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FISIOLOGIA MEDICINAFISIOLOGIA MEDICINA

FISIOLOGFISIOLOGÍÍA A DEL DEL

APARATO DIGESTIVOAPARATO DIGESTIVO

20072007

Ximena PXimena Pááezez

TEMA 4TEMA 4

I. ESTI. ESTÓÓMAGOMAGO

II. SECRECIII. SECRECIÓÓN GN GÁÁSTRICASTRICA

III. MOTILIDAD GIII. MOTILIDAD GÁÁSTRICASTRICA

IV. ALTERACIONES

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

1. Anatomía

2. Estructura, mucosa

3. Barrera protectora

4. Funciones

1. Anatomía

2. Estructura, mucosa

3. Barrera protectora

4. Funciones

I. ESTÓMAGOI. ESTI. ESTÓÓMAGOMAGO

AlmacenamientoTrituración

Mezcla

Digestión

Vaciamiento

I. ESTÓMAGOI.I. ESTESTÓÓMAGOMAGO

hígado

vesícula páncreas

colonintestino delgado

ESTÓMAGO

1. AnatomíaUbicación

hígado

estómago

colon transverso (debajo)

epiplón

1. AnatomíaUbicación

1. AnatomíaIrrigación

Tronco celíaco: Art. gástrica izq.Art. Hepática: Art. gástrica der.

SegmentosAsta lateral

médula

SegmentosAsta lateral

médula

Ganglio celGanglio celííacoacoprevertebralprevertebral

CORTEZA HIPOTÁLAMO POST.

N. entN. entééricasricas

f. POSTganglionarf. PREganglionar

CORTEZA CORTEZA HIPOTHIPOTÁÁLAMO ANT. LAMO ANT.

1. AnatomíaInervación

DOLOR ESTDOLOR ESTÓÓMAGOMAGO

Vía simpática T5-T9

G. Prevertebrales

Raíz dorsal MÉDULA T5-T9

Vía espino-talámica

TÁLAMO

CORTEZA

PPÍÍLOROLORO

CARDIASCARDIAS

CUERPO

FUNDUSFUNDUS

1. AnatomíaPartes

I. ESTÓMAGO I. ESTI. ESTÓÓMAGO MAGO

mucosa

morfología órgano

duodenopíloro

esófago

fundus

cuerpoantro

mucosamuscularis

submucosa

muscular

serosa

epitelio

muscularis

submucosa

lámina propia

cripta gástrica

2.Estructura

2. Estructura EPITELIO GLANDULAR

SUBMUCOSA

CAPA MUSCULAR

SEROSA

muscularismucosa

2. Estructura

Superficie aumentada invaginaciones de mucosa

Apertura degl. gástrica

epitelio

vaso linfático

lámina propia

muscularis

submucosa

serosam. longitudinal

m. circular

arteria y vena

plexo submucoso

plexo mientérico

MUCOSA

Cuerpo,fundus

Gl. tubulares

2. Estructura

• c. “D”

2. EstructuraMucosa

Glándula tubular recta

2. EstructuraMucosa

“PITS” GÁSTRICOS

Glándula tubularepitelio gástrico Moco y HCO3

Y lipasaX. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

c. parietales

c. principales

2. EstructuraMucosa

Criptas gástricas

C. mucosa

glándula tubular recta

Lámina propiaC. parietal

C. principal

antroX. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

***2. Estructura

Mucosa

Fibrasoblícuasinternas

Fibras longitudinalesexternas

Fibras circulares

Capa muscular

2. Estructurac. muscular

esófago

mucosa

Capa múscularduodeno

píloro

1. Epitelio 2. Uniones estrechas1. 1. Epitelio Epitelio 2. Uniones estrechas2. Uniones estrechas

1. Moco alcalino

2. Hormonas y CK

3. Péptidos

1. 1. Moco alcalinoMoco alcalino

2. 2. Hormonas y CKHormonas y CK

3. 3. PPééptidosptidos

3. BARRERA PROTECTORA

EXTRÍNSECA

INTRÍNSECA

Epitelio +

Uniones estrechas

INTRÍNSECA

Uniones estrechas

Permeabilidad regulada

Funciones:* Evita paso de moléculas

e iones entre células

* Bloquea mov. de proteínas integrales

INTRÍNSECA

Moco alcalino

EXTRÍNSECA

***EXTRÍNSECA

pH 2 en jugo gástrico

capa de moco

gotas de moco

c. mucosa

pH 7 en la superficie del epitelio

capilarX. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

Secreción por exocitosis

Regulada : altaConstitutiva: baja

Células que secretanmoco cubren el epitelio

Moco alcalino

Estimulado por:

* ACh* Estímulo mecánico* Químicos como etanol

Si se rompe por hipersecreción ácidase producen úlceras

MOCO ALCALINO

EXTRÍNSECA

EpitelialResistencia celularRestituciónFactores de crecimiento, PGProliferación celular

EpitelialResistencia celularRestituciónProliferación celularPG, F. Crecimiento

PREEPITELIALMocoBicarbonatoFosfolípidos de superficie activos

SUBEPITELIALFlujo sanguíneoLeucocitos

pepsina

moco gel

LUZ pH 1-2

microcirculación

epitelioEPITELIALResistencia celularRestituciónProliferación cel.PG, F. Crecimiento

Estómago

EXTRÍNSECA

1. Moco alcalino

2. Hormonas y citokinas

ProstaglandinasPéptidos protectoresProteínas trébolÓxido nítrico

3. Péptidos antibióticos y anticuerpos

C. Paneth alfa defensinas o criptidinasC. “M” IgA

1. Moco alcalino

2. Hormonas y citokinas

ProstaglandinasPéptidos protectoresProteínas trébolÓxido nítrico

3. Péptidos antibióticos y anticuerpos

C. Paneth alfa defensinas o criptidinasC. “M” IgA

EXTRÍNSECA

, Vinagre, sales biliares

Ac. Araquidónico(constituyente de membranas)

ciclooxigenasa ASAEsteroides

bloquean la enzima

ASAEsteroides

bloquean la enzima

Antinflamatorios no bloquean ciclooxigenasa 1 (gástrica) pero tienen GRAVES efectos cardiovasculares!!!

Prohibidos en 2005!!

Daño de barreraAumento HCl

Disminución moco alcalino

Reparación

4. Funciones

1. Contenido

2. Producción HCl

3. Regulación de la secreción ácida

4. Fases secreción gástrica

1. Contenido

2. Producción HCl

3. Regulación de la secreción ácida

4. Fases secreción gástrica

II. SECRECIÓN GÁSTRICAII. SECRECIII. SECRECIÓÓN GN GÁÁSTRICASTRICA

II. SECRECIÓNII. SECRECIII. SECRECIÓÓNN

* Secreciones en digestión y absorción y control de motilidadácido, pepsinógeno, factor intrínseco, gastrina, histamina

* Secreciones que protegen mucosamoco y bicarbonato

1825 identificó las acciones del jugo gástrico, el contenido de HCl, secreción, moco y la motilidad en un paciente con fístula traumática

William BeaumontPadre de la Gastroenterología

Volumen: 1.5- 2.5 l/díapH: 1-2

Contenido

1. Moco2. Enzimas3. Factor intrínseco4. HCl, agua, electrolitos

Mucosa fundus y cuerpoGl. Tubulares:Moco (c. caliciformes)

Ácido (c. parietales)

FIPepsinógenoLipasa (c. principales)

Mucosa fundus y cuerpoGl. Tubulares:Moco (c. caliciformes)

Ácido (c. parietales)

FIPepsinógenoLipasa (c. principales)

Mucosa antralc. endocrinas:Gastrina

Toda la mucosaC. enterocromafines(ECF):Histamina

1. Contenidocélulas

Células epiteliales de superficie

CCéélulas mucosas lulas mucosas del del cuello:cuello:mocomoco

CCéélulas parietales:lulas parietales:áácidocido, , factor intrfactor intríínseconseco

CCéélulas principales:lulas principales:pepsinpepsinóógenogeno

1.Contenidocélulas

Estimula secreción gástrica

ACh, péptidos, y aminoácidos

GASTRINA“G”

Inhibe secreción gástrica

Ácido en estómago

SOMATOSTATINA“D”

Digiere proteínas

Digiere grasas

ACh, ácido

Secretina

PEPSINÓGENO

LIPASA GÁSTRICAPRINCIPALES

Estimula secreción gástrica

ACh, gastrinaHISTAMINAENTEROCROMAFINES

Activa pepsina, mata bacterias

Forma complejo con Vit B12 para su absorción

ACh, gastrina , histamina

ÁCIDO CLORHÍDRICO

FACTOR INTRÍNSECO

PARIETALES

Barrera física entre luz y epitelio

Neutraliza ácido gástrico para evitar daño epitelial

Secreción tónica

Aumenta con irritación mucosaSecretado con moco

BICARBONATOMUCOSAS DEL CUELLO

FUNCIÓNESTÍMULOSECRECIÓNCÉLULAS

SECRECIONES GÁSTRICAS

CÉLULAS MUCOSAS DEL CUELLO(moco)

CÉLULAS PARIETALES(HCl, factor intrínseco)

CÉLULAS PRINCIPALES(pepsinógeno, lipasa)

CÉLULAS ENTEROCROMAFINES (histamina)

CCÉÉLULAS LULAS ““GG”” marron oscuro,marron oscuro,CCÉÉLULAS LULAS ““DD”” marron claromarron claro

MUCOSA ANTRAL

CCÉÉLULAS LULAS ““GG”” marrmarróón oscuron oscuroNERVIOS NERVIOS ““GRPGRP”” alrededoralrededor

G = G = gastrinagastrinaD = D = somatostatinasomatostatinaGRP = pGRP = pééptido liberador de ptido liberador de gastrinagastrina

1. Contenido

CÉLULA PRINCIPAL

Secretina (+)(+)

SIH ((--))

(+)(+)

PEPSINA

AChACh

GGCa++

LIBERACIÓN ENZIMAS

Precursor inactivo de la pepsina. Estímulo: ACh

La pepsina inicia la digestión proteicaNo es necesaria para la digestión completa de proteínas de la dieta

Activa a pH <3.5

Precursor inactivo de la pepsina. Estímulo: ACh

La pepsina inicia la digestión proteicaNo es necesaria para la digestión completa de proteínas de la dieta

Activa a pH <3.5

ÁCIDO

PEPSINÓGENO PEPSINAPEPSINA

PEPSINÓGENO

*** 1. ContenidoEnzimas

ENZIMAS(c. principales)

PEPSINAInicia digestión proteínas 15 %

LIPASA gástrica Inicia digestión grasas 10-30 %

FACTOR INTRINSECO(c. parietales)

Para absorción de la Vit B12

1. Contenido

1. Moco 2. Enzimas3. Factor intrínseco

4. HCl sol. 0.15 M• Concentración de H+ en la luz

y pH de la solución

• Gradiente de H+ entre c. parietal y luz

• Transporte activo del interior celular a la luz

4. HCl sol. 0.15 M• Concentración de H+ en la luz

y pH de la solución

• Gradiente de H+ entre c. parietal y luz

• Transporte activo del interior celular a la luz

1. Contenido

4. HCl4. HCl

1. 1. ConcentraciConcentracióón Hn H++

0.15 M aprox. 0.1M = 10-1 M

¿QUÉ tan ácido es esto?

pH = - log 10-1

pH = - (-1) pH = 1!!

Ejercicio: Comparar con agua pH 7

1. Contenido

4. HCl

2. 2. Gradiente HGradiente H++

[H+e] = 0.15 M = 150 mM = 150 x 106 nM

[H+i] = 40 nM

[H+e]/[H+i] = 150 x 106 nM/ 40 nM

= 3.75 x 106

33--4 millones iones H+ afuera por cada H+ adentro!!!!4 millones iones H+ afuera por cada H+ adentro!!!!

¿¿QuQuéé tan grande es el gradiente?tan grande es el gradiente?

1. Contenido

2. Gradiente H+

4. HCl

Gran Gradiente H+

* Gran trabajo activo contra gradiente

* Gran gasto de energía

* Bombas H+-K+ ATPasa

1. Contenido

Se necesita BOMBAS Se necesita BOMBAS para vencer el gradiente!!para vencer el gradiente!!

3. 3. Transporte activoTransporte activoa LUZa LUZ

4. HCl

1. Contenido

CÉLULAS PARIETALES

2. Producción HCl

***II. SECRECIÓNII. SECRECIII. SECRECIÓÓNN

2. Producción HCl

mitocondrias

tubulovesículas

CCéélula parietal lula parietal en reposoen reposo

2. Producción HCl

BOMBA PROTONESH+-K+ ATP asa

Citoplasma

MembranaAPICAL

II. SECRECIÓN II. SECRECIII. SECRECIÓÓN N

2. Producción HCl

Se unen tubulovesículas con canalículos, aumenta el área yNo de bombas de protones

La secreción es contra gran gradiente [H+ ] adentro = 4 x 10-8M[H+ ] afuera = 0.1 MSe necesita ENERGÍA

CCéélula parietal lula parietal activaactiva

2. Producción HCl

ENZIMASENZIMAS

1. Bomba de protones1. Bomba de protones

2. 2. AnhidrasaAnhidrasa carbcarbóónicanica

3. Bomba sodio3. Bomba sodio--potasiopotasio

2. Producción HClSecuencia

Tasa de secreción

2. Producción HCl

SANGRE

HClácida

alcalina

2. Producción HCl

La c. parietal secreta jugo rico en HCl, simultáneamenteaporta álcali a la sangre: “marea alcalina postprandial”

3. REGULACIÓN

Estimulantes:histaminagastrinaACh

Estimulantes:histaminahistaminagastrinagastrinaAChACh

Inhibidores:PGsSIH

Inhibidores:PGsPGsSIHSIH

GastrinaGastrinahormonalhormonal

C. Entero-cromafin

Histamina Histamina paracrinaparacrina

3. REGULACIÓNProducción HCl

EstimulantesAChGastrinaHistamina

EstimulantesAChAChGastrinaGastrinaHistaminaHistamina

AChAChneuronalneuronal

n. VAGO

3. REGULACIÓN

Acción de GASTRINA eHISTAMINAGASTRINAGASTRINA

C. ENTEROC. ENTERO--CROMAFINCROMAFIN

HISTA-MINA

HISTA-MINA GASTRINAGASTRINA

***3. REGULACIÓN

Acción GASTRINA

***3. REGULACIÓNProducción HCl

N. vago

Fibra preganglionarparasimpática

Impulsos postganglionaresparasimpáticos estimulan liberación j. gástrico

Estos impulsos estimulanliberación de gastrina

Gastrina estimula más liberación j.gástrico

circulación

3. REGULACIÓNProducción HCL

cuerpo

Células D (SIH)Fibras GRP

GastrinaGastrina

LUZ Histamina

N. VAGO

Gastrina

c. parietal

“D”

““GG””“D”

GastrinaGastrina

péptidos,aa

GRP SNE

circulación

Inhibidores:Somatostatina SIH(célula “D”)

Inhibe:C. ParietalC. ECFC. “G”C. Principal

fundus

c. parietal

Histamina

histamina

Gastrina

SIHSIHSIHSIH

SIHSIH

vaso sanguíneoGastrina

c. ECF

c. “G”

c. “D”

II. SECRECIÓN II. SECRECIII. SECRECIÓÓN N ***

(+)(+)(+)(+)(+)(+) ((--))

BORDEAPICAL

BORDE BASAL

ComidaPéptidos y AA

C. “G” Parietal Principal

N. sensorial N. sensorial

GASTRINA

HISTAMINA

H+PEPSINA

Pepsinógeno

Entrada vía vago Plexo entérico

C. “D”

C. ECF

REGULACIÓN SECRECIÓN GÁSTRICA

MUCOSA

4. FASES

Baja contínua

Depende del SNE

No desaparece al cortar el n. vago

Baja contínua

Depende del SNE

No desaparece al cortar el n. vago

1. Cefálica

2. Gástrica

3. Intestinal

1. Cefálica

2. Gástrica

3. Intestinal

INTERDIGESTIVA DIGESTIVA

1. CEFÁLICA

“ALERTA AL ESTÓMAGO”

***FASE DIGESTIVA

Gcirculación

N. vago

1. CEF1. CEFÁÁLICA LICA iniciadainiciada porpor el el cerebrocerebro

comida

GASTRINA

DESAPARECE AL CORTAL EL VAGO

BulboBulbo

FASE DIGESTIVA ***

1. CEF1. CEFÁÁLICALICA

Quimiorreceptores

núcleo vagal

liberación de ACh + GRP

ACh + Gastrina + Histamina = secreción de HCl

*Dependiente del vago, 10-15% del total

*Estimulada por vista, olfato, masticación y deglución

*** FASE DIGESTIVA

1. CEFÁLICA

***FASE DIGESTIVA

2. G2. GÁÁSTRICASTRICA

“ ALERTA AL ESTÓMAGO”

“A TRABAJAR”

***FASE DIGESTIVA

distensiónpéptidos

2. G2. GÁÁSTRICA STRICA inicioinicio eventoseventos ggáástricosstricos

Nerviovago

circulación

COMIDA

GASTRINA

REFLEJOS LOCALES

FASE DIGESTIVA ***

DISTENSIÓN AMINOÁCIDOS/PÉPTIDOS

Mecanorreceptores locales Quimiorreceptores locales

Liberación ACh + Gastrina Liberación de gastrina

Secreción de HCl y pepsinógeno

* Aprox. el 50% del total

* Controlada por reflejos locales, vagovagales y hormonas

FASE DIGESTIVA

2. GÁSTRICA

REFLEJOS LOCALES

* ALCOHOL, CAFÉ

FASE DIGESTIVA

FASES CEFÁLICA, GÁSTRICA

3. INTESTINAL3. INTESTINAL

“ ALERTA AL ESTÓMAGO”

“A TRABAJAR”

“DISMINUCIÓN DE ACTIVIDAD”

FASE DIGESTIVA

* Potentes reflejos enterogástricos* Hormonas: CCK, secretina, SIH, GIP

3. INTESTINAL3. INTESTINAL

* Fundamentalmente inhibidora* Explica cerca del 5% del volumen total

de secreción

FASE DIGESTIVA

Comida en estómago

Secreción ácida

Secreción pepsina y lipasa

Motilidad gástrica

Quimo en intestino delgado SNE

Sol. hiperosmolar CH Ácido

C. Endocrina ? GIP

Secretina

Secreción pancreática

alcalina

3. INTESTINAL

FASE DIGESTIVA

1. Almacenamiento

2. Mezcla

3. Vaciamiento

4. Motilidad interdigestiva

1. Almacenamiento

2. Mezcla

3. Vaciamiento

4. Motilidad interdigestiva

III. MOTILIDADIII. MOTILIDADIII. MOTILIDAD

Actividad eléctrica de baseContracciones peristálticas fásicasBaja distensibilidad

Trituración de sólidosMEZCLA

No tiene act. eléctrica basalContracción tónica lentaAlta distensibilidad

Reservorio gástricoALMACENAMIENTO

RELAJACIÓN

TRITURACIÓN

III. MOTILIDAD GÁSTRICA

Estómago proximalEstEstóómago proximalmago proximal

Estómago distalEstEstóómago distalmago distal

DIGESTIVA

* Disminuye el tono hasta el límite de 1.5 ltsa partir de allí aumenta la presión

* Mediado por el n. vago

* Disparado por mov. farínge y esófago

Es la función más importante del estómago!!

1. ALMACENAMIENTO

* Ondas marcapasos desencadenan contracciones

* Anillos de contracción cuerpo-antro contra el píloro cerrado: retropropulsión, sólo pasan pocos mililitros.

COMIDACOMIDA

LicuadaLicuadaMezclada con secrecionesMezclada con secreciones

Parcialmente digeridaParcialmente digeridaEmulsionadaEmulsionada

2. MEZCLA

2. MEZCLA TrituraciónEmulsificación

III. MOTILIDAD

Ondas lentas en el estómago causan contracciones

Células marcapasos

2. MEZCLA

Potencialde mem

braana(m

Actividad mecánica

La fuerza peristáltica aumenta del cuerpo al antro

Actividad eléctrica

2. MEZCLA

Fundus

Cuerpo prox.

Cuerpo antro

Antro caudal

El FUNDUSFUNDUS actúa como reservorio de comida

El CUERPOCUERPO y el ANTROANTROmezclan y trituran comida

El PPÍÍLOROLORO se contrae para limitar la salida del quimo

1. RELAJACIÓN FONDOREFLEJOS VAGOVAGALES1. RELAJACIÓN FONDOREFLEJOS VAGOVAGALES

MEZCLA POR RETROPROPULSIÓN

2. CONTRACCIÓN CUERPO Y ANTRO2. CONTRACCIÓN CUERPO Y ANTRO

3. CONTRACCIÓN PÍLORO

estómagocomida queentra

píloro contracturado duodeno

esfínter pilóricorelajado

III. MOTILIDADIII. MOTILIDADIII. MOTILIDAD1.Almacenamiento

2.Trituración-mezcla3.Vaciamiento

Partículas < 0.3 mm

* El píloro controla quehaya un vaciamiento LENTO

* Las contracciones se inician más alto y son más intensas* Cada onda de vaciamiento bombea unos pocos ml de quimo

3. Vaciamiento

Partículas 0.3 mmo menos !!! Comida líquida

–QUIMO-Parcialmente digerida,

emulsificadaDUODENO

3. Vaciamiento

* Ligeramente abierto para paso agua y otros líquidos

* Se contrae para:- retener sólidos en sístole antral- evitar reflujo duodenal

* Se controla por reflejos enterogástricos

* Ligeramente abierto para paso agua y otros líquidos

* Se contrae para:- retener sólidos en sístole antral- evitar reflujo duodenal

* Se controla por reflejos enterogástricos

EL PEL PÍÍLOROLORO

Velocidad: 20 min a 1-4 hs

CONTENIDO composición

3. Vaciamiento

¿ por qué la gente toma crema o grasa antes detomar alcohol?

Velocidad: 20 min a 1-4 hs

CONTENIDO estado

A mayor VOLUMEN mayor vaciamiento,si el contenido es bajo en nutrientes

Tiempo

LÍQUIDOSLÍQUIDOS

SÓLIDOSSÓLIDOS

3. Vaciamiento

FactoresFactores(+)(+)

(-)((--))

3. Vaciamiento

Regulación

Inhiben contracción del antroContraen el píloro

1. Reflejos Enterogástricos

QUIMO en duodeno

Distiende pared, irrita mucosa, ácido, hiperosmolar, Productos de degradación de grasas y proteínas

2. Hormonas GICCK, Secretina, PIG, SIH

INHIBICIINHIBICIÓÓN FUERTEN FUERTE

3. Vaciamiento

Impulsos nerviosos inhibenla peristalsis gástrica

El DUODENO se llenacon el quimo

Los receptores de ESTIRAMIENTOson estimulados

Los impulsos nerviososSensoriales viajan al SNC

Al SNC

Nervio vago

Del SNC

3.Vaciamiento

R.EnterogR.EnterogáástricosstricosINHIBIDORESINHIBIDORES

Regulación

El VACIAMIENTOEl VACIAMIENTO

depende dedepende de

CANTIDAD Y CALIDAD CANTIDAD Y CALIDAD DEL QUIMODEL QUIMO

quequeEL DUODENO PUEDAEL DUODENO PUEDA

PROCESAR!!PROCESAR!!

3.Vaciamiento

Regulación

1. Distensión gástrica gran volumen quimo

2. Gastrina

3. GH relin (H. liberadora GH)

1. Distensión gástrica gran volumen quimo

2. Gastrina

3. GH relin (H. liberadora GH)

3.Vaciamiento

Regulación

FACILITACIÓN DÉBIL

RegulaciRegulacióón SNAn SNA

PARASIMPÁTICO:

incrementaincrementa frecuencia y fuerza de contracción

SIMPÁTICO:

disminuyedisminuye frecuencia y fuerza de contracción

4. Complejo Motor Migratorio (CMM)

* Aparece después de la última comida para eliminar las partículas no digeridas

* Ondas peristálticas lentas barren caudalmente el tracto GI

* Control por MOTILINA

* Aparece después de la última comida para eliminar las partículas no digeridas

* Ondas peristálticas lentas barren caudalmente el tracto GI

* Control por MOTILINA

Fase INTERDIGESTIVA

CMM aparecen 2hs después de comer c/ 90 min

Desaparecen al comer!

Fase INTERDIGESTIVA

4. Complejo Motor Migratorio(CMM)

¿¿CCóómo se mo se eliminan?eliminan?

CUERPOS indigeribles se vacían con secreciones y células descamadas

Fase INTERDIGESTIVA

4. CMM

Limpieza,mantenimiento

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