El cartílago en la miringoplastia“Generalidades y cartílago en

empalizada”

Gabriel Aguilera Aguilera RIII otorrinolaringologíaTutor: Ángel Muñoz Herrera

Hospital clínico universitario de Salamanca

Introducción

Desde la descripción de la timpanoplastia realizada por Wullstein (1952) , numerosas técnicas y diversos materiales de injerto se han propuesto para cerrar una perforación timpánica.

Historia Berthold (1878)

Los materiales más utilizados: fascia de temporal y pericondrio, con un éxito aproximadode un 90%.

Introducción

El uso del cartílago en la timpanoplastia fue descrito por Heermann, que describe haber usado cartílago en cirugía de oído medio y en la reconstrucción de cavidades mastoideas desde 1960.

Salen y Jansen describieron el uso de injertos de cartílago y pericondrio en reconstrucciones de membrana timpánica en 1963.

Introducción

El uso de cartílago nace como alternativa a la reperforaión y retracciones de la neomembrana, pese a la reconstrucción con distintos materiales de eficacia comprobada.

Uso de cartílago

ventajas Desventajas• Mayor resistencia a infecciones,

retracciones y atelectasias.

• Permite las reconstrucciones osiculares en un mismo tiempo quirúrgico.

• Puede obtenerse en el mismo campo quirúrgico

• Los resultados auditivos han demostrado ser satisfactorios

• Impide el seguimiento del interior de la caja, pueden pasar desapercibidos patologías de oído medio (derrame, colesteatomas)

• Resultado auditivo teóricamente peor que con fascia y pericondrio

Introducción

Disposición del cartílago para el cierre

Cartílago de empalizada

Cartílago Strips (slices)

Técnica en la cual del cartílago obtenido, se cortan tiras de una manera oblicua, dando como resultado pequeñas fragmentos de cartílago delgados y anchos.

Tiras de cartílago sucesivas se colocan en el borde de las tiras anteriores, como tejas.

Cartílago Strips (slices)

La cinta de pericondrio que cubre cada uno de tiras de cartílago en el lado del CAE es considerablemente menor que en el de empalizadas,

Existen diferencias emp/strips, sobre todo la disposición: tejado y una cerca de otra respesctivamente

Cartílago láminas (foils)

Son placas delgadas de cartílago sin pericondrio de espesor 0,2- 0,3 mm. Pueden ser de diferentes formas y diferentes tamaños.

Puede llegar a ser de 1 x 1 cm

El espesor de la membrana del tímpano normal es de 0,1 mm, por lo que la reconstrucción del tímpano con láminas espesor similar, tendrán la calidad acústica similar a la normal.

Placas finas se apilan en forma similar al método para tiras.

Isla cartílago - pericondrio

Pieza de cartílago cubierta por un lado de pericondrio que rodea el disco de cartílago como una solapa

Existen grandes diferencias entre los diversos injertos en la forma y tamaño del cartílago, así como de la pericondrio circundante

Estas diferencias dependen de la ubicación y la función del injerto.

Métodos especiales en la perforación de pequeño y mediano tamaño

Técnica de la mariposa

Técnica parcial (underlay/ onlay) que consiste en tallar un cartílago realizando una muesca en el borde del mismo formándose una figura similar a la de una mariposa.

Usadas en pequeñas y medianas perforaciones con integridad de cadena osicular

Útil generalmente en pequeñas perforaciones

Vías de abordaje

Básicamente existe tres vías de abordaje: Transmeatal, Endaural, retro auricular.

Pueden ser usadas en las miringoplastias con cartílago, entre otros procedimientos

Vía de abordaje: Transmeatal

Es la realización de incisiones a través del CAE sin incisiones externas al meato.

Se realiza sobre todo cuando las condiciones anatómicas (CAE y visualización de perforación lo permita posteriores)

También útiles en las timpanotomías exploradoras.

Vía de abordaje: Endaural

Se realiza a través del CAE con la ayuda de incisiones externas al meato que amplían el campo.

Indicado según autores para la mayoría de timpanoplastias y algunas mastoidectomías (anatomía favorable).

Existen muchas variaciones.

Vía de abordaje: Endaural incisión de Heerman

Tiene diversas prolongaciones A,B,C A ofrece un campo no muy amplio.

Sólo para timpanoplastias menores.

B expone vena y arteria auricular y fascia de temporal ,

C por borde de implantación superior, permite exponer cortical mastoidea

Vía de abordaje: Endaural. incisión de Lempert

Vía de abordaje: Endaural. incisión de Shambaugh Adecuada sobre todo para exponer adecuadamente mastoides y el CAE

Vía de abordaje: Retroauricular

Permite un acceso más amplio y de manera menos traumática a la caja timpánica y mastoides. La mas indicada cuando se realizara además mastoidectomía, QX reconstructivas y CAE estechos

Comenzamos desplazando el pabellón auricular hacia delante. Realizamos la incisión en la piel separada del surco retroauricular según la necesidad del campo quirúrgico.

El periostio se incide posterior al metao CAE y separado de la mastoides con un periostiotomo dejando visible la cortical mastoidea y el meato óseo.

Después de la incisión retroauricular, se despega el CAE y se amplia mediante incisión de 2-3 mm desde las 12 a 6 y se completa con incisiones verticales

Obtención de cartílago

Podemos obtener cartílago de muchos sitios pertenecientes al pabellón auricular

Obtención de cartílago: Tragal

Es generalmente uno de los mas usados sobretodo por la cercanía en los distintos abordajes.

Es algo mas delgado y convexo que el de concha,

Presenta además un buen resultado estético tras su extracción cuando se realiza con una incisión de 2-3 mm.

Obtención de cartílago: Tragal También la obtención dependerá de la vía de abordaje, como en este

caso con la incisión Heerman B, donde se extrae la parte superior, sin exponer el domo del trago.

Obtención de cartílago: Concha Mediante una incisión retroauricular a nivel de concha se eleva el tejido

celular subcutáneo, aislando el cartílago y su pericondrio (P/C/P).

El pericondrio anterior se eleva con cuidado desde su tjeido tisular para no romper la piel.

Obtención cartílago: Concha

Obtención cartílago: Concha

También se puede obtener cartílago de concha mediante abordaje endaural como en este caso Heerman B

Obtención de cartílago fosa triangular y Scapha

Adelgazamiento de Cartílago

Existen varios métodos de adelgazamiento:  Sosteniéndo el cartílago con dedos Sosteniendo cartílago contra depresor de

madera Sosteníendolo con fórceps quirúrgico

Adelgazamiento de Cartílago Mediante uso de retractor de columela

Adelgazamiento de Cartílago

Mediante un cuchillo preciso de cartílago

Cartílago en empalizada

Cartílago en empalizada

Técnica que consiste en colocar numerosas tiras de cartílago paralelas hasta cerrar la perforación.

Se colocan cerca uno del otro, pero siempre habrá una pequeña distancia entre cartílagos vecinos. (1mm)

Las tiras se obtienen de cartílago tragal o concha, manteniendo el pericondrio por uno de los lados (cóncavo).

Cartílago en empalizada

En algunas situaciones (perforaciones totales) la primera tira, y ocasionalmente la segunda, se apoyan sobre 2 pequeños fragmentos de cartílago que dan sustento actuando como soportes :

Arriba, a lo largo del canal del tendón del músculo del martillo.

Abajo en el hipotímpano.

Aveces se puede rellenar con Gelfoam la caja del tímpano para favorecer el soporte del cartílago.

Cartílago de empalizada

Al colocar las tiras, el pericondrio mira sólo hacia el lado de CAE.

Se promueve la conexión fibrosa entre 2 cartílagos paralelos y la reepitelización superficial.

Este tipo de conexiones fibrosas entre las empalizadas son en su mayoría muy estable, pero cuando la distancia es mayor de 1 mm se genera sólo una membrana delgada, con el consiguiente riesgo de una retracción posterior.

Cierre inmediato del defecto entre dos empalizadas con una pequeño lo previene.

Cartílago en empalizada La longitud de las empalizadas depende del tamaño de la perforación. La direccion de las empalizadas puede ser siguiendo en paralelo el

mango del martillo o incluso en dirección oblicua desde el umbus.

Cartílago en empalizada: Técnicas Underlay

Perforación posterior : Swing Door

A) Desepitelización de bordes de perforación. Incisión circunferencial medial y una radial a las 9

B) Elevación colgajo superior e inferior C) Dos cartílagos de empalizada se colocan

cercano al mango Superior: Se coloca sobre marco óseo Inferior: Se coloca bajo el remanente de

membrana elevada haciendo contacto con su mucosa

Perforación inferior: técnica de colgajo TM largo

A)Resección de bordes de perforación e incisión amplia medial

B)Elevación colgajo TM junto con anillo fibroso y se llena caja con bolas Gelfoam

C)El Cartílago anterior queda bajo marco óseo y uno en medio bajo el mango y los posteriores sobre el anulus.

Perforación total: técnica de colgajo TM largo

A) Se remueve borde de perforación

B) Incisión circunferencial entre 11 a 6

C) se eleva colgajo junto el anillo fibroso y se despega el anillo desde borde anterior del marco óseo

D) el primer caritílago se pone bajo marco óseo soportado por 2 fragmentos de cartílago 2x3mm arriba y abajo

Perforación total: técnica de colgajo TM largo

E) Los demás cartílagos sobre marco óseo en parte inferior y cercano pero no sobre en la parte superior

F) Se vuelve el CTM.

G) Coberturas de bolitas de Gelfoam

Cartílago en empalizada: Técnicas On-lay

Perforación pequeña: Empalizada

A) Elevación del epitelio circundante a la perforación, y se realiza una incisión anterior.

B-C) Se eleva colgajo antero superior e inferior

D) Se coloca cartílago en dirección supero inferior

E) cobertura con epitelio remanente y con los colgajos

Perforación inferior con técnica de colgajo largo

A) Una vez realizada la incisión circunferencial y elevado el colgajo que incluye la capa superficial de la membrana.

Se coloca los cartílago por sobre los bordes de la perforación.

B) El colgajo se vuelve y cubre los cartílagos

Perforación total

A) incisión circunferencial de 11 a 2 y se elevan los colgajos antero y posterosuperior.

B)Los cartílagos de empalizada se ubican sobre el remanente de membrana y una pequeña a nivel de umbo.

C) El colgajo se vuelve

Bibliografía.

Tos M: Cartilage Tympanoplasty. Olaizola F,Gomez-ulate R: Tympanoplastia