El arte de la medicina, consiste en entretener al paciente, mientras la naturaleza cura la enfermedad.

Voltaire1694-1778

TUBERCULOSIS

La reemergencia de una vieja enfermedad

¿Hay tuberculosis hoy?

En 1984, el servicio de salud pública de EE.UU. informó que el número de casos anuales desde 1953 disminuyó en un 74%

Se creyó que la medicina moderna estaba por erradicar a una enfermedad potencialmente mortal.

Pero no era así...

La resurgencia y alerta de salud pública comenzó entre 1985 y 1993 cuando el número de casos informados aumentó dramáticamente.

Hoy la TBC volvió y si no se toman medidas de educación pública acerca de esta enfermedad prevenible, la tasa de infección continuará aumentando hasta valores alarmantes.

Como para tenerlo en cuenta...

Alguien se infecta con TBC cada segundo.

Un tercio de la población mundial está infectado con el complejo tuberculosis.

Una persona tuberculosa infectará de 10 a 15 personas por año.

Y las resistentes...

La gran preocupación: aparición de cepas resistentes a los ATB.

la tasa de muerte de pacientes con TBC multi resistente es del 70 %.

El intervalo entre el diagnóstico y la muerte es de sólo 4 a 6 semanas.

En el mundo...

Cada año

90 millones de casos nuevos.

30 millones de muertes.

¿Me puedo infectar?

Cualquiera puede infectarse con TBC.

Gente de todas las edades, razas y nivel económico.

Mayor riesgo en

Personas con HIVContacto cercano con pacientes TBCPersonas TBC con tratamientos incompletos. Vagabundos o en condiciones habitacionales deficientes.Prisión o lugar cerradosAlcohólicos o uso de drogas intravenosas.Enfermeras, odontólogos, veterinarios y otros profesionales de la salud.

En animales

Prácticamente TODOS los animales son susceptibles

Son enfermedades crónicas, por lo que si el “ciclo” del animal es corto, contagia pero muchas veces no se llegan a observar signos.

Aparece como hallazgo de mataderos.

Historia

1882 Robert Koch descubre agente tuberculosis humana,

Mycobacterium tuberculosis

1898, Theobald Smith diferenció el bacilo tuberculoso humano del bacilo bovino

BCG (Bacilo de Calmette y Guerin)

se originó de una cepa de M. bovis, es una mutante estable, con baja virulencia

Clasificación

Familia: Mycobacteriaceae

Orden de Actinomycetales

Género Mycobacterium

CorynebacteriumCorynebacterium

NocardiaNocardia

.

Complejos por significancia Complejos por significancia clínicaclínica

1º grupo: 1º grupo: Patógenos obligados de humanos Patógenos obligados de humanos y animales (Complejo tuberculosis, y animales (Complejo tuberculosis, Complejo lepra).Complejo lepra).2º grupo: 2º grupo: Potencialmente patógenos para Potencialmente patógenos para humanos y animales (Complejo humanos y animales (Complejo avium avium intracellulareintracellulare).).3º grupo: 3º grupo: Raramente patógenas Raramente patógenas (micobacterias saprofitas).(micobacterias saprofitas).

Complejo tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis junto con M.bovis, M.africanum, y M.microti todos causan la enfermedad conocida como tuberculosis (TBC) y son miembros de compejo tuberculosis.

Complejo tuberculosis Complejo tuberculosis

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis (BCG)Mycobacterium bovis (BCG)

Mycobacterium africanumMycobacterium africanum

Mycobacterium canettiMycobacterium canetti

Mycobacterium microtiMycobacterium microti

Mycobacterium capraeMycobacterium caprae

Mycobacterium pinnipediiMycobacterium pinnipedii

Características

bacilos no móviles

no esporulados

Pleomórficos

Gram positivas

En medio sólido: colonias lisas o rugosas, generalmente opacas.

Microscopio Electrónico

pared rígida (mureína) o basal y

otra difusa, inestable, más extensa (compuesta por lipopolisacáridos y peptidoglicolípidos).

Morfología

Las micobacterias son bacilos no móviles, no esporulados, pleomórficos, Gram positivas.

En medio sólido forman colonias lisas o rugosas, generalmente opacas.

componentes de la pared: rígida o basal determina la estabilidad de la forma del bacilo «mureína»

otra difusa, inestable, más extensa y externalipopolisacáridos y peptidoglicolípidos.

Ácido resistente

Son bacilos ácido resistentes.

La fucsina (colorante derivado del fenilmetano) con fenol, resisten la decoloración con alcohol ácido: método de Ziëhl Neelsen.

poseen una gruesa pared, con alto contenido lipídico

Son aeróbicos obligados.

Los métodos de biología molecular PCR, han permitido diferenciar estas especies y sub-especies y detectar diferencias en el DNA cromosomal, aún entre cepas de una misma especie.

Existen más de 30 especies

Las patógenas para el hombre y los animales:

Mycobacterium tuberculosis,

M. bovis

M. avium

micobacterias se suelen diferenciar en base al tiempo necesario para desarrollar en medios de cultivo

desarrollo lento (más de 7 días a 37 ºC), y las de desarrollo rápido en menos de 7 días. Las especies patógenas son de desarrollo lento.

Micobacterias de importancia en salud animal

Mycobacterium bovis, en ganado bovino;

M. avium (M. avium subsp. avium), aves, y patógena para ciertos mamíferos

M. johnei (M. avium subsp. paratuberculosis), agente etiológico de la paratuberculosis.

Tanto la tuberculosis bovina como la paratuberculosis originan importantes pérdidas en la producción de proteínas de origen animal (leche y carne).

En la década de los ´90

de los aproximadamente 420 millones de bovinos número de bovinos con infección tuberculosa podría superar los

4 millones.

Complejo tuberculosis Complejo tuberculosis

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis (BCG)Mycobacterium bovis (BCG)

Mycobacterium africanumMycobacterium africanum

Mycobacterium canettiMycobacterium canetti

Mycobacterium microtiMycobacterium microti

Mycobacterium capraeMycobacterium caprae

Mycobacterium pinnipediiMycobacterium pinnipedii

Clasificación de Runyion Clasificación de Runyion

Producción de pigmento.Producción de pigmento.

Velocidad de crecimiento.Velocidad de crecimiento.

CriteriosCriterios

Grupo Características Especie tipo principales

I Fotocromógenos* M.kansasiiM.marinum

II Escotocromógenos** M.gordonaeIII No cromógenos Complejo M.avium

Complejo M.terraeIV De desarrollo rápido Complejo M.fortuitum

(cromógenos y no Complejo M.cheloneae cromógenos) M.phlei

*Desarrollan pigmento sólo en en presencia de luz ** Desarrollan pigmento aún en ausencia de luz

Clasificación de Runyon de micobacterias «no tuberculosas».

Complejo Complejo Mycobacterium avium- Mycobacterium avium- intracellulareintracellulare (MAC) (MAC)

Mycobacterium intracellulareMycobacterium intracellulareMycobacterium avium subespecies: Mycobacterium avium subespecies: 4 ssp4 ssp

Mycobacterium avium Mycobacterium avium sspssp avium aviumMycobacterium avium Mycobacterium avium sspssp paratuberculosis paratuberculosisMycobacterium avium Mycobacterium avium sspssp silvaticum silvaticum Mycobacterium avium Mycobacterium avium sspssp hominisuis hominisuis

Lesión macroscópica

Bacteria Gram Bacteria Gram positivapositiva

Bacteria Gram Bacteria Gram negativanegativa

Paredes bacterianasParedes bacterianas

Tienen un alto contenido lipídico (ácido micólico) en la pared celular.Las células son entonces hidrofóbicas y tienden a unirse formando grupos. Son extremadamente resistentes al estrés físico.

Ziehl NeelsenZiehl Neelsen

Ziehl NeelsenZiehl Neelsen

Tinción fluorescente con auraminaTinción fluorescente con auramina

Requerimientos culturalesRequerimientos culturalesGlicerol:Glicerol: Fuente de carbono (para Fuente de carbono (para M. M. tuberculosistuberculosis))Piruvato de Sodio:Piruvato de Sodio: Fuente de carbono (para Fuente de carbono (para M. bovisM. bovis) ) Asparagina : Fuente de nitrógeno.Asparagina : Fuente de nitrógeno.Sales.Sales.Micobactina: Fuente de hierro (para Micobactina: Fuente de hierro (para M. M. paratuberculosisparatuberculosis).).

Cultivo

Lowenstein Jensen (M. tuberculosis)

Stonebrink (M. bovis)

Middlebrook semisintético

Medios de cultivoMedios de cultivoLLööwenstein- Jensenwenstein- Jensen (glicerol (glicerol M. tuberculosisM. tuberculosis), pico de ), pico de flautaflauta

Stonebrink Stonebrink (Piruvato de Na, (Piruvato de Na, M. bovisM. bovis))

HerroldHerrold (micobactina (micobactina M. a. ptbc.), M. a. ptbc.), pico de flautapico de flauta

Middelbrook 7H10, 7H11, Middelbrook 7H10, 7H11, pico de flauta o placapico de flauta o placa

Middelbrook 7H9 Middelbrook 7H9 (caldo)(caldo)

Cultivo radiométricoCultivo radiométrico, utiliza C, utiliza C1414

MGIT (MGIT (mycobacterium growth indicator tube) mycobacterium growth indicator tube)

Medio de LMedio de Löwenstein-Jensenöwenstein-JensenGlicerinaGlicerinaFosfato monopotásicoFosfato monopotásicoSulfato de magnesioSulfato de magnesioCitrato de magnesioCitrato de magnesioL-asparraginaL-asparraginaHuevos enterosHuevos enterosVerde de MalaquitaVerde de MalaquitaAgua destiladaAgua destilada

Medio de StonebrinkMedio de StonebrinkPiruvato de sodioPiruvato de sodioFosfato monopotásicoFosfato monopotásicoFosfato di sódicoFosfato di sódicoHuevos enterosHuevos enterosVerde de MalaquitaVerde de MalaquitaAgua destiladaAgua destilada

Medio de Lowenstein Jensen positivo a TBC

Patogénesis

Las micobacterias patógenas son parásitos intracelulares facultativos.

No se hallan fuera de los seres vivos (salvo en secreciones o excreciones)

se mantienen viables durante un tiempo variable pero limitado

En el macrófago

impedimento de la fusión del fagosoma con lisosoma, liberación de componentes como el factor cuerda o los sulfátidos, que son tóxicos para el macrófago, inactivación de las enzimas hidrolíticas del lisosoma, etc.

Tanto en el hombre como en el ganado se adquiere principalmente por vía aerógena.

Fuente de infección es el enfermo tuberculoso, animal o humano con lesiones pulmonares abiertas.

Método de ataque (patogénesis)

Comienza con la inhalación del bacilo.

El inóculo no es más que 1 a 3 organismos.

Son ingeridos por los macrófagos alveolares y llevados a los ganglios linfáticos.

Se multiplica y se distribuye por los distintos órganos.

Dos a 8 semanas después la inmunidad celular y la hipersensibilidad desarrollas la reacción característica a la tuberculina.

La necrosis sólida puede resultar de la producción de hidrolasas de las células inflamatorias lo que causa la licuefacción del tejido generando hasta 10 billones de bacilos/ml.

Diagnósticocondición indispensable para un resultado confiable: muestra adecuada

La muestra (ganglios, pulmón u otra víscera), inspector sanitario en el matadero.

En algunas ocasiones, es necesario enviar al laboratorio muestras de animales vivos: leche, secreciones respiratorias y material de fístulas, biopsias, etc.

enviar en frascos de plástico resistente, de boca ancha, con tapa de rosca.

No necesitan estar estériles puesto que la muestra tampoco lo está.

La muestra no debe ocupar más de la mitad del frasco, de lo contrario resulta difícil extraerla.

Por medio del examen microscópico se puede determinar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).

Se emplea la coloración de Ziehl Neelsen.

descontaminación de la muestra se realiza con álcalis (NaHO 4%)

O ácido (por ejemplo ácido oxálico al 3%) y neutralización posterior.

Tiempo de desarrollo

15 días hasta 2 meses

Tiempo de duplicación 14 a 5 h.

Otras pruebas diagnósticas

Enzimo inmuno ensayo para detección de anticuerpos IgG anti Mycobacterium

¿Por dónde ingresa?

Tanto la infección por M. tuberculosis en el hombre como del M. bovis en el ganado se adquiere principalmente por vía aerógena.

2,5 litros de aire expulsados a 160 km/h

Transmisión

La transmisión también puede ser por vía digestiva. La tos produce gotas con 1 a 3 microoganismos.Estas gotas pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas.La infección ocurre por inhalación de los organismos.

Transmisión

La transmision por M.bovis del ganado al humano ocurre por tomar leche contaminada (no pasteurizada). Uno de cada 10 personas normales (inmunocompetente) desarrollará la enfermedad.En contraste, casi el 100% del ganado lo excretará por leche.

Transmisión

Entre las personas inmunocompetentes, la infección con TBC será clínicamente inaparente.

Tuberculosis bovina

Lesión macroscópica

Prevención

Pasteurización de la lecheVacunación con BCGEs la vacuna más usada en el mundoEEUU no la utiliza ya que la eficacia contra la forma pulmonar (del adulto) es del 0-77% y el riesgo que el BCG pueda causar enfermedad en personas inmunocomprometidas.

Prueba tuberculínica

TratamientoDos propiedades de las drogas anti TBC son importantes: la actividad antibacteriana, alta en:isoniazidarifampicina estreptomicinaY su capacidad de inhibir el desarrollo de resistencia, más efectiva en:isoniazida rifampicina ethambutol

Mutación (droga resistencia)Chance de mutación al azar que confiere droga resistenciaIsoniazida 1 en 108 a 109 Streptomicina 1 en 108 a 109 Ethambutol 1 en 107 Rifampina 1 en 1010

“En un granuloma típico de PPD+ hay entre 102 - 104 bacilos." “En una lesión de enfermedad activa, thay más de 107 - 109 bacilos."

Costo de tratamiento

“El costo de tratar un caso de TBC es: 11 a 100 $"

“El costo de tratar un caso de TBC Multi resistente es de: 150.000 $"

Salud Pública

La quimioterapia requiere tratamiento completo

Requiere que el público y el estado tome conciencia de las medidas de prevención, con educación..

Mycobacterium tuberculosis

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