8.- MANEJO DE INTOXICACIONES EN SALA DE EMERGENCIA.pdf

Manejo de intoxicaciones en la sala de emergencias

César Amanzo LópezMédico Pediatra

Hospital de Emergencias Grau - EsSalud

Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSalud

cesaramanzo@yahoo.es

http://pediatriavital.blogspot.com/

Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud

Curso Nacional de ActualizaciónTerapéutica y Emergencias Pediátricas

25, 26 y 27 de Enero del 2013

Intoxicación

• Es la exposición de un niño a una

o varias sustancias que son tóxicas

o que pueden serlo en

determinadas condiciones.

• Una intoxicación se produce por

exposición, ingestión, inyección o

inhalación de una sustancia tóxica.

Amanzo Manejo Intoxicaciones Sala Emergencias 2

• Aunque la mayoría de las ingestiones intencionales en niños pequeños producen pocas secuelas, varios medicamentos y agentes tóxicos son mortales cuando se ingiere en dosis pequeñas.

• Lo más importante es saber valorar adecuadamente cada caso en concreto, para evitar acciones terapéuticas inútiles o iatrogénicas, como para no subestimar situaciones de verdadera gravedad.

Algunos datos epidemiológicos

Reporte anual 2011Centro de Control de Envenenamientos

de la Asociación Americana (AAPCC)

• 1 131 250 exposiciones humanas

< 20 años 52,64%

≥ 20 años 41,47%

< 6 años 48,9%

< 3 años 36,2%

≥ 20 años53%

< 20 años41%

desconocido6%

Clinical Toxicology (2012), 50, 911–1164

7% 6.1% 4.3%

Ingestión Dérmica Inhalatoria/Nasal Ocular

Ruta de exposición

Características intoxicación

• Tipo intoxicación: Accidentales y voluntarias.

• Tipo sustancia: más vendidas y con mayor presencia en hogar.

• Formas de exposición– Ingestión 75.0%

– Inhalación 7.5%

– Cutánea 6.6%

– Ocular 6.2%

– Picadura 3.5%

– Otros 1.2%

No intencional

Intencional20%

Razón de la exposición

Epidemiología

• La frecuencia según edad tiene dos picos: entre

2-5 años y en la adolescencia.

– Edad infantil: predomina sexo masculino 56%, frente

al femenino 44%.

– En adolescencia: predomina sexo

femenino78%, frente al masculino 22 %.

Existen dos grandes grupos de pacientes con intoxicaciones:

Niños <5 años de edad:• Constituyen el grupo más

numeroso.• Las intoxicaciones se

caracterizan por ser:– Accidentales– Habitualmente en el hogar– De consulta cuasi-inmediata– Los niños suelen estar

asintomáticos– El tóxico es conocido

Adolescentes (niños > 12 años)

• Las intoxicaciones se distinguen por:– Ser intencionales

(generalmente con intención recreacional y menos suicida).

– Muchas veces, fuera del hogar.

– Consultar con tiempo de evolución más prolongado.

– Generar síntomas con mucha frecuencia.

– Manejo más complejo.

Epidemiología

• 7% Urgencias

• 100% Prevenibles

• 92% ocurren en casa

• 50% recurrencia

• Factores predisponentes:– Stress familiar.

– Niño con personalidad especial.

– Cambio de hábitos.

– Falta vigilancia.

Las 10 exposiciones pediátricas en < 6 años de edad reportado AAPCC

• Las sustancias más frecuentemente implicadas son:– Cosméticos y productos de cuidado personal.– Productos de limpieza.– Analgésicos.– Medicamentos tópicos.– Cuerpos extraños.– Medicamentos para el resfrío y la tos– Plantas.– Pesticidas.– Vitaminas.– Antihistaminicos.

Jill Baren, Pediatric Emergency Medicine. 2008

Los agentes más peligrosos son:

• Productos domésticos e industriales:

– Hidrocarburos.

– Organofosforados.

– Cáusticos.

• Los productos domésticos no farmacéuticos :

– Hidrocarburos.

– Plaguicidas.

– Alcoholes/glicoles.

– Productos de limpieza de desagües y cocinas.

• Medicamentos:

– Paracetamol.

– Benzodiazepínas.

– Antihistamínicos.

– Ac.acetilsalicílico.

– Barbitúricos.

– Antidepresivos.

Historia clínica dirigida

Historia clínica breve

Tóxico conocido1. Calcular la cantidad ingerida, un sorbo en un niño de:

– 3 años es aprox. 5 ml.

– 10 años es aprox. 10 ml

– adolescente es aprox. 15 ml

2. Tiempo transcurrido desde la exposición.

3. Tratamiento domiciliario.

4. Primeros síntomas.

5. Posibilidad de ingestión múltiple.

6. Contactar con un Centro Toxicológico para recoger

información sobre las complicaciones y el tratamiento.

Historia clínica breveTóxico desconocido (sospecha de intoxicación)

1. Antecedentes de pica o ingestión accidental

conocida.

2. Estrés ambiental importante (llegada de un nuevo

hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los

padres, etc.).

3. Medicamentos consumidos en la casa.

4. Visitas a otros hogares.

Identificación tóxico.-Anamnesis

• Sustancia : nombre e ingredientes.

• Cantidad ingerida.

• Tiempo desde ingesta.

• Dónde y por qué.

• Síntomas y tratamientos instalados.

• Descartar maltrato infantil.

Claves sugestivas de intoxicación aguda

• Inicio brusco• Alteración aguda de la conciencia.• Cambio agudo e inexplicable de la conducta.• Convulsiones.• Olores inusuales.• Acidosis o alcalosis metabólica de causa desconocida.• Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedad

previa.• Vómitos incoercibles.• Cianosis.• Introducción de medicación nueva en la casa

(enfermedad familiar).• Niños con edad de 1 a 5 años o adolescente.• Antecedente de pica o ingestión accidental.• Conflictos emocionales.• Compromiso multiorgánico.• Clínica y/o exámenes discordantes.Amanzo Manejo Intoxicaciones Sala Emergencias 20

Exploración física

1. Alteración de los signos vitales: PA, FC, FR,°t, PA

2. Alteración del nivel de conciencia: excitación, depresión, coma.

3. Alteración del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia.

4. Estado de la función neuromuscular. Convulsiones. Temblor. Distonías.

5. Alteraciones pupilares: miosis, midriasis.

6. Movimientos extraoculares, fondo de ojo.

7. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratación.

8. Cardiocirculatorio: frecuencia cardíaca, arritmias, perfusión periférica, Shock.

9. Respiratorio: frecuencia respiratoria, auscultación.

10. Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea.

11. Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos.

12. Olores del aliento y ropas.

Sospechar intoxicación en casos de:

• Alteración del nivel de conciencia

• Ataxia

• Conducta anormal

• Convulsiones

• Dificultad respiratoria

• Shock

• Arritmias

• Acidosis metabólica o vómitos sin otra enfermedad que los justifique.

• En general en cuadros clínicos complejos que se inician bruscamente, sobre todo en niños menores de 5 años.

• Hallazgos físicos específicos pueden sugerir el diagnóstico (Síndromes tóxicos).

Síndromes tóxicos (Toxíndromes)

Síndrome tóxico Síntomas y signos

Anticolinérgico Fiebre, taquicardia, hipertensión,

arritmia cardiaca, delirio, psicosis,

convulsiones, coma, visión borrosa,

midriasis, íleo paralítico, piel caliente y

roja, enrojecimiento facial (“Flushing”),

retención urinaria, disminución de

movimientos intestinales.

Sustancia tóxica:atropina, antihistamínicos, antipsicóticos, antispasmódicos,antidepresivos tricíclicos

Simpaticomimético Fiebre, hiperactividad, taquicardia,

hipertensión, arritmia, temblores,

mioclonías, psicosis, convulsiones,

alucinaciones, midriasis, piel sudorosa,

vómitos, diarrea.

Sustancia tóxica:anfetaminas, metanfetamina, metilfenidato, cocaína, pseudoefedrina, cafeína, albuterol, teofilina

Opiáceos/clonidina Estado mental alterado (euforia,

diversos grados de coma), bradicardia,

hipotensión, hipotermia, miosis,

respiración superficial, bradipnea.

Sustancia tóxica:opiáceos, clonidina, otros imidazolinas (tetrahidrozolina).

Colinérgico(organofosforados y

carbamato)

Efectos muscarínicos:Sialorrea, lagrimación, sudación, broncorrea, miosis,

visión borrosa, incontinencia urinaria, diarrea,

vómitos, bradicardia, bloqueo A-V.

Efectos nicotínicos:Palidez, fasciculaciones, debilidad muscular, parálisis

de los músculos respiratorios, taquicardia,

hipertensión, hiperglicemia.

Efectos a nivel del SNC*:Cefalea, ansiedad, inquietud, confusión, psicosis,

disartria, ataxia, diversos estados de coma, depresión

del centro respiratorio y cardioestimulador.

* Los carbamatos no producen estos síntomas, no pasan la BHE.

Sustancia tóxica:Pesticidas organofosfatos y agentes/gases nerviosos (sarin, soman), insecticidas carbamato, nicotina

Barbitúricos,

sedantes

hipnóticos, etanol.

Sedación, confusión, delirio,

alucinaciones, coma, ataxia,

hipotensión, bradipnea, hipotermia,

miosis o midriasis, diplopia, visión

borrosa, nistagmus, disartria, ataxia,

vesículas y bulas en la piel.

Abstinencia de

narcóticos

Hipertensión, taquicardia, insomnio,

bostezos, calambres musculares,

desasosiego, alucinaciones, midriasis,

piel en "carne de gallina".

Salicilatos Fiebre, taquipnea, diversos grados de

alteración del sensorio, convulsiones,

"tinnitus", vómitos.

Fenotiacinas Hipotermia, hipotensión ortostática,

taquicardia, QT largo, bradipnea,

distintos grados dealteración del

sensorio, convulsiones, disfagia,

disfonía, miosis,

síndrome extrapiramidal (temblores,

torícolis, opistótonos, crisis oculogiras,

"trismus", protusión de la lengua).

Xantinas Taquicardia, hipotensión, arritmias,

taquipnea, agitación, temblores,

convulsiones, vómitos.

Diagnóstico diferencial - intoxicaciones

• Infecciones SNC

• Traumatismo encefalocraneano.

• Enfermedades metabólicas congénitas y

adquiridas.

• Procesos obstructivos intestinales

• Cardiopatías descompensadas

• Cuadros psicóticos

Intoxicación grave por producto desconocido

Exámenes de laboratorio:

• Recuento sanguíneo.

• Gasometría.

• Electrolitos.

• Glucosa, urea, creatinina.

• Osmolaridad, anion-gap.

• Enzimas hepáticas.

• Pruebas de coagulación.

• Carboxihemoglobina y metahemoglobina.

• Sedimento de orina: pH, hemoglobina, mioglobina, cristales

Utilidad del aliento

• Acetona : salicilatos y acetona

• Alcohol

• Almendras: cianuro

• Ajo : organofosforados

• Violetas : trementina

• Hidrocarburo : gasolina, kerosene

Tratamiento general

Medidas urgentes

– Mantener con vida al paciente– Tratar al paciente,no al tóxico– Control de signos vitales– Valoración ABCD de reanimación :

Vía Aérea permeableComprobar RespiraciónConstatar CirculaciónEvaluación Neurológica.

Tratamiento General

Independientemente del tóxico, es esencial atender los problemas:

• Respiratorios

• Hemodinámicos

• Neurológicos

que puedan atentar contra la vida del niño.

Tratamiento General

1. Monitorizar: FC, FR, PA, Temperatura rectal.

2. Soporte respiratorio:

– Mantener vía aérea permeable:• maniobra frente-mentón o tracción

mandibular.• aspirar secreciones• cánula orofaríngea.

– Administrar oxígeno.

– Si está indicado recurrir a intubación y ventilación mecánica.

Tratamiento General

3. Soporte hemodinámico:– Obtener un acceso intravenoso

(EV) en todos los pacientes con intoxicación potencialmente seria.

– Administrar fluidos para corregir el shock (NaCl 0.9%: 10-20 ml/kg).

– Corrección de las arritmias y de la acidosis.

– Tratar la hipo o hipertermia.

Tratamiento General

4. Soporte neurológico:

– Si el paciente esta agitado o tiene convulsiones, administrar diacepam 0,3 mg/kg.

– Estar listo para ventilar.

En todo paciente en coma o con alteración de conciencia:

• Mantener vía aérea libre.• Colocar SNG.• Canalizar vía endovenosa.• Obtener una glicemia.

Alteración de concienciaAdministrar:

• Glucosa: – 0,5-1 g/kg EV (2- 4ml/kg glucosa 25%)– Si hay alteración del nivel de conciencia con

hipoglucemia.

• Naloxona: – 0,1 mg/kg/dosis. EV, IM (>20 kg: 2mg/dosis). c/ 2 a 3

minutos.– si hay alteración del nivel de conciencia con

miosis, bradipnea o sospecha de intoxicación por opiáceos.

• Flumazenil: – 0,01 mg/kg EV(dosis máx. 0,2 mg)– si hay alteración del nivel de conciencia con sospecha

de intoxicación por benzodiacepinas y ausencia de contraindicaciones (ingestión concomitante de tóxicos epileptógenos, epilepsia previa o dependencia grave de benzodiacepinas).

• Evitar la absorción del tóxico

• Favorecer la adsorción del

tóxico

• Favorecer eliminación del tóxico

• Antagonizar el tóxico

ABCD tratamiento intoxicaciones

Para evitar absorción:

1. Descontaminación piel y faneras.

2. Descontaminación de ojos

3. Emesis y Lavado gástrico

• Contraindicaciones absolutas: compromiso conciencia, ingesta cáustico.

• Contraindicaciones relativas: < 6 meses, debilitados, enfermedad cardiaca severa, ingesta hidrocarburos.

Emesis.- Jarabe Ipecacuana

• Provoca vómito en 15 a 30 minutos

• Dosis :

6-12 meses: 5-10 ml ( no repetir)

1-12 años: 15 ml ( se puede repetir)

> 12 años: 30 ml (se puede repetir)

• Efectos adversos : letargia, vómitos, diarrea y retraso en tratamiento.

Favorece adsorción .- Carbón activado

• Principal adsorvente• Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua• Usar en forma contínua, en horario• Adsorve gran cantidad fármacos,incluso de

liberación retardada• Diálisis intestinal.• No contraindicaciones.

Aumenta eliminación tóxico

• Eliminación renal:

– Diuresis forzada

– Diuresis osmótica

• Diálisis peritoneal y hemodiálisis

• Irrigación total intestinal

Antídotos

• Son antagonistas que revierten o impiden

la acción de un tóxico y aunque

representan una opción tentadora,el

tratamiento con medidas de apoyo es

mucho más importante

• Se usan en pacientes estables

• Muchos tienen efectos secundarios

Tóxico Antídoto

Anticolinérgicos Fisostigmina

Antocolinesterásicos

(organofosforados, Carbamatos)

Atropina

Pralidoxima

Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio

Anticoagulantes orales Vitamina K

Betabloqueadores Glucagón

Benzodiazepinas Flumazenil

Bloqueadores de canales de calcio Calcio

Cobre Penicilamina

Digoxina Fragmento Fab

antidigoxina

Etilenglicol, Metanol Etanol

Tóxico y antídoto

Tóxico Antídoto

Flúor Gluconato de Calcio 10%

Fenotiacinas Difenhidramina

Biperideno

Hierro Desferoxamina

Isoniazida Vitamian B6 (piridoxina)

Metahemoglobinemia Azul de metileno

Metales pesados: arsénico, oro, plomo,

mercurio, talio.

Arsénico: dimercaprol.

Oro: dimercaprol.

Plomo: dimercaprol, EDTA,

Penicilamina, DMSA.

Talio: azul de prusia.

Mercurio: dimercaprol,

Monóxido de carbono Oxígeno al 100%.

Tóxico y antídoto

Tóxico Antídoto

Narcóticos y opiáceos (codeína,

morfina, petidina, pentazozina,

metadona, difenoxilato, propoxifeno).

Naloxona

Paracetamol N-Acetilcisteína

Paraquat y Diquat Tierra de Fuller

Tóxico y antídoto

Errores de la terapéutica toxicológica

1. Olvidar en casos críticos el soporte cardiopulmonar frente a otro método.

2. No proteger vía aérea del enfermo en coma profundo.

3. Retrasar oxigenoterapia en intoxicaciones por monóxido de carbono.

4. Retrasar lavado en exposición a cáusticos y insecticidas.

Errores en la terapéutica toxicológica

5. Intentar neutralizar con álcalis las ingestas de ácidos y

viceversa.

6. No valorar el tiempo de ingesta, ni la dosis al decidir

lavado gástrico.

7. Inducir vómito en enfermos con depresión de

conciencia.

8. Practicar lavado gástrico con enfermo en posición

inadecuada.

9. No valorar beneficio del carbón activado.

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