ANESTESIA REGIONAL

CIRUGÍA IWILINGTON INGAUPAO-PIURA

DEFINICIÓN

Implica la inyección de pequeños volúmenes (dosis bajas) de solución anestésica local en una zona del cuerpo para bloquear la conducción de los nervios de dicha zona.

Tipos

Anestesia local para mucosas

Anestesia por infiltración

Terminaciones nerviosas que serán

alteradas

Bloqueo de campo Periferia a la zona a operar

Anestesia de conducción

Curso de nervios que se distribuyen en una zona

corporal

- Bloqueo de troncos nerviosos

- Epidural

-Raquídea

VENTAJASCostoSatisfacción del pacienteMenores complicaciones respiratoriasControl sobre la Vía AéreaControl Metabólico en pacientes diabéticosRelajación muscularMenor sangradoMenor incidencia de TVP-TEP

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS Serán potentes y eficaces en baja concentraciónTendrán capacidad de penetración adecuada Tendrán inicio de acción rápidaSu acción será duraderaPresentarán poca toxicidad generalNo serán irritantes Su acción será reversiblePodrán esterilizarse fácilmente

RAQUÍDEA, INTRADURAL O SUBARACNOIDEA

• Tipo de anestesia regional que se obtiene al bloquear los nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo.

• Actúan en las raíces nerviosas raquídeas y no en la masa medular.

• Se produce bloqueo nerviosos de las raíces nerviosas anterior y posterior.

ANATOMIA

• 33 vertebras:

• 7 cervicales

• 12 torácicas

• 5 lumbares

• 5 sacras

• 4 coccígeas

• Curvaturas

• Apófisis espinosas

• Horizontal

• Agudo

• Medula• Cauda equina• Raíces

Adulto: L1• 30%:T12• 10%: L3Niños: L3

LONGITUD DE LA MÉDULA ESPINAL

50% esta a 4 cm80% esta entre 4 – 6 cm

ESTRUCTURAS QUE ATRAVIEZA LA AGUJA PARA INSERCIÓN DE ANESTÉSICO

1. Piel y TSC

2. Ligamento supraespinoso

3. Ligamento interespinoso

4. Ligamento amarillo

5. Espacio epidural

6. Duramadre raquídea

7. Espacio raquídeo o subaracnoideo

Aumento de la resistencia al paso de la aguja

FISIOLOGÍA

Bloqueo neuronal

Mayor bloqueo sensitivo, extendiéndose por encima del bloqueo motor

Cardiovascular

La hipotensión es directamente proporcional al grado de cloqueo simpático producido

Respiratorio

La anestesia raquídea baja carece de efecto sobre la ventilación.

Visceral

Vejiga: Vejiga atónica y aumento tono esfínter (T5-L1)

Intestino: Contracción de intestinos.

Renal: Disminución 5-10 % TFG

Termorregulación

Predisposición hipotermia

Consideraciones Generales

Comunicación preoperatoria

Anestesiólogo

Cirujano

Complementos de anestesia

regional

Se puede requerir anestesia general

Estado NPO

Requerimientos de vigilancia

Monitorización estándar

Colocación catéter IV

TÉCNICA

1. AGUJA RAQUÍDEA:• Generalmente con aguja de Quincke Point de calibre 25, 26

(más flexible), 27 de 8.75 cm.• Requiriéndose a menudo una aguja introductora de calibre

20 de 3.75 cm.

Pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural

2. POSICIÓN DEL PACIENTE

Decúbito Lateral

Posición sedestaciónBloqueos raquídeos bajos en intervenciones ginecológicas y urológicas.

3. ACCESOS

• Traza una línea imaginaria horizontal que conecta los bordes superiores de las crestas iliacas, ubica interespacio L3-L4.

• Anestesia raquídea se utilizan espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5

• Limpieza de piel con solución antiséptica, evitando contaminación del equipo raquídeo ya que es potencialmente neurotóxico.

• Se comprueba el mandril para su ajuste correcto en la aguja.

• Efectúa infiltración con lidocaína al 1% en el lugar deseado de la punción.

Procedimiento

Vía

Medial La aguja entra en el mismo plano de las apófisis espinosas con angulación craneal.

Paramedial1.5 cm lateral al espacio intervertebral.

Util en pacientes que no pueden flexionarse u osificación de ligamentos

Inserción aguja

El mandril sea paralelo a las fibras que discurren longitudinalmente.

Aumento de la resistencia a medida que atraviesa el ligamento amarillo.

Percibe una pérdida súbita de la resistencia cuando se punciona la duramadre.

Retiro del mandril

Colocación correcta será confirmada por el flujo libre de LCR en la luz de la aguja. Puede ser

necesaria una aspiración cuidadosa de la aguja.

Administración de anestesia

La jeringa se conecta a la aguja: aspiración de LCR en la jeringa, después se inyecta lentamente

el fármaco.

Extracción de aguja

Se coloca al paciente con cuidado en la posición deseada

ACCESO LÍNEA MEDIA

ACCESO LÍNEA PARAMEDIAL

DETERMINANTES DEL NIVEL ANESTESICO

1. Dosis del fármaco: varia directamente de la dosis del agente utilizado

2. Volumen del fármaco: a mayor volumen más se diseminará en el LCR.

3. Turbulencia del LCR: se crea con una inyección rápida, “el burbujeo”, tos y movimientos excesivos del paciente.

4. Baricidad del anestésico locala. Hiperbáricas: fármaco con dextrosa, fluye a la parte más declive de la

columna de LCR debido a la gravedad.b. Hipobáricas: fármaco con agua estéril , fluye hacia la parte más levada

de la columna del LCR.c. Isobáricas: diseminación predecible a través del LCR independiente de

la posición del paciente.

5. Aumento de la Presión intraabdominal: el embarazo, la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el flujo de la VCI disminuye el volumen de LCR en la columna vertebral diseminación adicional anestésico.

6. Curvatura raquídea: lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. Por encima de L3 (cefalico).

DETERMINANTES DE LA DURACIÓN DEL BLOUEO ANESTÉSICOVasoconstrictores:• Adrenalina: 0,2 mg (0.2 ml de solución al 1:1000)• Fenilefrina: 5,5 mg.

Prolonga la duración anestésica intradural hasta un 50%

Complicaciones

Agudas

Hipotensión

Parestesias

Punción hemática

Disnea

Apnea

Nauseas y vómitos

Posoperatorias

Cefalea

Dolor espalda

Retención urinaria

Deterioro neurológico

Indicaciones

Cirugía

Extremidades Inferiores

Perineo

Abdomen inferior

Obstetricia

Parto vaginal

Parto por cesárea

Técnica dolorosa

Diagnóstico

Tratamiento

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCoagulopatíasSepticemiaIncremento de PICPacientes que rechazan la técnicaDermatitis crónica o infección de la pielEnfermedades sistémicas con secuela neurológicaEnfermedades pre-existentes del cordón espinal.Hipotensión

CONTRAINDICACIONES RELATIVASHemorragia masiva y profusaProblemas espinalesEnfermedad respiratoriaPacientes psicóticos o extremadamente tensosNiñosEnfermedad respiratoria agudaDistensión abdominalPresencia de estómago lleno

ANESTESIIA EPIDURAL, PERIDURAL O EXTRADURAL• Se logra mediante la introducción de soluciones de

anestésicos locales al espacio epidural en el punto que salen de la duramadre y pasan por los agujeros intervertebrales.

• El anestésico penetra por los manguitos durales a través de las vellosidades aracnoideas, que penetran la duramadre en tal región.

• La difusión del anestésico depende más del volumen inyectado, se necesita un volumen 10 veces mayor y 5 a 10 veces la dosis.

• Se produce principalmente bloqueo segmentario de las fibras sensitivas.

La prolongación del saco dural dentro del espacio epidural lateral da lugar a losmanguitos durales.

Manguitos durales

DEPOSITO DE LAS

SOLUCIO

NES ANESTESICAS

Epidural Dorsal

Epidural Lumbar

Epidural caudal

ANESTÉSICOS LOCALES

• Ester

• Cloroprocaina

• Amida▫ Lidocaína▫ Bupivacaina

• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad• Duración: Unión proteínas

Anestésico localNa

Analgesia epidural

Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina

Peso Molecular 234 288 288pKa 7.7 8.1 8.1Liposolubilidad 4 30 30Union a proteinas 65% 95% 95%Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 minDuracion 80 - 120 min 160 - 220 min 160 - 220 minConcentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%

Analgesia epidural

Perineo y E.I 15 cc 15cc

Abdomen inferior 20 cc 20cc

Abdomen superior 30 cc 30 cc

MEZCLAS RECOMENDADAS

Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.

Analgesia epidural

EFECTOS Bloqueo Neural

Actúan sobre las raíces nerviosas raquídeas localizadas en la parte lateral del espacio.

CardiovascularPuede producirse hipotensión por

el bloqueo simpático, o por absorción sistémica.

VenosoReduce la trombosis venosa y la posterior

embolia pulmonar

EQUIPOAnalgesia epidural

• Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm

• Estilete• Adaptador • Jeringa para perdida de

resistencia• Filtro• Luer lok• Catéter epidural

TÉCNICA

• Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado

• Asepsia y antisepsia

• Preparar dosis de prueba

• 45 mg lidocaína + 15 mg de adrenalina

Analgesia epidural

TÉCNICA PARA IDENTIFICAR

ESPACIO EPIDURAL

Pérdida de la resistencia

Avanzar y simultáneamente intentar introducir

aire con una jeringa de 10 ml.

Técnica de la gota

Se coloca una gota del anestésico en la

“cabeza de la aguja”

ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA EL ESPACIO EPIDURAL

EFECTOS FISIOLÓGICOS

• Niveles bloqueados• S. Simpático

• T1-T4, Corazón

• T5-L1• Vasos

• TGI

• Bloqueo Motor

Analgesia epidural

NIVEL DE PUNCIÓN EPIDURAL

Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural

Cardiaca T1-T10 T2-T4Torácica T3-T9 T6-T7Toracoabdominal T4-T12 T7-T9Abdomen superior T6-T12 T8-T10Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbarAorta abdominal T8-L2 T10-T12Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4

BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463 

Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión

Analgesia epidural

FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LAS ANESTESIA EPIDURAL

1. Volumen de la solución anestésica.

2. Selección del espacio intervertebral adecuado.

3. Rapidez de la inyección que no será menor de 1ml por seg.

4. Posición del paciente.

5. Efecto de la gravedad.

6. Densidad relativa del agente anestésico.

7. Edad, el volumen debe disminuirse un 50% en ancianos y RN.

8. Embarazo, la dosis debe reducirse un 30%.

INDICACIONES DE ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR

Cirugía abdominal mayor

Parto vaginal

Cesárea

Histerectomía

Cirugía anorectal y perirectal

Procedimientos urológicos y técnicas urológicas

Cirugía de extremidades inferiores

Diagnóstico y terapia del dolor crónico, circulatorio o post neoplasias en cuyo caso se utiliza la anestesia epidural continua.

CONTRAINDICACIONES

Artritis o deformidad espinal

Disturbios sanguíneos y/o terapia con anticoagulantes

Enfermedad neurológica pre-existente

Extremos de la edad

Hipotensión o marcada hipertensión

Infección local en el sitio de la punción

Lumbagias crónicas o cefalea preoperatoria

Pacientes psiquiátricos o no colaboradores

Septicemia

Severo shock hemorrágico

CONCLUSIONES

• La analgesia epidural persiste vigente• Flexibilidad de uso• No impone una gran dificultad Vs otras

técnicas regionales• Debe Articularse con otras técnicas de

analgesia multimodal• Su uso en el paciente adecuado e indicado se

traduce en POP de calidad sin dolor• El dolor POP nunca debe ser considerado

como un suceso normal, debe ser intervenido

GRACIAS