Tuberculosis PulmonarDiagnóstico y Tratamiento

Víctor Cercado VásquezCurso de Medicina II- USMP

SINTOMATOLOGIA

Clínica de la tuberculosis

Depende de la localización: Pulmonar. Pleural, linfática, urogenital,

osteoarticular, meníngeas Cualquier órgano o tejido puede

afectarse. Diseminada o miliar: Más frecuente en

SIDA y otras inmunodeficiencias.

Inicio de los síntomas

Primoinfección• Suele ser subclínica, o síntomas

inespecíficos (tos, febrícula, etc.)• Persistencia de síntomas respiratorios en

el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax, especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).

Inicio de los síntomasTB del adulto o postprimaria

• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)

• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.

• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).

• TB miliar. Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico).

• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).

¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?

Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.

Otros síntomas: Respiratorios:

Hemoptisis, disnea, dolor toráxico. Generales:

Astenia, hiporexia, pérdida de peso. Febrícula inespecífica, sudoración profusa.

De otros órganos: depende de la localización.

SintomatologíaResumen

Tos exigente, duradera. Fatiga. Pérdida del apetito. Pérdida de peso. Fiebre (37-80%). Hemoptisis. Sudoración nocturna.

Frecuencia de la sintomatología

Clínica de la tuberculosisPacientes VIH (+)

Sin inmunodeficiencia: Síntomas similares al resto de los enfermos.

Con inmunodeficiencia: Clínica más inespecífica. Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia,

pérdida de peso, adenopatías periféricas). Alto % con PPD negativo. Más rápida diseminación de la tuberculosis.

Hasta 60% de localización extrapulmonar.

Hallazgos físicos

Caquéctico. Coloración pardo azulada de la

piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de pérdida de volumen. Adenopatías periféricas.

Exploración Física

Signos de valor orientativo: Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona

interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.

Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.

Afectación pleural: matidez a la percusión… Signos de localización extratorácicas: Eritema

nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular….

Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Historia clínica (sensible).

Antecedente de exposición. Antecedentes personales y familiares. Examen clínico.

Bacteriología (Especifica). Radiología (más sensible). Rx de tuberculina (Poco sensible y poco

especifica). Biopsia (solo en casos especiales).

Prueba diagnóstica

Test de Mantoux (PPD) PPD inyectado en antebrazo, y es

examinado 2-3 días después. Ribete enrojecido alrededor de la

inyección indica infección. Examinar historia médica,

radiografía de Tórax y esputo.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.

Prueba de la tuberculina PPD (+) Ayuda

sólo en: Niños < 5-10

años. Inmunodeficiencia

s severas. PPD (-) Ayuda sólo

en: Descartar TB en

alta sospecha con otros posibles Dxs.

Reacción ≥ 5mm de induración

Reacción ≥ 10 mm de induración

Reacción ≥ 15 mm de induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.

Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.

Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.

DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.

Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado

Inmigración reciente de países de alta prevalencia.

Contacto reciente TBC bacilífera.

Residentes y empleados de centros de salud.

Transplante de órgano sólido.

Personal laboratorio microbacteriología

TBC: Diagnóstico: PPD

Baciloscopía 3 muestras de esputo de buena calidad, de

primera hora de la mañana, en días distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se

estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

Informe de resultados de baciloscopia

Negativo (-): No se encuentran bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.

Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).

Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.

Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALES

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE

DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA

LA MUESTRA

EXAMEN DIRECTO Coloración de Kinyoun

Coloración de Ziehl-Neelsen

24 HORAS

DETECCION DE CRECIMIENTO

Lowestein-JensenOgawa- Kudoh 20-25 DÌAS

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE

Pbas. bioquímicas tradicionales

(Niacina, Catalasa, Reducción de Nitratos

etc.)

50-55 DIAS

DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS RECOMENDADOS POR EL

CDC

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE

PROCESA LA MUESTRA

EXAMEN DIRECTO Coloración Auramina/Rodamina

24 horas

DETECCION DE CRECIMIENTO

BACTEC, 15 días

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE

BACTEC, Sondas de ADN, HPCL

18 días

Baciloscopia con tinciones acidorresistentes

Es muy útil en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .

BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES

Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes:

Coloraciones con carbolfuscina:

Ziehl-Neelsen Kinyoun

Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.

COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN

COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINA

Baciloscopia directaSensibilidad y Especifidad

SENSIBILIDAD TB Cavitaria ….. 80-90%. TB infiltrados…… 50-80%. TB nódulos …..< 50%

Falsos Negativos: TB poco bacilífera. Mala muestra, técnica inadecuada. Poco tiempo de observación.

Baciloscopia directaSensibilidad y Especifidad

ESPECIFIDAD………… 96-99%. Falsos Positivos:

Micobacterias. Nocardias. Hongos Restos de comida. Suciedad

En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB

Medios de Cultivo

Medios de Cultivo Lowestein-Jensen. Kirchen. Middlebrook (7H9,

7H10 Y 7H11). Ogawa Kudoh. (OK). Stonebrink

modificado por Giraldo (STG).

“ Evaluation of Nonradiometric System (BACTEC 9000 MB) for Detection of Mycobacteria in Human Clinical

Samples.” 1997 PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS

TIPO DE MUESTRAS

L J BACTEC 460

BACTEC 9000

Especimenes respiratorios

75.5% 93.3% 100%

Especimenes NO

respiratorios

52.9% 88.2% 82.3%

TOTAL

DIAS +

69.3%

27.3

91.9%

10.0

95.1%

10.3

Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos.

Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. Ácido esteárico en secreciones. Ácidos micólicos en LCR.

Detección de anticuerpos. Determinación de antigenos. bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas.

Radiología

Localizada en partes altas del pulmón.

Infiltrados acino–nodosos. Nódulos pequeños localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB

Sólo en base aTécnicas de Imagen

TBC avanzada

Efusión pleural

Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas

TBC miliar y tuberculoma

Caverna apical

COMPLICACIONES

Secuelas Lesiones inactivas asintomáticas. Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitación de cavidades

(aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria.

Complicaciones Hemoptisis moderada o masiva que

puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.

Neumotórax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lóbulo medio. Empiema o fístula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de

destrucción extensa del parénquima).

TB pulmonar broncogénica

Empiema Pleural

Atelectasia(segmento anterior del LSD)

Aspergiloma (Micetoma)

Bronquiectasias

TRATAMIENTO

Tratamiento de la TBCPrincipios

Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.

Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.

Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.

Tratamientos supervisados. Tiempo de terapia suficiente.

TBC: Tratamiento:Drogas

Bactericidas Isoniazida. Rifampicina. Estreptomicina.

* Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático Etambutol.

TBC: Tratamiento:Drogas

* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que

están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de

recaídas.

Esterilizante: Pirazinamida. Rifampicina. Isoniazida

Tratamiento de la TBC Fases del Tratamiento:

Primera Fase, de inducción o bactericida: reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida.

Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de bacilos persistentes y evitar así las recaídas.

Fármacos: Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos,

recaídas y abandonos. De buena tolerancia. Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con

TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.

TBC: Tratamiento (1º Línea)Fármaco Dosis Diaria

Adulto (mg/Kg)

Dosis Diaria

Máxima (mg)

Efectos Secundarios.

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.

Pirazinamida

15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.

Estreptomicina

10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo

Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea

FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIÓN METABOLISMO

EXCRECIÓN

Rifampicina ( R )

Bactericida Absorción retardada por alimentos

Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón

Isoniacida ( I ) Altamente bactericida

Mayor absorción en ayunas

Hepático Renal

Pirazinamida ( P )

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Hepático 70% por riñón

Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Renal y Hepático

80% por riñón

Estreptomicina ( S )

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales

50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis

TBC: Tratamiento Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad. Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. Ácido- Aminosalicílico. Cicloserina.

Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea

MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCION METABOLISMO

EXCRECION

Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Capreomicina (Cm)

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida

Absorción enteral

Hepático Renal

Ciprofloxacino (Cx)

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.

Hepático 80 % Renal

Moxifloxacino (Mx)

Altamente bactericida

Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos

Hepático Bilis y Renal

Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC

Renal

Acido paraminosalicilico (Pas)

Bacteriostática 60-85% absorción oral

Hepático Renal

Nomenclatura de un esquema

2 RHZE / 4 R2H2

Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos.

Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos.

La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase.

El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

Esquema UNOTRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2

Duración 6 meses (82 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

 R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.

2da 4 meses(32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Indicaciones (esquema UNO) Todo paciente NUEVO con diagnóstico de

tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Esquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2

Duración 8 meses (115 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.

1 mes(25 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

Esquema-DOS

2da. 5 meses(40 dosis)

Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas

Indicaciones (esquema DOS) Todo paciente antes tratado con diagnóstico

de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB

MDR)

Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes.

Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

4KccEtEZ/14CxEtEZ

Duración 18 meses (450 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 4 meses(100 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2

comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

   K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.

2da 14 meses(350 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)

2RHZE/7R2H2

Duración 9 meses (106 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos

Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletas

  E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.

2da 7 meses(56 dosis)

Dos veces por semana

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulas

TBC TratamientoConceptos

Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.

Fracaso: Si BK(+) después del 4to mes. 2 meses sucesivos BK(+) después de haber

negativizado por dos meses.Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo,

ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos. Recaída: después de terminar el tratamiento en

cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo mes se le debe pedir un cultivo

con sensibilidad a drogas.con sensibilidad a drogas.

REHABILITACIÓN

Indicaciones de rehabilitación respiratoria

Tuberculosis pulmonar. Intervenciones quirúrgicas sobre el

tórax. Enfermedades pulmonares obstructivas

crónicas (EPOC). Bronquiectasias. Fibrotórax. Empiema. Pleuresías exudativas.

Contraindicaciones de rehabilitación respiratoria

En la fase activa de cualquier proceso o enfermedad pulmonar, por ejemplo tuberculosis, absceso del pulmón, neumotórax, derrame pleural, etc.

En los pacientes con descompensación cardiovascular.

En las intervenciones quirúrgicas recientes. En las epilepsias descompensadas. En pacientes con antecedentes de isquemia cerebral,

pues la posición de drenaje en declive, favorece el aumento de la presión intracraneal.

En las insuficiencias ventilatorias severas con gran disnea.

En las crisis y los status de asma bronquial.

Objetivos del tratamiento físico Fluidificar o hidratar las secreciones bronquiales

mediante la ingestión previa de agua o líquidos, vaporizaciones, humidificación del aire, infusiones, aerosoles, etc.

Estimular la cinética del sistema bronquial (cilios), para disminuir la obstrucción (a través de los drenajes posturales).

Aumentar la expansión de la caja torácica. Reeducación funcional muscular para disminuir la

hipotonía y fortalecer la musculatura mediante la realización de ejercicios generales.

Reeducación funcional respiratoria, mediante los ejercicios diafragmáticos abdominales.

Resultados de la rehabilitación respiratoria

Contribuye a la desobstrucción de las zonas pulmonares colapsadas.

Ayuda a mejorar el intercambio gaseoso O2-CO2.

Interviene en la eliminación de procesos infecciosos y en la absorción de exudados pleurales.

Ayuda a mejorar la mecánica circulatoria y de perfusión pulmonar.

Alivia los dolores producidos por posturas defectuosas.

Ejercicios respiratorios1. Paciente en decúbito supino con almohada en la región

poplítea y un saco de arena de 5 libras sobre el abdomen. El paciente inspira protruyendo el abdomen y espira introduciéndolo, emitiendo un sonido de F o S.

2. Igual posición que el anterior, elevando los brazos a 180° en inspiración y bajándolos en espiración.

3. Igual posición y acción que el anterior, pero elevando los hombros.

4. Igual posición, manos en la nuca, codos unidos, inspirar con abducción horizontal y sin retirar las manos de la nuca, espirar.

5. Paciente en posición de Williams, inspiración y al espirar flexionar las caderas ayudándose con las manos como si quisiera comprimir la región abdominal con el muslo. Alternar con la otra pierna.

Ejercicios respiratorios (cont.)6. Igual que el anterior, pero con ambas piernas. 7. Paciente en decúbito supino, inspirar con elevación de los

brazos, espirar flexionando el tronco a 90°. Fijar por los tobillos. (Este ejercicio está contraindicado en los pacientes portadores de algias vertebrales y en los obesos).

8. Paciente de pie, manos en los hombros opuestos, inspirar en abducción horizontal y espirar regresando a la posición inicial.

9. Igual posición, manos en abdomen siguiendo la línea de las últimas costillas y en el centro, inspirar, espiración con flexión del tronco presionando la región abdominal hacia adentro y arriba, expulsando el aire con la mano en forma de cono.

10. Igual posición, manos debajo de las últimas costillas, inspirando con rotación y espiración con presión hacia adentro y arriba del abdomen con la mano contraria del lado del abdomen y viceversa .

Drenaje postural Las posiciones de drenaje postural deben

tener una duración entre 5 y 20 minutos. Si es posible se le deben colocar agentes

calóricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas eléctricas o lámparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previo a la iniciación de los drenajes.

Drenaje postural Una vez colocado el paciente en la posición de

drenaje se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, a lo que se llama tos provocada o asistida, mientras que sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarán maniobras de puño-percusión con la palma de la mano ahuecada, masaje vibratorio mecánico o manual, rozamientos, etcétera, que faciliten la movilización de las secreciones.

Estas maniobras se aplicarán hasta tanto se consiga que se inicie el drenaje.