ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CHAGASCHAGASCHAGASCHAGAS

Dres. Sergio J. Dres. Sergio J. Dubner*; Edgardo Dubner*; Edgardo ; g; g

Schapachnik; Andrés Schapachnik; Andrés Ricardo Perez RieraRicardo Perez Riera**Clínica y Maternidad Clínica y Maternidad

SuizoSuizo--ArgentinaArgentinaSuizoSuizo ArgentinaArgentinaBuenos AiresBuenos Aires

Carlos Ribeiro Justiniano das ChagasCarlos Ribeiro Justiniano das Chagas18791879--19341934

E f d d d ChEnfermedad de Chagas -Prevalencia

• 120.000.000 de personas expuestasp p• 16.000.000 infectados•• 4 000 000 portadores de4 000 000 portadores de•• 4.000.000 portadores de 4.000.000 portadores de

miocardiopatías o megavíscerasmiocardiopatías o megavísceras

Chagas Crónico: Formas Cardiacas de PresentaciónChagas Crónico: Formas Cardiacas de Presentación

Preponderante o exclusivaPreponderante o exclusivappsobre el sistema excitoconductorsobre el sistema excitoconductor

Miocarditis crónica activa oMiocarditis crónica activa opanmiocarditispanmiocarditis

Elizari Elizari –– Chiale, Arrítmias CardíacasChiale, Arrítmias Cardíacas

Enfermedad de ChagasEnfermedad de ChagasLimitaciones en nuestro conocimiento

No hay estudios relativos a la evoluciónnatural en presencia de arritmiasnatural en presencia de arritmias ventriculares malignas

No se han desarrollado estudios randomizados comparando drogas yrandomizados comparando drogas y cardiodesfibriladores en pacientes con antecedentes de TV ò FVantecedentes de TV ò FV

V V

MIOCARDIOPÁTIA CHAGÁSICA CRÔNICA

DI aVR V1 V4

DII aVL V2 V5

DIII aVF V3 V6

BRD + HBAI: QRS duración > 120 ms,

CHAGAS Y ARRITMIAS CHAGAS Y ARRITMIAS VENTRICULARESVENTRICULARES

83

8090

56

40506070

1010203040

0EV (%)

ECG NOR TCIV I CECG NOR TCIV I.C.

Carrasco y col, Arch Inst Cardiol Mex 1982

Ocurrence Probability of Fatal yVentricular Arrhythmia – Chagas Disease vs Non Chagas Disease.g

“La probabilidad de arritmias ent ic la es fatales en la enfe medad ventriculares fatales en la enfermedad de Chagas es todavía desconocida”

M Martinelli et al. Europace 2000

QuickTime™ and aQuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Cine cuatro cámaras Post Gadolinio

CHAGAS Y MORTALIDADCHAGAS Y MORTALIDAD

3737

58

5IC MS Otras

Prata y col. PAHO Sci Pub 1976; 318: 191

Hagas y col. N Eng J Med 1991; 325: 363

Insuficiencia cardíaca

19%10%5%

9%12%

17%28%

CI Chagas HTA ValvularAlcohol Idiopat otrasAlcohol Idiopat otras

Estudio GESICA147; 7%

1878; 93%

Chagas CI

Registro Latino Americano de Cardiodesfibriladores Implantables:Cardiodesfibriladores Implantables:

The ICD-LABOR Study

CaracterísticasCaracterísticasRegistro VoluntarioRegistro VoluntarioComienzo: 1995Comienzo: 1995Comienzo: 1995Comienzo: 1995Última actualización estadística: noviembre Última actualización estadística: noviembre 2007200720072007Pacientes incluidos en el seguimiento: 1254Pacientes incluidos en el seguimiento: 1254

S. Dubner et al. A.N.E. 2005;10(4):420–428

Latin America

UNITED STATESEl Paso

Los Angeles

New Orleans

BERMUDA

NorthMonterrey

Mexico

Guadalajara

MEXICO

Belmopan

Havana

MiamiGulf of Mexico

BELIZE

Guatemala

S S l dGUATEMALA

CUBA

JAMAICA

HONDURAS

Tegucigalpa

HAITI

Kingston Port-au-Prince

THE BAHAMAS

Nassau

DOMINICAN REPUBLICSanto Domingo

Caribbean Sea

North

Atlantic

Ocean

PUERTO RICO

DOMINICAST. LUCIA

San Salvador

ManaguaEL SALVADOR NICARAGUA

Tegucigalpa

PanamaCOSTARICA

PANAMA MedellinBogot‡

Caribbean SeaBARBADOS

TRINIDAD AND TOBAGO

GUYANACaracas Port-of-Spain

GeorgetownParamaribo

Cayenne

SURINAME

FRENCH GUIANACOLOMBIA

VENEZUELA

Cali

ECUADORGALAPAGOS ISLANDS

North

Pacific

Ocean

San JosŽ

The ICD-LABORin Latin-AmericaMexico

BelŽmQuito

PERU

Trujillo

Lima

Salvador

FortalezaManaus

BRAZIL

The ICD-LABORin Latin-AmericaMexicoCuba Mexico

CubaPanamáColombia

La Paz

BOLIVIA

Antofagasta

Asunci—n

CHILE

PARAGUAY Sao PauloRio de Janeiro

Brasilia

South

Pacific

Ocean

CubaPanamáColombiaBrasil Colombia

BrasilChileUruguay

Rosario

Buenos AiresSantiago

Concepci—n MontevideoARGENTINA

URUGUAY

South

Atlantic

Ocean

ChileUruguayArgentinaVenezuela g y

ArgentinaVenezuelaPerú

© Bruce Jones Design Inc. 1993

0 1000 Miles

Cape Horn

FALKLAND ISLANDS

OceanVenezuelaPerú

Distribución de la Patología1254 patients

16,443,65

13,291254 patients

26,67 39,95

CAD Chagas Dilatados N.A. MiscelICD-LABOR

Sobrevida comparada en diferentes patologías

90100

CADCC

708090 CAD

ChDDCMMiscje

de

ente

s CCH

405060 Misc.

Porc

enta

job

revi

vie

102030P So

0 12 24 36 48 60Meses ICD-LABOR

Logrank test CAD vs. ChD vs. DCM = NSLogrank test CAD vs. Misc. = 0.0132

LABOR 2007

Mortalidad comparada entre Chagas crónico y enfermedad coronaria

Mortalidad de toda causa

enfermedad coronaria

90100

CADChD

607080

ChD

ntaj

e de

evid

a

405060

Porc

enso

bre

Logrank test 0.7474

0 12 24 36 48 602030

0 12 24 36 48 60Meses ICD-LABOR

Clase Funcional (NYHA) y Causas de Muerte50/291 Ptes

Clase III/IV Clase I/II(16 pts) (34 pts)

13%13%

31% Arrhythmic26%

9%36%

(16 pts) (34 pts)

No arrhyNo Card.unknown

26%

29%43% 29%

ICD-LABOR

Cardiodesfibrilador Implantable comoP ió S d i l E f d dPrevención Secundaria en la Enfermedad

de Chagas. L R lt d d l E t diLos Resultados del Estudio

Latinoamericano ICD – LABOR

Garillo R, Greco OT, Oseroff O, Lucchese F, Fuganti C, Montenegro JL Arocha AF Medina JCB Sirena JJ y losMontenegro JL, Arocha AF, Medina JCB, Sirena JJ y los investigadores del ICD Labor. Reblampa 2004; 17(4): 169-177.

ICD-LABOR

Enfermedad de Chagas100

708090

100MujeresHombres

de a

40506070

cent

aje

dob

revi

da

10203040

porc so Logrank test 0.0457

0 12 24 36 48 60 720

10

Seguimiento en mesesSeguimiento en meses

curva de Kaplan-Meier comparando ambos sexos en la enfermedad de Chagassexos en la enfermedad de Chagas

Comparación de Poblaciones

63 870 P<0 01263,8 59,960

70 P<0.012

P<0.000145,5

32,537,440

50P<0.0035

11 8

,

20

30

11,810

20

0edad sexo fem % FEVI %

ICD-LABOR

CAD Chagas

11,90%Sexo

p<0.0001

45,50%

SexoFemenino

32,50%CADFracciòn de

p<0.0035C. Isq.

37,40% ChagasFracciòn deeyecciòn

q

15,30%MortalidadGlobal

p=0.889 NS15,40%

Global

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00%

ICD-LABORAnálisis Multivariado de Cox Predictores de riesgo en Chagas y C. isquèmica

Mortalidad total

ICD-LABOR

Mortalidad Cardíaca

ICD-LABOR

LABOR Conclusiones

1. La comparación entre los pacientes con cardiopatía isquémica y Chagas tratados con CDI difieren en cuanto a composición poblacional difieren en cuanto a composición poblacional (relaciòn sexo femenino/masculino), edades promedio, función ventricular y forma de muerte,

i t i id l t lid d l b l mientras que coinciden en la mortalidad global y en la de causa cardiaca

2. La baja fracción de eyección y el sexo masculino j y ytuvieron valor predictivo para el riesgo de muerte

3 Nuestros resultados no apoyan la transferencia 3. Nuestros resultados no apoyan la transferencia automática de indicaciones usadas para implante de CDI en pacientes con cardiopatía i é i ll f d d d Chisquémica a aquellos con enfermedad de Chagas

ICD-LABOR

CONCLUSIONES• Los pacientes chagásicos tienen similares

arritmias que las restantes patologías• Las arritmias ventriculares complejas no son

tan benignas como se pensaba. • La mortalidad arrítmica en pacientes de alto

riesgo es del 37%• Las características clínicas de los pacientes de• Las características clínicas de los pacientes de

alto riesgo difieren de los pacientes con C.I.• Estudios randomizados en estos pacientesEstudios randomizados en estos pacientes

serían de gran utilidad para determinar su evolución.

Base Alte. Brown, Antártida Argentina