MARGARITA VILLATORO RUIZ

R4 MFYC - C.S. GUADIX

CONSULTORIOS EXFILINA

Y LA ESTACION DE GUADIX 2015

…Y si un ANGIOEDEMA no responde…?

…Mª José es una mujer de 52 años de edad

AP. PERSONALES:

Episodios recidivantes de edemas en párpados y

labios, en ocasiones relacionados con la ingesta de

fármacos

Cuadros recurrentes de dolor abdominal no filiados

AP FAMILIARES: Madre viva hipertensa, con LES.

Padre EPOC fallecido a los 60 años por IAM. Hermano

vivo y aparentemente sano

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: probables a metamizol, diclofenaco,

ibuprofeno, amoxicilina, eritromicina, acetilcisteina y otros que la paciente no

recuerda. Estas supuestas reacciones alérgicas comenzaron en torno a los 45

años y al parecer, han venido manifestando un patrón aditivo en lo que a

posibles desencadenantes se refiere, pero a pesar de ello, nunca han sido

estudiadas.

ALERGIAS ALIMENTARIAS: Desde hace unos 8 meses, cree que también a

determinados alimentos (pescado, fruta, nueces…)

MJ, acude al servicio de urgencias por un nuevo episodio de edema que en esta

ocasión, afectaba a toda la región facial. Al parecer, en los últimos 7-8 años, había

consultado en 5-6 ocasiones a los SU por cuadros de edema (no documentados en

historial clínico), localizados en región palpebral y/o labial, generalmente asimétricos,

de instauración progresiva (varias horas), 24 a 48 horas de duración y no siempre

relacionados con la ingesta de fármacos. A lo largo de estos años había presentado

muchos otros episodios similares, algunos localizados en regiones periféricas, pero que

según nos informa, remitieron solos y no requirieron asistencia sanitaria urgente …

…El episodio en este caso, presenta área de edema mucho más extensa, de

instauración también gradual (4-5 horas), no pruriginoso, pero si acompañado de

hormigueo y picazón. Niega dolor abdominal, torácico o disnea, aunque si refiere ligera

disfonía. MJ cree que el factor desencadenante ha podido ser la toma de 1 comprimido

de PARACETAMOL unas 2 horas antes del inicio del episodio (por molestias a nivel

pieza dentaria empastada el día previo), pero no está segura, pues en otras ocasiones lo

ha tomado sin problemas…

2

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Cyo, aceptable estado gral, nh, np, nc, eupneica

EF y OF: edema facial y labial, sin cambios coloración piel. No edema uvular

ACR: mvc sin ruidos sa. Tonos cardiacos fuertes y ritmicos, sin soplos. Pulsos

distales conservados y simétricos. No fovea. No empastamiento gemelar. No signos de

TVP

EA: Blando, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de

peritonismo. Ruidos peristálticos conservados. PPR neg

ENRL: PINLA. MOE. Resto pares craneales normal. No alteraciones sensitivas ni

motoras. ROT conservados. RCP flexor bilateral. No dismetrias ni disdiadococinesias.

Romberg neg. Marcha normal. Signos meningeos neg.

ECG: Ritmo sinusal a 74 lpm. Eje eléctrico a 45º. No signos de hipertrofia de cavidades

cardiacas. No alteraciones agudas repolarización ventricular.

RX torax: sin condensaciones parenquimatosas. No signos de derrame pleural ni

neumoperitoneo.

CONSTANTES: TA: 130/65, FC 74 lpm, Sat 02: 98%, Tª 36ºC, Glasgow: 15/15

POSIBILIDADES DCAS:

Angioedema Facial

Apellidos

Juicio Clínico

Antihistamínicos

Corticoides

Adrenalina

Mientras esperamos los resultados de la analítica gral parece claro

que deberíamos comenzar con abordaje terapéutico urgente…

”LA TRIADA STANDARD”…

…pero TODO SIGUE IGUAL !!!

¿ En qué hemos podido fallar?

¿ Qué actitud deberíamos adoptar ahora…p.v.dco-tto?

¿ Hay algún dato la Hª Clínica que hayamos pasado por alto…y pueda proporcionarnos la clave?

URTICARIA

Histología Dermis papilar

Edema+

Vasodilatación +++

Infilt.perivascular

cel inflamatorias +

Localización Solo piel

Duración Transitoria (<24h)

Color lesiones Rojas

Bien delimitadas

Prurito ++ Casi siempre

Dolor, tirantez Raros

ANGIOEDEMA

Histología Dermis reticular y TCS

Edema +++

Vasodilatación +/-

Infilt.perivascular

cel inflamatorias +/-

Localización Piel y mucosas

Duración Transitoria (24-48h)

Color lesiones Rosada-color normal

Mal delimitadas

Prurito +/- Variable

Dolor, tirantez Frecuentes

MEDIADO POR

BRADICININA

MEDIADO POR

OTROS

(s.t.histamina)

CON URTICARIA SIN URTICARIA

ANGIOEDEMA80 % 20 %

HISTAMINÉRGICO BRADICINÉRGICOPseudoalérgico

40 %60 %

Alérgico (IgE-mastoc.)

Fármacos,alimentos,

picaduras, látex, polen…

No Alérgico (mastoc.)

Físico, autoinm., contrastes,

anestésicos, antibióticos,

opiáceos…

Inhibición PGs

↓+Leucotrienos

AAS

AINES

Hereditario (Complemento)

Traumas(st dentales), inf, estróg,

alcohol, estrés, IECAS, ARAII

Adquirido (mastoc.)

Físico, autoinmune, contrastes,

anestésicos, antibióticos,

opiáceos…

Antihistamínicos

Corticoides

Adrenalina

Antihistamínicos

Corticoides

Adrenalina

FISIOPATOLOGÍA ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO

Desencadenante/

Enfermedad asociada

Traumas(st dentales)

Infecciones

Alcohol

Estrés

Estrógenos, IECAS, ARAII__

Estrógenos_____________________________________________

Her

edit

ari

oA

dq

uir

ido

Desencadenante/

Enfermedad asociada

Enf. Linfoprolif., Autoinmunes

Vasculitis, Infec., Tumores

Transfusiones, Enf. Suero----------------------------------------

IECAS, ARAII

Inhib.dipeptil peptidasa

CLASIFICACIÓN ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE SOSPECHA

ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO

TERAPÉUTICA ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO

[C1-INHIBIDOR]

ALTERNATIVAS

ACETATO DE

ICATIVANT

PROFILAXIS ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO

Profilaxis a largo plazo

¿Cuándo?: Recomendado en pacientes ≥1 ataque al mes y/o con mayor

riesgo de edema laríngeo.

¿Con qué?:

Otras medidas: evitar estrógenos e IECAs, vacunación Hepatitis A y B en

caso de que se instaure tto con concentrados de C1-Inh

Profilaxis a corto plazo ¿Cuándo?: intervenciones qcas, manipulaciones dentarias u orofaríngeas,

endoscopias.

¿Con qué?: [C1-Inh]* 1 h preintervención o plasma fresco 1-24h antes o

andrógenos a altas dosis 5-7 días antes

4º

APLICAR

ALGORITMO

TERAPÉUTICO

2º

DIFERENCIAR

POSIBLE GRUPO

MEDIADOR

1º

Hª -EXPLORAC.

GRAVEDAD

BRADICININA

OTROS

(s.t.histamina)

A

H

AH C

B

I-C1-

3º IDENTIFICAR

SUBSIDIARIOS

ESTUDIO

COMPLEMENTO

Cualquier dato objetivo o subjetivo de OBSTRUCCIÓN VÍAS AÉREAS

Antecedentes familiares

Antecedentes personales:

Episodios previos:

Edad de inicio

Frecuencia, ubicación y extensión, velocidad de instauración

y duración de los síntomas

Síntomas acompañantes (ojo con urticaria)

Comorbilidades

Fármacos consumidos (ojo con IECA, ARA-II, inhibidores de dipeptil peptidasa…)

Alergias medicamentosas o no

Enfermedad actual: ubicación y extensión, momento y velocidad de

progresión, síntomas acompañantes (URTICARIA?)

RIESGO VITAL ALTO

RIESGO VITAL MEDIO-BAJO

RIESGO VITAL MUY BAJO

1º EVALUACIÓN INICIAL GRAVEDAD

Disfonía

Retracción o Estridor

Disnea

Taquipnea>30 rpm

Tos

Sat O2<90%

Inflamación facial y/ó

Cavidad bucal y/ó

Cuello o faringe + 1

Inflamación facial

Cavidad bucal

Cuello o faringe

Angioedema y dolor abdominal recurrentes

Disfagia

Percepción inflamación faríngea sin datos

objetivos

1

Afectación exclusiva de extremidades y/o genitales

+

Expl.física

Hª Clínica

2º DIFERENCIAR POSIBLE GRUPO MEDIADOR

BRADICININAOTROS (s.t.histamina)

Desencadenante +/-reconocible

(picaduras , alimentos, fármacos

penicilina...contrastes…)

Comienzo rápido, duración<24h,

CON urticaria, prurito

Más frecuente facial, garganta,

laringe

SIN alteraciones analíticas del

complemento, SI ↑ IgE

Antecedentes familiares

Episodios recurrentes a veces sin

causa aparente

Consumo estrógenos, IECAS,

ARA-II, inhib dipeptil peptidasa

Comienzo lento, duración>24 h,

SIN urticaria

Localización según subtipo,pero

muy sugerente abdominal

CON alt. analíticas complemento

en la mayoría casos

BR

AD

ICIN

INA

OT

RO

S (

s.t.

his

tam

ina

)

3º IDENTIFICAR SUBSIDIARIOS ESTUDIO COMPLEMENTO

C1-INH* (niveles y actividad)

C4* niveles

C1q niveles

4º APLICAR ALGORITMO TERAPÉUTICOA

H

AH C

B

I-C1-

4º

APLICAR

ALGORITMO

TERAPÉUTICO

2º

DIFERENCIAR

POSIBLE GRUPO

MEDIADOR

1º

Hª -EXPLORAC.

GRAVEDAD

BRADICININA

OTROS

(s.t.histamina)

A

H

AH C

B

I-C1-

3º IDENTIFICAR

SUBSIDIARIOS

ESTUDIO

COMPLEMENTO

Hª Clínica

1º EVALUACIÓN INICIAL GRAVEDAD

Antecedentes familiares: LES

Antecedentes personales:

Episodios previos:

Edad de inicio: 4ª década

Frecuencia, ubicación y extensión, velocidad de instauración:

lenta (horas) y duración de los síntomas (24-48 h)

Síntomas acompañantes: SIN URTICARIA

Comorbilidades: episodios dolor abdominal recurr. no filiados!!

Alergias medicamentosas o alimentarias: demasiadas, muy

heterogéneas, e inconstantes…

Expl.física

RIESGO VITAL ALTO

RIESGO VITAL MEDIO-BAJO

RIESGO VITAL MUY BAJO

1º EVALUACIÓN INICIAL GRAVEDAD

Disfonía

Retracción o Estridor

Disnea

Taquipnea>30 rpm

Tos

Sat O2<90%

Inflamación facial y/ó

Cavidad bucal y/ó

Cuello o faringe+ 1

1

Afectación exclusiva de extremidades y/o genitales

Inflamación facial

Cavidad bucal

Cuello o faringe

Angioedema y dolor abdominal recurrentes

Disfagia

Percepción inflamación faríngea sin datos objetivos

2º DIFERENCIAR POSIBLE GRUPO MEDIADOR

BRADICININAOTROS

(s.t.histamina)BRADICINÉRGICO

3º IDENTIFICAR SUBSIDIARIOS ESTUDIO COMPLEMENTO

¿Es factible la determinación del Complemento desde el servicio de urgencias de este Hospital?

SICondiciones: Centrifugación suero conindicaciones expresas al laboratorio deurgencias, guardar y enviar a laboratorio deInmunología al día siguiente

C1-INH* (niveles y actividad)*

C4* niveles

C1q niveles

4º APLICAR ALGORITMO TERAPÉUTICOA

H

AH C

B

I-C1-

4º APLICAR ALGORITMO TERAPÉUTICOA

H

AH C

B

I-C1-

¿Disponemos de alguno/s de estos fármacos en nuestro Hospital?

SIBERINERT® Vial liofilizado 500 U. Dosis

recomendada: 20 unidades (U)/kg

administradas mediante inyección iv lenta a una

velocidad de 4 ml/minuto. Así, la perfusión

tarda aprox. 1 minuto por cada 10 kg de peso

(Ej: 70 kg 1400 U 28 ml7 min)

AMCHAFIBRIN® Amp 500 mg en 5 ml. Dosis no consensuada: 15 mg/Kg/4-6-8 h x

2-3 días mediante inyección iv directa a una velocidad de 1 ml/minuto (Ej: 70 kg

1050 mg 2 amp10 min) o en perfusión SSF o SG. Sólo eficaz en cuadros

incipientes y s.t. periféricos

PLASMA FRESCO CONGELADO.

Dosis no consensuada: 2 unidades de

200 ml/unidad (<90 kg)

…El cuadro de angioedema se resolvió tras la

administración del [C1-Inh].

…Historia basada en un hecho real…

The End

Tras realizar estudio en U. alergias y posteriormente

en Consulta de enf. Sistémicas, se diagnosticó de

AE ADQUIRIDO con LES de base.

Actualmente recibe tratamiento profiláctico en

procedimientos que lo requieren y no ha vuelto a

presentar ningún episodio de angioedema ni dolor

abdominal de semejantes características desde

entonces…

Blasco A, Aguilar MD, Montero FJ, Labrador M, Martínez A, Andrés M, et al. Guía de práctica clínica abreviada del manejo

de los angioedemas mediados por bradicinina en urgencias. Monografías Emergencias 2013; 7(1):1-17.

Andrés M, Labrador M, Martínez A, Montero FJ, Alfaro N, Aguilar MD, et al. Guía de práctica clínica del manejo de los

angioedemas mediados por bradicinina en urgencias. Madrid: Ed SEMES;2012.

Lara A, Vega D. Angioedema hereditario: serie de casos y actualización de la bibliografía. Revista Alergia México 2009; 56(2)

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Agostoni A, Aygören-Pürsün E, Binkley KE, et al. Hereditary and acquired angioedema:problems and progress: proceedings of

he third C1 esterase inhibitor defi ciency workshopand beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:S51-S131.

Weiler CR, Van Dellen RG. Genetic test indications and interpretations in patients with hereditary angioedema. Mayo Clin Proc.

2006;81:958-972.

Dvis AE III. New treatments addressing thepathophysiology of hereditary angioedema. ClinMol Allergy. 2008;6:2.

Gompels MM, Lock RJ, Abinun M, et al. C1 inhibitor defi ciency: consensus document. ClinExp Immunol. 2005;139:379-394.

Craig TJ. Appraisal of danazol prophylaxis for hereditary angioedema. Allergy Asthma Proc.2008;29:225-231.

Frank MM. Hereditary angioedema: the clinical syndrome and its management in the United States. Immunol Allergy Clin N

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Bowen T, Cicardi M, Bork K, et al. Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review,VII: Canadian Hungarian 2007

International Consensus Algorithm for the Diagnosis, Therapy, and Management of Hereditary Angioedema.Ann Allergy Asthma

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Kaplan AP. Enzymatic pathways in the pathogenesis of hereditary angioedema: the role of C1 inhibitor therapy. J Allergy Clin

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Drouet C, Cicardi M, Pappalardo E, et al. New mutations of C1-inhibitor (SERPING1/C1NH) gene associated with hereditary

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Craig T. C1 esterase inhibitor (C1-INH) – Standard of Care for the Treatment of Acute Attacks in Hereditary Initial Results of

an Ongoing, Prospective, Open Label Study in North America (I.M.P.A.C.T.2). J Allergy Clin Immunol. 2008;121:S98-S99.

Muchas Gracias

“Nunca se podrá diagnosticar

lo que no se conoce

o aquello en lo que no se piensa”