Angioedema Hereditario

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Anete Sevciovic Grumach Facultad de Medicina ABC

• RJB, 58 años, hombre, cirujía de hemorroides hace un año con dificultad para recuperarse. Después de 20 días, empezó crisis de angioedema, con duración de 4-‐6 días. • Hace 7 meses tuvo reacción a medicamento. • Hace 4 meses, diarrea, dolor epigástrica y angioedema. • Hace un mes, sangramiento anal. Después de toque retal presentó angioedema y relaciona con estrés. Colonoscopia normal. • Medicamentos: Omeprazol hace 5 años y Propranolol por 4 meses.

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

Angioedema/edema de glotis en el

embarazo. ¿Estrés? Dipirona?

Angioedema Frutos del mar?

Angioedema ¿Anticonceptivo?

CASO CLÍNICO

CASOS CLÍNICOS

¿Cuál es su hipótesis?

a) Alergia a medicamentos

b) Angioedema sin déficit de C1 inhibidora

c) Angioedema hereditario

d) Angioedema adquirido

CASOS CLÍNICOS

¿Cuál examen solicitaría?

a) Dosis de IgE b) Dosis de C4

c) C1 inhibidora d) C1q

e) Inmunoelectroforesis

Parámetro Paciente Normal

C4 3 mg/dL 10-‐40 mg/dL

CH50 111 U/ml 53-‐110 U/mL

C1q 4 mg/dL 10-‐25 mg/dL

Auto Ac NegaDvo NegaDvo

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO


Electroforesis de proteínas

α1 = 0.17 α2 = 0.73 β = 0.68 γ = 0.19

Componente monoclonal 4.38

0.1 – 0.3 0.5 – 1.0 0.6 -‐1.0 0.6 – 1.6 ausente

Inmunoelectroforesis Pico monoclonal IgG lambda ausente

IgA 59 mg/dL 50-‐400 mg/dL

IgM 26 mg/dL 50-‐300 mg/dL

IgG 5870 mg/dL 600-‐1500 mg/dL

MIELOMA MÚLTIPLO

CASO CLÍNICO

ANGIOEDEMA HEREDITARIO

ANGIOEDEMA

Con UrDcaria Sin UrDcaria

Cicardi et al, Allergy 2014


ANGIOEDEMA


Histaminérgico



ANGIOEDEMA

Com UrDcaria Sin UrDcaria

Histaminérgico Enfermidad asociada



ANGIOEDEMA



No responsivo a anD-‐H1



ANGIOEDEMA



No responsivo al anD-‐H1

Relacionado al inhibidor de ECA

BRAD

ICININA


JS, 65 años, hombre, edema de lengua después de tratamiento dental.

Edema de glois hace 4 años.

Hecha restricción alimentar y de colorantes. Mejoró con fexofenadine y ácido tranexámico.

Hace 6 meses presenta crisis mensual después de la suspensión de ácido tranexámico.

Desencadenante: estrés.

Sin historia familiar

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

¿Cuál examen solicitaría?

a) Dosis de C4 b) Dosis de Inhibidora de C1 esterasa

c) Dosis de C1q d) Inmunoelectroforesis

e) Todas las opciones


C1INH 23 mg/dL 21-‐39 mg/dL

C4 42 mg/dL 10-‐40 mg/dL

CH50 59 U/ml 53-‐110 U/mL

C1q 5,4 mg/dL 10-‐25 mg/dL

FAN Negaivo Negaivo

Inmunoelectroforesis Normal Normal

CASO CLÍNICO

• Trata Hipertensión Arterial hace 8 años.

Angioedema por Inhibidor de Enzima Conversora de Angiotensina

CASO CLÍNICO


ANGIOEDEMA



No responsivo al anD-‐H1

Relacionado al inhibidor de ECA

BRAD

ICININA

Déficit de C1INH


Herencia Autosómica dominante

Prevalencia 1:10000 – 1:50000

Defecto Inhibidor de C1 esterasa: cuanitaivo y/o funcional

37% 63%

mujeres

hombres

N=210


Población Latinoamericana: 569 millones de habitantes

11.380 hasta 56.900 pacientes

1.4% -7 % identificados


Colombia: 47 millones de habitantes

940 hasta 4700 pacientes

4% identificados


Angioedema •  Recurrente •  > 24 hs •  No pruriginoso •  Sin respuesta a ani-‐H1

Eritema serpiginoso •  Sin Uricaria

Dolor Abdominal no explicada •  Recurrente •  En Cólica

Historia Familiar

C4 bajo


Edad = 30 + 17 años (min-‐max = 1-‐89) [n=199]

0 10 20 30 40 50 60 70

1-5

6-10

11-15

16-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Número de pacientes

age

1-5 6-10 11-15 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Diagnosis 19 26 21 19 26 28 6 4 1 Onset 64 18 23 15 11 3 4 1 1

Edad de síntomas iniciales= 11.1 + 11.8 años (min-max = 0,08-64) [n=139]

Edad de diagnóstico= 21 + 14 años (min-max = 0,5-70) [n=150]

Grumach et al, Ann Acad Dermatol Venearol, 2012


•  1 en cada 125 episodios de edema afecta las VAS;

•  67% desarrollan el edema de laringe en 8 -12 hs

Otras quejas Cefalea, Retención Urinaria, Cambio del ritmo intestinal, dolores articulares

Laparotomia


Factores desencadenantes N % Trauma 87 42.6% Menstruación 20 9.5% Estresse 55 26.3% Otros (infecciones, clima, …) 18 8.6%

N=210



Eritema marginatum

Tremblor localizado

Sensación de “ aperto” cutaneo

Fadiga

Mal estar

Síntomas semejantes a gripe

Irritabilidad

Cambios de Humor

Hiperactividad

Sed

Nausea

~50 % de los pacientes

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Pródromos

C1-‐INH

Conversion AcDvacion Inhibicion

BPM = Bajo peso Molecular

Plasminogeno Pré-‐acDvado

Factor acDvador del plasminogeno

Plasminogeno Plasmina

C1-‐INH C1-‐INH

C1-‐INH

Fibrinólise

Factor XII

F XIIa, F XIIf

C1-‐INH C1-‐INH

C1-‐INH C1-‐INH

Precalicreina Calicreina

Cininogeno BPM Bradicinina C1-‐INH

Sistema Cinina Bradicinina

C1-‐INH

C1 C1-‐INH C1 C4 C2 C3 C5 C5b-‐C9

C4a C3a C5a Sistema Complemento

POR QUÉ OCURRE EL ANGIOEDEMA?

Factor XII

F XIIa, F XIIf

C1-‐INH

C1-‐INH

Precalicreina Calicreína

Cininogeno BPM Bradicinina C1-‐INH

Sistema Cinina Bradicinina

LANDERMAN et al (1962)

Pacientes con HAE son deficientes en la

inhibición de calicreina

ANGIOEDEMA


C1 INH nl ou , disfuncional

C4 C1, C3, C1q nl

15-‐20% HAE ipo II

C1 INH C4

C1, C3, C1q nl 80-‐85% HAE ipo I

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Clasificación anterior

C4 0

10

20

30

40

0

mg/dL

VALOR NORMAL

Los níveles séricos de C4 pueden ser usados para triaje


Hay pacientes asintomáicos

Con síntomas

86,2%

Sin síntomas

13,8%


ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO

CÓMO TRATAR ?

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TRATAMENTO

TRATAMENTO PROFILÁCTICO

TRATAMENTO EN CORTO PRAZO

TRATAMENTO DE LAS CRISIS


ANDRÓGENOS ATENUADOS

ANTI-‐FIBRINOLÍTICOS

INHIBIDOR DE C1 ESTERASA

TRATAMENTO PROFILÁCTICO ANDRÓGENOS ATENUADOS

1! 4! 5! 6! Semanas!

Danazol!600 mg/d!

100!90!80!70!60!50!40!30!20!10!0!

Danazol!600 mg/d! C4!

Ag C1-Inh!Función de C1-Inh!

%!

1! 4! 5! 6! Semanas!

Danazol!600 mg/d!

100!90!80!70!60!50!40!30!20!10!0!

Danazol!600 mg/d! C4!

Ag C1-Inh!Función de C1-Inh!

%!

DOSE MÁXIMA DE DANAZOL: 200 mg/dia


•  EFECTOS COLATERAIS

•  gano de peso corpóreo

•  signos mínimos de virilización

•  irregularidades menstruales

•  elevación discreta del colesterol y creaininoquinase

• microhematuria, cisiis hemorrágica

•  poliglobulia

•  neoplasia hepáica benigna y maligna


ANGIOEDEMA HEREDITARIO ANTI-‐FIBRINOLÍTICOS ü  Oral

ü Eficácia en 30 a 35% de los pacientes

ü Posibilidad de profilaxia en corto prazo para las crisis PERO, EN DOSIS ALTAS.

ü Riesgo de tromboembolismo

• EFE, 55 años, femenino, • 4-‐5 años dolor de estómago • Apendicectomía a los 6 años • Coninuó con dolor abdominal y vómitos por 3 meses • Edema de manos desde pequeña • A los 18 años angioedema en cara • Edema de glois 3x de los 18 – 30 años • A los 40 años – ganó peso y con estenosis mitral • 40 años – edema de glois y diagnósico de AEH ipo I

CASO CLÍNICO

• Tratamiento inicial con Danazol de 800 mg por 6 meses • Recibió danazol 200 mg/día por 14 años • Ahora con danazol 100 mg/día • Tiene degeneración macular • Edema aricular • C1-‐INH=11 mg/dL y 21% en la evaluación funcional

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO


N=6 Tempo de administração: 17 dias

Zuraw et al, 2010


Reposición de C1-INH Andrógenos atenuados Repone la proteina deficiente Administración oral diária

Control de los síntomas en muchos pacientes

Control de síntomas en casi todos los pacientes *

Pocos efectos adversos “bajo” custo Bién tolerado por la mayoria de los

pacientes en doses bajo de 200 mg/dia

Ventajes

30% de los pacientes no consiguen control clínico com la dosis máxima de 200 mg/dia.

Hosea et al, 1980.

Tilles et al, 2013

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TRATAMIENTO en 2012

25% -‐ 40% de los pacientes pueden morir sin tratamiento ASFIXIA


ANGIOEDEMA HEREDITARIO TRATAMENTO EN CORTO PRAZO

Antes de procedimento traumáico: tratamiento dentario, endoscopia, cirujía, parto, etc

C1-‐inhibidora derivada de plasma: 1000 UI

*

Ecalanide *

Icaibanto *

Inibidor de C1

esterase

CONSENSO DE GARGNANO, 2010

Todos los pacientes diagnosticados con AEH y déficit de C1-INH han que tener disponible en casa, dos doses de los

medicamentos para tratar las crisis

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TRATAMENTO DE LAS CRISIS

DROGA COMPOSICIÓN

Berinert P® C1INH

Cinryze® C1INH

Rhucin® C1INH recombinante

Kalbitor® (Ecalantide) Inibidor da Calicreína

Firazyr® (Icatibanto) Antagonista do receptor da Bradicinina

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TRATAMENTO DE LAS CRISIS

ACE calicreina

Pre calicreína

Cininogeno de Alto PM

Factor XII

Des-Phe8-Arg9-Bradicinina

Bradicinina

FXIIa

Bradicinina B

2 Receptor

Mecanismo de Acción del Icatibanto: Inibición del receptor de Bradikinina B2 Desencadenantes

Vasodilatación y incremento de la permeabilidad vascular

C1-INH

Icatibanto

Alivio del edema

Estudios FAST-2, FAST-1, fases controlada y de extensión abierta

" No ocurrió eventos adversos severos (EAG) relacionados con la droga

" No ocurrió reacciones anafilácicas o sistémicas.

"   La mayoria de los pacientes tuvo reaciones en el local de la injección •  Los síntomas fueron leves y transitorios y resuelveranse espontaneamente

•  No hubo abandono del estudio por reacciones

t = 0 min

t = 30 min

t = 120 min

RESULTADOS DE LA SEGURIDAD

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Consenso de Gargnano, 2010

Nuevos medicamentos en los úlimos 40 años

Individualización del tratamiento

Tratamiento de las crisis lo más precocemente posible

Dosis máxima de danazol de 200 mg/dia

Disponibilización de los medicamentos para tratamiento de las crisis a todos los pacientes

Esumulo a la autoadministración

MUCHAS GRACIAS! [email protected]

Angioedema Hereditario

Healthcare

Transcript of Angioedema Hereditario