ANÁLISIS GASES ARTERIALES Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE.

Análisis de Gases Arteriales y Equilibrio ácido base

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL

DOS DE MAYO.

DR. GINO PATRON ORDOÑEZ.MÉDICO INTERNISTA ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL

DOS DE MAYOLIMA – PERÚ

GPO

Equilibrio Ácido - Base

Concentraciones Electrolíticas Séricas

Na+ 140 mmol/l

Cl+ 95 mmol/l

HCO3- 24 mmol/l

K+ 4.5 mmol/l

Ca2+ 2.5 mmol/l

Mg2+ 1 mmol/l

H+ 0.0000000398 mmol/l

A

GPO


Consiste en mantener estable la concentración de los

iones H+ en los fluidos corporales:

40 nmol/l en el espacio extracelular.

100 nmol/l espacio intracelular.

¿Por qué es importante mantener estable la concentración

de hidrogeniones?:

Los H+ son altamente reactivos y reaccionan con los enlaces

intramoleculares de las proteínas alterando su función y llevando a

muerte celular.

A

GPO


En 1908, Sorensen decidió expresar la concentración de

H+ como el logaritmo negativo de su valor en moles por

litro.

pH: Potencial de iones H+:

0.0000000398 → 7.4

pH = - log 0.0000000398

A

GPO

Producción de Ácidos

Ácidos Volátiles: Productos del metabolismo de la glucosa y ácidos grasos. Producción diaria: 15000 – 20000 mmol/día. Manejados por los pulmones.

Ácidos Fijos: Carga ácida. Productos del metabolismo de los aminoácidos. Producción diaria: 50 – 100 mmol/día. Manejado por los riñones.

Ácidos Orgánicos: Láctico, pirúvico, acetoacético, ß-hidroxibutírico. Se reutilizan casi en su totalidad.

A

GPO

Mecanismo de Defensa

Buffers:

Proteínas.

Fosfato.

Bicarbonato.

Respuesta respiratoria.

Respuesta renal.

A

GPO

Trastornos Ácido - Base

pH = 7.36 – 7.44

pCO2 = 36 – 44 mmHg

HCO3- = 22 – 26 mmol/l

Anion Gap = 8 – 12

A

GPO

Trastornos Ácido - Base

Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados

ácido – base: ACIDEMIA y ALCALEMIA.

Hay ACIDEMIA:

Cuando BAJA el HCO3-

Cuando SUBE el pCO2

Hay ALCALEMIA:

Cuando SUBE el HCO3-

Cuando BAJA el pCO2 A

GPO

Trastornos Primarios

Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:

Metabólicos.

Respiratorios.

Metabólicos: Relacionados con el HCO3-

Respiratorios: Relacionados con el pCO2

A

GPO

Trastornos Primarios

<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIApH

↓ HCO3- ↑ PCO2

> 7.44

ALCALEMIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

↓ PCO2↑ HCO3-

ACIDOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABÓLICA

A

GPO

Trastornos Primarios: Compensación

Ante un trastorno metabólico, el organismo compensa este

estado por la vía respiratoria.

↓ HCO3- (Acidosis metabólica)

↑ HCO3- (Alcalosis metabólica)

Ante un trastorno respiratorio, el organismo compensa

este estado por la vía metabólica.

↑ pCO2 (Acidosis respiratoria)

↓ pCO2 (Alcalosis respiratoria)

→ ↓ pCO2

→ ↑ pCO2

→ ↓ HCO3-

→ ↑ HCO3-

A

GPO


Trastorno pHCambio Primario

Cambio Secundario

Acidosis Metabólica ↓ ↓ HCO3

- ↓ pCO2

Alcalosis Metabólica ↑ ↑ HCO3

- ↑ pCO2

Acidosis Respiratoria ↓ ↑ pCO2 ↑ HCO3

-

Alcalosis Respiratoria ↑ ↓ pCO2 ↓ HCO3

-

A

GPO

Trastornos Secundarios

La compensación del trastorno primario puede ser algo

“exagerada” y producir un “trastorno adicional”.

↓ HCO3- (Acidosis)

↑ HCO3- (Alcalosis)

↑ pCO2 (Acidosis)

↓ pCO2 (Alcalosis)

→ ↓↓↓ pCO2 (Alcalosis)

→ ↑↑↑ pCO2 (Acidosis)

→ ↓↓↓ HCO3- (Acidosis)

→ ↑↑↑ HCO3- (Alcalosis)

A

GPO

Trastorno Por cada… Compensa con…

Acidosis Metabólica

↓ 1 mEq/l HCO3- ↓ 1.2 mmHg pCO2

Alcalosis Metabólica

↑ 1 mEq/l HCO3- ↑ 0.7 mmHg pCO2

Acidosis Respiratoria

↑ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3-

Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3-

Alcalosis Respiratoria

↓ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3-

Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3-


A

GPO

¿Cómo leo un AGA?

1er Paso:

¿Cómo está el pH?

pH

<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIA

> 7.44

ALCALEMIA7.4

A

GPO

¿Cómo leo un AGA?

2do Paso:

¿Qué trastorno primario me explica este pH?

<7.36

ACIDEMIA

↓ HCO3- Acidosis Metabólica

↑ pCO2 Acidosis Respiratoria

>7.44

ALCALEMIA

↑ HCO3- Alcalosis Metabólica

↓ pCO2 Alcalosis Respiratoria

A

GPO

¿Cómo leo un AGA?

3er Paso

¿Hay una compensación secundaria adecuada?

Trastorno Por cada… Compensa con…

Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3- ↓ 1.2 mmHg pCO2

Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3- ↑ 0.7 mmHg pCO2

Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3-

Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3-

Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2

Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3-

Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3-

A

GPO

¿Cómo leo un AGA?4to Paso:

¿Cómo esta el Anión Gap?

A

GPO

¿Cómo leo un AGA?

4to Paso: En acidosis metabólica…

¿Cómo esta el Anion Gap?

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

VN = 10 ± 2 mEq/l

Corregir en HIPOALBUMINEMIA:

AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albúmina por debajo de 4 g/dl.

A

GPO

¿Cómo leo un AGA?

5to Paso: En acidosis metabólica AG alto…

¿Hay otro trastorno metabólico asociado?

Hallamos el BICARBONATO CORREGIDO…

HCO3-

corregido = HCO3- + (AG - 12)

HCO3-

c < 22 mEq/l

HCO3-

c > 26 mEq/l

Acidosis Metabólica AG Normal


A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l

1er Paso: ¿Cómo esta el pH?

pH

<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIA

> 7.44

ALCALEMIA

A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l

2do Paso: ¿Cuál es el

trastorno primario que me

explica este pH?


7.22

ACIDEMIA

↓ HCO3-

↑ pCO2

A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l



3er Paso: ¿Hay una

compensación secundaria

adecuada?

pCO2 = 40 – 12 = 28±2 mmHg

X H C O 1 0

p C O 1 .2 H C O 1 -

3

2-

3

12 mmHg

HCO3- = 24 – 14 = 10 mEq/l

Alcalosis Respiratoria no compensatoria

A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l

4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap?

Acidosis Metabólica Anion Gap Alto


Anion Gap = 17 mEq/l

A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l

AG 17mEq/l

4to Paso: ¿Hay otro trastorno

metabólico asociado?

Acidosis Metabólica Anion Gap

Normal

HCO3-


HCO3-

corregido = 19 mEq/l

HCO3-

c < 22 mEq/l

HCO3-

c > 26 mEq/l



A

GPO

Caso 01

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 14mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 113mEq/l

AG 17mEq/l


+Alcalosis Respiratoria

no compensada+

Acidosis Metabólica Anion Gap Normal

A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l

1er Paso: ¿Cómo esta el pH?

pH

<7.36

ACIDEMIA

7.36 – 7.44

EUDREMIA

> 7.44

ALCALEMIA

A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l

2do Paso: ¿Cuál es el

trastorno primario que me

explica este pH?


7.22

ACIDEMIA

↓ HCO3-

↑ pCO2

A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l



3er Paso: ¿Hay una

compensación secundaria

adecuada?

pCO2 = 40 – 17 = 23±2 mmHg

X H C O 1 4

p C O 1 .2 H C O 1 -

3

2-

3

17mmHg

HCO3- = 24 – 10 = 14 mEq/l

Trastorno Compensado

A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l

4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap?



Anion Gap = 40 mEq/l

A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l

AG 40mEq/l

4to Paso: ¿Hay otro trastorno

metabólico asociado?


HCO3-


HCO3-

corregido = 38 mEq/l

HCO3-

c < 22 mEq/l

HCO3-

c > 26 mEq/l



A

GPO

Caso 02

pH 7.22

pCO2 25mmHg

HCO3- 10mEq/l

Na+ 130mEq/l

Cl- 80mEq/l

AG 40mEq/l

Acidosis Metabólica Anion

Gap Alto +

Alcalosis respiratoria

compensatoria+


A

GPO

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

A

GASOMETRIA ARTERIAL (AGA)GASOMETRIA ARTERIAL (AGA)

VALORES NORMALESVALORES NORMALES

-pH = 7.40 +/- 0.04-pH = 7.40 +/- 0.04

-PaCO2 = 40 +/- 4 mmHg-PaCO2 = 40 +/- 4 mmHg

-HCO3 =24 +/- 2 mEq/l-HCO3 =24 +/- 2 mEq/l

-PaO2 =80 - 97 mmHg-PaO2 =80 - 97 mmHg

-SatHb = >98 % -SatHb = >98 %

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

DEFINICION: Traduce una disminución de los niveles de oxígeno en la sangre.

SEVERIDAD DE LA HIPOXEMIA: Normal: 80 – 100 Torr. Hipoxemia Leve: 60 – 79 Torr Hipoxemia Moderada: 40 – 59 Torr Hipoxemia Severa: Menor de 40 Torr.

¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOXEMIA?¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOXEMIA?

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA): PaO2 < 60mmHg con FiO2= 0.21(IRA): PaO2 < 60mmHg con FiO2= 0.21

¿QUE TIPO DE IRA?¿QUE TIPO DE IRA?PaCO2 NORMAL o < 50 mmHg = PaCO2 NORMAL o < 50 mmHg =

TIPO ITIPO I

PaCO2 igual o > 50 mmHg= TIPO PaCO2 igual o > 50 mmHg= TIPO II II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CLASIF. FISIOPATOLOGICACLASIF. FISIOPATOLOGICA1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I: PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 NORMAL O DISMINUIDAPaCO2 NORMAL O DISMINUIDA

2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II 2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 igual o > 50 mmHgPaCO2 igual o > 50 mmHg

CON FRACCIÓN INSPIRADA DE 02 DEL 21%. SI EL Fi02 ES MAYOR CON FRACCIÓN INSPIRADA DE 02 DEL 21%. SI EL Fi02 ES MAYOR SE DEBE CORREGIR EL VALOR DE LA Pa02.SE DEBE CORREGIR EL VALOR DE LA Pa02.

GRADIENTE ALVEOLO ARTERIALGRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL

G(A-a) O2 = PAO2 - PaO2 = 8 a 15G(A-a) O2 = PAO2 - PaO2 = 8 a 15

PAO2= FiO2 x (760 - 47) - PCO2 /0.8PAO2= FiO2 x (760 - 47) - PCO2 /0.8

NORMAL ----------HIPOVENTILACIONNORMAL ----------HIPOVENTILACION

AUMENTADA---- COMPROMISO BARRERA ALVEOLO - AUMENTADA---- COMPROMISO BARRERA ALVEOLO - ARTERIALARTERIAL

PaO2/ FiO2PaO2/ FiO2

PaO2 /FIO2: < 300 ……. SDRA LEVEPaO2 /FIO2: < 300 ……. SDRA LEVEPaO2 /FIO2: < 200 ……. SDRA MODERADOPaO2 /FIO2: < 200 ……. SDRA MODERADOPaO2 /FIO2: < 100 ……. SDRA SEVEROPaO2 /FIO2: < 100 ……. SDRA SEVERO

PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450

CASO CLÍNICO Paciente varón que 52 años, diabético, que ingresa a la

emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, disnea, tirajes y fiebre.

Es diagnosticado de sepsis pp pulmonar por una Neumonía adquirida en la comunidad y DM descompensada.

A las 48 del ingreso el paciente evoluciona desfavorablemente. Al examen se evidencia cianosis perioral, confusión y una mala mecánica ventilatoria.

Dada la presencia de signos de gravedad se decide su pase a la UCI.

DIAGNÓSTICOS BRINDADOS POR EL ANALISIS DEL AGA

Insuficiencia respiratoria aguda tipo I. Gradiente A –a alto. Pa02/Fi02 en valores compatibles SDRA

moderado. Acidosis metabólica anión Gap alto, con

alcalosis respiratoria compensatoria y acidosis metabólica anión Gap normal.

Lacticidemía con hiperglicemia.

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