til a la reflexin

y la tarea de esa comunidad cientfico-tcnica que da su mayor esfuerzo da a da en este tema.Pero lo ms importante, hacia el futuro, es que este material reclute y convoque al nuevo recursohumano que trabajar y alcanzar las altas metas de prevencin, control y atencin que para laenfermedad de Chagas, todos anhelamos

Jarbas Barbosa da Silva Jr, M.D., M.P.H., Ph.D.Gerente de reaVigilancia Sanitaria y Atencin de las Enfermedades (HDM)Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)Oficina Regional para las Amricas de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS)

Washington DC, Julio de 2007

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Chagas disease and Neglected Diseases: Challenging poverty and exclusionSteven K. Ault

Una visin de la enfermedad de Chagas desde su propia historia

Una visin de la enfermedad de Chagas desde su propia historiaRoberto Salvatella

Historia y futuro de la enfermedad de ChagasUma viso sistmica da endemia chagsica Jos Rodrigues Coura y cols.

Enfermedad de Chagas: las etapas recorridas y las perspectivas futurasJoo Carlos Pinto Dias

Presente y futuro de la enfermedad de ChagasSu conocimiento y controlElsa Segura

Atencin mdica de la enfermedad de Chagas, su organizacin yevolucin

Chagas agudo vectorialEnrique Manzullo

Enfermedad de Chagas en la edad peditricaHctor Freilij y cols.

Enfermedad de Chagas en el adulto Julio Lazzari

Organizacin y estructura de la atencin mdica en la infeccin/enfermedadde Chagas. Lecciones aprendidas en 15 proyectosPedro Albajar Vias y cols.

Aspectos asistenciales e insercin de la enfermedad de Chagas en Atencin Primaria de la SaludSergio Sosa Estani

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Prevencin, control y vigilancia de la enfermedad de Chagas

O manejo da doena de Chagas como problema de Sade Pblica Antnio Carlos Silveira

El control de la transmisin vectorialFelipe Guhl Eco-epidemiologa regional de la transmisinvectorial: enfermedadde Chagas en el Gran ChacoRicardo Grtler

El control de la transmisin transfusional Alejandro Luquetti Ostermayer .

Manejo de la transmisin congnita. Estado actual y perspectivasEdgardo Moretti y cols.

Manejo de las vias alternativas de transmisin Antonieta Rojas de Arias

Cooperacin tcnica regional y subregionalRubn Figueroa

Enfermedad de Chagas, generacin de conocimientosy sus perspectivas

Generacin de conocimientos y su aplicacin al control de la enfermedadde Chagas lvaro Moncayo MedinaEco-epidemiologa de la enfermedad de ChagasFernando Abad Franch

La enfermedad de Chagas y las transformaciones socialesde Amrica LatinaRoberto Briceo Len

Tratamento: realidade, dvidas e perspectivasChristina Zackiewicz

Cooperacin internacional y enfermedad de Chagas

Desarrollo de capacidad para el control de la enfermedad de Chagas conoperacin descentralizada en Honduras.Reto de la cooperacin de la agencia de cooperacin internacional del Japn Michio Kojima y cols.

Enfermedad de Chagas en un mundo global

Enfermedad de Chagas en un mundo global

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Steven K. Ault. Pan American Health Organization/World Health Organization Regional Advisor forParasitic Diseases Communicable Diseases Unit Area of Disease Prevention and Control. 525 23rd Street, NW. Washington DC 20037. USA. Tel. (202) 974-3896. E-mail: [email protected]

Chagas disease and Neglected Diseases: Challengingpoverty and exclusion

More than 78 million people in Latin Ameri-ca and the Caribbean live in conditions of ruralpoverty, with 48 million of them living in extre-me poverty. Another 127 million citizens in thisRegion live in marginal peri-urban settlementswith few if any services (1). Amidst these areasof poverty live persons of indigenous communi-ties, people of African and European descent,and more recent immigrants from Asia and theMiddle East. Besides poverty, one commoncharacteristic shared by the poor in the Regionis the wide-spread risk of exposure to infectedTriatomine bugs, vectors of Chagas disease.

Chagas disease is one of a group of neglec-ted diseases, often referred to as neglected tro-pical diseases (though several of these diseases

like Chagas disease are not restricted to tropicallatitudes alone) which affect more than one bi-llion people globally. Nearly 100% of the disea-se burden is restricted to the Americas Region,but cases imported to Europe and elsewhereare being more frequently reported now as in-ternational migration and the globalization of thelabor force spreads.

The Pan American Health Organization/WorldHealth Organization (PAHO/WHO) and its mem-ber states are targeting fourteen of the neglec-ted diseases including Chagas disease with newefforts for their surveillance, prevention, controland elimination, as described in the forthcomingWHO Global Plan to Combat Neglected Tropi-cal Diseases 2008-2015. This year PAHO/WHO

SummaryChagas disease is one of a group of neglected diseases or diseases of poverty, with multiple socioeconomic and environmental determinants which lie outside the purviewof the health sector. Chagas disease and the other neglected diseases principally affectthe poor (especially those living in extreme poverty) and contribute, individually and as a group, to poverty traps from which families find it difficult to escape. Chagas disease is also often imbedded at the community level in a web of transmission of other infectiousdiseases like tuberculosis, malaria and other neglected diseases (e.g. intestinal helmin-thiasis, leishmaniasis and scabies) and chronic malnutrition, which as a whole contribute greatly to the family and community disease burden. Diseases of poverty like Chagasdisease require an inter-sectoral and multi-disease and multi-disease approach to their prevention and control. Integration of Chagas disease surveillance and control activities at the community level (in the local primary health care system, in schools and in community networks) are key strategies to reach Chagas disease elimination. The sustainabilityof elimination is also likely to be dependent on combating poverty and malnutrition, and improvement of quality of life, through integrated, inter-sectoral, and multi-disease approaches. The new PAHO/WHO initiative and global network to eliminate Chagas disease as a public health problem will be addressing the burden of the disease in the Americas and in non-endemic countries, as a part of the forthcoming WHO Global Plan to CombatNeglected Tropical Diseases 2008-2015. KeywordsChagas disease, external determinants, neglected diseases, poverty, exclusion, stigma.

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has also launched a new initiative to eliminateChagas disease as a public health problem (fo-cusing on interruption of vectorial transmissionby key domestic vectors, prevention of bloodtransfusion and organ transplantation transmis-sion, improved screening and diagnostic tools,secondary prevention of congenital transmis-sion, and improved case management). Theinitiative will rely on a global network of resear-chers, public health professionals, donors andother partners who are addressing the burdenof the disease in the Americas and in non-ende-mic continents with imported cases.

The neglected diseases principally affect thepoor (especially those living in extreme pover-ty); there is often a lack of knowledge of thesediseases among politicians and the infected

communities themselves, and their cumulativehealth and socioeconomic impact on family andsociety is little understood or quantified. Theyare often not seen as public health problemsby some in the health sector as they dont oftencause epidemiological emergencies or epide-mics, and deaths from neglected diseases areoften not reported nor required to be reported. As a medical market the neglected diseasesare not considered lucrative and therefore havehistorically received little investment, though inrecent years several large pharmaceutical com-

panies have begun donating drugs for neglecteddiseases in neglected populations, an importantpositive trend.

Like nearly all the neglected diseases, Chagasdisease is essentially a disease of poverty, andcontributes to the poverty traps that the urbanand rural poor live in, as it causes anemia, andchronic myocardial disease and intestinal andnervous system pathology. Individuals affectedhave reduced physical strength and energy, andas a result children can find it difficult to attendclasses or complete their schooling and adultsfind it demanding to do manual labor on a con-tinual basis. Families with infected individualsmay see a young infected adult suddenly die inthe prime of his or her economically-productiveyears, and the family loses an income-earner.This deadly combination of physical incapacity,chronic morbidity and premature deaths in thefamily contributes directly to reduced incomesand family poverty. Infected mothers may passthe infection to a newborn infant, who experien-ces an acute attack requiring hospitalization anddrug treatment (and the associated expenses).The congenital form of Chagas disease is thus

also a contributor to inter-generational poverty.Communities labeled as chagastic are stig-matized and can be socially and economicallyisolated as a result. In sum, Chagas diseaseinfections contribute to individual and familypoverty and, together with other diseases ofpoverty (e.g., intestinal helminthiasis and schis-tosomiasis, leishmaniasis, lymphatic filariasis,onchocerciasis, diarrheas and skin diseases),and hence keep families and communities in poverty traps.

Chagas disease, being a disease of poverty,has several socioeconomic and environmentaldeterminants (beyond the purely biological)which lie outside the purview of the health sec-tor, these determinants or cofactors have beeneloquently discussed by sociologists and an-

thropologists among others (2-5). Poor qualityperi-urban and rural housing, poor animal hus-bandry conditions (corrals and animal pens),close contact to wildlife (animal reservoirs of theT. cruzi parasite and blood sources for its vec-tors), lack of land tenure, limited or no accessto small loans, high unemployment or underem-ployment, and lack of access to safe and ade-quate quantities of water for house repair, areamong the external determinants contributingto the transmission and maintenance of Chagasdisease. At a macro scale, socioeconomic con-

ditions which push rural-to-urban migration andinternational labor migration, land colonization,forced resettlements, and environmental condi-tions such as drought which create environmen-tal refugees (e.g. families leaving drought-struckregions to seek permanent water supplies andemployment in peri-urban shantytowns), allcontribute to the maintenance of conditions ofpoverty in which the Chagas disease transmis-sion cycle continues.

Chagas disease is also often imbedded atthe community level in a web of transmissionof other infectious diseases like tuberculosis,malaria and other neglected diseases (e.g. in-testinal helminthiasis, leishmaniasis and sca-bies) and chronic malnutrition, which as a wholecontribute greatly to the disease burden andimmunological challenges of such co-infectedindividuals, and their families and communitiesin areas where several of these diseases overlapin time and space.

Thus diseases of poverty like Chagas diseaserequire an inter-sectoral and multi-disease andmulti-disease approach to their prevention andcontrol (6-8). Integration of Chagas disease sur-

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veillance and control activities at the communitylevel (in the local primary health care system,in schools and in community networks) are keystrategies to reach Chagas disease elimination,but the sustainability of elimination is also like-ly to be dependent on combating poverty andmalnutrition, and improvement of quality of life.

From the perspective of the struggle againstthe neglected diseases in vulnerable impoveris-hed populations, the future direction of Chagasdisease control and elimination can and shouldinclude elements of:

Management of Chagas disease as part ofa holistic and systematic effort to control and eli-minate specific groups of neglected diseases inneglected and high-risk population groups andcommunities: poor women and children, indi-

genous and ethnic minority communities, ruraland urban poor (especially those living in ex-treme poverty), migrant laborers, colonists andenvironmental refugees.

Case treatment and vector surveillance in-tegrated into local primary health care systems,as public health workers, educators and en-vironmental health officers work together withschools, families and communities.

Sustainability of Chagas disease elimina-tion efforts ensured through measures whichaddress the external determinants of Chagas

disease maintenance: housing and infrastruc-ture improvement, improved animal husbandry,combating poverty through increased employ-ment and access to credit, establishment of landtenure, and combating social stigma througheducation and community integration.

Development of model projects or actionplans which can demonstrate the efficacy, cost-effectiveness and sustainability of a multi-di-sease and inter-sectoral approach to neglecteddiseases prevention, control and elimination, re-veal the synergies that are possible, and then bescaled-up to reach larger numbers of the poorand marginalized.

Envisioning Chagas disease as an issue ofthe right to health and well-being, a basic humanright, where no family, rural or urban, should findit necessary to share their house with Triatominebugs or other vectors.

It is this type of perspective and end-pointupon which we should design, test and imple-ment our integrated and inter-sectoral strategiesfor controlling and elimination the neglected di-seases like Chagas disease which so adverselyaffect the poor.

References

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Mas all de un tiempo bio-evolutivo del pro-tozoarioTrypanosoma cruzi y sus antecesoresflagelados, y su asociacin parasitaria con vec-tores Hempteros hematfagos (Triatominos),sus vectores, y sus huspedes definitivos y/oreservorios mamferos, existe la historia mscercana de asociacin con el hombre y sus co-munidades en un hbitat comn que es la vi-vienda humana (1).

El primer indicio de infeccin humana porT.cruzi, se registra en momias de tribus indge-nas del sudoeste de Sud Amrica, que apare-cen infectadas por este parsito y en ellas sedetectan sus antgenos y formas titulares. Estehallazgo data en 4000 aos de antigedad, laasociacin T.cruzi-triatominos-seres humanos,circa ao 2000 AC (2).

La asociacin del hombre con especies detriatominos vectores tiene otros hitos de la histo-ria precolombina, que marcan acontecimientosde esta asociacin:

- La localizacin exclusivamente domsticade Triatoma dimidiata en Ecuador, consecuenciade las rutas marinas precolombinas de comercioentre etnias de Amrica Central y el actual Ecua-dor, alude a un transporte pasivo generado entales circunstancias (3);

- Tambin a tiempos precolombinos, con baseen la certicacin morfo-gentica, correspondela distribucin de Triatoma infestans en el rea

del altiplano boliviano, sur de Per, norte deChile y noroeste de Argentina, consecuente altransporte pasivo que de ella hicieron pueblosincaicos y predecesores (4).

La llegada de los europeos a Amrica a partirdel Siglo XV, abre una etapa en la historia de laenfermedad de Chagas y sus vectores, hacien-do coincidir la llamada segunda globalizacincon la dispersin de triatominos, y el contactode nuevas poblaciones humanas introducidasen la regin con su hematofagia y cuadros clni-cos consecuentes y no bien definidos.

Pudiramos establecer dos fases del descu-

Una visin de la enfermedad de Chagas desde supropia historia

Roberto Salvatella. Punto Focal Regional OPS/OMS en Prevencin y Control de la Enferme-dad de Chagas (PAHO/HDM/CD/CHA). Avenida Brasil 2697. CEP 11300. Montevideo, Uruguay.E-mail: [email protected]

brimiento y la colonizacin europea, en esta re-sea histrica de la enfermedad de Chagas:

- Siglo XV al XVII. Etapa de las crnicas deviaje, citando la interaccin con triatominos deviajeros reales y religiosos, en Panam y Mxico(1510-1520), en Centroamrica (1535) y Cuyo(Argentina), Chile y Per en 1590, entre otros.

- Siglo XVIII y XIX. Etapa de la descripcinde especies de triatominos por exploradoresy bilogos europeos y americanos y nuevascrnicas de viaje: Triatoma rubrofasciata (DeGeer, 1773), T.circunmaculata (Stal, 1859),T.dimidiata (Latreille, 1811), T.gerstaeckeri (Stal,1859), T.infestans (Klug, 1834), T.lecticularia(Stal, 1859), T.maculata (Erichson,1848),T.nigromaculata (Stal, 1872), T.pallidipenis(Stal, 1872), T.phyllosoma (Burmeister, 1835),T.proctata (Uhler, 1894), T.recurva (Stal, 1868),T.rubida (Uhler,1894), T.rubrovaria (Blanchard,1843), T.sanguisuga (Leconte, 1855), T.sordida (Stal, 1859), Panstrongylus .geniculatus (Latrei-lle, 1811), P.guentheri (Berg,1879), P.lignarius(Walker, 1873), P.megistus (Burmeister, 1835),P.rufotuberculatus (Champion, 1899), Rhodniusnasutus (Stal, 1859), R.pictipes (Stal, 1872), R.prolixus (Stal, 1859) (5, 6).

El Siglo XX se estrena con la notable y genialdescripcin de la enfermedad por Carlos Cha-gas en 1909, y esto hace entrar abruptamenteen la etapa del conocimiento y tipificacin de la

enfermedad de Chagas y su epidemiologa (7).La dcada de 1910 trae consigo una verda-dera catstrofe de la introduccin de triatominosexticos: la llegada a El Salvador deRhodnius prolixus desde el insectario de una universidadeuropea, con fines de investigacin, y su dise-minacin accidental por gran parte de Centro-amrica, recrudeciendo la gran endemia subre-gional para los prximos cien aos (8).

La segunda y tercera dcada del Siglo XXfueron etapas de caracterizacin de la enferme-dad de Chagas, con momentos altos y bajos en

referencia al crdito y la importancia que se le

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dio a esta patologa netamente americana.Para los aos 30s,T. infestans llegaba, en su

constante y progresivo avance en el Cono Sur,hasta el Brasil central y a Minas Gerais, estadobrasileo donde Chagas efectu su trascenden-te hallazgo, que ya no era rea de Panstron- gylus megistus domiciliado (como en 1909),sino de T. infestans introducida.

Entre 1949 y 1950, fue el momento en queDias y Pellegrino en Brasil, as como consecuen-temente investigadores de Argentina y Uruguay,prueban en campo la efectividad del hexacloro-ciclohexano sobre los triatominos, y definen elrumbo que tomar el control de la endemia deall en ms (9.10,11).

De los 50s a los 80s, se podra calificar comola etapa de los Programas Nacionales de Con-

trol, que inaugura Venezuela, a quien siguenBrasil y Argentina, y con posterioridad Uruguay,Chile y otros. En estos aos, surgen las dos ni-cas medicaciones disponibles, an hoy, parael tratamiento etiolgico de la enfermedad deChagas, con importantes limitaciones, efectossecundarios y difcil accesibilidad: Nifurtimox(1972) y Benznidazol (1980).

Esta etapa del control qumico, por progra-mas verticales de control, se cierra con un granaporte tecnolgico de beneficios operativos ytcnicos: los insecticidas piretroides. Para 1985,

T.infestans alcanza su mximo lmite de disper-sin y de distribucin hacia el norte, el Estadode Piau en Brasil. Afortunadamente, el controlhara que esta especie ya no progresara mscon su carga de enfermedad, dolor y muerte enla regin (5,6).

La dcada de los 90s, y lo que va de la pri-mera dcada del Siglo XXI, concentran la mayorcantidad de sucesos y de xitos en la preven-cin y control de la enfermedad de Chagas.

En el ao 1991, una serie de reuniones pre-paratorias y de la definitiva III Reunin de Mi-nistros de Salud de la Iniciativa de Salud delCono Sur en la ciudad de Brasilia, culmin conla creacin de la Comisin Intergubernamen-tal del cono Sur para la Eliminacin deTriato-ma infestans y la Interrupcin de la TransmisinTransfusional de la Tripanosomiasis America- na (12). El desarrollo de este proyecto su-bregional y su exitosa marcha, estimularon lacreacin de la:

- Comisin Intergubernamental de la Inicia-tiva de Centroamrica y Belice para la Interrup-cin de la Transmisin Vectorial de la Enferme-dad de Chagas por Rhodnius prolixus , Disminu-

cin de la Infestacin Intradomiciliaria de Triato-ma dimidiata y la Eliminacin de la TransmisinTransfusional de T.cruzi , en el ao 1997, con laparticipacin de Belice, Costa Rica, El Salva-dor, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Pana-m (13);

- Iniciativa Andina de Control de la Enfer-medad de Chagas, constituida por Colombia,Ecuador, Per y Venezuela, desde 1998 (14);

- Iniciativa Intergubernamental de Vigilanciay Prevencin de la Enfermedad de Chagas enla Amazonia , integrada por Brasil, Bolivia, Gu-yana, Guayana Francesa, Surinam, Colombia,Ecuador, Per y Venezuela, en 2004 (15); y,

- En el ao 2003 la puesta en marcha de Mxi-co, reconociendo a Chagas como un problemade Salud Pblica (16).

Acompaaron a estos desarrollos, de coope-racin tcnica horizontal entre pases, diversase impactantes acciones:

- Inicio de las evaluaciones internacionales decampo, efectuadas por comisiones internaciona-les de expertos, delineando la situacin epide-miolgica de pas y la evaluacin del programade control/vigilancia en operacin;

- Los estudios de campo que en Brasil vali-daron la indicacin del tratamiento etiolgicopeditrico de Chagas, sin importar el tiempo deevolucin de la infeccin, dado el gran suceso

de curaciones que es posible alcanzar (17);- Los consensos en materia de abordajediagnstico y teraputico del Chagas congnito(18);

- La renovada visin de diagnstico y trata-miento del infectado y enfermo, como mandatotcnico, tico y moral, que se sintetiza en el Do-cumento de Montevideo sobre atencin mdicade la enfermedad de Chagas (19).

Diversos xitos en materia de interrupcin dela transmisin vectorial y de control de la trans-misin transfusional (20), comienzan a minimi-zar las reas y poblaciones de riesgo para laenfermedad de Chagas. Pero an queda mu-cho por hacer, ya que en muchas zonas y envarios temas esta afeccin es una enfermedadpostergada, con una pesada carga de morbi-mortalidad y sufrimiento, agenda inconclusa demuchos de los pases endmicos.

Perspectivas futuras

En materia de perspectivas de futuro y tarea aconcluir se destacan los desafos de:

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A comienzos del Siglo XXI, la enfermedad deChagas ya no posee la misma entidad que enlas dcadas iniciales del Siglo XX, pero restandesafos y problemas que sufren los ms humil-des habitantes rurales y suburbanos de Latino-

amrica.

Referencias

1. Hoare CA. The trypanosomes of Mammals: A zoological monograph. Oxford: BlackwellScientific Publications; 1972.

2. Jaramillo C., Guhl F, Gomez M. Hallazgo deT. cruzi en momias de ms de 4000 aos de an-tigedad. Medicina (Bogot) 2000; 22 (2): 38.

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6. Lent H, Wygodzinsky P. Revision of theTriatomiane (Hemiptera, Reduviidae) and their

- Garantizar la continuidad y sustentabilidad del control/vigilancia de la enfermedad de Chagas, en un marco deeficacia y eficiencia;

- Defensa de los logros alcanzados;

- Cumplimiento de la agenda inconclusa;

- Alcance de los nuevos objetivos;

- Eliminacin de la transmisin del mbito antrpico domiciliario, por medio del alcance de diversas metas, seg tiempo y lugar;

- Atencin del infectado/enfermo de forma eficaz, eficiente, adecuada, oportuna, humana y continua;

- Interrupcin y/o prevencin de otras vas alternativas de transmisin (transfusional, congnita, digestiva, etc.);y,

- Expulsin o restriccin de la transmisin de Trypanosoma cruzi a los mbitos silvestres.

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Historia y futuro de la enfermedad de Chagas

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Histria natural, origem e distribuio

A histria natural da enfermidade de Cha-gas tem inicio como uma enzootia de animaissilvestres, o que ainda persiste nas reas en-zoticas, como no caso da regio amaznica.Quando o homem adentrou os ectopos na-

turais da infeco ela passou a se transmitiracidentalmente para o homem como uma an-

Uma viso sistmica da endemia chagsica

Jos Rodrigues Coura, Angela Cristina Verssimo Junqueira, Carlos Jos de Carvalho Mo-reira, Jos Borges Pereira, Pedro Albajar Vias. Departamento de Medicina Tropical - InstitutoOswaldo Cruz - Fiocruz. Av. Brasil 4365. Rio de Janeiro, RJ. CEP: 21045-900 .Telefax (5521) 2280-3740. E-mail: [email protected]

Resumo A enfermidade de Chagas iniciou-se h milhes de anos como uma enzootia de animais silvestres, que passou a se transmitir ao homem acidentalmente sob a forma de antropozo-onose quando o homem invadia os ectopos silvestres. A endemia chagsica se instaloucomo zoonose nos ltimos 200-300 anos com os desmatamentos para agricultura e pecuria, adaptao dos triatomneos ao domiclio e ao homem e animais domsticos como fon-te alimentar. Estima-se que existam de 15 a 16 milhes de pessoas infectadas pelo Trypa- nosoma cruzi na Amrica Latina e 75 a 90 milhes de expostos infeco. OT. cruzi ao setransmitir ao homem pelas fezes dos triatomneos, no local das picadas ou nas mucosas, por transfuso sangunea ou por via oral, atravs de alimentos contaminados, invade a corrente sangunea e linftica, localiza-se nos tecidos muscular e cardaco, no sistema diges-tivo e clulas fagocticas, causando leses inflamatrias e resposta imune, particularmente mediadas por CD4+ , CD8+ , IL2, IL4, com destruio celular e neuronal, fibrose, levando a bloqueios do sistema de conduo cardaco, arritmias, insuficincia cardaca, aperistase edilatao de vsceras cas, principalmente do esfago e clons. OT. cruzi pode ainda se

transmitir de me para filho por via transplacentria e pelo canal do parto, causando aborto, prematuridade e leses orgnicas no feto. Em imunossuprimidos a infeco pelo T. cruzi pode reativar-se, disseminando-se como doena grave, causando uma miocardite difusa eleses do sistema nervoso central. A doena de Chagas se caracteriza por uma fase agu-da inaparente ou sintomtica, com sinais de porta de entrada (chagoma, de inoculao ou sinal de Romaa), febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, com parasitemia patentee uma fase crnica indeterminada (assintomtica, com eletrocardiograma e Rx de corao,esfago e clons normais) ou com uma forma cardaca, digestiva ou cardiodigestiva. Huma grande variao regional da morbidade da doena de Chagas, podendo ocorrer formas graves, cardaca ou digestiva em 10 a 50% ou forma indeterminada nos demais casos assintomticas, mas com sorologia positiva.

DescritoresEndemia chagsica.Enzootia. Zoonose.Trypanosoma cruzi. Patogenia.Morbi-mortalidade.

tropozoonose. Em decorrncia do desfloresta-mento para a agricultura e pecuria extensivas,nos ltimos 200 a 300 anos na Amrica Latina,os triatomneos sem chance alimentar, com oafastamento dos animais silvestres, passarama colonizar o peridomiclio e o domiclio huma-no, adaptando-se a esse novo nicho, inclusive

alimentao com o sangue humano e dosanimais domsticos.

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Jos Rodrigues Coura y cols.

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Os triatomneos, seus reservatrios e vetoresexistem na natureza h milhes de anos. Os tri-panosomas primitivos eram parasitos monoge-nticos de insetos no sugadores de sangue.Quando os insetos adquiriram o hbito de su-gar sangue os tripanosomas sofreram altera-es morfolgicas e funcionais, desenvolvendoflagelo e membrana ondulante para circulaono sangue de vertebrados (1). Os triatomneosso conhecidos desde o sculo XVI (2), porm,

sua adaptao ao domiclio mais recente (3).Embora se conhea a infeco humana em m-mias de 9.000 anos (4), a endemia chagsica seinstalou com o desflorestamento decorrente deaes antrpicas nos dois a trs ltimos sculos(3,5). Estima-se que existam de 15 a 16 milhesde pessoas infectadas peloTrypanosoma cruzi na Amrica Latina e 75 a 90 milhes de habitan-tes expostos infeco nas reas assinaladasna figura 1.

Figura 1: Distribuio da doena de Chagas na Amrica Latina.

Determinantes da infeco chagsica

A infeco chagsica, inicialmente uma en-zootia silvestre, transformou-se em uma an-tropozoonose quando o homem, ao ocupar oespao fsico com sua ao predatria invadiuo ectopo silvestre, desmatando afastando os

animais silvestres e construindo casas e anexosde fcil adaptao para os triatomneos, quepassaram a utiliz-los como sua fonte alimen-tar, estabelecendo-se trs ciclos que se interco-municam: o ciclo silvestre, o peridomstico e odomstico.

Alguns animais silvestres como o gamb,

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Uma Viso Sistmica da Endemia Chagsica

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um dos mais antigos reservatrios conheci-dos do T. cruzi, pode ter um papel importantena epidemiologia da infeco chagsica, umavez que circulam do ambiente silvestre para operidomstico e at mesmo para o domstico procura de alimento. Esses animais, comofoi demonstrado, alm de portadores de formastripomastigotas doT. cruzi na corrente sangu-nea, podem albergar e eliminar pelas glndulasodorferas o parasito em todas as suas formas(6). De modo inverso, os animais domsticoscomo o co e o gato, podem invadir o ambientesilvestre para caa, infectando-se por via oral,trazendo a infeco para o domiclio e perido-miclio.

A adaptao dos triatomneos ao domicliohumano, ao lado da circulao doT. cruzi entre

eles e os animais silvestres e domsticos socertamente os determinantes mais importantespara o estabelecimento da infeco humana.Embora tenha sido especulada a possibilidadede uma transformao gentica para essa adap-tao, ela parece primariamente decorrente daprocura pelos triatomneos de uma nova fontealimentar, quando a fonte original se reduz. Fo-rattini (7) inserindo galinheiros em vrios ecto-pos extradomiciliares, demonstrou claramenteessa adaptao.

Os mecanismos de adaptao dos triato-

mneos silvestres ao domiclio e peridomicliono so totalmente esclarecidos. Caberia aquia assertiva de Demcrito to bem utilizada noclssico livro de Jacques Monod Le hasard etla ncessit(8) quando diz: tudo o que exis-te no universo fruto do acaso ou da necessi-dade De fato o mecanismo de adaptao dostriatomneos ao domiclio humano parece bemadequado a este conceito: o do acaso, quandotriatomneos silvestres so trazidos ao domic-lio e peridomiclio, passivamente, com madei-ra para construo, lenha, folhas de palmeiraspara cobertura das casas e anexos ou atradospela luz; e o da necessidade, quando o homeminvade o ectopo silvestre, desmata, constri assuas casas e afasta os animais, obrigando ostriatomneos a buscar os nichos artificiais nodomiclio e peridomiclio procura de fontes al-ternativas de alimentao no homem e animaisdomsticos. Algumas espcies como oTriato- ma infestans esto hoje totalmente domicilia-das, exceto na Bolvia; outras espcies, comoo Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis,T. sordida e T. pseudomaculata no Brasil soubiquitrios, ora so silvestres, domiciliados ou

semi-domiciliados (silvestres e domsticos). Afigura 2 mostra as inter-relaes dos ciclos dainfeco chagsica.

Para que a infeco chagsica humana ocor-ra em condies naturais necessrio em pri-meiro lugar o contato de triatomneos infectadoscom o homem, cabendo a uma srie de vari-veis que regulam as chances de infeco, entreas quais se destacam: os ndices de infeco, otempo entre a picada e a defecao, o nmeroe a quantidade de evacuaes na unidade detempo, o nmero de parasitos eliminados, o per-centual de formas infectantes e sua capacidadede penetrao, a intensidade do prurido cau-sado durante a picada etc. Algumas espcies,por exemplo, embora domiciliadas, vivem maisafastadas do homem, na cobertura das casas e

pores, como oT. rubrofasciata, alimentando-sede animais domsticos, principalmente de ratose ocasionalmente do homem; outras com altaantropofilia vivem mais prximas, por exemplo,no quarto de dormir.

Os ndices de infeco natural dos triatom-neos pelo T. cruzi variam intensamente com aespcie e com sua intimidade com os reserva-trios do parasito; na maioria das vezes entreos triatomneos domiciliados no encontradosmais que 5% infectados. Quanto ao tempo entrea picada e a evacuao tambm h uma grande

variao com a espcie, com o sexo e estgioevolutivo do inseto; esse assunto foi pioneira-mente avaliado em triatomneos norte-america-nos (9) e sul-americanos (10,11), verificando-seque o percentual deR. prolixus que evacuavamlogo depois ou durante a suco variava de 40a 62,5%, comT. infestans de 10 a 54,4%, comR. neglectus de 12 a 50%, comP. megistus de 0(zero) nos machos a 40% nas fmeas, com oT. srdida de 0 (zero) entre as ninfas para 23,1%entre os adultos machos; finalmente nenhumadas ninfas do T. vitticeps estudadas evacuoudurante ou logo aps a alimentao.Em um interessante trabalho experimentalrealizado em nosso laboratrio (12), verificou-se, em dejees durante alimentao de oitoespcies de triatomneos infectados comT. cruzi, uma mdia de 140 parasitos por dejeo. Opercentual de dejees positivas foi de 55,1%,com mdia de 232 parasitos para oP. megis-tus; 52,9% com 128 parasitos para oR. prolixus; 47,1% com 76 parasitos paraT. vitticeps; 44,4% com mdia de 106 parasitos para oT. infestans; e 29,4% de dejees positivas, comrespectivamente mdias, de 98 e 51 parasitos

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para o T. sordida e T. pseudomaculata. Isso in-dicaria uma grande eficincia vetora para oP. megistus, R. neglectus, R. prolixus e T. infestans com menor eficincia para as demais espciesestudadas. Em exaustivo e minucioso trabalhoexperimental sobre a procura do melhor insetopara xenodiagnstico, com nove espcies detriatomneos, verificou-se que oP. megistus omais eficiente para aquele exame. Tambm severificaram importantes diferenas entre o per-centual de formas doT. cruzi no intestino dasdiferentes espcies de T. cruzi(13,14,15). Poroutro lado foi demonstrado (16) que em ape-nas 24% dos animais (camundongos) oT. cruzi era capaz de penetrar pelo local da picada. Fi-nalmente podemos concluir que as chances deinfeco natural do homem peloT. cruzi no se-riam muito elevadas no fosse o longo e intensocontato com triatomneos infectados, acumulan-do ao longo da vida centenas dessas oportuni-dades, podendo em uma delas se infectar.

Outros mecanismos de infeco como atransfuso de sangue, a ingesto de material in-fectado, inclusive de leite materno, e a infecoacidental em laboratrio, no sero aqui discu-tidos pela exigidade de espao.

Os mecanismos de transmisso da infeco cha-gsica podem ser sumariados da seguinte forma:

Mecanismos principais:

- por vetores (triatomneos)

Figura 2: Intercmbio dos ciclos silvestre, domstico e peridomstico deTrypanosoma cruzi

- por transfuso de sangue- por via oral (alimentos contaminados)- transplacentria ou canal do parto

Mecanismos secundrios- acidentes de laboratrio:

- manejo de animais infectados- transplante de rgos- via sexual (ferimentos, esperma, lquido mens-

trual)- infeco induzida criminalmente por inocula-

o ou por via oral

Determinantes e patognese da doenade Chagas

Os determinantes da doena de Chagas sodecorrentes da quantidade de parasitos na in-feco inicial; das formas infectantes no inculoinicial (nmero de tripomastigotas); da linha-gem do T. cruzi inoculado (I, II, Z3 ou hibrido I/Z3); das reinfeces, da qualidade das cepas eclones (biodemas); dos receptores especficoshistotropicoclonais do hospedeiro e da respostaimune inicial e tardia do paciente (17,18,19,20).

Os parasitos depositados na pele lesionadaou nas mucosas estimulam uma reao infla-matria local (chagoma de inoculao ou sinalde Romaa) com uma resposta linforeticular.

Ciclodomstico

T . c r

u z i

t r i a t o m

n e o

T . c r u z i t r i a t o m n e o

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Figura 3: Evoluo da infeco chagsica: a)T. cruzi na corrente sangnea; b) Formas amastigotas deT. cruziem tecidos cardacos; c) Reao inflamatria com ruptura de fibras cardacas; d) Fibrose de tecido cardaco.

Os tripomastigotas circulantes englobados

por macrfagos so levados ao fgado, bao,gnglios linfticos, msculos esquelticos ecardacos, formando pseudocistos de amasti-gotas, com a ruptura dos pseudocistos no mio-crdio ou nos plexos mioentricos ocorre umamiocardite aguda mediadas por clulas TCD4+ ,TCD8+ e interlencinas, principalmente IL2 e IL4. A reao inflamatria leva destruio celular,muscular e neuronal, mantida pela presena doT. cruzi ou seus fragmentos e pelo DNA do pa-rasito, com reao de hipersensibilidade tardia,dilatao da microcirculao e fibrose induzin-

do a miocardiopatia crnica dilatada, arritmias,disperistalses, megaesfago e megacolon. A figura 3 mostra oT. cruzi e as leses por ele

causadas no corao. Trs aspectos de apresentao da doena

de Chagas devem aqui ser discutidos: a faseaguda ou inicial, a fase crnica com suas formasindeterminada, cardaca e digestiva (megas) e aforma congnita, que apresenta caractersticasparticulares.

Entre os determinantes da doena de Chagasdevem ser considerados o inculo doT. cruzi nainfeco inicial e a oportunidade de reinfeces,

as caractersticas biolgicas das cepas e clones

infectantes, particularmente o seu histotropismoe a resposta do hospedeiro a nvel celular e hu-moral.

O inculo na infeco inicial deve ser um fa-tor de grande importncia no desenvolvimentoda doena de Chagas. Tudo indica, pelos estu-dos experimentais, que esse inculo em geralbaixo. Em trabalho experimental (12), verificou-se uma variao mdia de 51 a 276T. cruzi pordejeo em estudo de oito espcies de triato-mneos infectados, encontrando-se algumasvezes, entretanto, dejees isoladas com mais

de 1.500 parasitos. Mesmo assim o inoculo na-tural infinitamente menor do que os utilizadosexperimentalmente em animais de laboratrio,que chega a 10.000 ou mais parasitos para umcamundongo.

A grande maioria dos casos da forma agudaou inicial da doena de Chagas no Brasil ina-parente e oligosintomtica, possivelmente devi-do ao baixo inculo. Em 510 casos crnicos devrios estados do Brasil por ns acompanha-dos nos ltimos 30 anos encontramos menosde 1% com histria de fase aguda (21). Estudoacompanhando 544 pessoas expostas infec-

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o natural peloT. cruzi durante 16 meses, ve-rificou que 14 (2,57%) se infectaram, dos quaisapenas um tero apresentou sintomatologiacompatvel com a fase aguda da doena (22).Por outro lado, um estudo de quase trs dca-das de acompanhamento de casos com faseaguda conhecida, no municpio de Bambu, ve-rificou que os casos crnicos mais graves eramoriginrios de casos que apresentaram formaaguda grave, podendo-se inferir que o inculoinicial e/ou a cepa infectante doT. cruzi tiveraminfluncia na evoluo da doena (23).

As reinfeces peloT. cruzi devem ser rarasdevido imunidade concomitante induzida pelainfeco primria. Entretanto, elas j tm sidocomprovadas, tanto experimentalmente comoem casos humanos (24).

As caractersticas biolgicas das cepas eclones do T. cruzi, principalmente o seu tropis-mo tissular tm certamente funo importantecomo determinante da doena de Chagas e desua forma clnica. Diferentes cepas deT. cruzi foram agrupadas de acordo com suas caracte-rsticas biolgicas e tropismo celular em camun-dongos, caracterizando-se trs grupos (25). Emoutro trabalho, foi verificado experimentalmenteque clones da mesma cepa produziam lesesde intensidade diferente (26). Em um outro es-tudo, com a nossa orientao, verificou-se falta

de correlao entre os achados histopatolgi-cos experimentais em camundongo, com 17cepas de T. cruzi isoladas de pacientes com di-ferentes formas clnicas da doena de Chagashumana (27).

Dois mecanismos patognicos so conhe-cidos na infeco peloT. cruzi: o primeiro, jdescrito desde 1911 por Gaspar Vianna, con-siste na reao inflamatria local, com necrose,destruio tissular e cicatrizao com fibrose; osegundo, mais complexo no seu entendimen-to e comprovao, o mecanismo, ou meca-nismos, imunolgicos (28,29). Contudo, essaauto-imunidade no suficiente para explicartoda a patogenia da doena de Chagas (30). Asensibilizao de linfcitos TCD4+ e TCD8+ peloT. cruzi com desenvolvimento de clulas anti-miocrdio, associados migrao e ativaomacrofgica com liberao de fatores de agre-gao plaquetria, induzindo respectivamente miocardite chagsica crnica e a leses is-qumicas miocrdicas, poderiam explicar osachados encontrados na cardiopatia chagsicacrnica (31). Por outro lado, a destruio neu-ronal do corao, esfago, clons e outras vs-

ceras ocas, poderia ser explicado tanto pelosfenmenos inflamatrios diretos, como pelosmecanismos imunolgicos, resultando na car-diopatia, no megaesfago, no megaclon e emoutros megas que ocorrem na doena de Cha-gas (32,33).

As leses da fase aguda da doena se carac-terizam pela presena de reaes inflamatriaslocalizadas, com predomnio de clulas mono-nucleareas nos focos de rupturas dos pseudo-cistos, ocasionalmente com formao de gra-nulomas localizados principalmente em tecidomuscular e cardaco. Em certos casos podehaver uma hiperplasia linforeticular em gnglioslinfticos, fgado e bao e a presena de ma-crfagos invadidos por clulas parasitrias. Emoutros casos, ou concomitantemente, podem

ser encontradas miocardite aguda difusa, comedema intersticial, hipertrofia de fibras miocrdi-cas e dilatao das cavidades cardacas. A des-truio dos neurnios cardacos e dos plexosmioentricos, com reduo neuronal, inicia-sena fase aguda e continua na cronicidade da do-ena (34,35,36).

Na fase crnica indeterminada (assintomti-ca) praticamente no se encontra traduo ana-tomopatolgica, exceto ocasionalmente focosinflamatrios isolados no miocrdio e reduolimitada de neurnios cardacos e dos plexos

mioentricos, insuficiente para produzir manifes-taes clnicas (37). J na forma cardaca da fasecrnica podemos encontrar fibrose miocrdicaextensa, destruio do sistema de conduoe grande reduo dos neurnios cardacos. interessante assinalar nesses casos a presenaocasional de focos isolados de reao inflama-tria aguda como se fosse uma reativao doprocesso. freqente encontrarmos nos casosde cardiopatia chagsica crnica, hipertrofia defibras miocrdicas, dilatao das cavidades coma presena de trombos, fibrose e afinamento daponta dos ventrculos, principalmente do ventr-culo esquerdo, caracterizando-se algumas vezescomo verdadeiros aneurismas de ponta, quasesempre atapetados internamente com trombossanguneos organizados. Ainda na fase crni-ca encontra-se com freqncia uma grande re-duo dos neurnios dos plexos mioentricos,principalmente no esfago e nos clons, levandoa uma desperistalse e dilatao desses rgos,caracterizada pelo megaesfago, megacolo eoutros megas de vsceras ocas, como da be-xiga, ureter, vescula biliar e ainda de outros, me-nos freqentemente (38, 39,40).

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A forma congnita da doena de Chagas pa-rece ocorrer exclusivamente em mulheres gr-vidas que tenham uma leso na placenta quefavorea a penetrao doT. cruzi at as vilosi-dades corinicas, onde as formas amastigotasse multiplicam, provavelmente nas clulas deHofbauer, invadindo posteriormente a circula-o fetal (41).

Morbi-mortalidade.Fases e formas clnicas

A doena de Chagas apresenta-se com umafase inicial ou aguda, com parasitemia paten-te no exame direto do sangue, inaparente namaioria dos casos ou sintomtica com sinais

de porta de entrada (chagoma de inoculaoou sinal de Romaa), febre, adenopatia gene-ralizada, edema, hepatoesplenomegalia, mio-cardite e meningoencefalite nos casos graves;seguida por uma fase crnica, que se apre-senta na maioria das vezes com uma formaindeterminada (assintomtica, com eletrocar-diograma, radiografia do corao, esfago eclons normais), a qual pode evoluir para asformas cardacas ou digestivas (megaesfagoe megacolo) ou associadas, cardaca e diges-tiva. Pode ocorrer tambm a chamada forma

congnita acima assinalada, por transmissotransplacentria ou pelo canal do parto duran-te o nascimento, podendo levar ao aborto, pre-maturidade ou leses orgnicas no concepto(41,42). Nos casos com imunossupressopode ocorrer reagudizao da infeco crni-ca, produzindo uma miocardite difusa, lesesdo sistema nervoso central e meningoencefa-lite grave.

As fases e formas clnicas da doena de Cha-gas podem ser sintetizadas da seguinte maneira:

- Fase agudaforma inaparenteforma moderadaforma grave

- Fase crnicaforma indeterminadaforma cardacaforma digestiva (megas)forma mista (cardaca e digestiva)forma neuro-autonmica

- Forma congnita aborto prematuridadeleses orgnicas no concepto

- Formas no imunossuprimido

parasitemia patenteleses do sistema nervoso centralmiocardite difusa. meningoencefalite

Na fase crnica a infeco chagsica podese apresentar em aproximadamente 40% doscasos como forma indeterminada, quando osindivduos infectados permanecem totalmenteassintomticos, apresentam exame radiolgicodo corao, do esfago e clons anatmica efisiologicamente normais e o eletrocardiogramasem alteraes. Apesar de assintomticos es-ses pacientes apresentam reaes sorolgicas

positivas para a infeco chagsica e o xeno-diagnstico e PCR podem ser positivos repeti-damente durante anos em grande parte deles,mostrando um verdadeiro equilbrio entre o pa-rasito e o hospedeiro.

A forma cardaca crnica a mais expressi-va manifestao clnica da doena de Chagas,seja pela sua freqncia como pela gravidade.Ela aparece em geral da 2 a 4 dcada da vida,

Figura 4:Cardiopatia chagsica: a) Radiografia mostrando aumento global da rea cardaca; b) Eletrocardiogra-ma com bloqueio de 3 grau de ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo e extrasistoles polimrficas.

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aps 5 a 15 anos da infeco inicial. Os sinais esintomas da cardiopatia chagsica crnica sodecorrentes da arritmia, da insuficincia card-aca, dos bloqueios aurculo-ventriculares e deramos e do tromboembolismo. Em nossa pri-meira srie de 100 casos estudados (43) encon-tramos as seguintes manifestaes: dispnia deesforo em 65% dles, palpitaes em 54%, ex-trasistolia em 51%, sopro sistlico de ponta em47%, vertigens e/ou lipotmia em 37%, edemade membros inferiores em 35%, dor precordialem 37%, desdobramento da 2 bulha no focopulmonar em 24%, hepatomegalia em 19%,desdobramento da 1 bulha no foco mitral em18%, bradicardia em 17%, taquicardia em 15%,hipofonese de bulhas em 10%, ritmo de galopeem 6%, anasarca em 6% e convulses em 5%.

A figura 4 mostra o aumento da rea cardacae alteraes eletrocardiogrficas na cardiopatiachagsica crnica.

Na forma digestiva crnica da doena asmanifestaes clnicas decorrem da dispe-ristalse do esfago e dos clons, devido destruio dos plexos mioentricos, levandoconseqentemente ao megaesfago e me-gacolo. Embora casos isolados de distrbiosautonmicos do esfago tenham sido descri-tos na fase aguda da doena, a sua maioriaocorre na fase crnica, quando a disperistalsee o cardioespasmo se acompanham de alar-gamento do esfago. A figura V mostra a evo-luo da forma digestiva.

O prognstico da doena de Chagas de-pende da forma clnica e das complicaesdurante a sua evoluo. Na fase aguda de-pende da idade do paciente, da intensidadee da localizao das leses. Em geral a fase

aguda muito grave em crianas menores dedois anos de idade, sendo quase sempre fatalnaquelas com miocardite, insuficincia card-

Figura 5: Formas digestivas da Doena de Chagas. Megaesfago: a) Grau I; b) Grau II; c) Grau III; d) Grau IV;e) Megacolon.

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aca e meningoencefalite. O prognstico podeser tambm muito grave na forma congnitalevando, alm do aborto e da prematuridade, leses orgnicas no fgado, bao, coraoe sistema nervoso central, com seqelas neu-rolgicas e deficincia mental. Muitos casospodem ser assintomticos e permanecerem naforma indeterminada.

Na forma crnica cardaca o prognstico va-ria consideravelmente de caso para caso. Pa-cientes com leses mnimas, como bloqueiode ramo direito isolado, extrasstoles auricula-res ou ventriculares unifocais, tendem a ficarestveis e, a maioria, sobrevive durante umlongo tempo, vindo a falecer muitas vezes deoutras causas. Pacientes com arritmias com-plexas, extrasstoles multifocais, taquicardia

paroxstica, fibrilao auricular, bloqueio A-V de 3 grau, insuficincia cardaca, tm umprognstico muito grave. Um terceiro grupode pacientes com discreto aumento da reacardaca, mutabilidade eletrocardiogrfica e

de manifestaes clnicas tm um prognsticoincerto (44).

Estudos realizados pelo nosso grupo(45,46,47) em reas de campo do estado deMinas Gerais mostram que a mortalidade porcardiopatia chagsica aumenta progressiva-mente dos 30 a 59 anos de idade. Nesses tra-balhos mostramos que a letalidade por car-diopatia chagsica foi de 8,9% em pacientesacompanhados durante 6 anos e de 17% emoutro grupo acompanhado durante 10 anos.Os mesmos autores verificaram que a mortesbita ocorreu em 2/3 dos casos e que o 1/3restante faleceu de insuficincia cardaca.O prognstico das formas digestiva e inde-terminada em geral bom, exceto naquelescasos de forma digestiva com complicaes

(cncer de esfago, obstruo com toroe necrose dos clons). Nenhum caso dasformas digestiva e indeterminada por ns ob-servados durante 6 e 10 anos evoluiu para obito (48).

- Considerando as iniciativas do Cone Sul, dos pases Andinos, da Amaznia, da Amrica Central e Mxico, h tendncia ao controle da doena a mdio e longo prazo.

- Pode-se afirmar que devido a iniciativa do Cone Sul, o controle doTriatoma infestans foi conseguido no Brasil, Chilee Uruguai, esperando-se que o mesmo venha a ocorrer na Argentina e Paraguai.

- Em conseqncia do controle da transmisso da doena de Chagas por vetores e por transfuso sangunea, comreduo do nmero de crianas infectadas, a enfermidade tende a ir se concentrando em faixa etrias mais alta

- Deve-se considerar que, apesar das iniciativas para o controle da transmisso da infeco, ainda teremos um granmero de pessoas infectadas a serem tratadas, necessitando-se, urgentemente, de uma droga eficaz e pouco txica.

- A infeco chagsica como enzootia silvestre e antropozoonose, apesar das medidas de controle, permanecena Amrica Latina em mais de uma centena de reservatrios e triatomneos silvestres, transmitindo-se ao homacidentalmente por vetores ou por via oral atravs de alimentos contaminados, necessitando de permanenvigilncia.

- As migraes de pacientes infectados com oT. cruzi de reas endmicas para pases no endmicos, est criandoum novo problema de sade pblica para esses pases, pelo risco de transmisso da infeco por transfusosangunea e uma nova demanda para tratamento da doena.

Perspectivas futuras

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Enfermedad de Chagas:Las etapas recorridas y las perspectivas futuras

Joo Carlos Pinto Dias. Investigador Titular del Centro de Pesquisas Ren Rachou (FIOCRUZ,Brasil). E-mail: [email protected]

ResumenEn visin sinttica, son repasados los principales hechos cientcos e histricos correspondientesal descubrimiento, la adquisicin de conocimientos y al control de la Enfermedad de Chagas, esatan importante e impactante endemia parasitaria de Amrica Latina. Sus desafos proporcionanuna sustantiva evolucin en la ciencia biomdica de la Regin, desde los aspectos bsicos dela protozoonosis hasta los elementos concretos de su control, en diversos frentes de trabajo. Sedestaca una progresiva interaccin entre los investigadores, especialmente los latinoamericanos,

aportando argumentos y herramientas para enfrentar la enfermedad. La comunidad cientcatambin representa la principal fuerza de presin poltica para que los gobiernos de los pasesendmicos arranquen y mantengan sus programas de control. En ese contexto se destacan lafundamental accin motivadora y cataltica de la OPS, as como la evolucin de los programasregionales para la conformacin de Iniciativas de cooperacin interpases, iniciadas en1991 y ya logrando varios resultados positivos. Las principales formas de transmisin estnsignicativamente reducidas en varios pases bajo las acciones de control pertinentes, pero enotros pases falta an la implementacin de programas efectivos. Los principales desafos paralos prximos aos consisten en la consolidacin del control de la transmisin (implementacinde programas sostenibles y de permanente vigilancia) y adecuada atencin mdica y social alas millones de personas ya infectadas. Un listado puntual de investigaciones necesarias para

la respuesta a tales desafos es presentado en forma sinttica.

DescriptoresEnfermedad de Chagas. Histrico. Control. Perspectivas.

El tema presenta una gran importancia,desde el momento en que la enfermedadalcanza elevados grados de control, parale-lamente con su prdida de visibilidad y prio-ridad. Recordar y repasar la historia de suconocimiento y de los avances en su controlpuede ayudar a la formulacin de decisionesfuturas (1-2). Simplificndose por macro eta-pas en trminos cronolgicos, un esquemagenrico sera (1, 3-5):

1908 - 1916 Descubrimiento y primeras informacionesclnicas, epidemiolgicas y parasitolgi-

cas: predominan los aspectos de la en-fermedad aguda, detectada bsicamente

por Chagas, pero ya se percibe la enormediseminacin de los vectores domicilia-dos e infectados a lo largo del continente.

1917- 1934Consolidacin, olvido y dudas. Chagas apun-

ta hacia la forma crnica: poca difcil, en queChagas es contestado. Los casos agudos sonraros y el parsito no es detectable en los cr-nicos, salvo cuando se emplea el xenodiag-nstico, descrito por Brumpt en 1912, pero depoca y difcil ejecucin. La cuestin del bociova a traer mucha confusin. Los estudios se-rolgicos no avanzan, por falta de tradicin y

por la relativa complejidad (y no reproducibili-dad) del instrumento de Guerreiro & Machado.

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Los trabajos de Mazza y colaboradores en laMEPRA anuncian un tiempo nuevo, llaman-do la atencin hacia la enfermedad aguda,los reservorios y la ecologa de los vectores.En 1934 Cecilio Romaa describe su famo-so e importante signo, posibilitando la detec-cin de agudos en muchos sitios endmicos.

1935 - 1945

Reconocimiento continental de la enfermedad aguda y ampliacin en la entomologa y la para- sitologa: sern fundamentales los trabajos enterreno (Jujuy y Bambu), con los estudios pione-ros sobre casos agudos y crnicos, as como losavances en entomologa y epidemiologa (inicio

de la difusin de encuestas serolgicas).

1945-1960

Perodo de importantes avances en el cono-cimiento:

a) Cardiopata crnica, control vectorial, des-cripcin definitiva de las vas transfusional ycongnita, aclaracin de las formas digestivas;

b) Expansin de los estudios sobre diagns-

tico, teraputica especfica, empleo de los in-secticidas de largo poder residual, estudios defisiopatogenia.

1960 - 1990

Expansin del control: Grandes programas(vector y sangre), encuestas, creacin de agen-cias de fomento, vigilancia, nuevos insecticidas;nuevos frmacos para la cardiopata.

1990 - 2005

Iniciativas internacionales de control : conimplementacin del control vectorial y en losbancos de sangre; se retoma el tratamiento es-pecfico, polticas de descentralizacin. Publica-cin de consensos nacionales, advenimiento denuevos protagonistas internacionales (Mdicossin Fronteras y otros), avances en el inters porel manejo del infectado crnico.

Como panorama presente (2006), se espe-ra la consolidacin de las acciones de control

en todo el rea endmica, con prioridad en lalucha contra el vector y la cobertura universalde los bancos de sangre a travs de serologapre-transfusional (2). Los elementos claves en elfuturo sern la vigilancia entomolgica sosteni-ble, el manejo clnico del infectado, las nuevasreas (Amazonia, Europa) de dispersin de laendemia. En particular, se espera una aperturahacia nuevos frmacos y estrategias en el trata-miento especfico.

A continuacin, son destacados algunos te-mas particulares, con algunos comentarios es-pecficos en esa secuencia histrica, dejndoseal final las perspectivas ms probables para elescenario epidemiolgico y mdico social de laesquizotripanosis, incluso algunos temas de in-vestigacin.

Escenario epidemiolgico y contextogeneral (1-3,6)

De manera general, se puede admitir que laenfermedad de Chagas humana viene ocurrien-do en las Amricas desde hace muchos siglos,de manera espordica y focal, alcanzando sucumbre epidemiolgico solamente hace pocotiempo (siglos XIX y XX), merced a la intensifi-cacin de las concentraciones humanas, de las

acciones antrpicas y de los movimientos mi-gratorios.En trminos bio-ecolgicos, esa cumbre coin-

cide con las ms altas tasas de domiciliacin dealgunos vectores comoTriatoma infestans (ConoSur), Rhodnius prolixus (Venezuela, Colombia, Amrica Central),Triatoma dimidiata (dem, msEcuador), complexoPhyllosoma (Mxico),Triato- ma brasiliensis y Panstrongylus megistus (partesde Brasil). Coincide tambin con la ms eleva-da concentracin de poblacin rural en AmricaLatina, caracterizada coincidentemente con altaocurrencia de ranchos campesinos de mala ca-lidad. En esta perspectiva, cambios progresivoshan ocurrido en el escenario mundial, en trminosde las relaciones de produccin, de la economade mercado y de la globalizacin, especialmen-te despus de la II guerra mundial, acentuandola urbanizacin y las migraciones en general. Laproduccin rural-agrcola tuvo que modernizar-se, con mquinas y equipos caros, provocandodisminucin poblacional en el campo y tornandoinviables las tradicionales economas de sobre-vivencia. Ese proceso se da en paralelo con lasactividades de control vectorial y transfusional

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en varios pases endmicos, principalmente des-pus de los aos 1970s, cuando ya eran conoci-das y estaban disponibles las principales estrate-gias y herramientas de control. Ms an, en esapoca los datos epidemiolgicos estaban siendoproducidos en varios pases, indicando no sola-mente las tasas de dispersin e infestacin devectores, como las de prevalencia de la infeccinentre donantes y poblacin general, as comodatos importantes de morbilidad, de mortalidady de costo social. Esos datos han sido muy im-portantes para generar una presin social por elcontrol de la enfermedad, especialmente con-ducida a partir de la comunidad cientfica latinoamericana sobre sus gobiernos, resultando endecisiones polticas y recursos para la accin.

Los programas gubernamentales de control

vectorial fueron al principio muy centralizadosy verticales, generalmente basados en las ideasy estrategias del clsico modelo antipaldico deFred Soper, alcanzando buenos resultados enlas etapas de rociamiento masivo de las reasaltamente infestadas. Luego, particularmentedespus de los 1980s, creci en toda la Reginel movimiento sanitario a favor de la descentrali-zacin de las acciones de salud, disminuyendopoco a poco de tamao los clsicos programasnacionales y Malariologas en beneficio de ac-ciones perifricas llevadas a cabo por los mu-

nicipios.En trminos del control transfusional, el ma-yor empuje vino de la mano de la aparicin dela pandemia del HIV/SIDA, tambin en los 80,conllevando al control de la sangre para unaserie de otras enfermedades transmisibles portransfusin. Ya en el nivel macro poltico, hasido muy importante la insercin de la OPS enel tema del control de esta enfermedad desde ladcada de los 70, como elemento catalizador ycapacitador en varios pases. Indudablemente,ltimamente, el mayor impacto se ha obtenidoen el inicio de los 90, cuando arranc la primerainiciativa de cooperacin Inter-pases, la Inco-sur, siguindose inmediatamente otras iniciati-vas regionales similares.

Esas iniciativas tuvieron por base una formi-dable cohesin y actuacin de la comunidadcientfica, con el asesoramiento de la OPS, enun momento crtico en el que algunos pasesnecesitaban sostener y consolidar sus progra-mas, mientras otros an necesitaban iniciar-los. Coincidi tambin con un momento deapertura democrtica en la regin, estimuladapor el creciente intercambio poltico y cientfi-

co, en el que iniciativas ms generales comoel Mercosur y el Pacto Andino buscaban con-solidarse.

Panorama y circunstancias deldescubrimiento de la enfermedad (6,7)

Dada la situacin cientfica y epidemiolgicade la poca (inicio del siglo XX), es particular-mente interesante el descubrimiento de Chagas,en trminos de su secuencia. El marco iniciales su llamado de atencin sobre el hempterotransmisor, en cuyo tracto digestivo encuentraun curioso tripanosoma, diferenciado por Cha-gas de otra especie que detectara en monos dela regin, elTripanosoma minasense. El insecto

ya haba sido descripto y encontrado en otrossitios americanos, por naturalistas y entomlo-gos como Burmeister, Klug y Darwin, todava sinninguna inferencia epidemiolgica.

Era una poca de cazadores de microbios,una situacin que tambin estimulaba Oswal-do Cruz a su equipo, capacitando a todos suscompaeros en distintas disciplinas bsicas, enPatologa y en Ciencias Naturales. Fomentabainclusive pasanta de maestros consagradoscomo Giemsa y Metchinikov en el Instituto, pro-piciando la formacin de su personal. Recur-

dese que Chagas haba recibido su formacinbsica en Clnica Mdica, pero que su tesisdoctoral involucraba aspectos muy bsicos delpaludismo, razn por la que hizo una provecho-sa pasanta con Oswaldo en Manguinhos. Esacircunstancia ser fundamental en el descubri-miento, que se inicia con el parsito en 1908.

Conocedor profundo de la protozoologa,tan pronto Oswaldo logra el aislamiento delSchizotrypanum en los monos del Instituto,Chagas volver a Ro y har muy rpidamen-te sus estudios fundamentales sobre el par-sito en el vector y en animales de laboratorio.Luego intuye la posibilidad de una enfermedadhumana, una vez que el triatomino en cuestinestaba relacionado fundamentalmente con lapoblacin humana, en las pobres viviendas deLassance.

En la tercera etapa del descubrimiento, en-contramos a Chagas nuevamente en el rea,como clnico, en bsqueda de su Berenice, he-cho que ocurrir pocos meses despus de ladeteccin del parsito, o sea, en abril de 1909.

El engranaje de la historia pondr en co-nexin al hombre indicado (el Chagas mdi-

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en dos trabajos fundamentales: a) una serie so-bre Enfermedad de Chagas en las Amricas, pu-blicada en la Revista Brasileira de Malariologia eDoenas Tropicais y, b) un mapa general de ladistribucin de la enfermedad publicado en Ale-mania, en la dcada de los 1950s. Esos trabajossern complementados, especialmente, por dife-rentes encuestas sero-epidemiolgicas llevadasa cabo principalmente en Brasil (por Dias et al,Brant, Pedreira de Freitas, Lucena y otros), Ar-gentina (Rosembaun y Cerisola), Chile (Scheno-ne), Venezuela (Torrealba y Pifano).

Por otro lado, con la descripcin del efecto re-sidual del Gammexane en contra de los triatomi-nos domiciliados por Dias & Pellegrino en Brasily por Romaa y Abalos en Argentina, en el ao1947, sern abiertas las primeras y definitivas

perspectivas para el control qumico de los vec-tores domsticos de la enfermedad, luego tam-bin comprobadas exitosamente en otros pasescomo en Chile (por Neghme y Schenone) y enVenezuela (por Torrealba, Diaz Vasquez y otros).

En paralelo, en ese tiempo, avanzaban lasacciones continentales en contra del paludis-mo, bajo un gran esfuerzo de la OPS y del Dr.Fred Soper, configurndose en toda AmricaLatina un modelo exitoso y eficiente de control,genricamente apodado de Malariologa, elcual ha provisto y capacitado una verdadera

y actuante inteligencia sanitarista en la regin,con repercusiones positivas sobre otras enfer-medades metaxnicas en el futuro.

Las primeras campaas anti chagsicas demayor escala fueron desarrolladas por Emma-nuel Dias en Uberaba, Brasil, entre 1948 y 1949, justamente apoyada por un eminente malari-logo brasileo, Mrio Pinotti. Enseguida fueronllevadas a cabo en So Paulo (por la Malariolo-ga regional), por el grn malarilogo ArnoldoGabaldn, en Venezuela, por diversos malari-logos argentinos y luego en otros pases (2). Sinembargo, aunque se supiera la extensin de laendemia y la manera de prevenrsela, la con-formacin de programas nacionales estables yespecficos ha tardado prcticamente dos d-cadas ms, merced a la falta de decisin polti-ca, a su vez basada en la falta de informacionessobre el peso mdico-social de la enfermedad. Aunque este punto ya hubiera sido destacadopor Carlos Chagas muy precozmente, desta-cando la elevada morbilidad y mortalidad de lacardiopata crnica en las reas endmicas, sucomprobacin era difcil, justamente por falta deuna buena herramienta de definicin etiolgica

(serologa confiable en larga escala) y, principal-mente, de una mejor y definitiva caracterizacinde la cardiopata crnica chagsica.

Trabajos clsicos de Dias, Laranja y Nbrega,empezados en 1946 en la zona endmica deBambu, Brasil, abrieron esa perspectiva y obtu-vieron muy alto impacto, especialmente despusde su publicacin sntesis en el peridicoCircu-lation, de 1956, en donde se logr una perfectay definitiva sistematizacin de la cardiopata cha-gsica crnica (11). Trabajos complementariosde Rosemban (Argentina), Morales y Pieretti(Venezuela) y de Pond y Ramos (Brasil), entreotros, fueron muy importantes para consolidaresa etapa. Asimismo, fue especialmente en ladcada de los 1950s que la forma digestiva (tam-bin sospechada por Chagas, en 1916) fue defi-

nitivamente comprobada, merced a los trabajospioneros de Kberle y Rezende, amplindose asla importancia mdica y social de la enfermedad.Todo esto colabor decisivamente como argu-mento tico (y

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