MONITORIZACIÓN

HEMODINÁMICA DEL PACIENTE

CRÍTICO

Hospital Barros Luco Trudeau

Unidad Paciente Crítico

Macarena BustosInterna EnfermeríaUniversidad Santiago de Chile

Monitorización Hemodinámica

“Serie de técnicas y procedimientos que permiten la medición de variables hemodinámicas en un paciente”

Técnicas No Invasivas de Monitorización Hemodinámica

Técnicas Invasivas de Monitorización Hemodinámica

Monitorización Hemodinámica

Paciente Crítico

Alerta Diagnóstico continuo

Guía terapéutica

Control respuesta a

terapia

objetivos

Indicaciones de Monitorización

Estados de Bajo Débito

• Hipovolemia• Shock• Alteraciones

función cardiaca

Riesgo de Bajo Débito

• Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares sometidos a cirugía

• Cirugía Cardiaca

• Cirugía abdominal Mayor

Manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico

Clínica

Taquicardia

Yugulares Ingurgitadas

Edema Periférico

Arritmias

Hipotension

Piel pálida, Fría

Variables Hemodinámicas de función Cardiaca

Precarga

Volumen sanguíneo que

distiende ventrículo

izquierdo antes de la sístole

Determinado por el volumen

de sangre al final de llenado

ventricular

Postcarga

Resistencia a la eyección

ventricular

Lado Derecho: RVP

Lado Izquierdo: RVS

Mientras mayor sea la postcarga

menor será el GC

Gasto Cardiac

oVolumen de

sangre expulsado por el ventrículo en un

minuto

Se calcula comoFC x VS

Variables Hemodinámicas de Función Cardiaca

Resistencia Vascular Periférica

Volumen sanguíneo que

distiende ventrículo

izquierdo antes de la sístole

Determinado por el volumen de

sangre al final de llenado

ventricular

Volumen/Indice

sistólico de Eyección

Volumen de sangre eyectada en cada latido

El índice sistólico corresponde al

volumen eyectado por m2

de superficie corporal

Contractibilidad

Capacidad del músculo cardiaco

de contraerse

Su medición es inferida a partir

del volumen sistólico

Monitorización No Invasiva

Medición indirecta de la saturación funcional de oxihemoglobinaEstados de mala perfusión pueden alterar la medición

Oximetría de Pulso

Monitorización no Invasiva

Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón

Monitores permiten un registro continuo

ECG Medición de la fuerza aplicada por la sangre sobre las paredes arterialesRegistro automatizado de PS, PD y PAM es el más utilizado. Poco preciso

PANI

Monitorización Invasiva

• Línea ArterialPresión arterial Invasiva

• Catéter Venoso Central

Presión Venosa Central

• Catéter Swan Ganz

Función Cardiaca

PRESION ARTERIAL INVASIVA

Presión Arterial Invasiva

Se mide a través de una LINEA ARTERIAL

Permite la monitorización continua de la

presión arterial y la visualización del ciclo cardiaco a

través de una curva

Además posibilita la obtención continua

de muestras arteriales sin

multipuncionar al paciente

Indicaciones de Instalación

Cuando se anticipan cambios

hemodinámicos rápidos

Uso de DVA

Cirugía Mayor

Necesidad frecuente de

muestras sanguíneas arteriales

Pacientes en VMI

Seguimiento

Estado ácido base

Imposibilidad/poca precisión

de Medición no invasiva

Obesidad Mórbida

Estados de bajo

débito

Línea Arterial: Equipo

El circuito se componepor:

•Cánula•Transductor•Monitor

Línea Arterial: Arteriofix

Aguja

GuíaCatéter

•Con alas para fijación con sutura

Linea Arterial

Estudio comparativo de permanencia Arteriofix vs Bránula G20 Hospital Barros Luco (2004)

MISMAPERMAN

ENCIA

ARTERIOFIX instaladas con

técnica aséptica, fijadas con sutura.

Cuidados posteriores

BRANULAS instaladas con

técnica aséptica, fijadas

con sutura. Cuidados

posteriores

Linea Arterial: Instalación

Adecuada selección arteria

•Diámetro adecuado •Fácil acceso para cuidados de enfermería•Accesos de elección: Radial, Humeral, Pedia, Femoral

TécnicaAdecuada

•Técnica estéril•Arteriofix: Técnica de Seldinger

Calibración adecuada Equipos

•Solución salina presurizada (idealmente a 300mmHg) conectada a línea•Ajuste Nivel Cero•Prueba de Flush u onda cuadrada

Línea Arterial: Complicaciones

Dolor, Hematoma, Hemorragia

Trombosis, Isquemia

Infección

Curva de Presión Arterial

Curva de Presión Arterial

•  Si la curva NO APARECE en el monitor, considerar PRIMERO:• Obstrucción del catéter,

acodamiento del catéter o del sistema.• Retirada accidental del catéter.• Desconexión de alguna pieza del

sistema.• Falta presión sistema presurizador

Cuidados de Enfermería

Mantener el sitio de punción e inserción protegido con un apósito transparente semipermeable.

Evaluar frecuentemente perfusión distal (coloración, T°)

Evaluar la zona de punción: dolor, enrojecimiento, lesiones embolicas o signos de isquemia.

Mantener la permeabilidad de la línea arterial, purgando con suero fisiológico (prueba de Flush)

Mantener constantemente el matraz de suero con el presurizador a una presión (idealmente) de 300 mmHg.

Cuidados de Enfermería

Verificar el punto CERO una vez por turno como rutina y cuando sea necesario (agitación de paciente, sospecha de lectura errónea)

Realizar curación del sitio de inserción cada 72 hrs o cuando sea necesario con suero fisiológico o solución de clorhexidina al 2%.

Cambiar suero fisiológico de mantención cada 72 hrs y sistema completo cada 12 días o cuando sea necesario

Después de la toma de exámenes, purgar con suero fisiológico hasta limpiar la vía.

Presión Venosa Central

Se relaciona con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava.

La monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen en pacientes con sospecha de hipovolemia

indica relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta

PRESION VENOSA CENTRAL

Presión Venosa CentralEntre 2-6 mmHg

Valores normale

s

Incrementada: HipervolemiaFalla cardiaca

Disminuida: HipovolemiaInspiración Profunda

Valores anómal

os

PVC: Catéter Venoso CentralCatéter venoso central

Catéter para grandes vasos con funciones

Terapéuticas

Diagnósticas

Vías de Acceso elección

Subclavia, Yugulares, Femoral

Indicaciones de CVC

Procedimientos radiológicos o terapeúticos

Administración Drogas

Vasoactivas o irritantes

Alimentación Parenteral

Accesos venosos insuficientes,

Administración de gran volumen

Monitorización

Catéter Venoso Central

Profesional Enfermería asiste en

procedimiento

Técnica

Estéril

Instalación:

Labor Médica

Complicaciones CVC

Cuidados de Enfermería

Desinfección tapones claves antes de la administración de medicamentos.

Curación cada 6 días o cuando sea necesario

Mantener circuito cerrado. Cambio de bajadas cada 72 hrs Valorar diariamente las condiciones

generales del catéter y de le piel circundante

Valorar permeabilidad del catéter y las vías sin uso deben permanecer clampeadas.

Valorar la ubicación y posible desplazamiento del catéter

FUNCION CARDIACA:CATETER ARTERIA PULMONAR

Catéter Arteria Pulmonar

Monitorización función cardiaca: PAP, GC, RSV…

Medidos a través de

cateterismo cardiaco derecho

Catéter

Swan-Ganz

Catéter Swan-Ganz

Es un tubo hueco, de material flexible y radiopaco que se inserta en una vena

y recorre su trayecto hasta

llegar al corazón derecho.

Mide 110 cm. Diámetro 2mm.Consta de 4 o 5

lúmenesEsta señalizado cada

10 cm

Catéter Swan-Ganz

Indicado en situaciones hemodinámicamente muy comprometidas, en las cuales el

conocimiento de todas las variables del funcionamiento del corazón es esencial

para una actuación precisa

Catéter Swan Ganz: Indicaciones

COMPROMISOHEMODINAMI

CO

Insuficiencia Cardiaca

ShockEdemaPulmonar

Hipertensión

Pulmonar

Catéter Swan-Ganz

Profesional Enfermería asiste en

procedimiento

Técnica

Estéril

Instalación:

Labor Médica

Accesos Venosos Centrales

De elección

Yugular Interna

Femoral

Subclavia

Técnica Estéril

Tecnica Punción: Seldinger

Catéter Swan-Ganz: Instalación

Catéter Swan Ganz

Curvas de presiones• AURICULA DERECHA:

2- 6 mm Hg

• VENTRÍCULO DERECHO:

15 - 25 / 0 - 8 mm Hg

ARRITMIAS

Catéter Swan-Ganz

Curvas de presiones

• ARTERIA PULMONAR:

15-30 / 8-15 mm Hg

• CAPILAR PULMONAR:8 - 12 mm

Hg

Similar a PAI

Catéter Swan Ganz

Se realiza punto cero ubicando el cuarto espacio intercostal y la línea media axilar (Nivel AD).

El apurador a debe estar en 300 mmHg (idealmente)

Catéter Swan Ganz

Variables que se miden

Presión de arteria pulmonar PAP/ presión aurícula derecha PAD. Presiones similares, ambas presiones reflejan el

retorno de la sangre al lado derecho del corazón.Valor normal: 2-8 mmHg.

PAP: Se obtiene por el lumen distal del catéter; refleja

presiones de ambos ventrículos.

Sístole ventricular 20-30 mmHg. Diástole ventricular 8-15mmHg.

Presión de enclavamiento pulmonar (PEP) Se obtiene al inflar el balón del catéter hasta obstruir el paso de la

sangre; refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole (precarga ventricular izquierda). Es la presión de los capilares pulmonares. Valor normal 4-12 mmHg.

Gasto cardíaco Se realiza con el método de termodilución El método de termodilución emplea la teoría del cambio de temperatura. Se conecta el cable del termistor del catéter al monitor. Este termistor, al estar conectado con la sangre a nivel de la arteria

pulmonar, será capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que se produzca en este nivel.

Variables que se miden

1. Se inyecta un bolo de liquido frío (suero con temperatura inferior a la sangre) 10 ml por la luz proximal del catéter, de forma suave y rápida en no más de 4 segundos).

2. Este bolo se mezcla con la sangre y es bombeado hacia la arteria pulmonar, haciendo caer transitoriamente la temperatura de la sangre en ese lugar.

3. Este cambio de temperatura, así como el tiempo durante el cual se prolonga, será percibida por el monitor de temperatura y por el monitor de gasto cardiaco, siendo representada como una curva de tiempo/temperatura.

Medición Gasto Cardiaco

*Una curva amplia indica un retorno lento de la sangre a su temperatura normal y por tanto un gasto cardiaco bajo.

*Cuando la curva es pequeña, indica que el gasto cardiaco es elevado, significa una rápido retorno de la sangre a su temperatura normal.

Medición Gasto Cardiaco

Rotura del balón Perforación de la arteria pulmonar Infarto pulmonar Tromboembolismo Arritmias cardiacas Lesiones intracardiacas Infección del sitio de inserción Nudos del catéter Hematoma.

Catéter Swan-Ganz:Complicaciones

Cuidados del sistema y precauciones generales:

Lavarse las manos. Tras la inserción del catéter verificar que ha sido suturado. Solicitar radiografía de tórax tras la inserción, para

verificar su ubicación. Documentar la fecha de inserción del catéter y la distancia

a la que se insertó inicialmente el catéter. Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada 4

horas. Colocar tapones herméticos estériles en todas las llaves.

Cuidados de Enfermería

Hacer curación y cambiar los vendajes diariamente o según lo estipulado en el servicio, usando técnica aséptica.

Colocar la fecha, la hora y las iniciales en el vendaje y documentar en el registro de enfermería.

Cuidados de Enfermería

Recordar siempre que…

NUNCA reemplazan la labor del clínico

La Monitorización es una

herramienta

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía

Paul L. Marino (1994) El libro de la UCI. Escuela Medicina PUC (2007)

Monitorización Hemodinámica. http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

Tecnicas disponibles de Monitorización Hemodinámica. Ventajas y limitaciones. (2012) Elsevier