CURSO DE CLINICA MEDICA

“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) (March 2005)

• Bacteria intracelular aerobio estricto.

• Forma bastoncillo.• Mide: 0,5µm x 0,3 µm.• Resiste la decoloración

con alcohol y ácido.

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

• Enfermedad tan antigüa como la humanidad. Momias de 5.000 años A.C. en

Egipto.

• El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.• R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.

Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminación a principios del siglo XXI.

• Grandes cambios como consecuencia del VIH.• 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000).• Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo

principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 Desde 1985 empezó a cambiar empezó a cambiar dramáticamente.dramáticamente.

Relación TBC- VIH:Aumento reportes en jóvenes.Aumento de Primoinfección.Aumento resistencia multidrogas.VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación de

infección latente (7- 10%/ año).

Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.un 18%.

Se estima que infectados VIH Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de corresponden al 30- 50% del total de casos.casos.

• Estimación: Incidencia anual aumentará un 40% en los próximos años.

• Incidencia mundial es muy variada.

• Chile ha iniciado la fase de eliminación de la enfermedad como problema de Salud Pública y se espera culminar ese proceso entre 2015 y 2020.*

*Revista Chilena Enf. Respiratorias, *Revista Chilena Enf. Respiratorias, Dic. 2004Dic. 2004

• Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.• Del ambiente: hacinamiento.• Del huésped:

a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.b) Infecciones virales como el VIH.c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.

• Edad: en los extremos de la vida.• Raza: menor en europeos, mayor en negros y

mapuches.

• Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.

> 105 bacilos/mL

• Transmisión:Baciloscopía positiva (bacilíferos).En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo positivo.

• No son contagiosos:Baciloscopía y cultivo negativos.Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.

Bacilo de Koch:• Variedades que producen infección en hombre

son: Humana y Bovina.• Altamente resistente a condiciones físicas y

químicas adversas.• Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.• Difícil desarrollo en medio de cultivo:

Requiriendo entre 30 y 60 días.

• Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares.

BacilBacilo o KochKoch

Resistente a Respuesta Resistente a Respuesta Humoral.Humoral.

Sensible a Respuesta Sensible a Respuesta Celular.Celular.

equilibrio entre actividad equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.virulencia del bacilo.

• Virulencia:Nº de bacilos.Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA).

Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.

Antígenos proteicos: Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común

BCG85 (median la adhesión e invasión de los bacilos).

Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).

• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo.

• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

Bacilos en Bacilos en macrófamacrófa

gosgos

MultiplicacMultiplicaciónión

MacrófaMacrófago se go se lisalisa

2- 4 semanas postinfección

Respuesta eficaz requiere:Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotóxicos y Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.Th1.

Respuesta inmune celular e Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.hipersensibilidad retardada.

• La respuesta Th1 conlleva:Producción de IF-δ y GM-CSF potentes

activadores de los macrófagos.TNF-α e IL-2 aumentan la actividad

microbactericida del macrófago. IL-3 induce la formación de células gigantes.

• Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.

• Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.

• Aparece consecutiva a infección inicial.• Localizada principalmente en campos

medios e inferiores de los pulmones.

Localización más Localización más frecuente:frecuente: Lóbulo Medio Lóbulo Medio Derecho:Derecho:Rodeado más Rodeado más densamente densamente por nodulos linfáticos.por nodulos linfáticos.Mayor longitud y Mayor longitud y menor diámetro menor diámetro relativo.relativo.

2 Formas de evolución:

PRIMOINFECCIÓN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIÓN.

Bacilos en inactividad metabólica

PROGRESIÓN PRIMARIA

• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC Extrapulmonar.

• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

Inmunidad específica lesiones Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y células epitelioides, células gigantes y linfocitos.linfocitos.

• Aparición Necrosis Caseosa.• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su

crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).

Complejo de Complejo de Ghon.Ghon.

Algunas lesiones curan Algunas lesiones curan mediante fibrosis y mediante fibrosis y

calcificacióncalcificación

• Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)

• Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).

Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.

• Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

• Representa 90% de los casos adultos no –VIH.

• Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.

• Causas: VIHVIH DesnutriciónDesnutrición

OHOH Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

DiabetesDiabetes Fcos. Fcos. InmunodepresoresInmunodepresores

Sinónimos:Sinónimos: TBC secundaria, de TBC secundaria, de reactivación, reactivación, del adulto, del adulto, reinfección endógena.reinfección endógena.

• Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.

Localización más Localización más frecuente:frecuente:

Segmentos Segmentos apicales y apicales y

posteriores de posteriores de los los lóbulos lóbulos superiores.superiores.

También los También los segmentos segmentos superiores de superiores de lóbulos lóbulos inferiores.inferiores.

Evolución:• En el centro de la lesión, el

material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido

CAVERNAS.

Diseminación broncógena.Diseminación hematógena.

Tos (50-70%).Pérdida de peso.Fatiga.Fiebre y sudoración nocturna (50%).

Dolor torácico y disnea (70%).

Inicio Inicio insidioso.insidioso.

• Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquias.

Afectación de vías respiratorias Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.disfagia dolorosa.

Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa.

• Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. • Hallazgos en radiografía de tórax. • PPD valor limitado. • Diagnóstico de presunción se realiza por

baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).

Diagnóstico definitivo: Cultivo.

• Manifestaciones variadas e inespecíficas.

TBC Primaria:TBC Primaria: Linfoadenopatías.Linfoadenopatías.

Opacidades Opacidades parenquimatosas, parenquimatosas, tanto del espacio tanto del espacio aéreo como del aéreo como del intersticio, siendo intersticio, siendo la consolidación la consolidación del espacio aéreo del espacio aéreo el patrón el patrón radiológico más radiológico más común, común, acompañado en acompañado en ocasiones de ocasiones de excavaciones excavaciones

Compromete con Compromete con mayor frecuencia mayor frecuencia segmento apical o segmento apical o posterior de posterior de lóbulos superiores.lóbulos superiores.

Otras Otras manifestaciones:manifestaciones:

1)1) Enfermedad Enfermedad traqueobronquial: traqueobronquial: Atelectasias o Atelectasias o hiperinsuflación hiperinsuflación secundaria.secundaria.

2)2) Enfermedad Enfermedad pleural: derrame de pleural: derrame de tamaño variable.tamaño variable.

• TBC Postprimaria:

Distintivo:Distintivo: Predilección por Predilección por los lóbulos los lóbulos superiores, superiores, ausencia ausencia linfodenopatías y linfodenopatías y propensión a propensión a excavación. excavación. Consolidación del Consolidación del espacio aéreo: espacio aéreo: patrón común. patrón común.

• La excavación es también una característica importante de la tuberculosis post-primaria.

Cavernas

Mezcla de Mezcla de patrones patrones radiográficos: radiográficos: opacidades opacidades lineales, lineales, reticulares y reticulares y nodulares. nodulares.

La resolución de las anormalidades radiológicas es La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB. de vigilar la respuesta al tto. ATB.

• 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.

• Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

• Intradermorreacción que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa.• Técnica de Mantoux:

Inyección intradérmica 0,1 ml de “Derivado Proteico Purificado”.• Se mide área de induración 48-

72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.uso de BCG.

Reacción Reacción ≥ ≥ 5mm de 5mm de induracióninduración

Reacción ≥ 10 Reacción ≥ 10 mm de mm de induracióninduración

Reacción ≥ 15 Reacción ≥ 15 mm de mm de induracióninduración

Infección por VIHInfección por VIH Niños ≤ 5 años.Niños ≤ 5 años.

Pacientes sin Pacientes sin ninguno de los ninguno de los criterios criterios anteriores.anteriores.

Conductas riesgo Conductas riesgo VIH y Rechazo VIH y Rechazo analítica de analítica de detección de VIH.detección de VIH.

DM, IRC, silicosis, DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de neoplasias, baja de peso, Sd. Mala peso, Sd. Mala absorción.absorción.

Tratamiento Tratamiento corticoides o corticoides o inmunosupresor inmunosupresor prolongadoprolongado

Inmigración Inmigración reciente de países reciente de países de alta de alta prevalencia.prevalencia.

Contacto reciente Contacto reciente TBC bacilífera.TBC bacilífera.

Residentes y Residentes y empleados de empleados de centros de salud.centros de salud.

Transplante de Transplante de órgano sólido.órgano sólido.

Personal Personal laboratorio laboratorio microbacteriologíamicrobacteriología

• Principios Básicos:Asociación de drogas. Monoterapia produce resistencia.Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos deben ser tomados regularmente.Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, Drogas bactericidas, bacteriostáticas y esterilizantes.bacteriostáticas y esterilizantes.

• Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a las características del medio.

Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.

Es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con actividad bactericida y esterilizante.

Clasificación: Primarias: mutación espontánea del germen en

pacientes que no han recibido ningún tratamiento antituberculoso.

Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

• Bactericidas: HIN (isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático:Bacteriostático: EMB (etambutol)EMB (etambutol)

• Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*).RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.

FármacoFármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Adulto Adulto

(mg/Kg)(mg/Kg)

Dosis Dosis Diaria Diaria

Máxima Máxima (mg)(mg)

Efectos Efectos Secundarios.Secundarios.

IsoniazidaIsoniazida 55 300300 Neuritis periférica, Neuritis periférica, hepatitis, hepatitis, hipersensibilidad.hipersensibilidad.

RifampicinaRifampicina 1010 600600 Hepatitis, fiebre, Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.púrpura, vómitos.

PirazinamidPirazinamidaa

15- 3015- 30 2.0002.000 Hepatotoxicidad, Hepatotoxicidad, hiperuricemia, hiperuricemia, artralgia, rash artralgia, rash cutáneo, molestias cutáneo, molestias G-I.G-I.

EstreptomiciEstreptomicinana

10- 1510- 15 750- 1.000750- 1.000 Afectación VIII Afectación VIII par, par, nefrotoxicidad.nefrotoxicidad.

EtambutolEtambutol 15- 2515- 25 2.5002.500 Neuritis óptica, Neuritis óptica, rash cutáneorash cutáneo

1ª Fase:HINRMP 50 DosisPZ DiariaEMB

Las dosis deben ser ajustadas según: peso, Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM). RMP), Función renal (SM).

VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.

2ª Fase:2ª Fase:

HIN 32 HIN 32 DosisDosis

2 veces 2 veces x x

RMP RMP semanasemana

• Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.

Capreomicina.Kanamicina.Etionamida.Ácido- Aminosalicílico.Cicloserina.

• Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.

A todo paciente tratado por un mes se A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con le debe pedir un cultivo con

sensibilidad a drogas.sensibilidad a drogas.

RecaídaRecaída: después de terminar el tratamiento en : después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.Debe confirmarse con cultivo.

FracasoFracaso: : Si la B(+) después del 4º mes.Si la B(+) después del 4º mes. 2 meses sucesivos B (+) después de haber 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.muertos.

• Gran CEG( fiebre alta).• Hemoptisis. • Reacciones tóxicas a drogas, fracasos y

multirresistencias (a más de 2 drogas).• Casos sociales.• Paciente VIH.

Aislamiento Aislamiento Respiratorio.Respiratorio.

• Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.

• Neumotórax (0,6-1%).• Bronquiectasias.• Colapso del lóbulo medio.• Empiema o fístula broncopleural.• Insuficiencia Respiratoria (en casos de

destrucción extensa del parénquima).

LUCES POR FAVOR