Juan Javier Manzanares Sacristán

� La Próxima Revolución en el Tratamiento de

la Diabetes?

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Cirugía ambulatoria pionera para personas con diabetes

PRIMER TRANSPLANTE DE PANCREAS EN ESPAÑA

PREVALENCIA DE LA DIABETES

• Pandemia del siglo XXI ?

• Alta prevalencia 7- 10 % población

• 2 millones de diabéticos en España

• 100.000 diabéticos 1 en España

• Alrededor de 190.000 diabéticos en C y L

• Alrededor de 5000 Diabéticos 1 en C y L

• 250-300 nuevos casos de Diabetes 1 al año < 30 años

- 3ª causa de muerte en mujeres y 7ª en hombres

- La nefropatía diabética es la causa mas frecuente de

I. renal y necesidad de diálisis. ( >25 veces mas)

- 20-30 % desarrollará I. Renal Crónica

- La retinopatía diabética se presenta en el 80%

después de 15 años de su aparición

- IAM es la principal causa de muerte

- Supone el 50% de las amputaciones que se realizan

- Causa de un 25-30% de disfunción eréctil

- Neuropatia

PANCREAS ARTIFICIAL

San Cosme y San Damián

1905 Cornea Eduard Zim (Austria)1950 Riñón Richard Lawer (Chicago)1963 tx hígado Thomas Starzl (Iowa)1963 tx de pulmón D. Hardy (Jakson)1966 páncreas W. Kelly (Minnesota) 1967 Corazón Ch. Barnard (Sudafrica )1991 Intestino delgado Abu- Elmagd (Pittsburg)

OBJETIVOS DEL TRASPLANTE DE PANCREAS

� EVITAR LA HIPER O HIPOGLUCEMIAS

� EVITAR EL USO DE INSULINA EXÓGENA

� EVITAR LOS CONTROLES PERIODICOS DE GLUCEMIA

� EVITAR DIETA ESTRICTA

NORMALIZACION MANTENIDA DE LA GLUCOSA

MEJORAR

LA CALIDAD

DE VIDA

PREVENIR

COMPLICACIONES

A LARGO PLAZO

MAS DE 27OOO TRASPLANTES EN EL MUNDO

NUMERO DE TRASPLANTES 2013

ESPAÑA MUNDO

RENALES 2.583 76.118

HIGADO 1.093 23.721

CORAZON 248 5.741

PULMON 285 4.278

PANCREAS 92 2.564

INTESTINO 8 209

TOTAL 4.279 112.631

PRIMER

TRASPLANTE

UNIVERSIDAD DE MINNESOTA. 1966 KELLY- LILLEHEY

PANCREAS SEGMENTARIO CON LIGADURA DEL CONDUCTO. RIÑON SIMULTANEO

MUJER DE 28 AÑOS. AL SEXTO DIA INSULINA. PANCREATITIS. RECHAZO

EXERESIS DE LOS INJERTOS Y MUERTE POR EMBOLISMO

MODALIDADES DE TRASPLANTE

� Trasplante de páncreas aisladoetapa pre-ERC

� Trasplante combinado de páncreas y riñón (85%)etapa ERCA

� Trasplante de páncreas tras trasplante renaletapa ERCA

- tras txR de donante vivo

- tras txR de donante muerto

COMPLICACIONES TRASPLANTE

COMPLICACIONES I

UROLOGICAS

• Hematuria

• Fístula urinaria

• Infecciones urinarias recurrentes

• Uretritis, estenosis

• Deshidratación, acidosis metabólica

• Pancreatitis de reflujo

COMPLICACIONES II

RECHAZO

• Es la causa mas frecuente de pérdida del injerto

• Aparece en el 85% de los casos

• La mayor parte de los casos son reversibles

• La hiperglucemia es marcador tardío

• Los marcadores de rechazo renal preceden al pancreático (creatinina, B2 globulina, amilasuria...)

• Diagnóstico definitivo : BIOPSIA

•HA DESCENDIDO CON LOS NUEVOS PROTOCOLOS

DE 30% A 2-3%

CRITERIOS SELECCIÓN DONANTE

Indicaciones

1. IMC < 30 Kg/m2. Peso mayor de 35 kg3. Estabilidad hemodinámica4. Ausencia de enfermedad infecciosa o transmisible5. Edad ideal de 15-50 años

Contraindicaciones

1. Historia de diabetes2. Patología pancreática previa.3. Contaminación intra-abdominal severa4. Hipotensión e hipoxemia severa5. Ateroesclerosis severa, infiltración grasa o edema pancreático6. Abuso crónico de alcohol, drogas

FACTORES DE RIESGO EN EL DONANTE

IMC > 30

Edad mayor de 45 años

Anatomía aberrante de arteria hepática

Edema pancreático

Estancia hospitalaria prolongada

Esplenectomía previa

Causa de muerte por ACV

Transfusiones previas masivas

�Enfermos con insuficiencia renal crónica + diabetes 1

�Edad : + 45 años

�Ausencia de vasculopatía periférica y coronariopatía

�Ausencia de neuropatía incapacitante

�Método electivo de diálisis : hemodiálisis

VENTAJAS DEL TRASPLANTE

• Eliminación de necesidad de insulina exógena

• Desaparición de los controles de glucemias diarios

• No restricciones dietéticas

• Ausencia de complicaciones agudas de hipo o hiperglucemia

• Liberación de la diálisis

• Reversibilidad parcial de problemas neurológicos y/o vasculares

• Mejora de la supervivencia

• Buena calidad de vida

RESULTADOS I

•Neuropatía:

Recuperación de la conducción neurosensitivamotora. Mejoría de la polineuropatía y piernas inquietas

•Retinopatía

Mejoría de la progresión y edema macular (aunque suelen llegar estabilizados por tto. con lasser)

•Enf. Cardiovascular

Sigue observándose progresión de lesiones establecidas macrovascular

RESULTADOS II

CALIDAD DE VIDA

Escasas restricciones que mejoran la sensación de bienestar e independencia

Percepción del control de su propio destino

Rehabilitación hacia una vida “normal” con bienestar físico, psicológico y social

INDICACIONES TRASPLANTE PANCREAS

INCONVENIENTES DEL TRASPLANTE

• Es una cirugía mayor. Morbimortalidad

• Resultados a largo plazo

• SON ENFERMOS TRANSPLANTADOS NO CURADOS

- medicación toda la vida

- efectos secundarios :

piel > 21 veces

linfomas >49 veces

Kaposi >500 veces

vulva y ano > 100 veces

hígado > 15 veces

RESULTADOS

Supervivencia del paciente y del injerto en las diversas modalidades de trasplante de páncreas

(0PTN/SRTR annual report)

1 año 3 años 5 años Barna 5 años p 136

SPK

Paciente 95% 91% 86% 97´8%

Páncreas 85% 79% 71% 86´8%

Riñón 92% 85% 76% 89´7%

PAK

Paciente 96% 90% 84%

Páncreas 79% 68% 56%

PTA

Paciente 95% 92% 90%

Páncreas 73% 58% 53%

SPK: Trasplante simultaneo de páncreas y riñón

PAK: Tx en pacientes con trasplante de riñón previo

PTA: Tx aislado

CONCLUSIONES TRASPLANTE DE PANCREAS

�� Mejor opciMejor opcióón terapn terapééutica para mayorutica para mayoríía de pacientes a de pacientes con DM1 e IRC ( asociada a tx renal) y para pacientes con DM1 e IRC ( asociada a tx renal) y para pacientes seleccionados con DM1 sin IRC (tx pseleccionados con DM1 sin IRC (tx pááncreas aislado) o ncreas aislado) o pacientes con DM1 y tx renal previo funcionante pacientes con DM1 y tx renal previo funcionante (comprobaci(comprobacióón cientn cientíífica 3)fica 3)

��RRáápida mejorpida mejoríía en el control metaba en el control metabóólicolico

��Buenos resultados a corto/medio plazoBuenos resultados a corto/medio plazo

��Baja tasa de complicacionesBaja tasa de complicaciones

��Mejores resultados con el trasplante combinadoMejores resultados con el trasplante combinado

ISLOTES DE LANGERHANS

Trasplante de islotes

� Primeros intentos serios en 1974

� 1988 descripción de método de aislamiento

� 1989 primer caso de inmunoindependencia

� 1992 en España primera experiencia en el HC San Carlos

� 5 grupos de trabajo en España actualmente

Trasplante de islotes

� Inyección de liberasa colagenasa

� Introducción en cámara de Riccordi

� Colocación en medio de nutrientes y oxígeno

� Inyección en vena porta

TRASPLANTE DE ISLOTES

VENTAJAS DEL TX DE ISLOTES

� BAJO RIESGO

� SIMPLIFICACION DEL PROCEDIMIENTO

� PROCEDIMIENTO CASI AMBULATORIO

� POSIBILIDAD DE Tx REPETIDOS

� POSIBILIDAD DE AUTOTRANSPLANTE

� POSIBILIDAD DE EVITAR TRATAMIENTO INMUNO

� POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO EN FASES INICIALES

DIFICULTADES Y LIMITACIONES

� DIFICULTAD TECNICA DEL PROCESO

� COSTE DE INFRAESTRUCTURA Y RR.HH.

� INSUFICIENTE CANTIDAD DE ISLOTES

� DESTRUCCION DE ISLOTES TRANSPLANTADOS- lesión de islotes en el procedimiento- problemas técnicos en el aislamiento

- hipoxia de los islotes- contaminación- respuesta inflamatoria- rechazo inmunológico

SE CAMBIA INSULINA POR INMUNODEPRESION

COMPLICACIONES TRASPLANTE DE ISLOTES

� SANGRADO (10%)

� TROMBOSIS DE LA PORTA O ALGUNA RAMA (10%)

� ULCERAS BUCALES (92%)

� ANEMIA (81%)

� LEUCOPENIA (75%)

� NAUSEAS , VÓMITOS (45%)

CANDIDATOS

� DIABETES 1 INESTABLE ± 5 AÑOS (péptido <0´4)

� EDAD 18 - 65

� LAPAROTOMIA PREVIAS

� SIN ESTEATOSIS

� ATEROSESCLEROSIS ILIACAS

� ENFERMEDAD RENAL QUE NO REQUIERA TX

� DIABETES LABIL

CANDIDATOS

RESULTADOS

�1990-1999 al año <10%

�2005- 2010Injerto insulinindependencia

1 año 80% 52%

2 años 50% 24%

5 años 28% <10%

-Mejora el estado de hiperglucemia

- 0-100% según hospitales

GRUPOS DE ESTUDIO: Edimburgo, Protocolo CIT07

FUTURO

� MEJORAR LAS CONDICIONES TECNICAS DE AISLAMIENTO

� PRESERVACION DE LA MASA TRASPLANTADA

� REDUCIR LA MUERTE DE ISLOTES

� FUENTES DE SISTEMAS DE EXPANSION DE ISLOTES IN

VITRO

� FUENTES ALTERNATIVAS DE CEL. PRODUCTORAS DE

INSULINA

� Elaboración de microcápsulas

� Autotrasplante de médula ósea

� nanovacunas

ORIGEN POTENCIAL DE CELULAS PRODUCTORAS DE INSULINA

-ISLOTES HUMANOS:- Islotes de donantes cadáver- Expansión “ex vivo” de islotes

-ISLOTES XENOGENICOS

-CELULAS PRODUCTORAS DE INSULINA GENERADAS POR BIOINGENIERIA:

- LINEAS CELULARES BETA DE ROEDORES TRANSFORMADAS- LINEAS CELULARES BETA HUMANA TRANSFORMADAS- CÉLULAS NEUROENDOCRINAS TRANSFORMADAS- CÉLULAS SOMATICAS

-CELULAS MADRE:

- EMBRIONARIAS- ADULTAS (PANCREATICAS , EXTRAPANCREATICAS)

CIRUGIA METABOLICA

CIRUGIA METABOLICA

TECNICAS QUIRURGICAS ANTIOBESIDAD

� Restrictivas

� Mixtas /derivativas

RESOLUCION DIABETES SEGÚN TECNICA

� Derivación biliodigestiva 98%

� Derivación gastroyeyunal 83´7%

� Gastroplastia 71%

� Banda 47%

RESULTADOS CIRUGIA DERIVATIVA

TEORÍAS

� AYUNO

� TEORIA DEL INTESTINO PROXIMAL

� TEORIA DEL INTESTINO DISTAL

� Grelina

� Cambio flora intestinal

TEORIA DEL INTESTINO DISTAL

HORMONAS DIGESTIVAS

Factores favorables� < 10 años de enfermedad

� < 5 años de insulina

� Péptido C elevado > 0´4 ng/ml

� Experiencia de equipo Q

� IMC

� Descartar otro tipo de diabetes

� Historia psiquiátrica ?

A Pacientes con : >20 años de enfermedad: > 15 años de insulina : > 60 años

Puede resolver la sintomatología acompañante pero quedan con alguna pastilla

IMC < 30 ?

� No hay consenso de las distintas sociedades

� No se indica para diabetes solo , hiperlipidemia, HTA

Pero :

- en Grasa visceral aumentada , reducir complicaciones micro o macro vasculares, morbimortalidad cardiovascular a largo plazo

- Existencia de síndrome metabólico

Es segura la cirugía?

Efectos indeseables tempranos:o Fallo sutura 3%o Hemorragia 1%o obstrucción 2%o Dumping 10%

Efectos a largo plazo:o Ferropenia y anemiao Hipoavitaminosis Bo Déficit de Ca y Zinco Esteatorreao Puede haber intolerancia a la lactosa

En obesos Cirugia plástica ?

HAY REMISION NO CURACIONHAY REMISION NO CURACION

CONCLUSIONES

Hay alternativa quirúrgica para la diabetes

En la actualidad debemos tratar situaciones avanzadas

No se curan

CAMBIAMOS INSULINA POR INMUNOSUPRESION

Una política de vida saludable podría disminuir la tasa de DM2 (95%)

Si no se cuidan se revierte la clínica

Hay REMISION NO CURACION

PERSONALIZAR TRATAMIENTO

COMPLICACIONES DIABETES 2

� ATROFIA CEREBRAL;� Hemorragias espontaneas

� Limitaciones cognitivas (Alzheimer)

ANATOMIA DEL PANCREAS

ANTECEDENTES

• 1966- 1973 Solo 13 Tx

• 1995 > 7500 Tx

• En España 1983 1º Tx

1984 14 Tx

1992 26 Tx en 4 centros

2005 94 Tx en 10 centros

TECNICAS QUIRURGICAS ANTIOBESIDAD

� Restrictivas

� Mixtas /derivativas