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CÓMO LEER ESTE LIBRO

La descripción anatómica siempre se hace siguiendo la llamada “posición anatómica”: cuerpo en bipedestación erecta con la cabeza hacia adelante, los miembros superiores extendidos a ambos lados del cuerpo y las palmas en supinación y los miembros inferiores ex-tendidos, los talones juntos y la punta de los dedos hacia adelante. De manera que se hablará de situación anterior o ventral, posterior o dorsal (con respecto al plano coronal o transversal); superior o craneal, inferior o caudal (con respecto al plano horizontal) e interna o medial y externa (con respecto al plano sagital o anteroposterior).

En los dibujos las arterias siempre van en color rojo, las venas en color azul y los nervios en color amarillo.

En todas las guras se ha puesto una marca de color rojo sobre la sonda ecográ ca que indica la situación de la muesca orientadora. En las guras ecográ cas, la misma marca roja indica el lado de la pantalla que corresponde a ese lado de la sonda.

Es importante recordar que la imagen transversal y longitudinal se de ne de acuerdo a la relación espacial de la sonda y el vaso. La imagen vascular transversal se de ne como la ecograf a de un vaso sanguíneo en su eje menor. La imagen vascular longitudinal se de ne como la ecografía de un vaso en su eje largo (FIGURAS A y B).

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

A. Imagen transversal de la arteria braquial.

B. Imagen longitudinal de la arteria braquial.

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ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS

La orientación de la aguja se de ne como “en plano” cuando la trayectoria de la aguja está completamente incluida en el plano del haz de ultrasonidos (US) (FIGURAS C y D). La orientación de la aguja se de ne como “fuera de plano” cuando la aguja se visualiza solo par-cialmente en las imágenes del US (FIGURAS E y F). Desde el punto de vista práctico, cuando el vaso se visualiza en eje transversal la punción es generalmente con la aguja fuera de plano, visualizándose la punta de la aguja cuando entra en contacto con la pared del vaso deseado. Del mismo modo la punción se realiza en plano cuando visualizamos el vaso en eje longitudinal, pudiendo verse la aguja en gran parte de su recorrido hasta el vaso.

C. Aguja en plano D. No controlamos la punta de la aguja.

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

E. Aguja fuera de plano. F. No controlamos la punta de la aguja.

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ABREVIATURAS

3TC= Lamivudina.

AA: arteria axilar.

AC: arteria carótida.

ACU: arteria cubital.

AF: arteria femoral.

ALT: alanina aminotransferasa.

AR: arteria radial.

ASC: arteria subclavia.

AST: aspartato aminotransferasa.

AZT= Zidovudina

BRC: bacteriemia relacionada con el catéter vascular.

EFV= Efavirez.

FTC= Emtricitabina.

HBIG: inmunoglobulina de la hepatitis B.

Hz: hercio.

IP/r= Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir.

ITIAN= Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido o nucleótido.

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

NPT: nutrición parenteral total.

PAI: presión arterial invasiva.

PPE: pro laxis postexposición.

PVC: presión venosa central.

SARM: resistente a la meticilina

SASM: sensible a la meticilina.

SPRL: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

TDF= Tenofovir.

TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activada.

UDVP: usuario de drogas por vía parenteral.

UFC: unidad formadora de colonias.

US: ultrasonidos.

VHB: virus de la hepatitis B.

VHC: virus de la hepatitis C.

VIH: virus de la inmunode ciencia humana.

VPN=valor predictivo negativo.

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CAPÍTULO 1.

INDICACIÓN Y SELECCIÓN DE LA VÍA DE ABORDAJE

ARTERIAL.

J.L.Valiente Álvarez, A.M. Martín Rubio, G. Mozo Herrera, A. Bolaño Navarro, J.N. Cabrejas de Francisco

La se de ne como la inserción de un catéter de material biocompatible en el espacio intraarterial con el n obtener la medición de la presión arterial invasiva o de realizar análisis repetidos de gasometría arterial o bien realizar determinados procedimientos terapéuticos endovasculares.

La canalización arterial con propósitos clínicos fue descrita por pri-mera vez en los años 40, pero se hacía mediante sistemas metálicos y no se podían mantener durante mucho tiempo en el interior de la ar-teria por el riesgo de lesión directa, por lo que las mediciones eran casi puntuales. En 1950 Massa introduce los catéteres plásticos guiados por una aguja adora metálica tal y como la conocemos hoy en día. En 1961 se describe la canulación de la arteria radial por este método y posteriormente se aplica la técnica Seldinger a la canulación de las arterias periféricas.

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

La monitorización de las funciones vitales es esencial durante la vi-gilancia del paciente crítico para el temprano reconocimiento de pro-blemas siológicos o la implementación y seguimiento de medidas terapéuticas. Con este objeto, la medición de la presión arterial de manera invasiva es el segundo procedimiento más común llevado a cabo en las unidades de cuidados intensivos.

La presión arterial, como todos sabemos, representa la presión la-teral ejercida por el ujo sanguíneo sobre las paredes de la arteria. Du-rante el ciclo cardíaco aparece una onda de pulso cuando el volumen sistólico del ventrículo izquierdo es eyectado hacia el árbol arterial. La hemodinámica de este sistema arterial depende de la presión, la resis-tencia y del ujo sanguíneo, al igual que se comportaría un uido en movimiento.

Comprendiendo los factores que tienen in uencia sobre el movi-miento del ujo sanguíneo en el sistema arterial, nos será más fácil entender las velocidades, la forma y el tamaño de onda que pode-mos encontrar a la hora de hacer una exploración ecoguiada y que se corresponden con el estado hemodinámico del paciente, tras haber descartado previamente artefactos en el sistema (infra o sobreamorti-guación) (FIGURA 1-1).

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ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS

FIGURA 1-1. Principales arterias del brazo y del cuello.

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

La colocación de un catéter intraarterial es una técnica invasiva y tiene posibles efectos secundarios, como pueden ser trombosis ar-terial, isquemia distal, infección, extravasación, etc., que se verán en el capítulo 7 de este libro. Estas complicaciones tienen una inciden-cia que oscila entre el 15% y el 40%, aunque tan sólo el 1-5% de los pacientes tienen síntomas clínicos. Esto hace que el abordaje arterial deba quedar restringido a aquellas situaciones que presenten una ple-na justi cación.

Siempre que se posible debemos informar al paciente y recoger por escrito el consentimiento informado (FIGURA 1-2).

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ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS

HOSPITAL "SANTA BÁRBARA" Paseo de Santa Bárbara, s/n - 42005 SORIA Tel. 975 23 43 00 - Fax. 975 23 43 05

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CANALIZACIÓN DE CATÉTER ARTERIAL

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

Teléfonos de

IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO La canalización de una arteria consiste en la colocación, previa punción con una aguja a través de la piel,

de un tubito fino de plástico llamado catéter, en una arteria de gran calibre (femoral, radial, humeral),

utilizando anestesia local para evitar o disminuir las molestias lógicas en la zona de punción en caso de

estar despierto.

Esta técnica puede ser necesaria cuando el estado clínico del paciente hace insuficiente la monitorización

habitual no cruenta, siendo necesario para su correcto manejo la obtención de datos más precisos.

La función cardiaca y respiratoria serán controlados mediante la monitorización pertinente según la

situación clínica, y el médico anestesiólogo se encargará de controlar todo el proceso de principio a fin, así

como de tratar las posibles complicaciones que pudieran surgir.

OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR

El propósito principal es obtener datos útiles para el correcto manejo del paciente y que no pueden ser

obtenidos de otra forma.

ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO

Manejo del paciente con la monitorización convencional recomendada por la SEDAR, no cruenta.

CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN

Un manejo del paciente más ajustado a la situación real de éste.

CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN RIESGOS FRECUENTES La realización de la técnica no está exenta de complicaciones, siendo las más frecuentes:

1. Pueden surgir molestias en la zona de punción.

2. Es posible la formación de un coágulo (un trombo) en la arteria puncionada, que raramente produce

problemas a largo plazo. Asimismo puede haber sangrado por el sitio de la punción (hematoma).

Etiqueta identificativa del paciente

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTÉN ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTÍFICOS

1. Muy raramente la presencia del catéter en la arteria puede comprometer la circulación lo suficiente

como para tener consecuencias serias.

2. Excepcionalmente, bien tras la colocación del catéter o después de su retirada, a pesar de realizar

una compresión adecuada, puede producirse un daño de la pared arterial con acumulación de sangre y

coágulos en su interior.

3. Muy raramente, esto tiene mayores consecuencias o requiere medidas para reparar el vaso.

4. Muy raramente la punción puede afectar a nervios adyacentes, o la formación de un hematoma

puede llegar a comprimir dichos nervios.

5. Excepcionalmente, la punción puede afectar a una placa de ateroma presente en el vaso, con

la liberación de fragmentos de esta hacia el torrente sanguíneo.

6. En ocasiones puede existir infección en la zona puncionada o generalizada, a pesar de la asepsia.

RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Y DE SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES CONTRAINDICACIONES

La ausencia completa de vasos sanguíneos adecuados.

PACIENTE D/Dª DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el

consentimiento para la realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del

mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento

NOMBRE / APELLIDOS DNI FIRMA FECHA FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANTE D/Dª DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el

consentimiento para la realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del

mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento

TUTOR / FAMILIAR / REPRESENTANTE DNI FIRMA FECHA MÉDICO RESPONSABLE DR D/Dª DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto y naturaleza

del procedimiento que se le va a realizar, explicándole los riesgos y complicaciones posibles del mismo.

MÉDICO RESPONSABLE DNI FIRMA FECHA

FIGURA 1-1. Modelo de consentimiento informado para la canalización arterial.

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ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS

INDICACIÓN

La monitorización continua de la presión arterial es cuando:

1.-

- Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de líqui-dos y pérdidas sanguíneas.

- Cirugía vascular mayor.

- Cirugía intracraneal, cardíaca y torácica.

- Shoc hipovolémico, cardiogénico, séptico y ana láctico.

- Hipertensión arterial severa.

- Manejo de drogas vasoactivas.

- Traumatismo severo: craneal, torácico, abdominal y/o polifrac-turado.

- Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovas-cular.

- Colocación de un balón de contrapulsación.

- Monitorización hemodinámica no invasiva (PiCCO, etc.).

2.-

- Tres o más gasometrías diarias para pacientes con enferme-dades pulmonares y/o pacientes sometidos a ventilación me-cánica.

- Necesidad de analíticas venosas combinadas con alguno de los factores anteriores como, por ejemplo, seguimiento del estado ácido–base y/o lactato sérico en fases de reanimación.

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

3.- Se dan

- Administración arterial de fármacos: brinólisis, fármacos anti-tumorales.

- Imposibilidad de medir la presión arterial por métodos no inva-sivos: obesidad, pacientes muy edematosos, etc.

Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera que-da para situaciones más especiales como durante la realización de an-giografías o determinados procedimientos quirúrgicos.

SELECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN ARTERIAL

El lugar para la cateterización arterial debería cumplir los siguientes

- Un diámetro su ciente para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis, con la consiguiente isquemia distal.

- Una adecuada circulación colateral que garantice el ujo san-guíneo distal en caso de trombosis.

- Estar situada lo más próxima posible al corazón para evitar dis-torsiones de la curva por lejanía y lo más próximo posible al monitor para reducir la longitud de las tubuladuras.

- Ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería, cómoda para la monitorización y lo más confortable posible para el paciente.

- No estar situada en una zona con riesgo de contaminación y no debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.

Hay que tener en cuenta que las arterias y los catéteres más gran-des proporcionan mediciones de la presión aórtica central más exac-tas. Aunque clínicamente tienen poca relevancia, el personal sanitario debería conocer las diferencias en el per l de la onda de pulso tomado en distintas localizaciones.

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ACCESO ARTERIAL PERIFÉRICO ECOGUIADO EN REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS

Al salir la onda de la presión de pulso desde la aorta se encuentra con arterias más pequeñas y menos elásticas, con muchos puntos de rami cación, causando re ejos en la onda de presión, que hace que los valores registrados se eleven arti cialmente. De ahí, que las arterias de las extremidades inferiores tienen presiones sistólicas más altas que las arterias de las extremidades superiores (FIGURA 1-3). Las presiones diastólicas tienden a estar menos afectadas y las presiones medias de arterias principales medidas en distintos sitios son similares. Sin em-bargo, a la hora de la verdad, el factor determinante en nuestra elec-ción debe ser la necesidad clínica de cada paciente.

Figura 1-3. La presión sistólica de la arteria femoral (color rojo) es más alta que la presión sistólica de la arteria radial (color negro).

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A. M. MARTÍN RUBIO (Coord.)

BIBLIOGRAFÍA

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Kupinski AM Arterial Physiology. En Kupinski AM, editor. The Vascular Sys-tem. 3ª ed. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 2013: 17-25.

Zochios VA, Wilkinson J, Dasgupta K. The role of ultrasound as an ad-junct to arterial catheterization in critically ill surgical and intensi-ve care unit patients. J Vasc Access. 2014;15:1-4.