7. Pedoman Penyusunan_OK

8/18/2019 7. Pedoman Penyusunan_OK

1/96

361.11

Ind

p

pedoman penyusunandokumen akreditasi

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

TAHUN 2014


2/96

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas

kesehatan tingkat pertama.--- Jakarta Kementerian

Kesehatan RI. 2014

ISBN 978-602-235-730-8

1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

II. HEALTH FACILITY PLANNING

III. ACCREDITATION

362.11

Indp


3/96

a

Pedoman Penyusunan

Dokumen Akreditasi

FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

TAHUN 2014


4/96

b


5/96

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk

memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan

akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan

seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,

karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apayang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-

contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen

akreditasi.

Pada kesempatan ini perkenanan saya menyampaikan ucapan

terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam

proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca

dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Jakarta, Desember 2014

Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar

drg. Kartini Rustandi, M. Kes


6/96

ii


7/96

iii

KATA PENGANTAR .................................................................

DAFTAR ISI ..............................................................................

BAB I. Pendahuluan .............................................................

BAB II. Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama .....................................................................

BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi .............................

A. Kebijakan ............................................................

B. Manual Mutu .....................................................

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

E. Pedoman/Panduan .............................................

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

G. Standar Prosedur Operasional ..........................

H. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi

I. Penataan Dokumen ...........................................

BAB IV. Penutup ....................................................................

LAMPIRAN

i

iii

1

3

6

6

8

12

15

18

21

25

41

43

44

DAFTAR ISI


8/96

iv


9/96

1

BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui

membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi

standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta

pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internalyang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama, baik upaya kesehatan masyarakat

maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut

berupa kebijakan, pedoman, standar prosedur operasional (SPO)

dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam

mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :

1. Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas/Fasiltas

Kesehatan Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana

Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun

dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

2. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di dinas

kesehatan kabupaten/kota untuk melakukan pendamping padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian

akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan

akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

penyusunan dokumen bagi kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat


10/96

2

Pertama, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan

masyarakat di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun

upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat kabupaten/kota,

dan surveior akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun

kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen

yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata

naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar

prosedur operasional, dengan tata penomorannya.


11/96

3

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan di FKTP serta sistem

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas perlu

dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun

dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh

fasilitas kesehatan tingkat pertama mandiri untuk memenuhi standar

akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternalyang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan

Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,

yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan

manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya

kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya

ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang

dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakanpersyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

dibedakan sebagai berikut :

1. Dokumen Di Puskesmas

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :

1). Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas PelayananKesehatan Tingkat Pertama,

2). Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3). Pedoman/manual mutu,

4). Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan

manajemen

5). Standar Prosedur Operasional (SPO)


12/96

4

6). Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana

Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK)

7). Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas :

1). Kebijakan Kepala Puskesmas,

2). Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan

masyarakat,

3). Standar Prosedur Operasional (SPO),

4). Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

5). Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan pelayanan kl inis/upaya kesehatan

perorangan

1). Kebijakan tentang pelayanan klinis,

2). Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,

3). Pedoman Pelayanan Klinis,4). Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan

Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

2. Dokumen di Fasili tas Kesehatan Tingkat Pertama Lainnya

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan

praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:

a. Rencana strategik/rencana lima tahunan

b. Rencana tahunan

c. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

d. Pedoman/panduan mutu

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)


13/96

5

f. Panduan-panduan teknis

g. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Fasilitas KesehatanTingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis

kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,

seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan

sebagainya.


14/96

6

BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh kepala

FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan

wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan

standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan

langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama.

Penyusunan peraturan/surat keputusan tersebut harus

didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,

Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,

Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri atau pedoman-

pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh

Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas

Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Peraturan/surat keputusan kepala FKTP dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran

dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ surat keputusan disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :

a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran suratkeputusan di FKTP,

c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan

di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,

d. Konsideran, meliputi:

1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang

pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang

dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata


15/96

7

menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri

dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di

bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan

penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan

dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;

2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundangan yang memerintahkan

pembuat keputusan tersebut. Peraturan

perundangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih

tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri

tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran

yang berupa peraturan perundangan diurutkan

sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali

dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

2. Diktum :

a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah,

seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di

tengah margin;

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata

memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata

menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan

ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda

baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri

dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh :

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan

yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU :

KEDUA :

dst


16/96

8

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan

peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranperaturan/keputusan, dan pada halaman terakhir

ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan

peraturan/keputusan.

d. Kaki

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir

substansi peraturan/keputusan yang memuat

penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,

pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas

tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda

tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang

menanda tangani.

e. Penandatanganan

Peraturan/Keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh

kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

f. Lampiran peraturan/keputusan

1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan

nomor peraturan/keputusan

2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh

Kepala FKTP.

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam

diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.

Contoh :

Lampiran 1 : Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan

Mutu dan Keselamatan Pasien

B. Manual Mutu

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen


17/96

9

mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh

organisasi, yang meliputi :

1. Pendahuluan berisi :

a. Latar belakang

b. Ruang Lingkup (proses bisnis)

c. Tujuan

d. Pengendalian dokumen

2. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

3. Istilah dan definisi

4. Sistem Manajemen Mutu :

a. Persyaratan umum

b. Pengendalian dokumen

c. Pengendalian rekaman

5. Tanggung jawab manajemen :

a. Komitmen manajemen

b. Fokus pada pelanggan

c. Kebijakan mutu

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

f. Wakil manajemen mutu

g. Komunikasi internal

6. Tinjauan Manajemen :

a. Umum

b. Masukan tinjauan

c. Luaran tinjauan

7. Manajemen sumber daya :

a. Penyediaan sumber daya

b. Manajemen sumber daya manusia


18/96

10

c. Infrastruktur

d. Lingkungan kerja

8. Penyelenggaraan pelayanan :

1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas :

a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:

• Penetapan persyaratan sasaran

• Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

• Komunikasi dengan sasaran

c) Pembelian (jika ada)

d) Penyelenggaraan upaya:

• Pengendalian proses penyelenggaraan

upaya

• Validasi proses penyelenggaraan upaya

• Identifikasi dan mampu telusur

• Hak dan kewajiban sasaran

• Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika

ada)

• Manajemen risiko dan keselamatan

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

• Umum

• Pemantauan dan pengukuran:

- Kepuasan pelanggan

- Audit internal

- Pemantauan dan pengukuran proses

- Pemantauan dan pengukuran hasil

layanan

• Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

• Analisis data

• Peningkatan berkelanjutan


19/96

11

• Tindakan korektif

• Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a) Perencanaan Pelayanan Klinis

b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan

pelayanan klinis:

• Proses pembelian

• Verifikasi barang yang dibeli

• Kontrak dengan pihak ketiga

d) Penyelenggaraan pelayanan klinis :

• Pengendalian proses pelayanan klinis

• Validasi proses pelayanan

• Identifikasi dan ketelusuran

• Hak dan kewajiban pasien

• Pemeliharaan barang milik pelanggan

(spesiemen, rekam medis, dsb)

• Manajemen risiko dan keselamatan pasien

9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

• Umum

• Pemantauan dan pengukuran:

- Kepuasan pelanggan

- Audit internal

- Pemantauan dan pengukuran proses- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

• Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

• Analisis data

• Peningkatan berkelanjutan

• Tindakan korektif

• Tindakan preventif


20/96

12

10. Penutup

Lampiran (jika ada)

Contoh :

Lampiran 2 : Contoh Template Pedoman Mutu

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana

kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepadamasyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,

misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada

analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan

sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala Puskesmas

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di

Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis

pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi

pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat

menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan

dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan PuskesmasSistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut :

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis

pelayanan dan upaya Puskesmas


21/96

13

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis

pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja : menganalisis faktorpendukung dan penghambat pencapaian

kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-

program kerja yang akan dilakukan yang

meliputi antara lain :

1. Program Kerja Pengembangan SDM,

yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya : pelatihan,

pengusulan penambahan SDM,

seminar, workshop, dsb

2. Program Kerja Pengembangan sarana,

yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya : pemeliharaan

sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,dsb

3. Program Kerja Pengembangan

Manajemen, dan seterusnya,.

B. Rencana anggaran : yang merupakan

rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja

dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan

secara garis besar

Bab IV. Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan

Puskesmas/ Klinik,

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas/Klinik :

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan

Puskesmas/ Klinik adalah sebagai berikut :


22/96

14

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun

yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan

penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan

Klinis.

b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus

dicapai oleh Puskesmas

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja

untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran

pencapaian untuk tiap tahun

f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan

dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator

kinerja

g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan

untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima

tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan

Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan

Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di

Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,

Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi

tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator

e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun

terakhir


23/96

15

f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang

akan dicapai pada tiap tahap tahunan

g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang

akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program

kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan

mutu, program kerja pengembangan SDM, program

kerja pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap

program yang direncanakan, misalnya untuk program

pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,

Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang

direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume

dengan harga satuan.

5. Penutup.

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu

Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima

tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan

dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana

Pencapaian Kegiatan.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) TahunanPerencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka

mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan

sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya

guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan


24/96

16

datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah

atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan

upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/

Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai

oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta

sumber dana lainnya.

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatanyang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua

upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/

Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperha-

tikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global,

nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data

dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu

mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajianmaupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana

Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan

untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional

Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun

mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk

memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan

kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke

Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka

disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan

menyesesuaikan anggaran yang telah turun.


25/96

17

2. Tahap penyusunan RUK

a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat

dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh

kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk

melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi

mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi

Puskesmas melalui proses analisis terhadap data

yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh KepalaPuskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum,

data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk

mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode

sebelmnya dan memperhatikan program/upaya yang

masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yangdisesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut

dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan

melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral

Puskesmas melalui :1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat

akan pelayanan kesehatan, melalui analisis

kesehatan masyarakat (community health

analysis)

2) Menetapkan urutan prioritas masalah,

3) Merumuskan masalah,


26/96

18

4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan

diagram sebab akibat, pohon masalah, curah

pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUKPenyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya

wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat

yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akan datang,

2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,

pengembangan maupun khusus setempat dan rencana

inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,

dengan langkah-langkah:

a. Mempelajarai alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan

RUK,

c. Menyusun rancangan awal secara rinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas

dengan menggunakan format-format sesuai dengan

Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang

dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-formatuntuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan

dokumen ini.

E. Pedoman/Panduan

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman

merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.


27/96

19

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga

dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan

panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan

dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

maka Puskes menyusun/membuat sistematika buku pedoman/

panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untukpemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala Puskesmas.

3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi

minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/

Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, makaPuskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib

mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh

Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim

digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I PendahuluanBAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan

Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan


28/96

20

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan

Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA


29/96

21

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan PuskesmasBAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang

harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus

ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi

yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus

mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola

oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha

Puskesmas.

Contoh :

Lampiran 3 : Contoh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas, misalnya : program pengembanganSDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan

Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan

kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka

acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan

dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan

umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan

program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari

tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan


30/96

22

harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar

tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi

serta pelaporan.

1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan

adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan

b. Latar belakang

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

f. Sasaran

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai

kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya

rencana pembiayaan dan anggaran.

Petunjuk Penulisan

a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang

bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.

b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau

alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.


31/96

23

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan.

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,

sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-

langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga

tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu

antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk

tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik

dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/

kegiatan.

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara

yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan

hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan

hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara

pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah

dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan

landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan

yang spesifik.

2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat

dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan

pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan

kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya


32/96

24

meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran

(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan

sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran

tersebut dilaksanakan.

3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus

dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran

harus menantang, namun tidak boleh mengandung

target yang tidak layak.

4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus

menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:

mengurangi komplain masyarakat terhadap

pelayanan rawat inap sebesar 50%.

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai

dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari

beberapa minggu sampai beberapa bulan

(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada

Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran

antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan

dapat lebih serasi dengan proses anggaran

apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahunanggaran di Puskesmas.

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan

waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan

dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan

Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan

adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual

yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi

setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),

sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran

jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera

diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/

kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis


33/96

25

dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun

waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan

dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalahbagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus

dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan

adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi

dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan

kepada siapa.

h. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulisdalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi

kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

program dan kapan laporan harus diserahkan dan

kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di

tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan

evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing- masing.

Contoh :

Lampiran 4 : Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

G. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses

penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan

No.021 tahun 2008).


34/96

26

2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi

yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,

yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam

melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai

hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,

2003).

Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan

penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi

kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/

profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang

melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam

penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakanyang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,

serta dapat ditelusur hasilnya.

3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu

perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan

untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini

digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang

Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,

tentang Rumah Sakit.

Beberapa Isti lah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja,

disingkat PK),

Prosedur untuk melakukan tindakan,

Prosedur Penatalaksanaan

Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,

Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol

klinis, Algoritma/Clinical Pathway

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar

tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan

didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah


35/96

27

“ Standar Prosedur Operasional (SPO)” . Sedangkan

pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-

langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja

rutin tertentu.

a. Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam

rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku.

b. Manfaat SPO

c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannya.

Contoh :

SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus,

SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta

dorong,

f. Format SPO.

1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak

format yang digunakan, contoh pada lampiran,

dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi

Puskesmas ini diberlakukan,

2) Format merupakan format minimal, oleh karena

itu format ini dapat diberi tambahan materi/

kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit

yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan

agar memudahkan didalam melihat langkah-

langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat

dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh

mengurangi item-tem yang ada di SPO.


36/96

28

• Penjelasan :

Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/

kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,

judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan

tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan

untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/

langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidakdiberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SPO

a). Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/kota, nama organisasi adalah nama

Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama

b). Kotak Heading : masing-masing kotak(Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi,

Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala

Puskesmas) diisi sebagai berikut :

• Heading dan kotaknya dicetak pada setiap

halaman. Pada halaman pertama kotak

heading harus lengkap, untuk halaman-

halaman berikutnya kotak heading dapat

hanya memuat: kotak nama Puskesmas,

Format SPO sebagai berikut :

Logo

Nama

Organisasi

Judul SPO.

SPONo. Dokumen : Ditetapkan Oleh

KepalaPuskesmas…

Nama. NIP.

No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah-langkah

6. Unit terkait


37/96

29

judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan

halaman.

• Kotak Puskesmas/Klinik diberi nama

Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama.

• Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai

proses kerjanya

• No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan

penomeran yang berlaku di Puskesmas/

FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis

agar ada keseragaman.• No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat

menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru

diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi

huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga

dengan angka, misalnya untuk dokumen

baru dapat diberi nomor 0, sedangkan

dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan

seterusnya.

• Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk

SPO tersebut. misalnya : halaman pertama

: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :

5/5.

• SPO diberi penamaan sesuai ketentuan

(istilah) yang digunakan Puskesmas/FKTP,

misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,

petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan

sebagainya, namun didalam akreditasi

Puskesmas dan FKTP memakai istilah SPO.

• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal

terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO

tersebut.


38/96

30

• Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi

tandatangan Kepala Puskesmas/FKTP dan

nama jelasnya.

c). Isi SPO

Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:

1). Pengertian : yang paling awal diisi judul

SPO adalah, dan berisi penjelasan dan

atau definisi tentang istilah yang mungkin

sulit dipahami atau menyebabkan salah

pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2). Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPOsecara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan

penerapan langkah-langkah untuk ……”

3). Kebijakan : berisi kebijakan Kepala

Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar

dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan

kebijakan yang mendasari SPO tersebut,

contoh untuk SPO imunisasi pada bayi,

pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala

Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan

Imunisasi.

4). Referensi : berisikan dokumen ekternal

sebagai acuan penyusunan SPO, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-

undangan, ataupun bentuk lain sebagai

bahan pustaka,5). Langkah-langkah prosedur : bagian ini

merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesai-

kan proses kerja tertentu.

6). Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan

atau prosedur terkait dalam proses kerja

tersebut.


39/96

31

Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di

atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir,

dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan

format SPO yang ditentukan oleh Pemerintah

Daerah, yang penting dalam satu organisasi

menggunakan satu format yang seragam.

Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi

kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan

dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk

memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar

dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir

makro dan diagram alir mikro.

• Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang

ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu

symbol, yaitu simbol balok :

• Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram

makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :


40/96

32

o Simbol Keputusan :

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

d). Tata Cara Pengelolaan SPO :

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO,

2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip

seluruh SPO Puskesmas/Klinik,

3) Pengelola SPO agar membuat tata cara

penyusunan, penomoran, distribusi,

penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi

SPO

e). Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :

1) Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO

2) Bagaimana merencanakan dan mengem-

bangkan SPO

3) Bagaimana SPO dapat dikenali

?

Ya

tidak


41/96

33

4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada

pelaksana dan unit terkait

5) Bagaimana pengendalian SPO : penomoran,

revisi yang keberapa, dan distribusi kepadasiapa.

6) Syarat penyusunan SPO :

• Identifikasi kebutuhan, yakni

mengidentifikasi apakah kegiatan

yang dilakukan saat ini sudah memiliki

SPO atau belum, dan bila sudah agar

diidentifikasi apakah SPO masih efektif

atau tidak, jika belum apakah kegiatantersebut perlu disusun prosedurnya.

• Perlu ditekankan bahwa SPO harus

ditulis oleh mereka yang melakukan

pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja

tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk

oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya

untuk menanggapi dan mengkoreksi

SPO tersebut. Hal tersebut sangatlahpenting, karena komitmen terhadap

pelaksanaan SPO hanya diperoleh

dengan adanya keterlibatan personel/

unit kerja dalam penyusunan SPO.

• SPO harus merupakan flow charting

dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit

kerja agar mencatat proses kegiatan

dan membuat alurnya kemudian TimMutu diminta memberikan tanggapan.

• Di dalam SPO harus dapat dikenali

dengan jelas siapa melakukan apa,

dimana, kapan, dan mengapa.

• SPO jangan menggunakan kalimat

majemuk, subjek, predikat dan objek

harus jelas.


42/96

34

• SPO harus menggunakan kalimat

perintah/instruksi dengan bahasa yang

dikenal pemakai.

• SPO harus jelas, ringkas, dan mudahdilaksanakan. Untuk SPO pelayanan

pasien maka harus memperhatikan

aspek keselamatan, keamanan dan

kenyamanan pasien. Untuk SPO

profesi harus mengacu kepada standar

profesi, standar pelayanan, mengikuti

perkembangan Ilmu Pengetahuan dan

Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan

memperhatikan aspek keselamatan

pasien.

f). Proses penyusunan SPO

1) SPO disusun dengan menggunakan format

sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.

2) Penyusunan SPO dapat dikoordinir olehtim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP

dengan mekanisme sebagai berikut :

a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya

menyusun SPO dengan melibatkan unit

terkait.

b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana

atau unit kerja disampaikan ke tim

mutu/tim akreditasi,c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas didalam penyusunan SPO

adalah :

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi

dan memperbaiki SPO yang telah

disusun oleh pelaksana atau

unit kerja baik dari segi bahasa

maupun penulisan,


43/96

35

(2) Mengkoordinir proses pembuatan

SPO sehingga tidak terjadi

duplikasi SPO/tumpang tindih

SPO antar unit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap

SPO-SPO yang akan ditanda-

tangani oleh Kepala Puskesmas.

(4) Penyusunan SPO dilakukan

dengan mengidentifikasi kebutuhan

SPO. Untuk SPO pelayanan

dan SPO administrasi, untuk

melakukan identifikasi kebutuhanSPO bisa dilakukan dengan

menggambarkan proses bisnis

di unit kerja tersebut atau alur

kegiatan dari kerja yang dilakukan

di unit tersebut. Sedangkan untuk

SPO klinis, identifikasi kebutuhan

dilakukan dengan mengetahui pola

penyakit yang sering ditangani diunit kerja tersebut. Dari identifikasi

kebutuhan SPO dapat diketahui

berapa banyak dan macam SPO

yang harus dibuat/disusun. Untuk

melakukan identifikasi kebutuhan

SPO dapat pula dilakukan dengan

memperhatikan elemen penilaian

pada standar akreditasi, minimalSPO-SPO apa saja yang harus

ada. SPO yang dipersyaratkan

di elemen penilaian adalah

SOP minimal yang harus ada di

Puskesmas/FKTP. Sedangkan

identifikasi SPO dengan meng-

gambarkan terlebih dahulu proses

bisnis di unit kerja adalah seluruh


44/96

36

SPO secara lengkap yang harus

ada di unit kerja tersebut.

(5) Mengingat SPO merupakan flow

charting dari proses kegiatan makauntuk memperoleh pengertian

yang jelas bagi subyek, penulisan

SPO adalah dimulai dengan

membuat flow chart dari kegiatan

yang dilaksanakan. Caranya

adalah membuat diagram kotak

sederhana yang menggambarkan

langkah penting dari seluruh

proses.

Setelah dibuatkan diagram

kotak maka diuraikan kegiatan di

masing-masing kotak dan dibuat

alurnya.

(6) Semua SPO harus ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas/kepala

Klinik,(7) Agar SPO dapat dikenali oleh

pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi SPO-SPO tersebut

dan bila SPO tersebut rumit maka

untuk melaksanakan SPO tersebut

perlu dilakukan pelatihan.

g). Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan

penyusunan SPO

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP

yang terlihat dengan adanya dukungan

fasilitas dan sumber daya.

2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai

kemampuan dan kemauan untuk menyusun

SPO.


45/96

37

3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal

yang disusun dan disepakati

4) Adanya pemantauan dan pelaporan

kemajuan penyusunan SPO.

5) Tata cara penomoran SPO.

Penomoran SPO maupun dokumen

lainnya diatur pada kebijakan pengendalian

dokumen, dengan ketentuan:

a) Semua SPO harus diberi nomor,

b) Puskesmas/FKTP agar membuat

kebijakan tentang pemberian nomoruntuk SPO sesuai dengan tata naskah

yang dijadikan pedoman,

c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah

Puskesmas/FKTP, atau ketentuan

penomoran yang khusus untuk SPO

(bisa menggunakan garis miring atau

dengan sistem digit). Pemberian nomor

sebaiknya dilakukan secara terpusat.

6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk

pemberian nomor, seperti contoh sebagai

berikut:

a) Kode unit kerja : masing-masing unit

kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai

kode sendiri-sendiri yang dapat

berbentuk angka atau huruf. Sebagai

contoh pada Program Bab VI, dengan

VI/ SPO/KIAKB, dan lain sebagainya

(namun tergantung didalam pedoman

tata naskah yang berlaku,

b) Nomor urut SPO adalah urutan

nomor SPO di dalam unit kerja upaya

Puskesmas/FKTP.


46/96

38

c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari

satu unit yang berbeda misalnya SPO

rujukan pasien maka diberi kolom unit

terkait/unit pemakai SPO.

7) Tata Cara Penyimpanan SPO

a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO

tersebut disimpan.

b) SPO asli (master dokumen/ SPO

yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di

sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/

FKTP atau Bagian Tata UsahaPuskesmas/FKTP, sesuai dengan

ketentuan yang berlaku di organisasi

tersebut tentang tata cara pengarsipan

dokumen yang diatur dalam tata nasakh.

Penyimpanan SPO yang asli harus rapi,

sesuai metode pengarsipan sehingga

mudah dicari kembali bila diperlukan.

c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,

dimana SPO tersebut dipergunakan.

Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi

atau tidak dipergunakan maka unit kerja

wajib mengembalikan SPO yang sudah

tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim

mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga

di unit kerja hanya ada SPO yang masihberlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau

Bagian Tata Usaha organisasi dapat

memusnahkan fotocopy SPO yang tidak

berlaku tersebut, namun untuk SPO

yang asli agar tetap disimpan, dengan

lama penyimpanan sesuai ketentuan

dalam ketentuan retensi dokumen yang

berlaku di Puskesmas/FKTP.


47/96

39

d) SPO di unit upaya Puskesmas/FKTP

harus diletakkan ditempat yang mudah

dilihat, mudah diambil, dan mudah

dibaca oleh pelaksana.

8) Tata Cara Pendistribusian SPO

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha

menyampaikan SPO kepada unit upaya

atau pelaksana yang memerlukan

SPO tersebut agar dapat digunakan

sebagai panduan dalam melaksanakan

kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan

oleh tim mutu atau bagian Tata UsahaPuskesmas/FKTP sesuai pedoman tata

naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi

dan/atau formulir tanda terima.

c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit

kerja tertentu tetapi bisa juga untuk

seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah

menggunakan e-file maka distribusi

SPO bisa melalui jejaring area local, dan

diatur kewenangan otorisasi disetiap

unit kerja, sehingga unit kerja dapat

mengetahui batas kewenangan dalam

membuka SPO.

9) Evaluasi SPO.Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun

penerapan SPO.

a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap

SPO dapat dilakukan dengan meniai

tingkat kepatuhan terhadap langkah-

langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini

dapat dilakukan dengan menggunakan

daftar tilik/check list


48/96

40

• Daftar tilik adalah daftar urutan

kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam

pelaksanaan suatu rangkaian

kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,

dan diberi tanda (check-mark).

• Daftar tilik merupakan bagian dari

sistem manajemen mutu untuk

mendukung standarisasi suatu

proses pelayanan.

• Daftar tilik tidak dapat digunakan

untuk SPO yang kompleks.

• Daftar tilik digunakan untuk

mendukung, mempermudah

pelaksanaan dan memonitor SPO,

bukan untuk menggantikan SPO

itu sendiri.

(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan

melakukan Identifikasi prsedur yangmembutuhkan daftar tilik untuk mempermudah

pelaksanaan dan monitoringnya

• Gambarkan flow-chart dari prosedur

tersebut,

• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

• Susun urutan kerja yang harus

dilakukan,

• Masukkan dalam daftar tilik sesuai

dengan format tertentu,

• Lakukan uji-coba,

• Lakukan perbaikan daftar tilik,

• Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan

terhadap SPO dalam langkah-langkah

kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.


49/96

41

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SPO.

(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai

kebutuhan dan minimal dua tahun sekali

yang dilakukan oleh masing-masing unit

kerja.

(b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa

dipergunakan, atau SPO tersebut perlu

diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SPO bisa dilakukan sebagian atau

seluruhnya.

(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

• Alur SPO sudah tidak sesuai

dengan keadaan yang ada

• Adanya perkembangan Ilmu dan

Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,

• Adanya perubahan organisasi

atau kebijakan baru,

• Adanya perubahan fasilititas

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO

memang masih sesuai/ dipergunakan

maka tidak perlu direvisi.

Contoh :

Lampiran 5 : Contoh SPO Injeksi Intra Muskuler

H. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi

1. Pengertian dokumen adalah : Semua dokumen yg harus

disiapkan Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi

internal yang berlaku di Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut


50/96

42

disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh

standar Akreditasi.

2. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti

obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapaididalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan

regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah :

sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan

rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana

dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi :

a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan

persetujuan pemebrlakukan ulang dokumen,

c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini

dari dokumen teridentifikasi,

d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen

yang dapat diterapkan tersedia ditempat pengguna,

e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan

segeradapat teridentifikasi,

f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar

organisasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting

untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen

mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen

kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yangsesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud

apapun.

Catatan/rekam implementasi sebagaibukti pelaksanaan kegiatan

juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO

terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan

untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama

simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus


51/96

43

dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses

kembali.

Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP

dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran daripedoman ini.

I. Penataan Dokumen.

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi

Puskesmas/FKTP di kelompokan berdasarkan masing-masing

bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secaraberurutan.


52/96

44

BAB IV

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN

SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada

penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/

panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan

komitmen kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu

dan mau menyusun pedoman dokumen akreditasi tersebut. Dengan

tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi

diharapkan dapat membantu FKTP dan fasilitator pendamping

akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan

oleh standar akreditasi.


53/96

45

LAMPIRAN


54/96

46


55/96

47

LAMPIRAN 1. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu

Dan Keselamatan Pasien

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS ABCD

Nomor : 009/KAPUS/III/2014

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

ABCD

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD

perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan

pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 128 tahun 2004, tentang Puskesmas;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di

Kabupaten/Kota;


56/96

48

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien

Puskesmas ABCD sebagaimana tercantum

dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/

perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………

pada tanggal : 1 April 2014

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama


57/96

49

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR …….

TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu

dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi.2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan

Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di

seluruh jajaran puskesmas.

3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas

ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh

Wakil Manajemen Mutu.

4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil

monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/

keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko

tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.

b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja

dan unit pelayanan.

d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan

pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian

dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.

e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikatorkinerja UKM,

dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses,

dan outcome.


58/96

50

f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang

sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayananbaik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.

h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian

sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,

dan keadaan potensial cedera.

i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di

dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan

program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.

k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk

menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan

tindak lanjut yang dilakukan.

l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan

keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir

di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas,dan perencanaan Puskesmas,

b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman

praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiahdan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari

Kementerian Kesehatan,

d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,

e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan

yang ada di Puskesmas,


59/96

51

g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang

terkait,

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses

dan sistem pelayanan.

6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.

7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap

tribulan.

8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,

serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial

bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian

dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

b. Pelayanan rawat jalan

c. Pelayanan Farmasid. Pelayanan Gawat Darurat


60/96

52

LAMPIRAN 2. Contoh Template Pedoman Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:

1. Profil organisasi

a. Gambaran umum organisasi

b. Visi organisasi

c. Misi organisasi

d. Struktur organisasi

e. Motto

f. Tata nilai

2. Kebijakan mutu:

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan

Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat

dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki

proses pelayanan berdasarkan fakta.

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman

ini

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat:…..dst

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst

B. Ruang Lingkup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan

ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang

meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu,

tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,


61/96

53

proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan

Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikankeselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen

risiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi

Puskesmas dalam membangun system manajemen

mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk

penyelenggaraan pelayanan klinis

D. Landasan hukum dan acuan:Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun

pedoman mutu ini adalah : (sebutkan peraturan yang terkait

dengan puskesmas)

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO

9001:2008

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):a. Pelanggan

b. Kepuasan pelanggan

c. Pasien

d. Koreksi

e. Tindakan korektif

f. Tindakan preventif

g. Pedoman mutu

h. Dokumen

i. Rekaman

j. Efektivitas

k. Efisiensi

l. Proses

m. Sasaran mutu


62/96

54

n. Perencanaan mutu

o. Kebijakan mutu

p. Sarana

q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan

A. Persyaratan umum:

Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, meme-

lihara system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini

disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan

pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya

puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi

kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam

penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung

jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan

pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar

kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap

rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan

verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang

dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan

yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:

1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system

manajemen mutu yang disusun meliputi:

Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:

pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur

operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman

sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,

pedoman, dan prosedur. (jelaskan bagaimana

pendendalian dokumen di puskesmas: proses


63/96

55

penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian

kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,

dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana

pengendalian rekam implementasi di puskesmas)

C. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen

mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh

persyaratan yang ada pada manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan

dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan

mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,

perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas danpelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring

dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu:

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyeleng-

garakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,

memperhatikan keselamatan pelanggan, dan

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan

Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu

pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/

standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-

indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan


64/96

56

upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak

dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai

sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu

Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM

maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan

pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan

pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu

dan keselamatan pasien

5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab

dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen

mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,

tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

dalam peningkatan mutu

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen

mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen

mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh

kegiatan mutu di Puskesmas:

• Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,

diimplementasikan, dan dipelihara

• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system

manajemen mutu dan kinerja pelayanan


65/96

57

• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap

kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop

(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan

media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

8. Tinjauan Manajemen :

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal

dua kali dalam setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

• Hasil audit

• Umpan balik pelanggan

• Kinerja proses

• Pencapaian sasaran mutu

• Status tindakan koreksi dan pencegahan yang

dilakukan

• Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemenyang lalu

• Perubahan terhadap Kebijakan mutu

• Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system

manajemen mutu/system pelayanan

c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan

manajemen adalah peningkatan efektivitas system

manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait

dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi

perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber

daya yang perlu dilakukan

D. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan

sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan


66/96

58

pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya

meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun

pelayanan klinis)

2. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen,

proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan

kometensi

3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang

harus dilakukan)

4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya

memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, danbersih, serta mengupayakan penghematan)

E. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat dan

pelayanan Klinis:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,

akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:

1) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses

d) Pemantauan dan pengukuran hasil

layanan

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

3) Analisis data

4) Peningkatan berkelanjutan

5) Tindakan korektif

6) Tindakan preventif


67/96

59

2. Pelayanan klinis:

a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan

Keselamatan Pasien:

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasaran

keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

Lampiran (jika ada)


68/96

60

LAMPIRAN 3. Contoh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat

PEDOMAN

PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAANMASYARAKAT DI PUSKESMAS ABCD

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkankesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap

orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-

tingginya dengan memberdayakan dan mendorong peran aktif

masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.

Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan

prevalensi gizi kurang pada balita menjadi masalah di Kecamatan

ABCD, yang tidak dapat ditangani sendiri oleh sektor kesehatan,

melainkan perlu ditangani bersama dengan sektor di luarkesehatan dan masyarakat.

Pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan

sangat penting sebagaimana dijelaskan dalam UU Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan juga sebagai berikut 1) Dari

hasil kajian ternyata 70% sumber daya pembangunan nasional

berasal kontribusi/partisipasi masyarakat; 2) Pemberdayaan

masyarakat/partisipasi masyarakat berazaskan gotong royong,

merupakan budaya masyarakat Indonesia yang perlu dilestarikan;

3) Perilaku masyarakat merupakan faktor penyebab utama,

terjadinya permasalahan kesehatan, oleh sebab itu masyarakat

sendirilah yang dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan

pendampingan/bimbingan pemerintah; 4) Pemerintah mempunyai

keterbatasan sumber daya dalam mengatasi permasalahan

kesehatan yang semakin kompleks di masyarakat, sedangkan

masyarakat mempunyai potensi yang cukup besar untuk dapat

dimobilisasi dalam upaya pencegahan di wilayahnya; 5) Potensi


69/96

61

yang dimiliki masyarakat diantaranya meliputi community

leadership, community organization, community financing,

community material, community knowledge, community

technology, community decision making process, dalam upaya

peningkatan kesehatan, potensi tersebut perlu dioptimalkan;

6) Upaya pencegahan lebih efektif dan efisien dibanding upaya

pengobatan, dan masyarakat juga mempunyai kemampuan

untuk melakukan upaya pencegahan apabila dilakukan upaya

pemberdayaan masyarakat terutama untuk ber-perilaku hidup

bersih dan sehat (PHBS).

Untuk keberhasilan penyelenggaraan berbagai upaya

pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lebih difokuskanpada: a) meningkatnya perubahan perilaku dan kemandirian

masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, b) meningkatnya

kemandirian masyarakat dalam sistem peringatan dini,

penanggulangan dampak kesehatan akibat bencana,

serta terjadinya wabah/KLB, c) meningkatnya keterpaduan

pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan kegiatan

yang berdampak pada income generating. Disamping itu, upaya

pemberdayaan masyarakat harus dimulai dari masalah danpotensi spesifik daerah, oleh karenanya diperlukan pendelegasian

wewenang lebih besar kepada daerah.

B. Tujuan

Meningkatnya upaya kesehatan bersumber daya masyarakat

(UKBM) sehingga masyarakat mampu mengatasi permasalahan

kesehatan yang dihadapi secara mandiri dan menerapkan perilaku

hidup bersih dan sehat (PHBS).

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah semua pemangku kepentingan

terkait untuk bekerjasama dalam pelaksanaan dan pembinaan

pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan

ABCD


70/96

62

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman ini meliputi pelaksanaan dan pembinaan

pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dan peran

pemangku kepentingan terkait dalam pelaksanaan dan pembinaanpemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan

ABCD.

E. Batasan Operasional

Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi

yang bersifat non instruktif, guna meningkatkan pengetahuan

dan kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasimasalah yang dihadapi, potensi yang dimiliki, merencanakan

dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi

setempat.

Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan adalah proses

pemberian informasi kepada individu, keluarga atau kelompok

(klien) secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti

perkembangan klien, serta proses membantu klien, agar klien

tersebut berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek

pengetahuan atau knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek

sikap atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan

perilaku yang diperkenalkan (aspek tindakan atau practice).

Pemberdayaan Masyarakat bidang kesehatan merupakan

suatu proses aktif, dimana sasaran/klien dan masyarakat

yang diberdayakan harus berperan serta aktif (berpartisipasi)

dalam kegiatan dan program kesehatan. Ditinjau dari kontekspembangunan kesehatan, partisipasi masyarakat adalah

keikutsertaan dan kemitraan masyarakat dan fasilitator

(pemerintah, LSM) dalam pengambilan keputusan, perencanaan,

pelaksanaan, pemantauan dan penilaian kegiatan dan program

kesehatan serta memperoleh manfaat dari keikutsertaannya

dalam rangka membangun kemandirian masyarakat.

UKBM adalah wahana pemberdayaan masyarakat, yang dibentuk

atas dasar kebutuhan masyarakat, dikelola oleh, dari, untuk dan


71/96

63

bersama masyarakat, dengan bimbingan dari petugas Puskesmas,

lintas sektor dan lembaga terkait lainnya.

Proses pemberdayaan masyarakat terkait erat dengan faktor

internal dan eksternal yang saling berkontribusi dan mempengaruhisecara sinergis dan dinamis. Salah satu faktor eksternal dalam

proses pemberdayaan masyarakat adalah pendampingan oleh

fasilitator pemberdayaan masyarakat. Peran fasilitator pada

awal proses sangat aktif tetapi akan berkurang secara bertahap

selama proses berjalan sampai masyarakat sudah mampu

menyelenggarakan UKBM secara mandiri dan menerapkan

PHBS.

PHBS adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atasdasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, yang menjadikan

seseorang, keluarga, kelompok atau masyarakat mampu

menolong dirinya sendiri (mandiri) dibidang kesehatan dan

berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat.

Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dilaksanakan

dengan prinsip-prinsip:

1. Kesukarelaan, yaitu keterlibatan seseorang dalam kegiatanpemberdayaan masyarakat tidak boleh berlangsung karena

adanya pemaksaan, melainkan harus dilandasi oleh

kesadaran sendiri dan motivasinya untuk memperbaiki dan

memecahkan masalah kehidupan yang dirasakan.

2. Otonom, yaitu kemampuannya untuk mandiri atau

melepaskan diri dari ketergantungan yang dimiliki oleh setiap

individu, kelompok, maupun kelembagaan yang lain.

3. Keswadayaan, yaitu kemampuannya untuk merumuskan

melaksanakan kegiatan dengan penuh tanggung jawab,

tanpa menunggu atau mengharapkan dukungan pihak luar.

4. Partisipatif, yaitu keikutsertaan semua pemangku

kepentingan sejak pengambilan keputusan, perencanan,

pelaksanaan, pemantauan, eva

7. Pedoman Penyusunan_OK

Documents

Transcript of 7. Pedoman Penyusunan_OK