13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica

8/18/2019 13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica

1/51

Resumen:

Los servicios sanitarios, por su naturaleza y función, pueden sercaracterizados como organizaciones intensivas en conocimiento.Esta “materia prima” se genera, difunde, almacena y aplica deforma individual y colectiva, en un entramado de interaccionesprofesionales e interdependencias funcionales que es precisodenir, integrar, facilitar, encauzar y evaluar desde la función delmanagement. Además, el conocimiento es el único activo jo que

proporciona ventajas distintivas y competitivas a medio y largoplazo, que aumenta progresivamente su valor productivo porque

13.1 Procesos de gobierno y gestón clínica

La renovación de las bases conceptuales de la gesón clínica acorde

con los cambios y transformaciones económicas y sociales en el

ámbito sanitario. Análisis de las coordenadas de funcionamientoy de gesón en los microsistemas asistenciales parta constuir

verdaderas comunidades de práccas mulprofesionales. Los

nuevos roles de las profesiones sanitarias y su contribución a la

gobernanza y sostenibilidad del SNS.

Autores: Luis Angel Oteo Ochoa. J efe Departamento de Desarrollo

Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios. ENS. ISCIII.

José Ramón Repullo Labrador. J efe Departamento de Planicación y

Economía de la Salud. ENS. ISCIII.

Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 1

Se recomienda imprimir 2 páginas por hoja

Citación recomendada:

Oteo Ochoa L A. Repullo Labrador J R. Conceptos e indicadores básicos en economía [Internet].

Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2013 [consultado día mes año]. Tema 13.1. Disponible en:

direccion url del pdf.

UNEDENSISCIII

Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad

TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIÓN CLINICAby UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

is licensed under a Creative CommonsReconocimiento- No comercial-Sin obra Derivada

3.0 Umported License.


2/51

no está sometido a rendimientos decrecientes, y que ademásno se “consume” cuando se socializa o utiliza en el entorno detrabajo; al contrario de lo que ocurre con otros bienes físicos.

El desarrollo de losservicios sanitarioscomo organizacionesprofesionales quegestionan el conocimientoesencial, exige unproceso de aprendizajecontinuo para afrontarmejoras en la capacidadproductiva fomentando la

innovación y adecuandolas competenciasprofesionales,tecnológicos yprofesionales.

El trabajo autónomoe interconectado y laactitud para desarrollarlo

en comunidades deaprendizaje constituyenla base de cualquierorganización distintiva.La diversicación delas competencias, lacapacitación técnicay la adquisición denuevos conocimientos,deben alinearse con unapolítica de incentivosque promueva uncomportamiento depertenencia y desarrolloprofesional como signoidentitario de unacultura renovada delprofesionalismo sanitario.

Quienes integran este

Introducción

• Los servicios sanitarios comoorganizaciones de conocimiento• Dinámicas de cambio organizativo:La cooperación en las prácticas profesionales• La gobernanza en los microsistemasasistenciales1.- Elementos para congurar la gestiónclínica

2.- Riesgos que surgen ante el desafíode la gestión clínica3.- El gobierno de la complejidad en lointra e inter organizativo4.- La protección de lo esencial en lacultura burocrática.5.- Gestión clínica y profesionalismo para retener y delizar a los profesionales sanitarios• Interrogando el concepto yaplicaciones del profesionalismo en una

sociedad en transformación1.- El nuevo profesionalismo comocultura social 2.- La práctica del profesionalismo enlos servicios sanitarios3.- Elementos esenciales del profesionalismo sanitario• Visión de futuro de la gestiónclínica como elemento integrador en lasreformas sanitarias

• Anexo: La gestión del conocimiento1.- El mundo del conocimiento en la erade la globalización2.- Las bases conceptuales delconocimiento3.- La gestión del conocimiento enlas organizaciones con capacidad deaprender.4.- Tipos y Trayectorias de aprendizaje profesional en los servicios sanitarios.

Referencias bibliográcas

Autor: Luis Ángel Oteo / José Repullo



3/51

modelo organizativo de comunidades de prácticas clínicas,están en condiciones de cooperar interna y externamente, decoordinar actividades entre niveles asistenciales, de compartirconocimientos y capacidades esenciales y de comprometersecon unos objetivos institucionales, de equipo y personales

especícos y mensurables.

Todos estos elementos de cambio organizativo a nivel de losmicrosistemas asistenciales forman parte de una nueva culturade la práctica profesional que en las últimas décadas se vienedenominando funcionalmente como gestión clínica.

Esta losofía operativa en el modelo de trabajo asistencial

representa un cambio continuo en los procesos de mejora de lapráctica clínica, el cual viene determinado por unos valores deresponsabilidad social y de participación creativa en un proyectocompartido.

Los signos y atributos de este sistema son el talento conado, lameritocracia como cultura profesional, las iniciativas de mejorade la calidad, la responsabilidad en el uso apropiado de losrecursos, la evaluación de los procesos y resultados, así como laconciliación de los objetivos clínicos y gestores.

El progreso de la gestión clínica en un esquema formalde descentralización y autonomía funcional, precisa deinstrumentos de información adecuados para desarrollaractividades epidemiológicas, de patrones de utilización ecientede recursos esenciales y del fortalecimiento de las estrategiasde comunicación interna entre servicios y unidades funcionalesa que obliga la necesaria coordinación sanitaria.

Este buen gobierno sanitario necesita también de un nuevoprofesionalismo comprometido con el destino del SistemaNacional de Salud para las próximas generaciones y una nuevacultura social centrada en el principio de ciudadanía.

Porque sabemos que las relaciones entre medicina y sociedadnunca han estado libres de tensiones; pero, en esta épocahistórica, a diferencia de las anteriores, debe resolverse a favor

de la sociedad, lo que exige una creciente mentalización de lasprofesiones sanitarias con respecto a sus roles esenciales en

Tema 13.1 Procesos de gobierno y gestión clínica



4/51

un nuevo tipo de organizaciones profesionales al servicio de lacomunidad y que, precisamente en ello, encuentre potenciadasu función social como institución perdurable y necesaria.

Este cambio de paradigma en las profesiones sanitarias vienede terminado por la responsabilidad ante la sociedad que exigenlas grandes transformaciones económicas, demográcas,sociales, tecnológicas, antropológicas, deontológicas, laboralesy culturales. Por todo ello es necesario integrar en el nuevoprofesionalismo la gama de roles y competencias que demandantodos estos cambios globales y disruptivos, ya representa unaoportunidad para reforzar la legitimación social de la práctica dela medicina moderna y de sus profesionales ante las institucionesy la sociedad, al tiempo que su propia identidad, credenciales ycohesión interna.

Introducción

En el contexto de las reformas sanitarias de los paísessocialmente avanzados, el concepto, las herramientas técnicas

y el desarrollo operativo de la denominada gestión clínica vienesiendo la forma más innovadora de cooperación en la micro-organización asistencial para una práctica clínica integradora,multidisciplinaria y centrada en el paciente.

El objetivo principal de la gestión clínica moderna no es otro quemaximizar la salud mediante una práctica asistencial segura,efectiva eciente, equitativa y consecuente con las necesidadesreales del paciente.

Más allá de la relevancia institucional que se viene prestando aestos nuevos esquemas de funcionamiento en la organizaciónasistencial, lo que realmente es valioso de los microsistemasclínicos es el cambio de cultura profesional y la forma de trabajoconjunta, coordinada y estructurada para asegurar la calidad delservicio a través de equipos motivados en sus nes y objetivos,que comparten valores y asumen la responsabilidad en el usosocialmente eciente de los recursos sanitarios.

El trabajo sanitario en equipos multidisciplinares constituye la



El objetivo

principal de lagestión clínicamoderna no esotro que maxi -mizar la saludmediante una práctica asis-tencial segura,efectiva eficien-te, equitativay consecuente

con las nece-sidades realesdel paciente.


5/51

unidad operativa de las organizaciones sanitarias modernas;los profesionales que la integran deben estar en condicionesde cooperar interna y externamente, desarrollar procesos deaprendizaje individual y organizativo, coordinar actividades,expresar y compartir capacidades y conocimientos esencialesy muy especícamente, comprometerse con una misión y unosobjetivos comunes, especícos y medibles.

Son las organizaciones menos jerarquizadas y horizontales lasque facilitan con mayor eciencia la transferencia de activosde conocimiento y promueven la delegación, participación ycompromiso con la excelencia profesional. La concurrencia de losprofesionales sanitarios en la estrategia de renovación y mejorade los servicios sanitarios debe reforzarse a partir de relacionesinternas basadas en la conanza, seguridad, adherencia y lealtadorganizativa.

En esta revisión se enfatiza en cómo la gestión clínica concebidadesde una visión emprendedora, puede ser una alternativa a losproblemas actuales de los sistemas públicos de salud porquees en los microsistemas en donde aoran los conocimientosy activos propios creados en las experiencias creativas de

concurrencia profesional. La ejemplaridad y el buen gobierno,al servicio de la gestión clínica, son el mejor antídoto paralos tiempos de crisis económica, que imprime también crisisdel capital ético y social de nuestra sociedad. Son muchos losfactores y determinantes explícitos e implícitos para enfocar losprocesos de cambio orientados al desarrollo de la nueva gestiónclínica, pero entendemos que es esta transformación, tanto lacultura interna de las organización como la calidad de las gestiónmarcarán críticamente la sostenibilidad de estas comunidades

de prácticas y de proyectos cooperativos multidisciplinarares.

El despliegue de la gobernanza clínica en los microsistemas esconcordante con los nuevos roles de las profesiones sanitarias.Estos son la consecuencia de las grandes transformacionessociales que acontecen en el siglo XXI y que representan elparadigma del denominado nuevo profesionalismo, hoy objetode reexión preferente en los sistemas de salud modernos y enlas sociedades de países anglosajones y escandinavos.

Estos cambios relevantes y disruptivos se materializan



La concurrenciade los profesio-nales sanitariosen la estrategiade renovacióny mejora de losservicios sanita-rios debe refor - zarse a partir derelaciones inter-nas basadas enla confianza, se-guridad, adhe-rencia y lealtadorganizativa.


6/51

fundamentalmente: 1.- en los modelos laborales (aumentode la división social del trabajo; aumento de la movilidad deprofesiones sanitarias dentro de la UE; crecimiento de lasactividades interdisciplinarias; difícil conciliación de la vida

familiar y laboral; dilución del modelo jerárquico de los centroshospitalarios; perdida de liderazgo de la profesión médica frentea otras profesiones emergentes; feminización de la profesiónmédica, precarización del empleo...); 2.- en la renovación delconcepto social del paciente y ciudadano sanitario (más informado;más activo en el control de su enfermedad; mayor capacidad dedecisión y elección; creciente comportamiento como consumidory cliente; demandante de los valores del principalísimo bioéticocomo la autonomía y la justicia social...) y 3.- la complejidad en

el gobierno del conocimiento, la hegemonía y preeminencia deltalento cognitivo y emprendedor (capital humano).

En este contexto no debemos olvidar que la autonomía profesionales un objetivo intrínseco a todas las profesiones sanitarias y quela descentralización organizativa es también consustancial conuna cultura federativa y de responsabilidad profesional.

La autoridad sanitaria debe reconocer explícitamente el papel

nuclear de las profesiones sanitarias en el sistema, ofreciendo laposibilidad de reorientar su propio progreso profesional y social.Sin un desarrollo efectivo y racional de los valores esenciales queasumen estas profesiones, básicamente: autonomía, libertad de

juicio, capacidad de decisión, auto-responsabilidad, reputación,desarrollo cientíco, estatus profesional y social relevante, yayuda incondicional a sus pacientes, no es posible pretender unsistema sanitario moderno, ecaz y humanista.

Los servicios sanitarios como organizaciones deconocimiento

En la economía moderna, las empresas ya no son propietariasde su principal recurso productivo, son los “trabajadores delconocimiento”, -denominación propuesta por Drucker-, quienescustodian y difunden este activo estratégico1, mediante diferentessistemas y formas de colaboración interna y externa.

Hoy día se sabe que el dinamismo de la economía y de




7/51

las organizaciones tiene su origen en la innovación de losconocimientos; precisamente por ello, su gestión, bien comouna vieja idea con un traje moderno o verdaderamente comoun nuevo paradigma, se integra de forma progresiva en las

actividades y los procesos esenciales de la cadena de valorasistencial y en la propia cultura del sector sanitario.

La gestión del conocimiento es una disciplina polifacética queengloba la estrategia, los procesos organizativos y de gestión2,la comunidad de prácticas con sus valores implícitos, el trabajoen equipos multidisciplinarios e interfuncionales, el modelo deaprendizaje basado en la cooperación y la conanza, los ciclosde experiencia, la innovación tecnológica y las TICs. El equilibrio

y la conectividad de todos estos factores, sin subestimar ningunode ellos, para gestionar el ujo de conocimientos es la clavepara el posicionamiento competente y el valor distintivo de lasorganizaciones avanzadas.

Los servicios sanitarios, por su naturaleza y función, pueden sercaracterizados como organizaciones intensivas en conocimiento.Esta “materia prima” se genera, difunde, almacena y aplica deforma individual y colectiva, en un entramado de interacciones

sociales e interdependencias funcionales que es preciso denir,integrar, facilitar, encauzar y evaluar desde la función delmanagement. Además, el conocimiento es el único activo jo queproporciona ventajas distintivas y competitivas, a medio y largoplazo, que aumenta progresivamente su valor productivo porqueno está sometido a rendimientos decrecientes, y que ademásno se “consume” cuando se socializa o utiliza en el entorno detrabajo; al contrario de lo que ocurre con otros bienes físicos.

Por tanto, la gestión del conocimiento signica generación deideas (creatividad) para materializarlas en valor (innovación) através de un “sistema de mejora”, que será más virtuoso si lapropia experiencia implica aprendizaje, un problema representauna oportunidad de aprender y un saber contribuye a la mejoradel servicio. Desde esta concepción, la capacidad innovadorade la organización está directamente relacionada con la gestióndel conocimiento3, que lleva consigo entender que la base detodo proceso de mejora está en la identicación y la evaluaciónde conocimientos y best practices, la aplicación del saber en elentorno usual, el desarrollo de la arquitectura de competencias



Los serviciossanitarios, porsu naturaleza y función, pueden sercaracterizadoscomo organizaciones in-tensivas enconocimiento.


8/51

esenciales de la organización y la gestión eciente de la carterade servicios.

Plantear y aplicar ideas de forma creativa para impulsar lainnovación; requiere, en primer lugar, de un proceso previamentedeterminado (el proceso representa la unidad básica deltrabajo); en segundo lugar, de un equipo de personas entrenado,con destrezas y habilidades para hacer operativo y sistémicoel conocimiento a través de la cooperación, y en tercer lugar,de una tecnología apropiada que facilite el ciclo aprendizaje eimplementación, siendo hoy las TICs la herramienta operacional.

Los métodos de diseño y funcionamiento de una organizacióncompleja sugieren que es prioritario denir los procesosorganizativos y de gestión que soportan las actividades yservicios desde una perspectiva holística e integradora, para asíordenarlos a continuación en la estructura preestablecida en basea las necesidades que deben establecerse y a los estándares decalidad requeridos.

La difusión del conocimiento sólo acontece en comunidades deprácticas, organizaciones que presuponen una institucionalizaciónde ciertos valores, cultura, métodos y esfuerzos compartidos.En el sector sanitario, es en los microsistemas clínicos donde lagestión del conocimiento operacional exige: a) crear un sistemade mejora dentro de la organización que asegure la implantaciónde los procesos creativos que conducen a la innovación a travésdel aprendizaje continuo; b) instrumentar el desarrollo operativoque asegure la materialización de las bases de conocimientoexistentes en los procesos organizativos y de gestión, y c) disponer de una estructura inteligente que permita anticipar

(teoría de las expectativas), observar (sistema de evaluacióny control) e implementar (modelo de acción), para así dirigir yreenfocar de forma adaptativa la estrategia de la organización.

El desarrollo de los servicios sanitarios como organizacionesprofesionales que gestionan el conocimiento esencial, exigeun ciclo de aprendizaje continuo para afrontar mejoras en lacapacidad productiva, fomentando la innovación y adecuandolas competencias profesionales, tecnológicos y profesionales.

Ello lleva consigo: 1.- un cambio en la visión y en la culturainterna de los agentes del sector; 2.- una gestión centrada en los




9/51

procesos –frente a las tecnoestructuras– para proveer serviciosclínicos de calidad; 3.- el fortalecimiento del nexo cooperativoen las comunidades profesionales de la organización sanitariapara gestionar los procesos asistenciales más prevalentes;

4.- un impulso a la gestión virtuosa del conocimiento y lainnovación en aras a la excelencia de la práctica biomédica y5.- el establecimiento de los compromisos, responsabilidadesy mecanismos de participación efectiva de los profesionalesen la resolución de los problemas de salud de las personas ypoblaciones

Como hemos señalado anteriormente, las TIC son instrumentosapropiados para facilitar la gestión del conocimiento: la tecnología

digital para la educación interactiva, los productos de síntesisde la evidencia, la historia clínica informatizada, las bases dedatos y las aplicaciones multimedia están revolucionando loscontornos operativos de la medicina. Por otro lado, los centrospara la gestión del conocimiento a través de redes digitales,la telemedicina, Internet, las bibliotecas electrónicas y otrastecnologías innovadoras constituyen ya una realidad en nuestroentorno, y su desarrollo se prevé expansivo en un mundoglobalmente conectado4.

Dinámicas de cambio organizativo: La cooperación en lasprácticas profesionales

Parece que la asistencia sanitaria es un paradigma de complejidad,que se aviene mal al control de arriba abajo (jerarquía), y tambiénde abajo a arriba (mercado y consumerismo).

Las tecnoestructuras clásicas se perpetúan en su propia lógica deuniformidad y de normas administrativas estancas, imposibilitandola integración de procesos y toda forma de organización creativaorientada a la diferenciación y competencia; como resultante,se generan desequilibrios poco virtuosos para el funcionamientodel conjunto del sistema.

La organización jerárquica ha agotado sus posibilidades porfalta de exibilidad y control de la producción, debido en otrasrazones a la propia conguración organizativa y profesional delas instituciones sanitarias modernas5.




10/51

El desarrollo de la especialización funcional en las unidadesy servicios verticalmente integrados, que caracteriza alas tecnoestructuras burocráticas, autolimita el trabajomultidisciplinario, transversal e interdependiente que es la cuna

de la innovación. Porque, por una parte hemos de custodiar ydesarrollar el conocimiento funcional y especialista, propio dela arquitectura vertical de la organización sanitaria; pero porotra, hay que simultanearlo con el gobierno de los procesoshorizontales que se basan y requieren cooperación. En estedilema se juega la gestión de las organizaciones asistencialescomplejas, y su mala resolución está en la base de la crisis dela medicina y la organización sanitaria, así como su corolario deinsatisfacción de la práctica médica.

Entendemos que las instituciones sanitarias, bajo estrategiasinstitucionales de buen gobierno, deben evolucionarinexorablemente desde esquemas tecnocráticos funcionaleshacia modelos organizativos más autónomos, cohesionados,interactivos y comprometidos con una mejora continua,acomodándose a las nuevas realidades sociales, expectativas ynecesidades de los usuarios6.

Es necesario avanzar hacia diseños organizativos donde primeuna cultura de conanza que haga posible la transferencia dederechos de decisión a los microsistemas, la participación y eldesarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados,implicando en la misma como agentes clave a los propiosusuarios que asumirían un rol subsidiario de naturaleza social yde ciudadanía.

Las organizaciones sanitarias no son organigramas (en el

organigrama no cabe la imaginación ni la creatividad), ni cadenasde valor lineales, sino “mundos complejos” de difícil comprensióny asimilación. Por su naturaleza social, las competenciasesenciales (profesionales, tecnológicas y organizativas) juntoa las competencias intratégicas (intrapersonales y sociales)constituyen la arquitectura estratégica y la base de sustentaciónde la cartera de procesos y servicios Estas competenciasforman parte de un sistema y son el resultado de experienciassecuenciales agregadas de los equipos multidisciplinares, cuyainserción profunda en la organización, hace muy difícil sudesintegración o fragmentación. Es a partir de este sustrato




11/51

inteligente, como la gestión de los procesos asistenciales -quetransportan y custodian el conocimiento operacional-, crean ydistribuyen (proveen) simultáneamente los productos y servicios.

Además, la visión integradora de los cuidados de salud estádirectamente relacionada con la naturaleza de los conocimientos,el liderazgo y los valores profesionales pre-existentes en laorganización. Se ha demostrado que la cultura organizacionalemprendedora es tan importante como la propia fortaleza de lascompetencias profesionales para hacer posible la coordinaciónde niveles, funciones y procesos.

Por eso, la nueva gestión clínica implica una práctica inteligente

que permita ir cambiando progresivamente los determinantesorganizativos del comportamiento de los profesionales, parafacilitar que la visión de servicio público prevalezca, y asumanun papel importante en la eciencia social y la sostenibilidad delos sistemas públicos de salud. (Cuadro 1)

Cuadro 1: Aportaciones a la sostenibilidad desde la gestión clínica

El trabajo autónomo e interconectado y la actitud paradesarrollarlo en comunidades de aprendizaje constituyen la basede cualquier organización distintiva. La diversicación de lascompetencias, la capacitación técnica y la adquisición de nuevosconocimientos, deberán alinearse con una política de incentivosque promueva un comportamiento de pertenencia y desarrollo

profesional como signo identitario de una cultura renovada delprofesionalismo sanitario.



La visión in-tegradora delos cuidadosde salud estádirectamenterelacionadacon la natu-raleza de losconocimientos,el liderazgoy los valores profesionales pre-existentesen la organiza-ción

El trabajo au-tónomo e in-terconectado y

la actitud paradesarrollarloen comunida-des de apren-dizaje consti -tuyen la basede cualquierorganizacióndistintiva


12/51

Porque las organizaciones profesionales socialmente responsablesson aquellas en donde sus miembros:

Están integrados en un dinamismo continuado de progreso en

el saber, dialogando, cooperando, descubriendo, resolviendocon ecacia y calidad los problemas, es decir, trabajando enequipo como una condición indispensable para el crecimiento ysostenibilidad de una comunidad profesional que precisa innovarcontinuamente en conocimiento.

1. Materializan sus ideas, hacen operativos sus proyectos,generan un proceso de empatía con la realidad sanitaria ydistinguen lo esencial “el quid de la cuestión” de lo superuo

o accidental.

2. Entienden la ética como el fundamento de toda sabiduríapráctica.

3. Confían mutuamente en sus actuaciones desde la veracidady la transparencia -buen gobierno-.

4. Desvinculan de su responsabilidad cualquier elementodeletéreo como el engaño, la opacidad o la insolidaridad.

Cuanto más especíco sea el conocimiento insertado en lasactividades y servicios de los profesionales para atender lasnecesidades de los usuarios y gestionar la tecnología, máseciente y competitiva será la organización, siempre queel proceso se desarrolle bajo modelos integrados y culturacooperativa. La política de estabilidad y seguridad laboral –calidadde empleabilidad- puede motivar a integrarse en comunidadesde prácticas y participar activamente en dinámicas innovadoras

que hagan posible la gestión del conocimiento, el desarrolloeducativo y el progreso profesional.

Sabemos que el conocimiento idiosincrásico y las competenciasprofesionales se focalizan e insertan en los microsistemas clínicosy requieren diseños organizativos más exibles, reticulares eintegrados para gestionar los procesos y evaluar los resultadosglobales.

Por lo tanto, entre jerarquía y mercado, parece haber un territoriointermedio; no un híbrido, sino un modelo en red, en buena




13/51

medida alternativo a ambos. Su conguración y equilibrio es muyprecario, porque los enlaces que lo cimentan son en buena medidaintangibles: profesionalismo, valores, reciprocidad, humanismo,curiosidad cientíca, simpatía y empatía, motivación intrínseca

y motivación trascendente. Pero sólo estas armas intangiblesson capaces de sustentar modelos innovadores para la gestiónexcelente de la complejidad.

Estos equipos reticulares colaborativos deberán dotarse deherramientas para la autogestión, jando objetivos y métricaspropias, integrando actividades de producción y evaluando lacalidad, costes, transferencia tecnológica y tiempo de respuesta7.

Para avanzar hacia este rediseño organizativo, es necesaria unapolítica profesional que contemple las motivaciones y desarrolloshumanos, y despliegue iniciativas de valor para prolongar lavida laboral muy especialmente en las personas con distincióncompetente y comportamientos éticos ejemplarizantes; ademásde no alterar la base de conanza, el clima organizativo y lacultura interna arraigada en la organización con decisiones queafecten a su autoestima y legitimación social8.

Es por ello que desde la función directiva de los serviciossanitarios se debe otorgar mayor prioridad a determinadasiniciativas que impulsen el rediseño organizativo sustentado enredes cooperativas profesionales y en pautas de gobierno clínicopara gestionar la información de los pacientes mediante lahistoria médica completa con un claro liderazgo profesional paracoordinar los procesos longitudinales y las prácticas centradasen los resultados de salud.

La gobernanza en los microsistemas asistenciales

1.- Elementos para congurar la gestión clínica

El buen gobierno clínico, enfrentado a la complejidad dela medicina y de la organización sanitaria moderna, debepromover actuaciones para dinamizar disciplinas, dominiosde conocimientos y tecnologías; una muestra de este variado

elenco de elementos se reseña en el (Cuadro 2).




14/51

Cuadro 2.- Componentes y dimensiones implicadas en los procesos de gestión clínica

En los siguientes puntos se destacan determinados aspectosconsiderados esenciales para una buena gobernanza en losmicrosistemas asistenciales, entendidos como comunidad deprácticas clínicas:

a) la capacidad analítica

La toma de decisiones en los microsistemas debe sustentarseen un pensamiento analítico explícito (denición de problemas,establecimiento de criterios, identicación de alternativas ypropuesta de planes de acción), junto a un pensamiento inductivobasado en el conocimiento implícito que impulsa la imaginacióny creatividad. La integración funcional de este dilema del

conocimiento y de su aplicación práctica es el principal recursode toda iniciativa emprendedora en la gestión clínica moderna.

b) la habilidad para cooperar

Quienes integran este modelo organizativo de comunidades deprácticas clínicas, están en condiciones de cooperar interna yexternamente, de coordinar actividades entre niveles asistenciales,de compartir conocimientos y capacidades esenciales y de

comprometerse con unos objetivos institucionales, de equipo y




15/51

personales especícos y mensurables.

c) la cohesión en la tarea

Las características que denen a los equipos multidisciplinaresde alto rendimiento clínico y social están relacionadas conuna dinámica organizativa y unas reglas de comportamientoy actuación ejemplarizantes dentro del buen gobierno de losservicios sanitarios:

• un modelo de toma de decisiones centrado en las necesidadesreales de salud de los pacientes.

• una capacidad de resolución efectiva para reajustarobjetivos, evaluar resultados y aprender de la experiencia.

• un reforzamiento de la identidad corporativa profesionalque cohesione a nivel organizativo, emocional y sociala los equipos y comunidades clínicas, para así podercompartir objetivos, resolver conictos de interés, mejorarla comunicación interna, gestionar las interdependencias y

la colaboración, coordinar las actividades en los diferentesestratos asistenciales, así como consolidar una forma detrabajo integrativa promoviendo la conanza mutua y lacohesión entre profesionales.

d) las competencias directivas y gestoras

Los equipos colaborativos multidisciplinares deberán dotarse deherramientas para la autogestión, jando objetivos y métricaspropias, considerando actividades de producción y evaluando lacalidad, costes, transferencia tecnológica y tiempo de respuestaen el ciclo asistencial9.

e) el buen gobierno como forma y cultura de trabajo

Esta autonomía de gestión en las unidades clínicas y/o equiposde trabajo -en todas sus posibles variantes- que se ha venido

reclamando como un elemento básico de la organización sanitariapara fortalecer la capacidad de decisión y la identidad profesional



Los equipos

colaborativosmultidiscipli-nares deberándotarse deherramientas para la auto-gestión


16/51

emprendedora, exige compromisos y comportamientos de buengobierno profesional y cumplimiento estricto de parámetros deresponsabilidad social e integridad moral, inherentes a la prácticamédica10,11.

f) el trabajo por procesos

El despliegue dinámico del aprendizaje y de la innovación en losmicrosistemas clínicos debe conducir a una nueva organización ygestión del trabajo por procesos, en donde los equipos funcionalesse conguren como los elementos esenciales que articulan laestructura organizativa con una visión horizontal comunitaria12.

g) la gestión contractual y la evaluación de resultados

Para legitimar este modelo de trabajo en esta nueva fronterade la organización horizontal y en redes es necesario renovarel marco de gestión contractual tanto desde la perspectivaprofesional como social, para ser aplicado sobre el conjunto delos profesionales que cooperan en estos microsistemas. En lapráctica este contrato de gestión clínica deberá implementarse

con instrumentos de compensación objetivos, transparentes yequitativos que incluyan un desarrollo y promoción profesionalbasado en evaluación de competencias y en resultados decalidad, coste y productividad.

2.- Riesgos que surgen ante el desafío de la gestiónclínica

Un factor de riesgo para congurar y desarrollar estascomunidades de prácticas es entender de forma inapropiada elbinomio de desarrollo profesional y progreso tecnológico, porqueello puede conducir a una segmentación profesional utilitaristay una tendencia sesgada hacia conductas individualistas, encontraposición con una concepción del trabajo más integrativo,cooperativo y colegiado13.

Debemos también señalar que la descentralización funcionaldelegada es una apuesta arriesgada, porque representaun cambio en las reglas del juego y una cesión de poder, lo



Debemos tam-bién señalarque la descen-tralización fun-cional delegadaes una apuestaarriesgada, por-

que representaun cambio enlas reglas del juego y una ce-sión de poder


17/51

cual, en un contexto de recursos limitados, puede conducir arelaciones adversariales internas incompatibles con los valorescolectivos. Las conductas irresponsables y oportunistas, conefectos deletéreos magnicados por la autonomía que produce la

descentralización, son un riesgo innegable, que obliga a diseñosmás cuidadosos y a un escrutinio de la estructura de incentivosy los conictos de interés.

Estos riesgos pueden soslayarse con una visión convergente deintereses comunes sobre la base de las motivaciones intrínsecas.Si entendemos e internalizamos que la colaboración basada enla conanza es la forma más apropiada de aprendizaje para eldesarrollo de nuevas competencias y mejora de la reputación

profesional y social, el cambio en la micro-organización puedeconsolidarse en el tiempo como una nueva cultura de trabajo, enla que se comparte misión y objetivos.

La experiencia europea nos ayuda a visualizar el futuro de lagobernanza clínica y esta referencia se sustenta en la actualidaden los siguientes elementosa:

1. Redes profesionales como respuesta a la complejidad de lapráctica médica

2. Departamentalización clínica multi-especialidades

3. Nueva gobernanza y gestión pública para organizar lasredes profesionales y el trabajo multidisciplinario

4. La gestión eciente de la disrupción tecnológica

5. Geometría variable y exible en los microsistemasasistenciales

6. Nueva contractualización en las redes asistenciales

7. Cooperación multinivel y responsabilidad compartidabasada en la conanza mutua.

a http//sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OP_REPULLO_FREIRE.pdf




18/51

8. Nuevos modelos de compensación e incentivos blandos pordesempeño y resultados

9. Buen gobierno profesional colegiado

10. Alianzas, integraciones y fusiones: El hospital en red

11. Flexibilidad laboral: formas contractuales abiertas.

12. Investigación y cultura de innovación: ejes del cambio enlos microsistemas clínicos

13. Promoción y desarrollo profesional: evaluación decompetencias y recerticación

14. El gobierno del conocimiento como ventaja distintiva ycompetitiva

3.- El gobierno de la complejidad en lo intra e interorganizativo

Un aspecto relevante -y no bien estudiado- en la gestión delos microsistemas asistenciales, es el que hace referencia a lacompleja y dinámica interacción de los profesionales sanitariosintegrados en estas comunidades de prácticas.

Así, el grado personal de compromiso tácito con el resto delequipo, expresado en: el apego emocional, social y cultural;

la pluralidad de roles en la interacción; las variadas actitudesde pro-actividad; la capacidad de gestionar creativamente lasdivergencias de visión, expectativas y desarrollos; son un signoinequívoco e imprescindible para que progrese esta nueva culturaorganizativa.

Y también las relaciones agenciales con el resto de la instituciónsanitaria, que indican la capacidad de gestionar los desafíos de larelación adversarial inherente a la escasez de recursos: el control

de los enfoques excesivamente competitivos; la identicación ymanejo de los conictos de interés; la limitación de las dinámicas




19/51

de ruptura en funciones compartidas; la superación de los décitstécnicos propios de la organización burocrática; la autolimitacióndel abuso potencial por asimetrías agenciales (facultativos frentea dirección, o frente a pacientes), etc.

Las tensiones generadas en esta dualidad funcional en el nexoorganizativo de nuestros centros sanitarios puede derivar, bienhacia modelos creativos cuando gana la cultura colaborativa delprofesionalismo social y prima la veracidad, o bien, hacia formascolusivas que cuestionan el valor de la unidad, atractividad yecacia de las áreas funcionales clínicas, porque prima ladeslealtad y desconanza en el proceso relacional interno.

Desde esta visión propia del dilema organizativo, el manejode los conictos y de sus implicaciones prácticas para unaadecuada operativa en la gestión de los microsistemas, deberesolverse en el nivel más básico de autoridad posible (principiode subsidiariedad) y en todo caso con el nivel de “reporting”necesario. La cultura de la gestión clínica debe basarse en unequilibrio entre profesionalismo y función directivalegitimadasmutuamente en base al espíritu de servicio, reconocimientomutuo, reciprocidad, identidad corporativa, responsabilidad

social y respeto incondicional a los diferentes roles y valores.

Pero la función directiva (meso y micro gestión) debe ser capazde desplegar un estilo de trabajo que atienda a los factoresesenciales de la motivación humana para conseguir una gestiónclínica eciente, y ello implica:

1. Conocer y poner en práctica mecanismos de incentivaciónprofesional que promuevan el desarrollo del conocimiento y

el compromiso con los procesos de mejora en la organizaciónasistencial14.

2. Segmentar los diferentes perles profesionalescompetenciales, diferenciando los conocimientos genéricosde los propiamente especializados o idiosincrásicos, ysiendo capaz de estimular el crecimiento profesional detodos

3. Responsabilizarse desde la dirección, tanto de la aptitud



La culturade la gestiónclínica debebasarse enun equilibrioentre profesio-nalismo y fun-ción directiva


20/51

profesional como del rendimiento productivo, a través demedidas de gestión operativa que motiven el compromisocon la organización

4. Promover una cultura de buen gobierno clínico para unagestión transparente y justa en la selección y contrataciónde profesionales.

5. Mejorar el clima organizativo y la calidad de las relacionessociales en el ámbito laboral15,16.

4.- La protección de lo esencial en la cultura burocrática.

El capital humano, tecnológico y social ha contribuido a desarrollarlas competencias básicas del actual sistema burocrático yadministrativo. En este modelo verticalmente integrado, lábil asu vez en los mecanismos de cohesión interna, avanzar en laspolíticas profesionales para dar respuesta a las nuevas exigenciasde la organización viene siendo una tarea compleja dentro de lagestión sanitaria pública, en concordancia con la teoría de lacontingencia y del ajuste para el gobierno de las personas17.

Sin embargo, y a pesar de las barreras verticales y de latecnoestructura dominante de los centros asistenciales, sehan promovido nuevos diseños organizativos en las unidadesfuncionales, involucrando a los profesionales en los procesos demejora, evaluación del desempeño y en programas pro-eciencia.Este capital intelectual creado en el ciclo de aprendizaje de losservicios sanitarios públicos, sigue siendo hoy una garantíapara sostener prácticas médicas de excelencia y gestionar los

procesos de valor.

Sabemos que el sistema sanitario público sólo puede protegerel conocimiento tácito socializado, resultante de la interacciónde personas, tecnologías y equipos funcionales, cuando esinternalizado y materializado en los procesos clave de la cadenaasistencial, constituyendo los activos estratégicos que son labase de las competencias esenciales de la organización.

En otros términos: sólo cuando los centros y servicios públicos



El capital hu-mano, tecno-lógico y socialha contribuidoa desarrollar

las competen-cias básicas delactual sistemaburocrático yadministrativo


21/51

desarrollan todo el elenco de procesos clínicos de formaamplia e integradora (desde la atención primaria hasta la altaespecialización, desde el diagnóstico al tratamiento, desde elnacimiento hasta los cuidados paliativos…), son capaces de

generar y ampliar el conocimiento a través del aprendizajecontinuo y la innovación. Y sólo cuando los profesionales formanparte activa y protagonista de esta realidad, puede darse elmilagro de la excelencia.

Hoy es fácilmente constatable que la delidad y adherenciainterna de la profesión médica a sus instituciones es muy frágil,lo que se ha venido señalando desde el ámbito directivo y gestorcomo falta de identidad y orgullo de pertenencia a la organización.

El grado de desafectación y de pobre vinculación tácita demuchos profesionales de la medicina con la misión y principiosfundacionales del propio sistema, es un signo preocupantede decadencia y agotamiento del legado sanitario que fueronconstruyendo generaciones precedentes, y cuyas consecuenciasen el ámbito laboral se maniestan negativamente y de formadiversa: actitudes oportunistas, insolidarias, escapistas, acríticasy utilitaristas.

Esta dinámica de ruptura potencial del contrato social implícitode las profesiones sanitarias es un elemento de deslegitimacióne incertidumbre para el buen gobierno de las instituciones, yaque no existen instrumentos jurídicos de protección del capitalintelectual frente a la competencia oportunista que está planteadoen la actualidad el sector privado, que aprovecha con notableecacia la ausencia de una política de dirección de personasconsistente, atractiva y unitaria en el ámbito público.

El conocimiento implícito que custodian como un activo jolas personas libres y autónomas no puede ser protegido pormecanismos burocráticos formales, máxime si la gestión deprofesionales con distinción competente y reputación social noresponde apropiadamente a sus necesidades y expectativas.

5.- Gestión clínica y profesionalismo para retener ydelizar a los profesionales sanitarios

La pérdida de profesionales cualicados o la externalización de



El conocimien-to implícitoque custodiancomo un acti-vo fijo las per -sonas libresy autónomasno puede ser protegido por

mecanismosburocráticosformales


22/51

servicios de alta cualicación afectan al modelo de experiencia yaprendizaje de la organización de los centros sanitarios públicos,reduciendo y/o alterando las bases históricas del conocimientocontextual y estructurado18. Además, el riesgo añadido por la

pérdida de profesionales competentes, puede dañar las redessociales colectivas, la cultura organizativa y las relacionesde conanza en los centros, cerrando un círculo vicioso quedistorsiona y debilita las prácticas de buen gobierno clínico enlas instituciones sanitarias.

Por tanto, las preguntas a responder serían:

1. ¿Cómo prevenir para que los profesionales sanitarios contalento y compromiso social no se desvinculen de lasinstituciones públicas?

2. ¿Qué incentivos serían los apropiados para que no seproduzcan deserciones profesionales cualicadas?

3. ¿Cómo involucrar a los gestores del conocimiento endinámicas de excelencia organizativa y de innovación?

4. ¿Cómo atraer a los profesionales de la medicina haciainiciativas emprendedoras centradas en la buena prácticaclínica –calidad asistencial- y sustentadas en políticas depromoción y reconocimiento social?

Posiblemente pueda ayudar a encontrar respuestas coherentes aestos interrogantes una mejor comprensión de los mecanismosde integración humana, participación y de autogestión vinculados

a las motivaciones intrínsecas y transcendentes (teoría de lasmotivaciones humanas), que en última instancia determinanel grado de reputación e identidad profesional, atractividadsocial, seguridad jurídica, justa compensación al compromisocon la excelencia y una mayor legitimación ante la sociedad, esdecir, una losofía sanitaria inserta en el nuevo profesionalismomédico19.

Además, en esta nueva realidad, la gestión de la “cuenta de

resultados” en la microgestión asistencial precisará de nuevosimpulsos y compromisos para renovar las competencias




23/51

profesionales (integridad, iniciativa, resiliencia, negociación,motivación, unidad, comunicación, visión, delegación…) y meta-competencias (adaptabilidad, autoconocimiento, oportunidades,autorregulación, asertividad…). Esta cultura profesional proactiva

en “tiempos de crisis” es concordante con los principios queotorgan legitimidad ante la sociedad.

Interrogando el concepto y aplicaciones del profesionalismoen una sociedad en transformación

1.- El nuevo profesionalismo como cultura social

El nuevo profesionalismo es un concepto sociológico que en lapráctica asistencial signica el compromiso con la competencia,la integridad, la moralidad, el altruismo y la promoción de unbien social preferente como es la salud. Este acervo ético formaparte del contrato social implícito entre medicina y sociedad, yrepresenta la base de su legitimación social20.

El cambio de paradigma en las profesiones sanitarias viene

de terminado por la responsabilidad ante la sociedad y porla capacidad de respuesta adaptativa que exigen las grandestransformaciones sociales. (Cuadro 3).

Cuadro 3: Transformaciones sociales y procesos sanitarios en transición



El nuevo pro-fesionalismoes un concep-to sociológi-co que en la práctica asis-tencial signifi-ca el compro-

miso con lacompetencia,la integridad,la moralidad,el altruismo yla promociónde un biensocial prefe-rente como esla salud.


24/51


25/51

Sabemos que las relaciones entre medicina y sociedad nuncahan estado libres de incertidumbres; pero, en esta épocahistórica, a diferencia de las anteriores, deben resolverse a favorde la sociedad, lo que exige una creciente mentalización de las

profesiones sanitarias con respecto a sus roles esenciales enun nuevo tipo de organizaciones profesionales al servicio de lacomunidad y que, precisamente en ello, encuentre potenciadasu función social como institución perdurable y necesaria.

La medicina moderna debe adaptarse a las nuevas realidadesdemográcas, sociales, económicas, tecnológicas; sin embargo,este proceso adaptativo es difícil y conictivo, porque colisionacon los valores tradicionales más importantes de las profesiones

sanitarias: autonomía, relación paternalista e incondicional conel paciente, desarrollo cientíco y tecnológico sólo condicionadopor el estado de la ciencia en cada momento, discrecionalidadplena, sin aparente control administrativo y con acceso ilimitadoa los recursos disponibles, y un elevado grado de reconocimientoy reputación social.

No son tiempos fáciles para las profesiones sanitarias clásicas;el mundo parece girar a mayor velocidad, y los cambios

tecnológicos, económicos y sociales han irrumpido quebrando losequilibrios centenarios sobre los que se basaban las denicionesy contornos de ejercicio profesional, y en particular en el casode la medicina.

b.- La práctica del profesionalismo en los serviciossanitarios

Cuando un modelo epistemológico entra en crisis como

consecuencia de las grandes mutaciones cientícas y tecnológicas,es primordial que en el proceso de cambio discontinuo primendeterminados valores irrenunciables identicativos de una visiónhumanista de la asistencia sanitaria.

Consideramos que las transformaciones en la sociedad y losfactores de presión sobre los sistemas sanitarios promuevencambios en los patrones de comportamiento de las profesionessanitarias, y especícamente de la profesión médica, en el ejercicio

de sus responsabilidades de servicio asistencial, y pueden sera su vez una oportunidad de creatividad y de innovación que




26/51

revitalice su propio paradigma cientíco y social. Estos factoresinductores están esencialmente representados por las demandasy expectativas de los ciudadanos, el cambio tecnológico y unaemergente cultura basada en la responsabilidad.

Además, en las estructuras sanitarias modernas, el desarrollotecnológico suscita nuevas demandas, segmenta los dominiosprofesionales, ja la atención en los procedimientos y técnicasy en denitiva, identica el crecimiento y reputación profesionalcon la innovación tecnológica y accesibilidad a la misma. En estaevolución tecnológica y cultural, el trabajo asistencial basado enprocesos y gestionado por equipos multidisciplinares constituyela unidad operativa de las organizaciones sanitarias modernas.

La lógica de la medicina actualmente dominante es que los buenosresultados son aquellos que se producen aplicando las mejorasprácticas profesionales posibles. Sin embargo, la racionalidadclínica se interroga cuando en el término resultados se introducenvariables que son internalizadas en el saber profesional comoexógenas (bienestar, satisfacción, reintegración al medio, calidadpercibida, funcionalidad social,...), que precisan de una respuestamás diferenciada y compleja, y que requieren inevitablemente

integrar procesos clínicos, diluir barreras jerárquicas, redenirresponsabilidades y dominios de gestión, otorgar reputación ygobierno clínico en función del talento cognitivo reconocido; estorepresenta una nueva cultura en la medicina asistencial.

Una estrategia innovadora para gestionar los procesos de cambiorequiere de un renovado profesionalismo sanitario en las unidadesy servicios clínicos, que precisa una denición e integración delos nuevos roles a desempeñar por los profesionales de la salud.

La complejidad de la asistencia moderna ha incorporado nuevastaxonomías en el ejercicio de la misma; la función esencial deprovisión de atención y cuidados de salud, se enriquece con losatributos del profesionalismo (calidad asistencial, aprendizajecontinuo, prudencia práctica, honestidad intelectual, competenciarelacional, cultura cooperativa, signicación humanista yética,...). Así mismo esa diversidad práctica se ve innovadapor una gama de actividades relacionadas con el gobierno delconocimiento, el uso apropiado de la información esencial, elaprendizaje experto, la función agencial corresponsable y elpropio liderazgo profesional.




27/51

La cultura de cooperación entre niveles asistenciales, la gestiónpor procesos y las estrategias de integración horizontal en laorganización, contribuye a mejorar la práctica longitudinal de laasistencia y la orientación del servicio al usuario. Así mismo este

modelo de atención integrada (prevención, promoción, asistenciaprimaria y especializada, salud mental, atención domiciliariay prestaciones sociosanitarias), consigue una mayor ecienciaglobal en la cadena de valor asistencial.

No debemos olvidar que la calidad de un sistema sanitario seevidencia por prestar una asistencia centrada en los pacientesy además, segura, efectiva, eciente, equitativa y ágil (just intime). La legitimación social de un servicio sanitario se hace

en las trincheras del día a día con los pacientes. Aquí está laverdadera cuenta de resultados del SNS.

Para que el sector de la salud vigorice la calidad asistencial y eldesarrollo social, es necesario conar y otorgar un papel másdeterminante a los profesionales sanitarios -empowerment-,por ser quienes custodian y gobiernan el conocimiento en lasinstituciones y servicios asistenciales; evaluar los procesos ytecnologías esenciales, identicando las best practices; formalizar

con seguridad y ecacia los ciclos de innovación sanitariasocialmente responsable; desarrollar procesos de aprendizajetecnológico y gobierno del conocimiento en los microsistemas,gestionando con transparencia el interfaz entre el conocimientointerno y externo (mercado) y asegurar la implantación de lasmejoras organizativas y gestoras socialmente más ecientes.

Las diversas fórmulas emprendedoras -intrapraneurship- deltipo de comunidades epistémicas de prácticas y agrupaciones

profesionales de naturaleza colaborativa que se han creado enlos últimos años en las instituciones sanitarias para gestionarprocesos asistenciales homogéneos, con diferentes nivelesde autogobierno, desarrollo y alcance (institutos, áreasfuncionales,....) pueden, con determinados instrumentosfuncionales, aumentar la calidad y eciencia -en costes- de laactividad asistencial, siempre que se garanticen los procesos deintegración horizontal, el desarrollo de competencias esencialesy los mecanismos de cohesión organizativa y social.

La cooperación a través de equipos multifuncionales (distintos



La cultura de

cooperaciónentre nivelesasistenciales,la gestión por procesos y lasestrategias deintegraciónhorizontal enla organiza-ción, contribu-ye a mejorarla prácticalongitudinal dela asistencia yla orientacióndel servicio alusuario


28/51

servicios, especialidades y niveles asistenciales) permite alinearintereses y compartir riesgos con un amplio margen de controlsobre el propio trabajo, lo cual conlleva a una mejora del climalaboral y un mayor respeto mutuo entre profesionales

La difusión del conocimiento en la práctica asistencial sóloacontece en comunidades de aprendizaje y en organizacionesinteligentes que presuponen una institucionalización de métodos,hábitos, culturas, virtudes y esfuerzos compartidos. Llevar a lapráctica este ejercicio de responsabilidad ante la sociedad es latarea más difícil con la que se han enfrentado hasta ahora lasprofesiones sanitarias.

El progreso de la gestión clínica en un esquema formalde descentralización y autonomía funcional, precisa deinstrumentos de información adecuados para desarrollaractividades epidemiológicas, de patrones de utilización ecientede recursos esenciales y del fortalecimiento de las estrategiasde comunicación interna entre servicios y unidades funcionalesa que obliga la necesaria coordinación sanitaria.

Se hace imprescindible seguir avanzando en los procesos dedescentralización y autonomía funcional, dando respuestainstitucional a las variables esenciales que afectan a lasnecesidades humanas e intelectuales de las profesionessanitarias (sin menoscabo y en coherencia con una visión globalde las políticas de recursos humanos en el sistema sanitario),y que determinan su formación, desarrollo del conocimiento,motivaciones, incentivos, promoción, retornos sociales y nuevascompetencias, progresando, en suma, hacia un patrón decohesión profesional que revitalice su legitimidad social.

En suma, son prácticas de buen profesionalismo clínico aquellasque se sustentan en comportamientos ejemplarizantes, íntegros,competentes, socialmente responsables ecuánimes, ables ysocialmente subsidiarios.

c.- Elementos esenciales del profesionalismo sanitario

Un marco de desarrollo de los profesionales de la salud exigela incorporación progresiva de éstos en responsabilidades



La difusión delconocimientoen la prácti -ca asistencialsólo aconteceen comunida-des de apren-dizaje

Son prácticasde buen pro-fesionalismo

clínico aquellasque se susten-tan en com- portamientosejemplarizan-tes, íntegros,competentes,socialmenteresponsablesecuánimes,fiables y so-

cialmente sub-sidiarios


29/51

de gestión en un modelo organizativo descentralizado,contractualmente bien denido y apoyado en un sistema deinformación y evaluación apropiado para avanzar con plenasgarantías en el compromiso de la corresponsabilidad con los

resultados asistenciales y económicos.

La participación de los profesionales sanitarios en la estrategia derenovación y mejora de los servicios sanitarios, debe reforzarsea partir de una estructura menos compartimentalizada y másexible, una dinámica de trabajo en equipos multidisciplinaresbien conectados y unas relaciones internas basadas en laconanza, la seguridad, la lealtad y otros patrones de gestión quese han mostrado exitosos en empresas de servicios modernas.

Desde otra perspectiva, la participación efectiva de losprofesionales en “la vida” de los centros debe realizarse mediantesistemas formales e informales; los sistemas informales exigenser primados, aunque en general deben ligarse a programas oactividades especícas que refuercen la estrategia y objetivos dela organización. Los sistemas formales deben ser coherentementerepresentativos, con criterios estrictamente profesionales:cuando los contenidos del órgano sean profesionales o cientícos,

la representatividad debe ser directa.

Las profesiones sanitarias que dotamos de credenciales al sistemade salud ante la sociedad debemos contribuir desde un liderazgosocial a mejorar las coordenadas de eciencia económica en elámbito de nuestras decisiones y responsabilidades, a promoverdesde nuestro acervo histórico los valores de solidaridad ycohesión social, a contribuir a la sostenibilidad interna mediantela revitalización de un nuevo profesionalismo abierto hacia la

sociedad, a impulsar los cambios para gestionar la crisis deracionalidad que tienen los servicios sanitarios desde principiosbioéticos como guía de actuación, y por último, a facilitar lagobernabilidad del conjunto del sistema sanitario, para asegurarlos derechos sustantivos de la ciudadanía sanitaria.

La investigación es un elemento central en el nuevo paradigmade profesionalismo sanitario. La meta nal de la investigación enservicios sanitarios, según el Instituto de Medicina Americano,

es producir conocimiento que conduzca a mejorar la salud de losciudadanos.



La investiga-

ción es un ele-mento centralen el nuevo paradigma de profesionalis-mo sanitario


30/51

La investigación en servicios de salud se proyecta de formamultidisciplinaria, tanto a nivel básico como aplicado, y examinael acceso, la utilización, los costes, la calidad, la provisión, laorganización, la nanciación, y los resultados de los servicios de

salud para producir conocimiento sobre la estructura, el procesoy los efectos que la práctica asistencial produce en los individuosy en las poblaciones.

Esta investigación trata de responder en nuestros días a preguntassobre el mejor método diagnóstico, el mejor tratamiento médico,la mejor prevención, la calidad de una determinada instituciónsanitaria, la provisión de servicios de manera eciente, el accesode los pacientes a las prestaciones que necesitan, y el coste en

que se incurre para proveer la atención.

La formación continuada de todos los profesionales del SNS estambién otra faceta esencial que ha de desarrollarse de formaininterrumpida e interconectada dentro del propio desarrollodel sistema; y, por ello, deberá ser objeto de preferencia enla estrategia de modernización sanitaria. Deberán ser lasComunidades Autónomas quienes asuman la responsabilidadinstitucional de impulsar la política formativa y los sistemas

de acreditación, evaluación y homologación, en estrechacolaboración con las instituciones profesionales, académicas,cientícas y sociales.

La política de empleo debe girar en el sector sanitario sobre tresejes: calidad del empleo, compromiso de estabilidad (primandoel empleo jo sobre el temporal allí donde las funcionespermanezcan estables) y exibilidad en la contratación, conplenas garantías de control social y profesional (modicación de

los sistemas burocráticos de selección, según las necesidades decada estamento); todo ello con el objeto de garantizar un modelode retribuciones y garantías sociales equitativo que impulse eldesarrollo integral de las personas en un marco de relacioneslaborales estable, seguro e incentivador.

Existe evidencia de que los incentivos relacionados con lareputación, la promoción y el promoción, la participación efectiva,el aprendizaje y formación continuada, así como los alicientes que

refuerzan el grado de discrecionalidad profesional en formatosoperativos de autogestión, autoevaluación y autocontrol, son los




31/51



más relevantes y sensibles en los servicios sanitarios, lo cualdebe permitir orientar el desarrollo intrínseco de las políticas depersonal siguiendo la teoría antropológica de las motivacioneshumanas.

Visión de futuro de la gestión clínica como elementointegrador en las reformas sanitarias

La teoría organizativa contemporánea ha puesto de relievela necesidad de crear comunidades multidisciplinares paraintegrar y gestionar el conocimiento propio y el asociado en losservicios sanitarios. Esta conguración cooperativa en base a

microsistemas y redes de colaboración –internas y externas-viene siendo (con mayor o menor grado de formalización ydesarrollo en su rediseño) la forma organizativa de crear vínculosy canales de comunicación intra/inter profesionales, además deaplicaciones de buena práctica gestionando procesos y haciendouso de las TICs.

En los centros sanitarios y en un entorno cultural y profesionalproclive a la mejora de las prácticas asistenciales y de la gestión

de los procesos clínicos, se ha venido implantando -en los últimosaños- y sin claros niveles jerárquicos, un modelo especíco decadena de valor para la gestión del conocimiento clínico queha conseguido contextualizar la información y la experiencia,identicar-integrar y codicar el conocimiento más relevante,acceder de forma sistemática a las fuentes del saber, transferir-compartir y generar nuevo conocimiento en las unidades ygrupos asociados, incrementar las bases del conocimiento comoun activo personalizado e institucionalizado; mejorando comoresultado de todo este proceso el aprendizaje organizativo,

el know how interno (saber hacer lo apropiado), el capitalintelectual y la calidad de los productos, procesos, servicios ymicrosistemas.

El dinamismo del capital humanob, la interactividad profesional,un modelo mental proactivo y una cultura interna de mejoracontinua han permitido categorizar los microsistemas comoequipos multidisciplinares constituyendo la “célula organizativa”

b.- Capital humano: Capital intelectual integrado por todos aquellos conocimientos tácitos y explícitos, experiencias, procesos educativos, auto-management con capacidad para crear

valor económico, organizativo, social y ético.

La teoríaorganizativacontemporá-nea ha puestode relieve lanecesidad decrear comu-nidades mul-

tidisciplinares para integrary gestionar elconocimien-to propio y elasociado enlos serviciossanitarios.


32/51

para gestionar los procesos asistenciales idiosincrásicosc en basea este modelo de experiencia.

Creemos que dinamizar dentro de las instituciones sanitariasiniciativas para impulsar comunidades de prácticas –microsistemasen forma de unidades funcionales, áreas o polos clínicos, institutoso conglomerados organizativos orientados a la gestión porprocesos,…-, requiere, más allá del propio patrón de gobernanzagerencial y clínica, de un desarrollo completo de las funciones queintegran la cuaternad para la gestión virtuosa del conocimientocientíco, cuyas fuentes esenciales son la experiencia (propiay trasferida), la ciencia biológica, epidemiológica y clínica, asícomo los valores compartidos.

La mejora de la eciencia en los procesos asistenciales estádirectamente relacionada con el desarrollo del conocimientoorganizativo; de hecho, se avanza hacia la gestión clínica a travésdel gobierno de conocimiento.

Los elementos claves para desplegar la gestión del conocimientoen los microsistemas clínicos son: 1.- La cultura innovadorasustentada en valores comunes; 2.- la estrategia que permite

identicar necesidades y valorar capacidades internas; 3.- lasherramientas de comunicación; 4.- el modelo profesional socialde participación abierta y conable; 5.- la calidad de la cartera decompetencias esenciales; 6.- la inteligencia para el discernimientoy la gestión de los procesos críticos; y 7.- una infraestructuratecnológica apropiada y evolutiva, es decir, rápida y able.

A este nivel operacional, los métodos de prácticas, aplicacionesy uso racional de la tecnología –en sentido amplio- lleva consigola necesidad de desarrollar nuevas competencias organizativas

y profesionales, para que estas iniciativas creativas (factor decreatividad) e innovadoras (factor de innovación) estén orientadasa dar una respuesta competente a las necesidades reales (factorde importancia) y permitan a su vez, evaluando la experiencia,un aprendizaje continuo en la organización (factor de relevancia).Esta espiral dinámica continua e interactiva constituye el procesode transformación ontológica interna del conocimiento de laspersonas y de la organización (Anexo).

c.- Procesos asistenciales idiosincrásicos: Clasicados, ordenados, analizados, evaluados, comparados e interpretados para crear las bases de know how y competencia distintiva per-

se, así como los activos de la estructura organizativa interna (métodos, procedimientos de best practices, sistemas de evaluación y software,…) y externa (redes, colaboración/alianzas, empowerment

usuario,…), para maximizar este meta-conocimiento en los servicios y la atención sanitaria.

d.- La cuaterna

de la gestión del conocimiento: Factores de creatividad, innovación, relevancia e importancia.




33/51



En los servicios sanitarios, la cultura del aprendizaje colectivo,el enfoque organizativo hacia la mejora continua y los avancesorientados a la gestión clínica se han desplegado generalmentea través de la creación y aplicación del conocimiento, al ser losprofesionales de la salud los agentes que lo custodian, difundeny transforman en valor social. Un impulso sostenido de estasestrategias exige profundizar en los atributos funcionales delconocimiento, tales como la operatividad, accesibilidad y relevancia,a la vez que mejorar las infraestructuras tecnológicas para sudesarrollo por medio de plataformas que permitan actualizary evaluar continuadamente las “bases de conocimiento” de lasinstituciones, rediseñar los procesos y sistemas de aplicacióndel conocimiento operacional, incrementar la transferencia y

aprendizaje mediante benchmarking e investigación aplicada ypor último, redenir la arquitectura de competencias esencialesde la organización.

Gobernar y motivar a los profesionales de la salud para asegurarque el conocimiento se integra y uye en la cadena de valorasistencial, lleva consigo potenciar su compromiso con lacomunidad de prácticas, la institución de pertenencia y el entornosocial. El sentido de identidad compartida y la convergenciaen las necesidades e intereses en una comunidad de prácticas

profesionales, fomenta el intercambio de conocimientos yexperiencias, además de propiciar una cultura interna proactivaa la investigación, al desarrollo de un proyecto común y a laevaluación integral de los resultados en salud.(Cuadro 4).

Cuadro 4: Dimensiones y métricas de evaluación de la salud (balancet scorecard)


34/51

Por otra parte, avanzar hacia una cultura clínica verdaderamenteinnovadora, lleva consigo cambios profundos en las competenciasde la función directiva y del desarrollo gestor. Para EdgarShein21 esta cultura no sólo se entiende como una gama de

valores, creencias y prácticas compartidas entre los miembrosque integran una organización, sino que también puedereconocerse en determinadas suposiciones o patrones básicos decomportamiento que son aprendidos, compartidos y validados,y que tienen capacidad tanto parta resolver problemas deintegración internos como para adatarse a un contexto de cambioexterno.

Para Clayton Christensen22 (1999) estos patrones comprenden los

procedimientos, formas de trabajo y criterios técnicos para tomardecisiones de forma continuada en el tiempo. El valor basado enla competencia distintiva, no en la posición jerárquica, y unavisión receptiva abierta a ujos internos y externos de cambiopara aprovechar oportunidades y progresos, son los signos queexpresan una nueva cultura de innovación en la gestión clínica.

Existen algunos proyectos normativos en el ámbito de las CC.AA.que tratan de ordenar y estandarizar la gestión clínica desde

una renovada cultura profesional de corresponsabilidad en eluso eciente de los recursos sanitarios. El soporte conceptual,metodológico y las herramientas para mejorar los patrones dedecisión clínica, racionalizar los procesos de la cadena de valorasistencial y gestionar el conocimiento operativo, exigen abordarel cambio en los microsistemas asistenciales con una perspectivaglobal e integrada, atendiendo a todos los factores de complejidadinsertos en la práctica clínica moderna. (Cuadro 5)



El valor ba-sado en lacompetenciadistintiva, noen la posición jerárquica, yuna visión re-ceptiva abiertaa flujos inter -nos y externosde cambio

para apro-vechar opor-tunidades y progresos, sonlos signos queexpresan unanueva culturade innovaciónen la gestiónclínica.


35/51

Cuadro 5: Estrategias y tecnologías para gestionar la complejidad de la práctica clínica

Renovar la organización funcional de los servicios sanitarios

requiere de cambios reguladores para: 1.- reforzar el principiode autonomía responsable en los microsistemas clínicos; 2.-orientar la práctica asistencial en términos de resultados ensalud; 3.- diversicar y cohesionar simultáneamente los rolesprofesionales; 4.- optimizar la gestión del conocimiento y lasnuevas tecnologías; 5.- dotar a las unidades de gestión en lascomunidades multiprofesionales de competencias y capacidadesauto-organizativas; y todo ello a través de un conjunto deinstrumentos y técnicas de gestión cooperativas conducentes amejorar la calidad de los procesos asistenciales.

Estas innovaciones en la organización funcional de la atenciónsanitaria, que se desarrollan integrando equipos multidisciplinarescon una visión horizontal y que custodian los conocimientosmás especícos e idiosincrásicos, están congurando un modelode estructura orgánica operacional de corte descentralizadoy horizontal, garantizando la optimización de los derechosincondicionales de los pacientes a una asistencia de excelencia.

Es difícilmente cuestionable bajo cualquier imperativo de




36/51

responsabilidad pública y de marcado acento reformista yrenovador, el que hoy la sostenibilidad y vitalidad de los sistemaspúblicos de salud pasan por un cambio profundo en la cultura yvalores de las profesiones sanitarias, por ser estas socialmente

corresponsables con la calidad de las prestaciones y serviciospúblicos. Por ello se hace no sólo necesario, sino imprescindible,impulsar un liderazgo emprendedor profesional para que losnuevos rediseños organizativos funcionales en el ámbito de losmicrosistemas clínicos se asienten y evolucionen como la formade cooperación más apropiada para mejorar los patrones decalidad asistencial y los resultados de salud de la población.




37/51

Anexo: La gestión del conocimiento

1.- El mundo del conocimiento en la era de la globalización

Las grandes transformaciones de la sociedad de nales del sigloXX hasta nuestros días son la consecuencia directa del procesode globalización económica y tecnológica -que afecta con unalto grado de interdependencia a la mayoría de los mercadosy sectores productivos-, así como de los cambios demográcosque conllevan un progresivo envejecimiento de la población,preferentemente en los países desarrollados.

Este proceso de globalización consiste en el crecimiento de lainterdependencia económica de los países del mundo a través deun incremento del volumen y variedad de las transacciones debienes y servicios, así como del ujo internacional de capitalesy de una más rápida y amplia difusión de las tecnologías. Laglobalización representa la fase más avanzada de la divisióninternacional del trabajo, impulsada por la revolución tecnológicaen el campo de la informática, las telecomunicaciones, labiotecnología, la ingeniería genética y los nuevos materiales. El

sector de la salud está inmerso en este proceso de globalización,afectando a todas las funciones y procesos críticos de la cadenade valor de los servicios sanitariose.

Los cambios sociales radicales que hoy observamos se iniciaron anales del siglo pasado cuando la información y el conocimientose convirtieron en el elemento central de la economía y deldesarrollo de sus productos y servicios. La referencia históricacapital-trabajo fue sustituida por información-conocimiento (la

sociedad del conocimiento convive conectada a la sociedad dela información –cibersociedad-). El factor básico o el medio deproducción esencial en esta nueva economía ya no es el capital,ni la mano de obra, ni los recursos naturales, es y será el sabero el conocimiento.

Los incrementos de productividad de las organizacionesdependerán directamente de las actividades que desarrollenlos trabajadores del conocimiento (denominación propuesta por

eRoberts V, Calhoun J, Jones R, Sun F and Fottler M. Globalization of U.S. Halth Care Services: Assessment and Implementation. Health Care Management Review. 2000; 25(3):

24-35




38/51

DrucKer)f , y se basarán en la mejora del saber, en la innovaciónaplicada de forma continua y en la utilización intensiva de lasTICs. Estas tecnologías son un instrumento apropiado paraorientar y diseñar el proceso educativo, reforzando las técnicas de

aprendizaje tradicional, e incrementando su función de cohesióny bienestar social.

Esta nueva sociedad de la información mundializada y competitivaestá produciendo alteraciones, posiblemente irreversibles, en lapropia estructura y naturaleza del sistema económico, y estáafectando de forma relevante a los estados benefactores y a suspolíticas sociales. La información y el conocimiento no solo sehan convertido en los elementos centrales del funcionamiento y

desarrollo de la economía, sino que además, -en nuestra era dela discontinuidad tecnológica y cientíca-, impulsan el progresoen las instituciones sociales, fortaleciendo las capacidades ycompetencias de sus miembros a través de la interacción personaly colectivag.

El dinamismo de la sociedad, de la economía y de lasorganizaciones tiene su origen en la capacidad de innovación delos conocimientos. La gran revolución del sector industrial desde

nales del siglo XIX, hasta el siglo actual, ha representado elcambio más revolucionario de nuestra civilización en términos deproductividad económica y empresarial, y por ende de generaciónde riqueza y bienestar socialh. Desde la gestión cientíca de tareasen las organizaciones de la sociedad industrial a la gestión deprocesos y del trabajo basado en el conocimiento como sistemaa lo largo de todo el siglo XX y hasta nuestros días, han sidodrásticamente modicadas tanto la estructura y naturaleza delsistema económico y laboral, como los patrones de producción yla propiedad de sus activos.

Las propias jerarquías de la sociedad y de las institucionescontemporáneas se establecen progresivamente en funcióndel saber, modicando sustantivamente e irreversiblemente elstatus quo de las tecnoestructuras hieráticas consecuencia desus limitaciones para enfrentarse a un proceso de cambio rápidoy disruptivoi.

fDrucker P. Knowledge-worker Productivity: The Biggest Challenge. California Management Review. 1999; wrinter:79-94.

g Davenport TH and Glaser J. “Just in Time Delivery Comes to Knowledge Management”. Harvard Business Review 2002, July: 107-111.h

Taylor FW. The Principles of Scientific Management. New York: Harper,1911.

iBrown SL and Eisenhardt KM. Competing on the Edge: Strategy as Structured Chaos. Harvard Business School Press. Boston. 1998.




39/51


40/51


41/51

está determinada por un razonamiento lógico de los casosestudiados (case based reasoning), que implica un análisis desituación, un problema, unas alternativas, una solución, unosresultados, una evaluación y unas lecciones aprendidas.

Pero…¿Qué es Knowledge work?. Quinnn,o iguala conocimientocon profesionalidad, basándose en el Know How, el KnowWhy y el Know What, junto a la automotivación creativa delas organizaciones con capacidad de aprendizaje. Muñoz-Secay Riverolap expresan el conocimiento como la capacidad deresolver un determinado tipo de problemas con un nivel debondad apropiado, y que su adquisición precisa de un aprendizajecontinuo orientado a mejorar la posición competitiva de la

empresa. Nonaka y Takeuchiq,r

distinguen entre conocimientotácito, que es personal, es decir, el conocimiento que no esexpresado o comunicado fácilmente y conocimiento explícito,que es el que se puede codicar y expresar en un lenguajeformal.

La formulación estructurada del conocimiento que proponenNonaka y Takeuchi ha sido en los últimos años considerada muyapropiada para las organizaciones con capacidad de aprender.

Desde esta visión, y como ya se ha referido previamente, existendiferentes tipos de conocimiento:

1.- El conocimiento tácito o implícito (intangible), quepermite valorar las decisiones. Surge del entorno detrabajo enraizado en la experiencia individual y se expresaa través de su uso y del aprendizaje práctico. Es difícilde extractar, compartir y codicar, de separar de quién logenera, e incluye el conocimiento del ciclo de experiencia.Se compone de una dimensión técnica (habilidades yexpertezas que se desarrollan con la experiencia) yde una dimensión cognitiva (percepciones y conductasque se interiorizan en las personas). En el ámbito de lasalud integra los juicios clínicos, los modelos mentalescompartidos, la organización de la práctica asistencial,la capacidad relacional y emprendedora, las habilidades,expertezas, artes, valores, creencias y know how

nQuinn JB Strategic Outsourcing: Leveraging Knowledge Capabilities. MITSloan Management Review. 1999; Summer, 40 (4):1-4

o Quinn JB, Anderson P and Finkelstein S. Managing Professional Intellect: Making the Most of the Best. Harvard Business Review 1996; 74:71-80.

pMuñoz-Seca B y Riverola J. Gestión del Conocimiento. Ed. Folio S.A. Estudios y Ediciones. IESE, S.L. Barcelona, 1997.

q Nonaka I and Takeuchi H. “ The Knowledge Creating Company: How Japanese Companies Create the Dynamics of Innovation. New York. Oxford University Press, 1995.

r Nonaka I The Knowlwdge-Creating Company. Harvard Business Review 1991; 69:96-104




42/51

2.- El conocimiento explícito (tangible) se expresa en lenguajesconocidos y es fácilmente identicable, capturable,codicable, transferible, utilizable y compartible, y portanto se transmite mejor a través de la tecnología, siendo

el requerido para realizar los procesos organizativos y degestión. Está presente en el “mercado del conocimiento”,tanto interno como externo, y se difunde principalmenteen el formato de publicaciones ; integra en las ciencias dela salud, los métodos epidemiológicos, la medicina basadaen la evidencia, los resultados en salud, los procesos deestandarización de la práctica clínica y el producto de laevaluación tecnológica, así como las bases de todo tipo detextos, formulaciones, reglas,

13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica

Documents

Transcript of 13.1 Procesos de Gobierno y Gestión Clínica