Anestesia peridural

Anestesia periduralJos Alejandro Moreno ArellanoMargarita Sesatty Flores

Anestesiologa1ConceptoLa anestesia peridural es una anestesia raqudea de conduccin, obtenida inyectando una solucin de anestsico local en el espacio extradural (epidural o peridural).El abordaje puede hacerse en la regin cervical, torcica, lumbar o sacra.

Extra, epi o peridural2Anestesia con finesquirrgicos y el Tx de diferentes tipos dedolor agudo y crnico.3Bases anatmicas: espacio periduralForma cilndrica.Expansiones laterales a nivel de los formenes de conjuncin.Lmites:Superior. Foramen magno.Inferior. Hiato sacrococcgeo o escotadura sacra y la membrana sacrococcgea.Lateralmente. Periostio de pedculos y agujeros de conjuncin.Anterior. Ligamento longitudinal posterior.Posterior. Periostio de la cara anterior de las lminas, apfisis espinosas y espacios interlaminares ocupados por ligamentos amarillos.

Membrana sacrococcgea a nivel de S2.4Abordaje y penetracin va posterior.Delgado en la regin cervical, ms grueso en la lumbar.Ligamento amarillo ofrece una resistencia caracterstica por su elasticidad y espesor de varios mm.

5Contenido del espacio periduralMuy desarrollado por atrs.Contiene una grasa muy fluida, en la que discurren venas voluminosas que constituyen los plexos venosos intraraqudeos.Atravesado tambin por las arterias destinadas a la mdula y a sus envolturas.

6La anchura del espacio peridural:Distancia que separa el ligamento amarillo de la duramadre.Vara con el dimetro de la mdula.Dos intumescencias (C6 y T12).NivelAnchuraCervical bajo1.5 a 2 mmPor debajo de C7Flexin del cuello, 3 a 4 mm.Torcica media3 a 5 mmL2, anchura mxima5 a 6 mm7Arterias, venas y linfticos.El plexo venoso intrarraqudeo comunica con las venas abdominales y torcicas a travs de los formenes de conjuncin.Las presiones se transmiten.Compresin VCI= distensin venas peridurales.

8Estas disposiciones anatmicas subrayan 3 puntos importantes para la seguridad de la anestesia peridural:La aguja de puncin debe atravesar el ligamento amarillo en la lnea media para evitar la puncin de las venas peridurales, fundamentalmente situadas en la regin lateral del espacio.La puncin, la introduccin del catter o la inyeccin del anestsico local no deben realizarse cuando existe un aumento de la presin toracoabdominal.En caso de compresin de VCI es necesario reducir las dosis, disminuir la velocidad de inyeccin y evitar con sumo cuidado realizar una puncin venosa accidental.

9Fisiologa de la anestesia peridural:Presiones peridurales (P -):Nivel de la puncinPostura y posicinVentilacinEdad

Agujeros de conjuncinP. Torcica > P. Lumbar > P. SacraOcupacin de cavidad abdominal = P +.

Enfisema (-P neg porke la misma hiperexpansion presiona los agujeros) y vejez (fibrosis y estenosis que impide la transmisin completa de la P neg)Lumbar, debilmente neg, incluso positivasacro=positivaDec lat, Trendelemburg y relajacin de los rectosliberan a la region lumbar de presiones positivas viscerales, por lo tanto aumenta la P neg.Compresion abd, ascitis, neumoper, embarazo+P pos.10Reflujo por aguja:Complianza peridural*Velocidad de inyeccin:.3-.7ml/seg

Extensin de la anestesia:P. peridural residual*

Durante la inyeccin.a menor velocidad ms reflujo porque entra poco volumen al espacio, y ste con su presion negativa tiende a cerrarse si no le metes rpidouna vez que lo haces rpido, ocurre un mecanismo de vlvula que cierra la entradaResidual, es decir, la expansion que logres del espacio, para ke el anestesico fluya o se extienda por las metamerasentre +residual, +extension11Mecanismo de accin de la anestesia:Lugares de accin:N. raqudeos mixtos para- vertebrales (Agujeros de conjuncin)Ganglio de la raz dorsalRaces raqudeas en el manguito de duramadre y en su trayecto intradural.La mdula.

12El bloqueo de las fibras posteriores de las races medulares interrumpe la sensibilidad somtica y visceral (analgesia).

El bloqueo de las fibras anteriores de la raz impide la transmisin eferente motora (relajacin muscular) y autonmica (efectos parasimpticos).

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Paso de los anestsicos locales desde el espacio peridural hacia el subaracnoideo: accin a nivel radicular y medular.Impermeabilidad relativa de duramadre.Vellosidades aracnoideasVasos del manguito dural

[ ] mxima en LCR posterior 10-30min.

14Nervios raqudeos extradurales:Agujeros de conjuncinEspacio paravertebralEdad (+ - difusin)

Instauracin y extensin de la analgesia:Patrn metamrico.Periodo de latencia 2-6min.

Inician en una metmera y luego se extienden.15Variacin en la instauracin:Torcica, lumbar y caudal (sacra). Variacin de la extensin inicial:Calibre de las races.Grosor de la envoltura menngea.

Variacin en la difusin del anestsico:+ - negatividad de la presin peridural.

Instauracioninicio del bloqueoExtensionnumero de raicesDifusiondesplazamiento dentro del espacio16Regin torcica media:Extensin asc. y desc. idntica.Anestesia suspendida.

Regin lumbar:Extensin rpida a T. inf. y L. sup.

Regin sacra (caudal):Instauracin lenta.

Suspendida: no afecta miembros inf ni sup, slo la regin bloqueadaLa velocidad depende mucho de la presin neg o positiva del espacio, p ej mucha P pos sacra = lento17Activacin del bloqueo peridural:Gran toxicidad si se llega al espacio subdural o vascular (aguja o catter):

Dosis de prueba:Anestsico local + 3ml de epinefrina*.+: anestesia espinal, +Fc.F+ y F-.Aspiracin : sangre o LCR.

Se necesita mas vol. [] que en la espinalpero hay que tener precaucin de no inyectar en vasos o intratecal, para eso se usa dosis de prueba y dosis creciente.Se opta por otro frmaco como fentanil, o por aumentar las dosis del AL sin epinefrina.F+: contracciones uterinas dolorosas aumentan la Fc.F-: con el uso de B-bloqueadores.18Dosis creciente:Dosis fraccionadas: de 5ml del AL.Antes aspirar: LCR o sangre.Migracin del catter.

Ante la seguridad de estar bien posicionado, se puede infundir la totalidad del anestsico en Dosis nica o No fraccionada.

19Factores que influyen en la extensin de la anestesia:Talla*, posicin* y velocidad de inyeccin.

Volumen y [ ]:+Vol. +Extensin del bloqueo (+metmeras)+[ ] +Intensidad del bloqueo sensitivo y motor.

Edad:+ Edad -Vol. por metmera. -Necesidad de vol. para + extensin.

Los ancianos tienen menos tamao o distensibilidad del espacio epidrual, adems tienden a tener estenosis de los agujeros de conjuncin, lo que permite que con menos dosis de anestsico se logre el mismo efecto que con dosis mayores en jvenes.20Arteriosclerosis y DM:Extensin mayor pero ms lenta.

Embarazo:Dosis menores ( de 1 a 3).

1-2ml de AL por metmera:Para un bloqueo de T4, desde L4-L5 se necesitan de 12-24ml.

12 metmerasNo es necesario meter mas volumen si tiene arteriosclerosis, ya que se acumular y poco a poco aunke tardado se absorberEmbarazo: +P pos, menos difusion por lo agujeros, mas concentracion en el espacio, menos necesidad de mas volumen por metamera21Repercusin sobre diferentes sistemas:Finalidad del bloqueo neuroaxial: bloqueo sensitivo y eventualmente motor reversible.

Bloqueo no selectivo (No diferencial):F. sensitivas (nociceptivas) y motoras.F. autnomas (Simptico).

*Tamao de las fibras, mielinizacin, [ ] lograda, duracin del contacto.Simptico y un poco parasimptico (NO SE BLOQUEA EL VAGO)El bloqueo se debe a la alteracin de los canales de Na dep. de voltaje pos-sinpticos.El bloqueo diferencial es la capacidad de un AL de bloquear determinadas fibras (las ms cortas, pequeas, delgadas y desmielinizadas: simpticas C), respetando otras (con caractersticas opuestas).El bloqueo diferencial produce bloqueo simptico tpico (se evala por la sensibilidad a la temperatura); de dos metmeras ms arriba que el bloqueo sensitivo, que a su vez est a dos metmeras ms arriba del motor. 22Neurolgico:Bloqueo no selectivo.CMI axonal: calibre y mielinizacin.Opiceos: bloqueo selectivo.

Cronologa del bloqueo:1- Fibras B (simpticas pre- ganglionares):Vasodilatacin regional.

232- Fibras C y Ad: -Sensibilidad superficial (somtica) y visceral.-Tacto y presin. -Sensibilidad trmica.

3- Fibras Ab y A g:-Propiocepcin.

4- Fibras motoras Aa:Calibre variable (+/- [ ])

Evaluacin de la extensin: Dermatomas (pinchazo).Sensibilidad trmica.Clasificacin de Bromage.

Todas las fibras excepto las Aa tienen dimetros pequeos.En la recuperacin de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la ltima sensacin en reaparecer. (excelente para el pte.)0- Levantan las extremidades inferiores de la mesa quirrgica.1- Flexionan rodillas y tobillos.2- No flexionan rodillas.3- No flexionan ni los tobillos.24Clasificacin de las fibras nerviosas:

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Cardiovascular:Hipotensin arterial(bloqueo simptico):Edad, antecedentes, frmacos asociados.Posicin, volemia, retorno venoso.Aumento de P. torcica por ventilacin controlada.

Bloqueo inferior a T4:Vasodilatacin.

Bloqueo superior a T4 (raro):Afeccin cardaca.

Tono vasomotor depende de las fibras simpticas de T5-L1.Raroindicacin: Qx de miembro inferior o de abdomen para abajo.Ventilacion controlada = obstruccion del retorno venoso.Frmacos: antiHTA, B-bloqueadores, etc..+edad = -tono simpatico, - compensacion26Estabilidad cardaca Epidural > Raqudea.E: Bloqueo simptico segn nivel metamrico de anestesia.R: Bloqueo simptico 2-3 metmeras superior al nivel metamrico.E: instauracin ms lenta (25 min):Mayor oportunidad de compensacin.R: instauracin rpida (12 min)

Compensacin o adaptacin.Porque se extiende ms por el LCR.27Bloqueo inferior a T4:Vasodilatacin perifrica (+FS):M. inferiores y esplcnica (25%).HipoTA moderada en sujetos sanos.Dilata vasos de capacitancia venosa, estasis venosa y menos RV.*Compensacin: M. superior (-FS, -CV).+GC (+Fc).

25% GCpor lo tanto influye mucho en el descenso de TAy ms en sujetos hipovolmicos.+GCcompensado por las regiones superiores al bloqueovasoconstriccin reflejade fibras simpticas T1-T5 (perifricas y cardacas), suprarrenales (catecolaminas) y barorreceptores.28Bloqueo peridural de T1-T4:Premedicados, edad avanzada o hipovolemia relativa mayores efectos hemodinmicos.

Prevencin -soluciones pre-anestesia (10-20ml/kg IV). -posicin Trendelemburg -vasopresores como efedrina y fenilefrina. -atropina

Aceleracin cardaca depende de las fibras simpticas de T1-T4; por lo tanto, un bloqueo de este nivel incluso evita la compensacin (hipoTA profunda por vasodilatacin, bradicardia y contractilidad disminuida)se agrava con la posicin del paciente (cabeza en alto o tero grvido).29Bloqueo peridural de nivel superior a T4:Bloqueo de T1-T3:Bloqueo de los reflejos cardacos.Bloqueo de eferencias del centro vasomotor hacia el corazn.Bloqueo de vasoconstriccin de M. superior.

Bloqueo de C5-T1:HipoTA moderada, -Fc y discreta elevacin de las resistencias arteriales sistmicas.

T1-T4 especifico del corazon.Bloqueo cervicalDiscreta elevacionporque no necesita mucha compensacion.30Factores que modifican los efectos hemodinmicos de la anestesia peridural:Efectos sistmicos de los anestsicos locales y de la adrenalina:Pocos efectos.b: taquicardia, -PAM, +GC y vasodilatacin perifrica.

Hipovolemia y anestesia peridural:Agravante: -TA, -GC y -PAM.Precaucin en edos. relativos reales.Adrenalina: mantiene la TA.

La adrenalina es la que traen los ALs.Adrenalinavasodilata?Efectos sistmicoscuando se absorben al plasma.31Anestesia peridural y general:HipoTA con Fc y GC estables.Prevencin: evitar bradicardia con atropina (90-100 lpm)

Disminucin del retorno venoso:-RV por vasodilatacin.Agravantes: ventilacin artificial o SxVCS:Embarazo a trmino (DD), posiciones Qx forzadas*.Oclusin intestinal, ascitis, tumores.

Artificial=mecnicaDDDecubito Dorsal.*genupectoral, lumbotomia y litotomia en hiperextension.32Anestesia peridural y disminucin de la hemorragia preQx:HipoTAVasopleja venosaBloqueo simptico (evita crisis hiperTA)Vasoconstriccin compensadora leve.Ventilacin espontnea conservada.

Ventilacin estable evita el sobreesfuerzo del corazon derecho para oxigenar sangre, y por lo tanto evita mayor retorno venoso (+P.venosa)Adems se evitan las presiones positivas del esceso de ventilacion mecanica que comprime el RV.33Respiratorio:Reduce levemente la ventilacin:Bloqueo motor de M. accesorios * c.)Bloqueo frnico raro, disnea y apnea* raras.Efectos mayores con la anestesia general.Epidural torcica.

Renal: RAO transitoria, sin necesidad de SV.

*Indirecto: Por bloqueo simptico con GC y perfusin cerebral.SV: Sonda Vesicalsi no se coloca en el preoperatorio, vigilar lquidos infundidos o administrar un diurtico.La epidural torcica es la mejor opcin (porque no se bloquea el frnico y no se bloquea tanto la perfusion cerebral) para pacientes con neumopata grave crnica, con poca reserva respiratoria.34Digestivo:+Peristaltismo (+SNAP).Reaparicin del trnsito intestinal posQx.

Termorregulacin:Escalofros:Vasodilatacin cutnea.Estimulacin (-) de termorreceptores peridurales.Desensibilizacin al calor.+ con Bupivacana.

SNAP: sistema nervioso autnomo parasimpticoaumenta por bloqueo simptico T5-L1.Bupivacana: porque se toma ms tiempo en desensibilizar.35Endocrinometablico:Activacin corticosuprarrenal.Modifica metabolismo intermediario:Hiperglucemia, -sensibilidad a la insulina, catabolismo lipdico y proteico.Ayuda ante el estrs trans y pos Qx.Bloqueo T5 inhibe ADH y ACTH.

EVITA EL ESTR TRANS Y AYUDA CON EL POS.Respuesta ante estrs Qx= ACTH, cortisol, epi y norepinefrina, vasopresina y Sistema RAA.ayuda:=preacondicionamiento (+cortisol, -catecolaminas)Para un buen resultado anti-estrs se debe bloquear antes de la incisin y prolongar hasta parte del posQx.El bloqueo de T11 impide la estimulacin suprarrenal e impide la hiperglucemia.Al inhibir la liberacin de catecolaminas se disminuyen las arritmias perioperatorias y la isquemia miocrdica36Efectos endcrinos o metablicos esenciales:

Reduccin o bloqueo completo de la secrecin de catecolaminas en respuesta al estrs Qx.

Aumento de la secrecin de cortisol, con efectos residuales.

No modifica la secrecin de insulina.

Disminuye la secrecin de renina.

No influye en la secrecin y utilizacin perifrica de H. tiroideas.

Proteccin frete a la respuesta catablica posQx.

-Catecolaminas: -activacion medular suprarrenal, + corticalResiduales: se mantiene por un tiempo posterior al retiro de la anestesia, porque no puede eliminar el cortisol elevado en plasma.37Otros:No disminuye tanto la inmunocompetencia como la anestesia general.Menos riesgo de hemorragia transQx.Reduce la incidencia de complicaciones tromboemblicas posQx.

38Anestsicos epidurales:Objetivo: anestsico primario o complemento.

Dosis: depende de la duracin de la Qx:Dosis nica o fraccionada (catter).

Tiempo de accin: corto, intermedio, largo.

Tiempo de regresin de dos segmentos.Seguro infundir 30-50% dosis inicial.

Complemento de anestesia general.El tiempo de accion es inversamente proporcional a la velocidad de inicio de los efectos.inicio rapido, accion dura poco.Tiempo de regresin: tiempo que tarda en regresar la sensibilidad de dos dermatomas diferentes pero contiguos39Duracin aproximada de dosis fraccionadas:

40Ajustes en el pH del AE:pH 3.5-5.5: estabilidad qumica y bacteriostasis.Comercial: forma inica.

Inicio del bloqueo: Depende de penetracin de la forma no inica del AL en membranas nerviosas.

Alcalinizacin = + No inica, inicio rpido.HCO3 (1mEq/10ml): lido, mepiva y cloroprocana.

Mayor penetracin pero mayor precipitacin en cristalestrauma espinal.

41Frmacos para anestesia epidural:

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43Tcnica de la anestesia peridural:Equipo:Bandeja estndar esterilizada para anestesia peridural:1 2 agujas de Tuohy, 17-18G.1 jeringa de 5ml y 2 de 10ml.1 aguja de 25G, infiltracin SC.1 aguja de 21-22G, infiltracin interespinosa.Compresas, gasas y pinzas.Anestsico local y solucin antisptica.Catter epidural

SCsubcutnea.Catter: en caso de anestesia continua o en dosis fraccionadas.44Agujas peridurales:Aguja de Touhy:Curvatura distal hacia arriba.Aletas proximales.Cuerpo firme y marcado (cm).Mandril antiobstruccin.

45Realizacin prctica de la puncin peridural:Posicin del paciente:Estado clnico del mismo.Rutina del anestesilogo.Sedestacin (Lumbar).Decbito lateral (fetal).

Identificacin del sitio de puncin.L2-L2 y L3-L4.

Antisepsia excntrica x3 con isodine.

Infiltracin: Avn o botn intradrmico.Lidocana .5-1%. (1-2ml)Lig. supra e interespinoso y amarillo.

46Estructuras anatmicas atravesadas durante la tcnica:Nivel lumbar:Lnea media vertebral o espinal.Paravertebral (oblicua)*Espacio interespinoso (medial).

Piel.TCSC.Lig. supraespinoso.Lig. interespinoso.Lig. amarillo.

* Ms usada en region torcica media.la va medial, es mas usada en lumbar y torcica alta (C7-T4)Musculos paravertebralesreflujo y no entra catter.Medialms cercano a la linea media, es decir, meno lateral, ya que el espacio es mayor en el centro que lateral y hay menos riesgo de puncion de duramadre o venosa.Supraespinoso: calciificado u osificado con la edad o exceso de actividad.

47Identificacin del espacio peridural:Dos tcnicas:

1-P. negativa (+inspiracin): La gota pendiente o flotante de Gutirrez.

2-Resistencia transitoria del Lig. amarillo:La prdida de la resistencia.Mandril lquido (Dogliotti) o gaseoso (Pitkin).

481-Prdida de la resistencia:Jeringa con 5-10 ml (mandril lquido: suero o anestsico o aire).Aguja de epidural (Whitacre)Compresiones rtmicas sobre el mbolo.Bimanual firme.Cede la resistencia Id. No girar la aguja, slo si es difcil introducirla.Introducir catter en caso de ser necesario.Fijar catter.

49Resistencia con aire:

50Resistencia con solucin:

512-Tcnica de Gutirrez:+P. neg. torcica media.*Mismo pasos que la anterior.Aguja con aletas (Touhy).Colocar una gota de solucin o anestsico local en el pabelln de la aguja.Avance inspiratorio.Aspiracin brusca de la gota Id.Introduccin adicional de gotas para confirmar.

*ms en inhalacin, sentado y relajando el abdomen.52Tcnica de Gutirrez:

53Anestesia peridural mediante inyeccin nica y anestesia peridural continua54Catteres

Cloruro de polivinilo, polietilenotefln y raramente nylon.55El catter ideal:Material inerte, no irritante, suave, no demasiado rgido o frgil.Resistente a cierta traccin.Radiopaco *Longitud suficiente.

Dimetro que permita su introduccin a travs de una aguja de Tuohy 18 G.Calibre interior que permita la inyeccin de lquido sin resistencia excesiva.

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58El catter ideal:Paredes: suficiente grosor para evitar obstruccin o acodadura.Punta roma, regular.Un orificio lateral en la proximidad de extremo discal: obstruccin del orificio discal por tejidos vecinos. Acodaduras.Graduaciones centimtricas.

5960Vigilancia clnica de la anestesia periduralMismos imperativos que anestesia general.Material de reanimacin, intubacin y ventilacin.

61AntesCateterizacin de va venosa segura.Relleno vascular previo con 500 a 1000 ml de solucin cristaloide.DespusVigilancia fundamentalmente del estado cardiovascular y la ventilacin.Tcnica de analgesia postoperatoria.

62Vigilancia clnicaTaquicardia sinusal y discreta hipertensin arterial.Inyeccin intravascular inadvertida de solucin anestsica con adrenalina.Bradicardia e hipotensin importante.Bloqueo peridural muy extenso.Hipotensin arterial superior a 30 mm Hg con antecedentes cardiovasculares: acelerar relleno vascular y vasopresores (efedrina o aramina).La extensin mxima del bloqueo peridural se acompaa de una ligera reduccin de la TA de 10 a 20 mm Hg.63COMPLICACIONES GENERALESLa causa: Intensidad y extensin del bloqueo simptico.La favorece: Hipovolemia, antecedentes cardiovasculares, ciertas posiciones, compresin de VCI e impedimentos al retorno venoso.Hipotensin arterial

64Limitar su frecuencia e intensidad: relleno vascular y prevenir posiciones que impidan RV.Bradicardia: atropina permite mejorar condiciones hemodinmicas.No respuesta al relleno vascular. Justifica recurrir a frmacos vasoactivos.

65Inmediatamente despus de la inyeccin de la solucin anestsica.Desaparecen cuando alcanza su mxima extensin.Perturbacin de la sensibilidad trmica favorecida por la vasodilatacin perifrica.Temblores, escalofros

66Inyeccin intravascular inadvertida.Dosis total excesiva o reduccin del aclaramiento plasmtico.10-12 ml de bupivacana al 0.5% o lidocana al 2%.Convulsiones o accidentes cardiovasculares mayores (colapso cardiovascular, trastorno de conduccin intracardiaca, paro en asistolia).Particularmente grave en partos.Toxicidad sistmica por sobredosis67Sobredosificacin accidental:Sntomas SNC preceden a cardiovasculares.68Los accidentes graves por sobredosis se previenen inyectando lenta y fraccionadamente la solucin anestsica.69Complicacin clsica del empleo de dosis importantes de prilocana.Ortotoluidina: favorece la oxidacin de Hb en metahemoglobina.Inferior a 600 mg= niveles aceptables.Metahemoglobinemia70Causas: reduccin de la elasticidad del espacio peridural con inyeccin de una dosis demasiado elevada o una inyeccin subaracnoidea accidental. Raramente una inyeccin subdural.Extensin exagerada del nivel superior7172Disnea:Bloqueo de las fibras propioceptivas de los mecanorreceptores de los msculos intercostales.Hipoventilacin alveolar que llegue hasta apnea:Inyeccin intravascular.

Complicaciones respiratorias73Reaccin menngea asptica.Inyeccin accidental de un producto irritante como soluciones antispticas.Puncin de la duramadre.

Cefalea74INDICACIONES75CONTRAINDICACIONESAbsolutas:Rechazo del paciente.Trastornos de la hemostasia.Hipovolemia no corregida.Infeccin local o general.76Relativas:Patologa neurolgica central o perifrica.Trastornos de conduccin AV o intraventricular.77Bibliografa:Anestesiologa ClnicaMorgan Jr., G. Edward, et al.

Texto de Anestesiologa Terico-PrcticaAldrete, J. Antonio

Anestesiologa ClnicaCabo de Villa, Evangelina Dvila.78