Monitorización Hemodinámica Del Paciente Crítico FINAL
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MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA DEL PACIENTE
CRÍTICO
Hospital Barros Luco Trudeau
Unidad Paciente Crítico
Macarena BustosInterna EnfermeríaUniversidad Santiago de Chile
Monitorización Hemodinámica
“Serie de técnicas y procedimientos que permiten la medición de variables hemodinámicas en un paciente”
Técnicas No Invasivas de Monitorización Hemodinámica
Técnicas Invasivas de Monitorización Hemodinámica
Monitorización Hemodinámica
Paciente Crítico
Alerta Diagnóstico continuo
Guía terapéutica
Control respuesta a
terapia
objetivos
Indicaciones de Monitorización
Estados de Bajo Débito
• Hipovolemia• Shock• Alteraciones
función cardiaca
Riesgo de Bajo Débito
• Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares sometidos a cirugía
• Cirugía Cardiaca
• Cirugía abdominal Mayor
Manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico
Clínica
Taquicardia
Yugulares Ingurgitadas
Edema Periférico
Arritmias
Hipotension
Piel pálida, Fría
Variables Hemodinámicas de función Cardiaca
Precarga
Volumen sanguíneo que
distiende ventrículo
izquierdo antes de la sístole
Determinado por el volumen
de sangre al final de llenado
ventricular
Postcarga
Resistencia a la eyección
ventricular
Lado Derecho: RVP
Lado Izquierdo: RVS
Mientras mayor sea la postcarga
menor será el GC
Gasto Cardiac
oVolumen de
sangre expulsado por el ventrículo en un
minuto
Se calcula comoFC x VS
Variables Hemodinámicas de Función Cardiaca
Resistencia Vascular Periférica
Volumen sanguíneo que
distiende ventrículo
izquierdo antes de la sístole
Determinado por el volumen de
sangre al final de llenado
ventricular
Volumen/Indice
sistólico de Eyección
Volumen de sangre eyectada en cada latido
El índice sistólico corresponde al
volumen eyectado por m2
de superficie corporal
Contractibilidad
Capacidad del músculo cardiaco
de contraerse
Su medición es inferida a partir
del volumen sistólico
Monitorización No Invasiva
Medición indirecta de la saturación funcional de oxihemoglobinaEstados de mala perfusión pueden alterar la medición
Oximetría de Pulso
Monitorización no Invasiva
Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón
Monitores permiten un registro continuo
ECG Medición de la fuerza aplicada por la sangre sobre las paredes arterialesRegistro automatizado de PS, PD y PAM es el más utilizado. Poco preciso
PANI
Monitorización Invasiva
• Línea ArterialPresión arterial Invasiva
• Catéter Venoso Central
Presión Venosa Central
• Catéter Swan Ganz
Función Cardiaca
PRESION ARTERIAL INVASIVA
Presión Arterial Invasiva
Se mide a través de una LINEA ARTERIAL
Permite la monitorización continua de la
presión arterial y la visualización del ciclo cardiaco a
través de una curva
Además posibilita la obtención continua
de muestras arteriales sin
multipuncionar al paciente
Indicaciones de Instalación
Cuando se anticipan cambios
hemodinámicos rápidos
Uso de DVA
Cirugía Mayor
Necesidad frecuente de
muestras sanguíneas arteriales
Pacientes en VMI
Seguimiento
Estado ácido base
Imposibilidad/poca precisión
de Medición no invasiva
Obesidad Mórbida
Estados de bajo
débito
Línea Arterial: Equipo
El circuito se componepor:
•Cánula•Transductor•Monitor
Línea Arterial: Arteriofix
Aguja
GuíaCatéter
•Con alas para fijación con sutura
Linea Arterial
Estudio comparativo de permanencia Arteriofix vs Bránula G20 Hospital Barros Luco (2004)
MISMAPERMAN
ENCIA
ARTERIOFIX instaladas con
técnica aséptica, fijadas con sutura.
Cuidados posteriores
BRANULAS instaladas con
técnica aséptica, fijadas
con sutura. Cuidados
posteriores
Linea Arterial: Instalación
Adecuada selección arteria
•Diámetro adecuado •Fácil acceso para cuidados de enfermería•Accesos de elección: Radial, Humeral, Pedia, Femoral
TécnicaAdecuada
•Técnica estéril•Arteriofix: Técnica de Seldinger
Calibración adecuada Equipos
•Solución salina presurizada (idealmente a 300mmHg) conectada a línea•Ajuste Nivel Cero•Prueba de Flush u onda cuadrada
Línea Arterial: Complicaciones
Dolor, Hematoma, Hemorragia
Trombosis, Isquemia
Infección
Curva de Presión Arterial
Curva de Presión Arterial
• Si la curva NO APARECE en el monitor, considerar PRIMERO:• Obstrucción del catéter,
acodamiento del catéter o del sistema.• Retirada accidental del catéter.• Desconexión de alguna pieza del
sistema.• Falta presión sistema presurizador
Cuidados de Enfermería
Mantener el sitio de punción e inserción protegido con un apósito transparente semipermeable.
Evaluar frecuentemente perfusión distal (coloración, T°)
Evaluar la zona de punción: dolor, enrojecimiento, lesiones embolicas o signos de isquemia.
Mantener la permeabilidad de la línea arterial, purgando con suero fisiológico (prueba de Flush)
Mantener constantemente el matraz de suero con el presurizador a una presión (idealmente) de 300 mmHg.
Cuidados de Enfermería
Verificar el punto CERO una vez por turno como rutina y cuando sea necesario (agitación de paciente, sospecha de lectura errónea)
Realizar curación del sitio de inserción cada 72 hrs o cuando sea necesario con suero fisiológico o solución de clorhexidina al 2%.
Cambiar suero fisiológico de mantención cada 72 hrs y sistema completo cada 12 días o cuando sea necesario
Después de la toma de exámenes, purgar con suero fisiológico hasta limpiar la vía.
Presión Venosa Central
Se relaciona con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava.
La monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen en pacientes con sospecha de hipovolemia
indica relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta
PRESION VENOSA CENTRAL
Presión Venosa CentralEntre 2-6 mmHg
Valores normale
s
Incrementada: HipervolemiaFalla cardiaca
Disminuida: HipovolemiaInspiración Profunda
Valores anómal
os
PVC: Catéter Venoso CentralCatéter venoso central
Catéter para grandes vasos con funciones
Terapéuticas
Diagnósticas
Vías de Acceso elección
Subclavia, Yugulares, Femoral
Indicaciones de CVC
Procedimientos radiológicos o terapeúticos
Administración Drogas
Vasoactivas o irritantes
Alimentación Parenteral
Accesos venosos insuficientes,
Administración de gran volumen
Monitorización
Catéter Venoso Central
Profesional Enfermería asiste en
procedimiento
Técnica
Estéril
Instalación:
Labor Médica
Complicaciones CVC
Cuidados de Enfermería
Desinfección tapones claves antes de la administración de medicamentos.
Curación cada 6 días o cuando sea necesario
Mantener circuito cerrado. Cambio de bajadas cada 72 hrs Valorar diariamente las condiciones
generales del catéter y de le piel circundante
Valorar permeabilidad del catéter y las vías sin uso deben permanecer clampeadas.
Valorar la ubicación y posible desplazamiento del catéter
FUNCION CARDIACA:CATETER ARTERIA PULMONAR
Catéter Arteria Pulmonar
Monitorización función cardiaca: PAP, GC, RSV…
Medidos a través de
cateterismo cardiaco derecho
Catéter
Swan-Ganz
Catéter Swan-Ganz
Es un tubo hueco, de material flexible y radiopaco que se inserta en una vena
y recorre su trayecto hasta
llegar al corazón derecho.
Mide 110 cm. Diámetro 2mm.Consta de 4 o 5
lúmenesEsta señalizado cada
10 cm
Catéter Swan-Ganz
Indicado en situaciones hemodinámicamente muy comprometidas, en las cuales el
conocimiento de todas las variables del funcionamiento del corazón es esencial
para una actuación precisa
Catéter Swan Ganz: Indicaciones
COMPROMISOHEMODINAMI
CO
Insuficiencia Cardiaca
ShockEdemaPulmonar
Hipertensión
Pulmonar
Catéter Swan-Ganz
Profesional Enfermería asiste en
procedimiento
Técnica
Estéril
Instalación:
Labor Médica
Accesos Venosos Centrales
De elección
Yugular Interna
Femoral
Subclavia
Técnica Estéril
Tecnica Punción: Seldinger
Catéter Swan-Ganz: Instalación
Catéter Swan Ganz
Curvas de presiones• AURICULA DERECHA:
2- 6 mm Hg
• VENTRÍCULO DERECHO:
15 - 25 / 0 - 8 mm Hg
ARRITMIAS
Catéter Swan-Ganz
Curvas de presiones
• ARTERIA PULMONAR:
15-30 / 8-15 mm Hg
• CAPILAR PULMONAR:8 - 12 mm
Hg
Similar a PAI
Catéter Swan Ganz
Se realiza punto cero ubicando el cuarto espacio intercostal y la línea media axilar (Nivel AD).
El apurador a debe estar en 300 mmHg (idealmente)
Catéter Swan Ganz
Variables que se miden
Presión de arteria pulmonar PAP/ presión aurícula derecha PAD. Presiones similares, ambas presiones reflejan el
retorno de la sangre al lado derecho del corazón.Valor normal: 2-8 mmHg.
PAP: Se obtiene por el lumen distal del catéter; refleja
presiones de ambos ventrículos.
Sístole ventricular 20-30 mmHg. Diástole ventricular 8-15mmHg.
Presión de enclavamiento pulmonar (PEP) Se obtiene al inflar el balón del catéter hasta obstruir el paso de la
sangre; refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole (precarga ventricular izquierda). Es la presión de los capilares pulmonares. Valor normal 4-12 mmHg.
Gasto cardíaco Se realiza con el método de termodilución El método de termodilución emplea la teoría del cambio de temperatura. Se conecta el cable del termistor del catéter al monitor. Este termistor, al estar conectado con la sangre a nivel de la arteria
pulmonar, será capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que se produzca en este nivel.
Variables que se miden
1. Se inyecta un bolo de liquido frío (suero con temperatura inferior a la sangre) 10 ml por la luz proximal del catéter, de forma suave y rápida en no más de 4 segundos).
2. Este bolo se mezcla con la sangre y es bombeado hacia la arteria pulmonar, haciendo caer transitoriamente la temperatura de la sangre en ese lugar.
3. Este cambio de temperatura, así como el tiempo durante el cual se prolonga, será percibida por el monitor de temperatura y por el monitor de gasto cardiaco, siendo representada como una curva de tiempo/temperatura.
Medición Gasto Cardiaco
*Una curva amplia indica un retorno lento de la sangre a su temperatura normal y por tanto un gasto cardiaco bajo.
*Cuando la curva es pequeña, indica que el gasto cardiaco es elevado, significa una rápido retorno de la sangre a su temperatura normal.
Medición Gasto Cardiaco
Rotura del balón Perforación de la arteria pulmonar Infarto pulmonar Tromboembolismo Arritmias cardiacas Lesiones intracardiacas Infección del sitio de inserción Nudos del catéter Hematoma.
Catéter Swan-Ganz:Complicaciones
Cuidados del sistema y precauciones generales:
Lavarse las manos. Tras la inserción del catéter verificar que ha sido suturado. Solicitar radiografía de tórax tras la inserción, para
verificar su ubicación. Documentar la fecha de inserción del catéter y la distancia
a la que se insertó inicialmente el catéter. Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada 4
horas. Colocar tapones herméticos estériles en todas las llaves.
Cuidados de Enfermería
Hacer curación y cambiar los vendajes diariamente o según lo estipulado en el servicio, usando técnica aséptica.
Colocar la fecha, la hora y las iniciales en el vendaje y documentar en el registro de enfermería.
Cuidados de Enfermería
Recordar siempre que…
NUNCA reemplazan la labor del clínico
La Monitorización es una
herramienta
MUCHAS GRACIAS
Bibliografía
Paul L. Marino (1994) El libro de la UCI. Escuela Medicina PUC (2007)
Monitorización Hemodinámica. http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html
Tecnicas disponibles de Monitorización Hemodinámica. Ventajas y limitaciones. (2012) Elsevier