21a edici: maig 2005800 exemplars

ISBN 84-89505-75-6Dipsit legal B-49635-2005

Generalitat de CatalunyaDepartament de SalutInstitut Catal de la Salut Hospital Universitari de Bellvitge

Imprs en paper de 80 gImprimeix: Tecfoto

3Elaboraci:Ana lvarez Soto, facultatiu especialista de Medicina Interna del Servei dUrgncies

Collaboraci:Humberto Aranda Danso, facultatiu especialista del Servei de Cirurgia General i Digestiva

Coordinaci:Albert Salazar Soler, coordinador mdic dUrgncies

Edita:Unitat dAudiovisuals

Juny 2005

5ndex

Captol 1:Intoxicacions agudes: actitud diagnstica i tractament general

Captol 2:Intoxicaci etlica agudaEmbriaguesa patolgicaSndrome dabstinncia alcohlicaXoc acetaldehid

Captol 3:Intoxicaci aguda per amfetamines i drogues de disseny de tipus amfetamnicIntoxicaci per cid gammahidroxibutric (xtasi lquid)

Captol 4:Intoxicaci per antidepressius tricclics (ADT

Captol 5:Intoxicaci per barbitrics

Captol 6:Intoxicaci per benzodiazepinesIntoxicaci aguda per hipntics no benzodiazepnics

Captol 7:Intoxicaci aguda per beta-blocadors

Captol 8:Intoxicaci aguda per bolets

Captol 9:Intoxicaci aguda per custics

Captol 10:Intoxicaci aguda per cocanaPortadors humans de drogues (body packers i body stuffers)

Captol 11:Intoxicaci aguda per digitlics

Captol 12:Intoxicaci aguda per inhibidors selectius de la recaptaci de la serotonina I altresneurotransmissors

Captol 13:Intoxicaci aguda per insecticides (organofosforats, carbamats, organoclorats)

Captol 14:Intoxicaci per liti

Captol 15:Intoxicaci per metanol

Intoxicaci per monxid de carboniCaptol 17:Intoxicaci aguda per neurolpticsSndrome neurolptica maligna

Captol 18:Intoxicaci per opiacis i derivats

Captol 19:Intoxicaci aguda per paracetamol

Captol 20:Intoxicaci aguda per salicilats i altres antiinflamatoris no esteroides (AINE)

7Captol 1Intoxicacions agudes: actitud diagnstica itractament general

ConcepteLa intoxicaci aguda es defineix com la sndrome clnica secundria a la introducci bruscadun txic a lorganisme, de manera intencionada o accidental.

Fases dactuaci davant del pacient intoxicatEl control del pacient amb la sospita duna intoxicaci aguda t sis fases seqencials:1. Mesures demergncia.2. Avaluaci diagnstica general.3. Tractament general.4. Tractament especfic.5. Perode dobservaci: tractament i controls de manteniment.6. Aplicaci de mesures correctores: psiquitriques i socials.

1. Mesures demergnciaSha de tractar primerament qualsevol situaci de comproms vital i, posteriorment, saplicarel tractament adequat per a cada intoxicaci.

a. Assegurar la permeabilitat de la via aria: es pot obstruir per secrecions respiratries,vmits, dentadura postissa o la prpia llengua. Es pot desobstruir amb diverses maniobres:retirar manualment el cos estrany, posar una cnula de Guedel, hiperextensi del coll ointubaci.

b. Ventilar i oxigenar adequadament: tractarem la hipoventilaci mitjanant intubaci(mascareta autoinflable o ventilaci mecnica) i/o antdots de txics depressors de larespiraci. La hipxia es pot produir per respirar un aire pobre en oxigen, per dificultat enlabsorci pulmonar doxigen, o per hipxia cellular (bloqueix del transport doxigen per laformaci de carboxi, sulfo o metahemoglobina, o dinterrupci de la respiraci mitocondrialper la presncia dcid sulfhdric o anhdric). Tractarem la hipxia amb oxigenoterpia(mascareta tipus Ventimask o Monagan; ventilaci mecnica no invasiva o invasiva).

c. Mantenir lestabilitat cardiovascular: avaluar la tensi arterial, freqncia cardaca,coloraci de la pell i les mucoses. La hipotensi s la manifestaci cardiovascular msfreqent i pot ser secundria a hipovolmia, disminuci de resistncies vasculars, reduccide contractilitat miocardaca o alteracions del ritme cardac. Shaur de collocar una viavenosa perifrica i iniciar una perfusi de cristalloides i/o colloides en funci de la situacihemodinmica.

d. Dur a terme una avaluaci neurolgica: el coma i les convulsions expressen una afectacisevera de lSNC.

Coma de causa desconeguda Descartar la hipoglicmia (BM-test), i, en cas de dubte, administrar glucosa en

dosis de 0,25 g/kg per via iv. Administrar naloxona endovenosa en dosis successives de 0,4 mg (mxim de 4

mg). Administrar 0,25 mg de flumazenil (mxim de 2 mg). Administrar tiamina intramuscular si hi ha histria dalcoholisme. Si se sospita intoxicaci per monxid de carboni, substncies metahemoglobinitzants,

cid sulfhdric o cianhdric, sha daplicar oxigenoterpia a concentraci mxima(idealment 100 %).

8Les convulsions, inicialment, es tracten simptomticament amb benzodiazepines (BDZ) i, sino responen, amb barbitrics. Si el pacient est agitat tamb utilitzarem BDZ i/o contencimecnica.

e. Obtenci de via endovenosa i analtica: mentre es fa la primera avaluaci de lestat delpacient, sobtindr una via perifrica o central (segons la gravetat) i una analtica.

2. Avaluaci diagnstica generalAmb una histria clnica acurada, exploraci fsica i analtica de rutina, es poden detectar elsprincipals txics en un 86 % dels casos.

a. Anamnesi. Interrogant el pacient, els familiars, els acompanyants o el personal que lhagirecollit realitzarem una histria detallada del malalt i de lepisodi. s molt important evitar quequalsevol testimoni es retiri abans de realitzar lanamnesi; per destaquem que en un 30-50% dels casos la informaci recollida no s fiable per diversos factors.Recollirem informaci sobre:- Nom del txic i la quantitat aproximada a la qual ha estat exposat el pacient.- Via dexposici.- Temps que ha passat des de lexposici.- Smptomes presents abans dacudir a lhospital.- Presncia de vmits previs (eliminaci duna part del txic i/o risc de broncoaspiraci).- Dietes especials i tractaments que estigui realitzant actualment el pacient.- Existncia daltres persones amb els mateixos smptomes.- Antecedents depisodis de sobredosi o autlisi.- Histria psiquitrica.- Allrgies.

b. Exploraci fsica:- Valoraci dABC (via aria, ventilaci i circulaci).- Valoraci neurolgica: estat de conscincia; focalitat neurolgica, coexistncia daltres

lesions com TCE; mida i reactivitat pupillar (midriasi en el cas de cocana, amfetamines oantidepressius tricclics; miosi en el cas dopiacis o organofosforats).

- Exploraci general: Inspecci: coloraci del pacient (vermell en la intoxicaci aguda per CO, cianosi de

color xocolata en la intoxicaci per txics metahemoglobinitzants); lesions cutnies(barbitrics, CO); sudoraci intensa (salicilats, organofosforats); lesions de cavitatbucal (causticaci); al del pacient (intoxicaci alcohlica, ametlles amargants pelcianur, all per arsnic).

Auscultaci cardiorespiratria: artmies (cocana, antidepressius tricclics,anticolinrgics, simpaticomimtics); buf (endocarditis en addictes a drogues per viaparenteral); edema pulmonar (narctics, antidepressius tricclics); pneumonitis aspirativa;sibilncies (gasos, organofosforats); emfisema subcutani (marihuana o cocana).

Exploraci abdominal: descartar abdomen agut. Exploraci dextremitats: lesions per picades o mossegades darcnids o rptils;

edema muscular per sndrome compartimental i rabdomilisi.

c. Exploracions complementries:- Glicmia mitjanant tira reactiva.- Gasometria arterial o equilibri vens.- Analtica: hemograma i frmula leucocitria, bioqumica, coagulaci i orina.- Estudi toxicolgic. Indicat per fer el diagnstic diferencial del coma, les convulsions, les

artmies o les conductes anormals detiologia no filiada; confirmaci legal de mort cerebralinduda per depressors de lSNC; intoxicacions en les quals s important conixer elsnivells sanguinis per al pronstic. En el nostre centre, es poden demanar nivells decarbamazepina, paracetamol, digoxina, fenitona, fenobarbital, metotrexat, teofillina i litide manera quantitativa; i barbiturats, benzodiazepines, antidepressius tricclics, cocana1,herona1, cannabis1, amfetamines1, i metadona1 de manera qualitativa.

(1) en orina.

9- Radiografia de trax (pneumonitis, pneumnia aspirativa, edema agut de pulm) i abdomen(txics radioopacs, signes de perforaci per ingesta de custics). TC cranial en casos decoma sense etiologia coneguda i dubte sobre el diagnstic dintoxicaci.

- Electrocardiograma.- Punci lumbar si se sospita una etiologia infecciosa del coma (febre).

3. Tractament generalVariar en funci de lestat del pacient i del txic administrat, per sempre es basar en trespilars fonamentals:

- Mesures de suport de les funcions vitals: descrites prviament (pgina 1).- Mesures per disminuir labsorci del txic. Depenen de la via dentrada del producte txic.

Via parenteral: aplicaci local de fred o torniquet proximal a la zona dinoculaci. s pocefectiu perqu el txic penetra directament al torrent sanguini.

Via respiratria: separaci de lindividu de latmosfera txica i oxigenaci (Ventimasko Monagan).

Via conjuntival: rentat dels ulls amb srum fisiolgic o aigua durant 30 minuts. Via cutnia: retirar la roba contaminada i rentar la pell amb srum fisiolgic o aigua amb

sab. Via digestiva: s la porta dentrada ms freqent del txic (90 % de les intoxicacions).

1. Buidament gstric: - Provocaci del vmit mitjanant la introducci de cossos estranys a lorofaringe (dits,

depressor), o mitjanant emtics com el xarop dipecacuana (30 ml + 250 ml daiguaen adults, que es pot repetir als 20 minuts si no ha estat efectiu). Contraindicat encasos dingesta de custics, hidrocarburs o agents convulsivants; disminuci delnivell de conscincia; xoc; crisis convulsives; embars o lactants. Eficcia del 30 %durant la primera hora.

- Aspiraci-rentat orogstric: indicada durant les sis primeres hores (24 hores en el casdantidepressius tricclics, salicilats, anticolinrgics perqu alenteixen la motilitatgstrica). Contraindicat en els mateixos casos que la provocaci del vmit, excepteque es pot practicar en malalts en coma amb allament de la via aria (IOT).

ASPIRACI-RENTAT OROGSTRIC1. Collocar el pacient en decbit lateral esquerre i en Trendelenburg amb el

genolls flexionats.2. Introduir per lorofaringe una sonda gruixuda i amb orificis distals i laterals.3. Aspiraci del contingut gstric.4. Introduir 300 ml daigua tbia en cada rentat. Es pot repetir fins que el lquid

surti net i tamb es pot afegir carb activat al primer i ltim rentat perqumillora leficcia.

5. Retirar la sonda pinada prviament o amb aspiraci simultnia.

2. Adsorci del txic al tracte gastrointestinal:- Carb activat. T com a principal caracterstica la capacitat dadsorbir moltes

substncies qumiques i evitar aix labsorci intestinal. Per tamb actua interrompentla circulaci enteroheptica dalguns txics i establint un gradient de concentracientre la circulaci sangunia del tub digestiu i la llum intestinal (lanomenada dilisiintestinal). La dosi inicial s de 0,5-1 g/kg en 300 ml daigua. Generalment s suficientamb una dosi, per en alguns casos (fenobarbital, ADT, salicilats, teofillines,carbamazepina, propoxif, amanitines...) es pot repetir cada 2-3 hores, juntamentamb un catrtic per accelerar el trnsit intestinal. s ms efica durant la primera horapostingesta, per es pot fer servir durant les primeres quatre hores. Sadministrarper via oral o per la sonda de rentat gstric. En el cas de disminuci de nivell deconscincia es pot administrar per sonda nasogstrica o orogstrica. Est contraindicat

10

en les intoxicacions per agents corrosius, en casos dili paraltic, i si el pacient tconvulsions. No s efectiu en intoxicacions per alcohols (etanol, metanol i etilenglicol),potassi, cid bric, derivats del petroli, sulfat ferrs, o cianur. Com a complicacions,esmentarem la pneumnia aspirativa, i lestrenyiment, rarament produeixenperforacions intestinals o hemorrgies. Alguns autors consideren que, administratcom i quan toca, s ms efica que el rentat gstric i, fins i tot, que la combinaci derentat gstric ms carb activat.

- Catrtics: dutilitzaci controvertida, actualment noms sutilitzen per evitarlestrenyiment per utilitzaci del carb activat. Actuen retenint aigua per efecteosmtic i augmentant el peristaltisme intestinal. Els ms utilitzats sn el sulfatmagnsic i el sulfat sdic cristallitzat en dosis de 30 g diluts en 300 ml daigua pervia oral. Contraindicats en casos de diarrees i hipoperistaltisme intestinal.

- Irrigaci total del budell: utilitzaci per via oral o SNG dagents osmticament actiusno absorbibles com el polietilenglicol (soluci evacuant Bohm, sobres de 17,5 g).La irrigaci es mantindr fins que el lquid rectal surti clar. Est indicat en casosdintoxicaci per substncies que no sn ben adsorbides pel carb activat; quanfracassa el tractament amb carb activat o el rentat gstric; i en intoxicacions perverapamil i paracetamol. Est contraindicat en casos dobstrucci, hemorrgia operforaci intestinal. s poc utilitzat habitualment.

- Mesures per augmentar leliminaci del txic absorbit: dependr de la via deliminacidel txic absorbit.

Eliminaci pulmonar: dissolvents i productes voltils. Leliminaci augmenta mitjanantoxigenaci amb Ventimask o ventilaci mecnica.

Eliminaci heptica: la majoria dels txics seliminen per aquesta via, per no hi ha capsubstncia que acceleri aquest procs excepte la N-acetilcistena, en el cas de laintoxicaci per paracetamol, i letanol, que dificulta el metabolisme del metanol ipolietilenglicol.

Eliminaci renal: noms s til en un 4 % dels pacients. Sn mesures que hauriendaplicar-se noms en pacients greument intoxicats, convenientment monitoritzats, iper part despecialistes qualificats (nefrlegs o intensivistes) a causa de les complicacions(sobrecrrega de lquids, edema pulmonar, edema cerebral i alteracionshidroelectroltiques). Aplicable a intoxicacions per substncies hidrosolubles, ambbaixa uni a protenes plasmtiques i baix pes molecular, que seliminen de formainalterada per lorina i que es comporten com cids o bases dbils.1. Diresi forada. Sintenta aconseguir una diresi de 3-5 ml/kg/h. Contraindicada en

casos dinsuficincia renal o insuficincia cardaca. Distingim entre diresi foradaalcalina, cida i neutra, segons el tipus de txic.Diresi forada alcalina: indicat en intoxicacions per substncies cides combarbital, fenobarbital, salicilats, metotrexat o fluor.

1. Durant la primera hora: - 500 ml de bicarbonat 1/6 molar + 1.000 ml dSG al 5 %.2. Durant les 4 hores segents: - 500 ml de bicarbonat 1/6 M. - 500 ml dSG al 5 % + 10 mEq de ClK. - 500 ml dSF + 10 mEq de ClK. - 500 ml de manitol al 10 % (o 250 mg al 20 %) + 10 mEq de ClK.3. Si el pH urinari horari s < 7,5 safegiran bolus endovenosos de 20 mEq de bicarbonat sdic 1 molar.

Diresi forada cida: ja no sutilitza perqu ofereix pocs beneficis i s potencialmentperillosa. Estava indicada en intoxicacions per amfetamines.Diresi forada neutra: indicada en la intoxicaci per liti, paraquat, talli i Amanitaphalloides.

11

1. Durant la primera hora: - 1.500 ml de srum glucosal.2. Durant les 4 hores segents: - 500 ml dSF + 10 mEq de ClK. - 500 ml dSG al 5 % + 10 mEq de ClK. - 500 ml dSF + 10 mEq de ClK. - 500 ml de manitol al 10 % (o 250 mg al 20 %).

2. Diresi alcalina. Es tracta daconseguir un pH alcal sense forar la diresi. Laindicaci fonamental s la intoxicaci per salicilats.

1. Durant les primeres 6 hores: 250 ml de bicarbonat sdic 1 M.

2. Durant les 6 hores segents: 500 ml dSG al 5 % + 40 mEq de ClK.

3. Si s necesari es repetir aquest cicle afegint bolus de 20 mEq de bicarbonatsdic 1 molar si el pH urinari s

12

4. Tractament especficAdministraci dantdots/antagonistes en funci del txic causant de la intoxicaci.

1. Antagonistes: frmac que soposa a lacci del txic. Poden ser especfics (actuen sobreel mateix receptor que el txic competint per ell, de manera que preval el que es troba enmajor quantitat) o inespecfics (no actuen sobre el mateix receptor, sin sobre un altre,per que produeix una acci que soposa a la del txic).

2. Antdots: substncia que soposa a lacci del txic inactivant-lo o impedint la seva unials receptors sense actuar sobre els receptors.

Productes comercials en negreta no disponibles al nostre centre.

13

5. Perode dobservaci: tractament i controls de mantenimentEs basa en el seguiment de les mesures teraputiques adoptades i en la vigilncia del pacientper observar signes de toxicitat no advertits inicialment i detectar possibles complicacions dela intoxicaci o del tractament.

6. Mesures correctoresEs basa en laplicaci de mesures que corregeixin les alteracions que han motivat la intoxicaci.Consulta psiquitrica obligada en el cas dintent dautlisi.

Davant de qualsevol dubte respecte als principis actius continguts en productes comercials,causa dintoxicacions agudes o quant al tractament dintoxicacions rares, podem trucar alInstitut Nacional de Toxicologia:

- Madrid (24 h): 91 562 04 20 o 91 411 26 76.- Barcelona (8 h - 15 h): 93 317 44 00.

15

Captol 2Intoxicaci etlica aguda

IntroducciLalcoholisme s una malaltia crnica en la qual intervenen factors gentics, psicosocials iambientals. Es caracteritza per la prdua del control per beure, tot i que el pacient conegui lesreaccions adverses de labs de lalcohol. A ms a ms dels efectes aguts, lalcoholisme originacomplicacions crniques que afecten la sang, SNC i perifric, cor, fetge, aparell gastrointestinal,msculs i glndules endocrines.

El cost social no s menyspreable. Es calcula que el 3 % dels ingressos hospitalaris i el 3 %de les morts en pasos industrialitzats estan directament o indirectament relacionades amblabs de letanol.

ConcepteLa intoxicaci etlica aguda representa el conjunt dalteracions funcionals i del comportamentque apareixen de manera aguda desprs de la ingesta excessiva dalcohol.

DiagnsticEs basa en la detecci dels smptomes i signes caracterstics daquest tipus dintoxicaci, toti que poden variar dun individu a un altre segons la tolerncia que cada individu tingui. Tambs important la informaci aportada propi pacient o pels acompanyants com en tots els casosdintoxicaci. Generalment, la correlaci entre la concentraci dalcohol en sang i lasimptomatologia s la segent:

De 0,5 a 1 g/l: alteracions de la conducta, desinhibici social, defectes visuals i alteracide la coordinaci muscular i del temps de reacci. Fetor enlica (poc fiable perqu depndel tipus de beguda alcohlica), labilitat emocional.

D1 a 2 g/l: agitaci psicomotriu, entorpiment de la parla, disminuci de la capacitat dereacci i alteraci dels moviments, fins i tot, de la marxa.

De 2 a 3 g/l: tremolor, atxia, disminuci de lagudesa visual, diplpia i disminuci de lestatde conscincia sense arribar al coma.

De 3 a 5 g/l: coma profund, disminuci dels reflexos osteotendinosos profunds, midriasi,hipotrmia, hipotensi, hipoglicmia i, de vegades, parada respiratria. La dosi letalsateny amb nivells entre 3,5 i 7 g/l i depn de la tolerncia del pacient a letanol.

La glucmia mitjanant tira reactiva (BM-test) s lnic parmetre que necessriament esdeterminar a Urgncies a tot pacient amb ingesta aguda dalcohol. La resta de provescomplementries (analtica, ECG, Rx de trax, nivells detanol en sang...) per demanardependran dels dubtes diagnstics o de laparici de complicacions (cetoacidosi alcohlica,broncoaspiracions...).

16

Diagnstic diferencialLa intoxicaci aguda rarament presenta un dubte diagnstic. Quan hi ha clnica atpica o davantla sospita de coexistncia daltres lesions, la realitzaci dun diagnstic diferencial ambprocessos que cursen amb una sndrome confusionria aguda, s obligada:- Estadis inicials del delirium tremens.- Intoxicacions per drogues depressores de lSNC.- Estats postictals.- Encefalopatia heptica.- Encefalopatia urmica.- Encefalopatia de Wernicke-Korsakov.- Meningitis o meningoencefalitis.- Cetoacidosi diabtica.

Criteris dingrsEls pacients amb intoxicaci etlica greu o amb complicacions restaran al Servei dUrgncieso en una unitat dobservaci (si existeix) fins que recuperi lestat de conscincia. Quan laintoxicaci s lleu no requereix ingrs i el pacient pot ser observat en el seu domicili per unfamiliar.

TractamentIntoxicaci lleuNo requereix cap tractament, per s que exigeix mesures generals de prevenci:

- Control de constants vitals.- Situar el pacient en un espai tranquil i evitar autolesions i situacions de risc.- Els efectes aguts de lalcohol no desapareixen ni amb caf ni amb dutxes daigua freda,

sin quan passi el temps mnim necessari per a la seva metabolitzaci (aproximadament,7 g dalcohol pur cada hora, per s molt variable i ser ms rpida en consumidorscrnics).

Intoxicaci greuEl tractament s simptomtic:

- Dieta absoluta mentre persisteix lalteraci de lestat de conscincia.- Rentat gstric si existeix ingesta associada de frmacs. Si la ingesta s nicament

dalcohol, no s una mesura gaire efica per la rpida absorci de letanol a la mucosagstrica.

- Obtenci duna via venosa perifrica i administraci de srum glucosat al 5 %.- Medici de la pressi arterial, temperatura axillar i diresi cada 8 hores.- Vitamina B1(tiamina): Benerva en dosis de 100 mg/d (1 ampolla) per via intramuscular.

Noms est indicada en pacients amb alcoholisme crnic que tenen un dficit de tiaminaque sagreuja amb la perfusi de solucions glucosades i que pot desencadenar unaencefalopatia de Wernike, per tant, sha dadministrar prviament al srum glucosat.

- Vitamina B6 (piridoxina): Benadn en dosis de 300 mg (1 ampolla) cada 8 hores per viaintravenosa diluda en srum glucosat al 5 %.

- Si existeix agitaci psicomotriu sadministrar tiaprida (Tiaprizal, vials de 2 ml amb 100mg) en dosis de 100 mg/12 hores per via intravenosa, o b diazepam (Valium, ampollesde 2 ml amb 10 mg) en dosis de 5 mg per via intravenosa lenta, i repetir als 10 minuts sis necessari). Els neurolptics no sn recomanables perqu poden produir hipotensi oconvulsions.

17

Tractament de les complicacions: Hipoglicmia. Sadministren 10 g de glucosa en bolus intravens (Glucosmn, ampolles

de 10 ml amb 3,3 g, o Glucosmn R-50, ampolles de 20 ml amb 10 g de glucosa). Si laresposta s nulla o pobra, es repetir aquesta dosi totes les vegades que sigui necessari.

Deshidrataci. Calcularem el dficit daigua lliure i administrarem el 50 % durant lesprimeres 12 h - 24 h i el segent 50 % en les segents 24 hores. Afegirem les necessitatsbasals diries daigua (1.500-2.000 ml/d).

Dficit daigua lliure = [(Na actual/ Na desitjat) x ACT] - ACT.Dficit daigua lliure = ACT x [(Na actual/Na desitjat)-1].ACT (aigua corporal total) = 0,6 x pes corporal (kg).

Acidosi metablica. Es tractar amb bicarbonat noms si el pH s inferior a 7,20.Calcularem el dficit de bicarbonat (0,3 x kg de pes x excs de base) i administrarem el50 % en 30 minuts. Repartirem la gasometria als 60 minuts i si el pH continua inferior a 7,20repetirem el clcul i ladministraci del 50 %.

Altres complicacions. En alguns casos pot aparixer una fibrillaci auricular breu quegaireb mai requereix tractament. Tamb shan de tenir les complicacions traumtiquesderivades de latxia alcohlica.

Embriaguesa patolgica

Conceptes un quadre psicopatolgic agut que es presenta desprs de la ingesta dalcohol i que no trelaci amb la magnitud de la ingesta. Es caracteritza per agitaci psicomotriu important, quepot anar acompanyada de deliris amb temtica megalomanaca, idees de persecuci ozelotpies, allucinacions visuals o auditives i idees dautlisi. El quadre clnic desapareix ambla reducci de les concentracions dalcoholmia, per persisteix una amnsia lacunar.

Per diagnosticar aquesta entitat s imprescindible la constataci que la ingesta detanol haestat insuficient per produir una intoxicaci aguda en la majoria de les persones. Sha destablirel diagnstic diferencial amb altres psicosis agudes i ser valorat pel psiquiatre.Requereix sempre ingrs hospitalari en una unitat dobservaci.

Tractament Control de constants: temperatura axillar, diresi, freqncia cardaca i respiratria, i

tensi arterial.

Ansioltics:- Diazepam (Valium, ampolles de 2 ml amb 10 mg) en dosis de 2 mg/min. iv (dilum una

ampolla en 8 ml dSF i ladministrem a un ritme de 2 ml/min.).- Clorazepat dipotssic (Tranxilium, vials de 2,5 ml amb 20 i 50 ml) en dosis de 50 mg im.

En el cas dallucinacions o deliri administrarem haloperidol (Haloperidol Esteve, ampolles de5 mg; Haloperidol, comprimits de 10 mg) en dosi inicial de 5 mg im seguit de 5 mg/8 h vo.

Si predomina una gran agitaci es pot administrar un cctel de clorpromazina (Largactil,ampolles de 25 mg) + levomepromazina (Sinogan, ampolles de 25 mg) + dexclorfeniramina(Polaramine injectable, ampolles de 5 mg) en dosis duna ampolla de cada frmac per viaintramuscular.

18

Sndrome dabstinncia alcohlica

ConcepteLa sndrome dabstinncia alcohlica s el quadre resultant de la interrupci de la ingestadalcohol total o relativa, en un pacient amb dependncia fsica a aquesta substncia.

DiagnsticEl diagnstic s clnic. Lantecedent dabs crnic detanol i de signes que demostrindependncia fsica com tremolors matutins, suggereixen lexistncia duna sndromedabstinncia alcohlica. La intensitat del quadre depn de diversos factors:

- grau de dependncia fisicometablica a lalcohol;- dosi diria ingerida dalcohol;- interrupci de la ingesta de manera brusca o a poc a poc;- existncia de processos intercurrents (infeccions, hepatopatia, miocardiopatia...).

Distingim entre diverses entitats:Abstinncia lleuComena a les 6-8 hores de la supressi de la ingesta dalcohol i sautolimita en 48-72 hores.Reflecteix un estat dhiperactivitat adrenrgica amb ansietat, insomni, tremolor, hiperreflxia,lleu inquietud psicomotriu, taquicrdia, sudoraci, nusees, vmits i diarrea. Noms el 5 % delspacients desenvolupar un delirium tremens.

Allucinosi alcohlica agudaComena a les 24 hores de la deprivaci de la ingesta alcohlica. s un trastorn psictic en elqual predominen les allucinacions auditives, no existeixen alteracions de lestat de conscincia.

Crisis convulsivesApareixen entre les 7 i 48 hores de la supressi de la ingesta alcohlica i acostumen a sertonicoclniques generalitzades. Si sn reiterades poden provocar una rabdomilisi. Si snfocals o existeix focalitat neurolgica postcrtica permanent haurem de descartar altres causeso patologies associades.

Delirium tremenss una autntica emergncia mdica que origina, si no es tracta, una mortalitat de fins al 15 %.Comena entre les 48 i 96 hores desprs de la interrupci de la ingesta i dura entre 7 i 10 dies.Es caracteritza per obnubilaci, confusi, desorientaci, insomni total, allucinacions visuals(zopsies), nusees i vmits i hiperactivitat del sistema nervis autnom (febre, midriasi,taquicrdia i sudoraci).A vegades apareixen complicacions que poden agreujar el pronstic com una urgnciahipertensiva, deshidrataci amb trastorns hidroelectroltics, artmies, miopatia alcohlicaaguda i alcalosi metablica hipopotassmica.

Exploracions complementriesNoms estan indicades quan existeixen dubtes diagnstics o per identificar laparici decomplicacions.

Hemograma i frmula leucocitria. Pot haver leucocitosi reactiva al delirium, per sha dedescartar un procs infeccis desencadenant.

Bioqumica sangunia. Determinaci de glucosa, urea, creatinina, sodi, potassi, clor,magnesi, CK, AST i ALT. Es pot detectar hipoglucmia, hipopotassmia, insuficincia renalaguda i rabdomilisi.

Gasometria arterial. Pot existir alcalosi metablica si els vmits sn abundants.

19

TAC cranial i punci lumbar. En casos en els quals la forma de presentaci clnicasuggereixi altres patologies: procs expansiu intracranial, hemorrgia subaracnodal omeningitis.

ECG. Per detectar artmies en el delirium tremens.

Diagnstic diferencialEs realitzar amb processos que es poden manifestar clnicament com una sndromeconfusionria aguda:

Hemorrgia subaracnodal.Meningitis o meningoencefalitis.Hematoma subdural subagut o crnic.Intoxicacions per frmacs o txics.Spsia.Alteracions hidroelectroltiques.Hipoglicmia.Crisi tirotxica.Hipotirodisme.Insuficincia heptica.Insuficincia renal.Insuficincia respiratria.Dficit de tiamina.

Criteris dingrsEls pacients amb una sndrome dabstinncia lleu i allucinosi alcohlica aguda poden derivar-se al seu domicili un cop tractats. Quan presenten crisis convulsives i/o delirium tremens,hauran dingressar a una unitat dobservaci.

TractamentAbstinncia lleu.

Si s possible, tranquillitzarem i atendrem el pacient en una habitaci ben illuminada permantenir estmuls sensorials que evitin laparici de deliris i allucinacions.

Administrarem tiamina (Benerva, ampolles d1 ml amb 100 mg) en dosis de 100 mg/24 him durant tres dies. Tamb podem prescriure un comprimit dHidroxil B1, B6, B12 cada 8 h.

Tractarem lansietat i lagitaci amb benzodiazepines com el diazepam (Valium, comprimitsde 5 i 10 mg) en dosis de 10 mg cada 6 o 8 hores el primer dia. Reduirem la dosi a 5 mgcada 6 o 8 hores lendem, i baixarem de forma gradual la dosi els dies posteriors fins aretirar el frmac en 5-6 dies. Podem administrar dosis orals addicionals de 5 o 10 mg sipassades 1-2 hores de ladministraci de la dosi pautada, persisteix la clnica. Unaalternativa s el clometiazol (Distraneurine, cpsules de 192 mg) en dosis de 2comprimits/8 h vo durant el primer dia, i disminuir una cpsula cada dia fins a la suspensi.Per a molts autors s el tractament delecci i t una acci sedant, anticonvulsivant ihipntica. Si el pacient s gran (>60 anys) i/o t problemes respiratoris, es pot administrartiaprida (Tiaprizal, comprimits de 100 mg) en dosis de 200 mg/8 h vo durant el primer dia,i disminuir la dosi progressivament a ra dun comprimit al dia fins a una dosi de 100 mg/8 h durant un mes.

Allucinosi alcohlica aguda. El tractament es basa en ladministraci de neurolptics. Haloperidol (Haloperidol Esteve, ampolles de 5 mg. Haloperidol Prodes, comprimits de

10 mg) en dosi inicial de 5 mg im seguits de 5 mg/8 h vo. Levomepromazina (Sinogan, comprimits de 25 i 100 mg, ampolles de 25 mg) en dosi

inicial de 25 mg im; seguits de 25 mg/8 h vo.

20

Clorpromazina (Largactil, comprimits de 25 mg i 50 mg, ampolles de 25 mg) en dosi inicialde 25 mg im seguits de 25 mg/8 h vo.

Crisis convulsives. La conducta que ha de seguir s la mateixa que en qualsevol crisiconvulsiva, per generalment aquests pacients no requereixen tractament anticonvulsiu.La difenilhidantona no serveix per prevenir les crisis recurrents per sndromes dabstinnciasuccessives. En el cas de crisi convulsiva referida o estat postcrtic, es mantindr una actitudexpectant. En el cas de crisi convulsiva en el moment de latenci en el Servei dUrgncies,sadministrar diazepam (Valium, ampolles de 2 ml amb 10 mg) en dosi de 2 mg/min. (perfusia ampolla de 10 mg en 8 ml de srum fisiolgic i a una velocitat de 2 ml/min.). Si la resposta nos favorable es pot repetir la dosi.

Delirium tremens Identificaci i control preco dels possibles desencadenants de labstinncia, com

traumatismes, infeccions, descompensacions dhepatopatia crnica, pancreatitis, artmies,alteracions metabliques...

Contenci mecnica per al control de lagitaci si s necessari amb lobjectiu de reduir elrisc de lesions i facilitar la instrumentaci del pacient (canalitzaci de vies, presa deconstants, administraci de frmacs...). Cal avaluar peridicament la indicaci de lacontenci i revisar lestat de les subjeccions per evitar complicacions.

Canalitzaci duna via venosa perifrica i perfusi de srum glucosat al 5 % alternat ambsrum fisiolgic (aprox. 3.000 ml/24 h). El volum que administrem estar en funci de lapatologia prvia del pacient.

Monitoratge de la pressi arterial, temperatura axillar i diresi cada 4 hores. Control de laglicmia peridicament.

Tiamina (Benerva) en dosi de 100 mg/24 h im durant 3 dies. Administrarem vitamines delgrup B via oral els dies posteriors, si s possible.

Sulfat de magnesi (Sulmetin, ampolles de 10 ml al 15 % amb 1.500 mg) de la manerasegent:

- Dosi inicial d1 ampolla diluda en 100 ml dSF iv a passar en 10 min. - Perfusi iv de 4 ampolles diludes en 250 ml dSG al 5 % a 30 ml/h (10 mg/min.).

El seu s s controvertit i lhem dadministrar si les dades clniques permeten sospitar-neel dficit (hiperreflxia, debilitat muscular, hipopotassmia refractria, hipocalcmia,artmies...).

En el cas dagitaci, sadministrar una benzodiazepina com a primera elecci: diazepam(Valium, ampolles de 2 ml amb 10 mg) en dosi inicial de 5 a 15 mg en bolus lent cada 5o 15 minuts fins a calmar el pacient, mantenint-lo endormiscat, per amb resposta aestmuls. Posteriorment sinstaurar una pauta de manteniment per via oral o endovenosa(ms freqentment), a una dosi depenent de la intensitat de la simptomatologia. En casosde difcil control shan arribat a emprar dosis de 400 mg de diazepam iv en 24 hores. Uncop assolit en control dels smptomes es pot reduir la dosi diria a ra dun 20 % cada 24o 48 hores fins a retirar-la. Es recomana usar la mateixa benzodiazepina durant tot eltractament. El midazolam (Midazolam Combino Pharm, ampolles de 3 i 10 ml amb 15 mgi 50 mg, respectivament) s una alternativa molt til al diazepam en pacients querequereixen un rpid control de la simptomatologia. Administrarem inicialment una dosi decrrega entre 0,03 i 0,3 mg/kg en cinc minuts seguida duna perfusi de manteniment endosis de 0,03-0,2 mg/kg/h.En el cas improbable de contraindicaci absoluta de ls de benzodiazepines, lalternativaseria el clometiazole endovens, per no est disponible al nostre centre, i, a ms a ms, enno disposar dun antdot, si sutilitza per via iv shan de monitoritzar estretament les constantsvitals del pacient perqu pot provocar depressi respiratria. Si el pacient est conscient icollabora podrem donar-lo per via oral (Distraneurine cpsules de 192 mg) en dosis de 4cpsules / 6 h vo durant el primer dia, i disminuir la dosi dos comprimits cada dia.Tamb es pot utilitzar tiaprida (Tiaprizal comprimits de 100 mg) en dosis de 200 mg/6 h

21

vo durant el primer dia, i disminuir progressivament la dosi un comprimit al dia. En el casque el pacient no collabori o no toleri la via oral, administrarem tiaprida (Tiaprizal,ampolles de 100 mg) en dosis de fins a 200 mg/6 h iv.

En cas dallucinacions sadministrar haloperidol (Haloperidol Esteve, ampolles de 5 mg)en dosis de 5 mg/8 h iv lenta o im.

Si el pacient t taquicrdia o sudoraci profusa administrarem atenolol (Tenormn,Blokium, comprimits de 50 i 100 mg) en dosis de 50 a 100 mg/24 h vo.

Tractament de les complicacions: artmies, rabdomilisi, broncoaspiraci, pancreatitissubaguda, hepatopatia txica, encefalopatia de Wernicke, insuficincia renal, i trastornshidroelectroltics.

Xoc acetaldehdic

Concepte i clnicas un quadre vasovagal similar a una reacci anafilctica, que es produeix quan interaccionenletanol i algun frmac dels utilitzats per al tractament de deshabituaci: disulfiram (Antabs,comprimits de 250 mg) o carbamida (Colme, soluci de 60 mg/ml). Davant la ingesta dedisulfiram i alcohol es produeix una acumulaci del principal metablit de letanol, lacetaldehid.El quadre clnic del xoc acetaldehdic es caracteritza per sensaci de calor, rubefacci facial,ansietat, nusees i vmits, taquicrdia i hipotensi. El pacient haur dingressar segons lagravetat del quadre clnic.

TractamentDependr de la gravetat de la reacci vagal.

Reacci vagal lleu. Administrarem antihistamnics com la dexclorfeniramina (Polaramine,comprimits de 2 mg i ampolles de 5 mg) en dosi inicial de 5 mg im seguits de 6 mg/12 h vo.

Hipotensi.- Canalitzaci duna via venosa perifrica i administrar srum fisiolgic a un ritme de 500

ml/h les primeres dues hores. Posteriorment, 3.000 ml/24 h.- Oxigen amb mascareta tipus Venturi (Ventimask) al 50 %.- Corticoides com la metilprednisolona (Urbasn soluble, ampolles amb 8, 20 i 40 mg)

en dosi inicial de 60 mg de bolus intravens, seguit de 40 mg/8 h iv.

23

Captol 3Intoxicaci aguda per amfetamines i droguesde disseny de tipus amfetamnic

IntroducciLes amfetamines sn productes qumics de sntesi que shan utilitzat com a descongestiusnasals, anorexgens o antidepressius, per actualment tenen escasses indicacions teraputiques(nen hipercintic). Alguns derivats amfetamnics formen part de les drogues de disseny quesutilitzen amb finalitat estimulant del sistema nervis central.

1. Sulfat damfetamina. s lnic preparat farmacutic comercialitzat a Espanya, persutilitza molt poc amb finalitat mdica.

2. Drogues de disseny. s possible la fabricaci clandestina damfetamines i derivats, perla seva puresa i els contaminants sn imprevisibles. Destaquen la metamfetamina ospeed, MDA o droga de lamor, MDMA o xtasi, MDEA o N-etil MDA o Eva. La viahabitual dadministraci s loral en forma de pastilles o comprimits. En el cas de lametamfetamina es pot esnifar, fumar (forma de cristalls o ice) o administrar per viaintravenosa.

3. Anorexgens. Existeixen al mercat substncies estructuralment relacionades amb lesamfetamines, per de menor toxicitat: clobenzorex, dexfenfluramina, fenproporex,anfepramona, fenfluramina... utilitzades com anorexgens.

4. Psicotnics. Metilfenidat o pemolina.

Les amfetamines es metabolitzen al fetge i seliminen per lorina depenent del pH urinari. Aix,quan lorina s cida, lamfetamina selimina ms rpid que quan lorina s alcalina. La vidamitjana deliminaci s de 10 hores quan lorina s cida, i s 2-3 vegades major quan el pHurinari est per sobre de 7,5. Els valors plasmtics mxims sassoleixen en els primers minutsde ladministraci intravenosa, als 30 minuts de laplicaci tpica i a la primera hora de la ingestaoral. Si sutilitzen de manera espordica, no hi ha smptomes de deprivaci desprs desuspendre el seu s.

ClnicaLes manifestacions clniques deriven de la seva similitud estructural amb les catecolaminesendgenes (adrenalina i noradrenalina), la dopamina i la serotonina. Produeixen hipertensiarterial, taquicrdia, midriasi, anorxia, verborrea, agitaci, deliri, allucinacions, psicosi txica,confusi, convulsions, hiperpirxia i sudoraci profusa. Les complicacions ms importants snles artmies cardaques, fonamentalment la fibrillaci ventricular. Shan descrit hemorrgiesintracerebrals i subaracnodals i infart agut de miocardi (IAM).

Es consideren intoxicaci aguda greu per amfetamines o els seus derivats aquelles que cursenamb alguna de les complicacions segents: deliri, hipertensi o hipotensi arterial evident,hiperpirxia (> 40C), coma, crisis convulsives, dficit neurolgic focal, artmia cardaca ambinestabilitat hemodinmica, rabdomilisi, coagulaci intravascular disseminada, IAM,miocardiopatia aguda i/o isqumia o infart renal.

El rang de toxicitat de les amfetamines varia molt segons la idiosincrsia i el desenvolupamentde tolerncia. El tractament sha de basar fonamentalment en la clnica, ms que en la dosidamfetamina administrada.

24

Exploracions complementriesEl diagnstic es basa en la histria, la clnica i es pot confirmar amb una determinacidamfetamines en orina. Demanarem tamb una bioqumica, creatincinasa (valorar rabdomilisi),analtica de sang i orina, i un ECG (paper o monitoratge).

Criteris dingrsTots els pacients que presenten smptomes dintoxicaci per amfetamines o derivats, requereixeningrs hospitalari. Si la simptomatologia s lleu o moderada ingressaran per observaci a lreadUrgncies. Si la simptomatologia s greu, requeriran ingrs en una unitat de cures intensives.Si desprs de quatre hores el pacient resta asimptomtic, i ha rebut carb activat, pot ser donat dalta.

TractamentMesures generals

Evacuaci gstrica amb xarop dipecacuana. Sha devitar en aquestes drogues quepoden induir a hipertensi i convulsions.

Si el pacient est alerta administrarem carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb50 mg) amb un catrtic com el sorbitol en dosi d1-2 ml/kg duna soluci al 70 % (1 g/kgde peso). Si el pacient est en coma, farem un rentat gstric per SNG, prvia intubaciendotraquial, seguit de ladministraci de carb activat per lSNG.

Lacidificaci de lorina per augmentar leliminaci de la droga absorbida sha devitar. Enpacients amb rabdomilisi pot empitjorar la insuficincia renal.

Les tcniques de depuraci renal no estan indicades. Canalitzaci de via venosa perifrica, preferiblement amb un drum per mesurar la pressi

venosa central. Control horari de pressi arterial i diresi.

Tractament simptomtic de les complicacions Hipertrmia. Inicialment es tracta amb mesures fsiques (compreses gelades); flassades

hipotrmiques o banys daigua gelada en casos de temperatura superior a 40 C. Si nofuncionen, administrarem dantrol (Dantrolen IV, vials de 20 mg) en dosi inicial d1 mg/kg per via iv augmentant-la progressivament cada 15 minuts fins a un mxim de 10 mg/kg. La bromocriptina (Parlodel, comprimits de 2,5 mg) en dosis de 2,5-5 mg/6 h per vos una alternativa al dantrol.

Hipertensi arterial. Xifres moderades amb una bradicrdia o taquicrdia reflexa, engeneral, no cal tractar-les. En cas de xifres de pressi arterial diastlica superiors a 120

25

mmHg sha de tractar, sobretot si hi ha afectaci drgans diana com lSNC. Administraremnitroprussiat sdic (Nitroprussiat Fides, vials de 5 ml amb 50 mg) en dosis d1 g/kg/min.(50 mg en 250 ml dSG al 5% a 21 ml/h per a un pacient duns 70 kg de pes). Sha demonitoritzar el pacient i la tensi arterial, i protegir la dissoluci de la llum.

Hipotensi arterial. Si s per una disminuci de la ingesta de lquids o un augment de lesprdues (febre, hiperventilaci), administrarem crregues intravenoses de 300 ml dSFtantes vegades com sigui necessari. Si la causa s una insuficincia ventricular esquerraper miocardiopatia aguda, iniciarem tractament amb dirtics, digoxina i IECA. Si cal unaperfusi dinotrops, iniciarem una perfusi de noradrenalina (Noradrenalina, ampolles de10 ml al 0,1 % amb 10 mg) en dosis de 0,05-0,5 g/kg/min. sense diluir.

Artmies cardaques. En artmies ventriculars, el tractament delecci s la lidocana (LidocanaInjectable Braun, ampolles de 5 i 10 ml al 2 % amb 100 i 200 mg, respectivament i ampollesde 10 ml al 5 % amb 500 mg) a una dosi inicial de 100 mg en injecci intravenosa lenta (>2 minuts), que es pot repetir, en dosis de 50 mg cada 5 minuts fins a una dosi total de 200mg, seguida duna perfusi intravenosa de 1.000 mg de lidocana en 500 ml dSG 5 % a rade 2 mg/min. (60 ml/h) amb increments progressius de 15 ml/h fins al control de lartmia, olaparici defectes secundaris sense sobrepassar la dosi total de 120 ml/h.En artmies supraventriculars, el tractament delecci s el verapamil (Manidn, ampollesde 2 ml amb 5 mg) en dosi inicial de 5 mg per via iv (diluci duna ampolla en 8 ml dSF apassar en 10 minuts), que es pot repetir cada 20 minuts fins a aconseguir el control de laresposta ventricular, o arribar a la dosi total de 20 mg (4 ampolles). Una alternativa s eldiltiazem (Masdil, ampolles de 4 ml amb 25 mg) en dosis de 25 mg per via iv en 10 minuts(diluci duna ampolla en 6 ml dSF), que es pot repetir, si s necessari, als 20 minuts.Ladministraci daquests frmacs requereix monitoratge electrocardiogrfic continu.

Sndrome coronria aguda. Tractament habitual excepte els beta-blocadors, que estancontraindicats.

Crisis convulsives. El tractament delecci s el midazolam (Midazolam Combino Pharm,ampolles de 3 i 10 ml amb 15 i 50 mg, respectivament) en dosi inicial de 0,1 mg/kg iv, quees podr repetir sense sobrepassar la dosi total de 0,4 mg/kg. Quan no disposem duna viaintravenosa administrarem 0,2 mg/kg per via intramuscular. Quan no disposem de midazolam,podem administrar diazepam (Valium, ampolles de 2 ml amb 10 mg) per via iv en dosis de10 mg (una ampolla en 8 ml dSF a 2 ml/min.), que es pot repetir si no s efectiva iposteriorment administrar 20 mg, fins a un total de 40 mg.En el cas que les BDZ no siguin efectives, administrarem difenilhidantona (Fenitoina Rubio,ampolles de 250 mg) en perfusi intravenosa en una dosi datac de 18 mg/kg de pes aperfondre en 30 minuts. Continuarem amb una dosi de manteniment de 6 mg / kg/ 24 h.A les crisis indudes per txics podem utilitzar lidocana (Lidocaina Inyectable Braun,ampolles de 5 i 10 ml al 2 % amb 100 i 200 mg, respectivament i ampolles de 10 ml al 5% amb 500 mg) en una dosi inicial de 100 mg en injecci intravenosa lenta (ms de 2 min.),seguida, si s necessari, duna perfusi de 100 mg en 250 ml dSG 5 % a ra d1 mg/min.sense sobrepassar la dosi total de 300 mg.

Agitaci. Podem utilitzar benzodiazepines com el diazepam (Valium, ampolles de 2 mlamb 10 mg) per via iv en dosis de 10 mg (una ampolla en 8 ml dSF a 2 ml/min.), que espot repetir si no s efectiva. Podem utilitzar tamb midazolam (Midazolam CombinoPharm, ampolles de 3 ml amb 15 mg o de 10 ml amb 50 mg) per via intramuscular en dosisde 0,2 mg/kg o per via intravenosa (vegeu tractament de les crisis comicials). Unaalternativa s el lorazepam (Loracepam Normon, comprimits d1 mg) en dosis d1-2 mg/4 h per via oral o sublingual.

Smptomes psictics. Els tractarem amb haloperidol (Haloperidol , comprimits de 10 mg)en dosi inicial de 10 mg, que es pot repetir cada 8 hores sense sobrepassar la dosi mximade 30 mg/ 24 h.

Reaccions extrapiramidals. Responen al tractament amb haloperidol a les dosis descrites.

Hemorrgia intracranial. Tractarem la hipertensi intracranial.

Rabdomilisi. Hidrataci (SG al 5 % a ra de 4.000 ml/d ajustant la perfusi per obtenir unadiresi de 3 ml/kg/h o ms); bicarbonat sdic 1 M per mantenir un pH urinari >7,5;

26

furosemida (Seguril, ampolles de 20 mg) en dosi inicial de 60 mg, seguits de 20 mg/6 h.

Isqumia arterial aguda. Es produeix amb la injecci intraarterial del txic. Es tractar ambheparina sdica (Heparina sdica Rovi, vials amb 5 ml al 1% i al 5%, equivalents a 50 mgo 5.000 UI i a 250 mg o 25.000 UI, respectivament) en dosi inicial de 5.000 UI per via intravenosaen bolus, i una perfusi intravenosa contnua de 4,8 mg/kg/24 h. Tamb administraremnitroprussiat sdic (Nitroprussiat Fides, vials de 5 ml amb 50 mg), en dosis de 0,25-10 g/kg/min.

Intoxicaci per cid gammahidroxibutric(xtasi lquid)

IntroducciLcid gammahidroxibutric o gammahidroxibutirat sdic (GHB) s una nova droga de dissenyconeguda al carrer amb el nom dxtasi lquid, per no t res a veure amb el tradicional xtasi(MDMA) i altres substncies amfetamniques. Sutilitza cada vegada ms i es fa amb finalitatrecreativa. Es pot utilitzar en forma lquida i no es detecta en sang ni en orina en les anlisistoxicolgiques rutinries. Es comena a considerar la intoxicaci per aquesta substncia comuna nova entitat clnica que cal tenir en compte al diagnstic diferencial del coma dorigendesconegut. Els seus efectes txics depenen de la dosi, i apareixen amb la ingesta dunaquantitat igual o superior a 2,5g.

Els seus efectes sn potenciats per qualsevol depressor del sistema nervis central: alcohol,marihuana, benzodiazepines, neurolptica i herona entre daltres; i, per tant, es poden observarintoxicacions amb dosis inferiors de GHB (1,5-2 g).

ClnicaHabitualment, la forma de presentaci s un coma profund, en general de curta duraci, ambhipoventilaci ms o menys intensa. Prviament, els pacients descriuen somnolncia i sedaciprofunda. Com a reaccions txiques majors, a ms a ms del coma, shan descrit convulsionstonicoclniques, moviments musculars clnics, atxia, confusi, agitaci, deliri, allucinacionsi hipertensi, entre daltres. Tamb podrem observar quadres lleus de nusees i vmits,lleugera cefalea, bradicrdia, incontinncia urinria, mareig, increment de la libido, tremolor ieufria. Com a complicacions poc freqents shan descrit lesions custiques en mucoses coma conseqncia de la ingesta de GHB i el NaOH utilitzat per la seva sntesi casera; aix comlaparici de la sndrome de Wernicke-Korsakov.

Tractaments individual en funci dels smptomes que presenta el pacient.

Mesures generals El suport respiratori i el tractament simptomtic seran les bases del tractament. El rentat gstric i el carb activat no tenen inters perqu el GHB sabsorbeix en 10-15

minuts, i tenen risc de broncoaspiraci.

Tractament especfic El flumacenil i la naloxona no sn efectius. En alguns casos greus de coma profund sha indicat el tractament amb fisostigmina

(Anticholium, ampolles de 5 ml amb 2 mg) en dosi inicial de 0,5-1 mg iv. Aquesta dosi espot repetir una vegada als 7-8 minuts. Posteriorment, si s necessari, podem continuaramb una perfusi de 2 mg en 50 ml dSG al 5 % a una velocitat de 25 ml/h que es potaugmentar fins a 50 ml/h. Sha de valorar molt acuradament la indicaci daquest frmacperqu pot produir bloqueig auriculoventricular, asistlia o convulsions, i sha de fer ambmonitoratge cardac contin

27

Captol 4Intoxicaci per antidepressius tricclics (ADT)

IntroducciLa intoxicaci aguda per antidepressius tricclics (imipramina, clomipramina, amitriptilina,nortriptilina, lofepramina...) s una de les intoxicacions medicamentoses ms freqents i greus(mortalitat del 20 %). Els antidepressius tetracclics (maprotilina, mianserina) produeixen menysartmies greus, depressi respiratria o convulsions.

ClnicaLes manifestacions clniques deriven de les propietats anticolinrgiques daquests frmacs.

Efectes cardiovasculars: artmies ventriculars i supraventriculars, bloqueigauriculoventricular, hipotensi arterial.

Efectes en lSNC: confusi, agitaci, allucinacions, convulsions, depressi respiratria icoma.

Acci anticolinrgica: hiperpirxia, sequedat de mucoses, midriasi, retenci urinria i ili.

Amb dosis teraputiques, les concentracions mximes plasmtiques sassoleixen a les 2-8hores. En les sobredosis, aquest perode de temps pot ser ms llarg a causa de lalentiment delbuidament gstric. Es considera que una dosi per sobre de 10 mg/kg pot ser letal.Els valors plasmtics daquests frmacs no es correlacionen amb el risc de cardiotoxicitat, pers que es correlacionen la durada del complex QRS a lECG i el risc de complicacions. Un QRSsuperior a 0,11 segons indica risc de convulsions i artmies; un QRS superior a 0,16 segonsindica un gran risc dartmies intenses i hipotensi greu.

Criteris dingrs Els pacients asimptomtics, que han ingerit quantitats insignificants daquests frmacs,

restaran en observaci durant 6 hores. Si el pacient mant constants, continua asimptomtic,lECG s normal i no hi ha ili paraltic, desprs de la segona dosi de carb activat, podrrebre lalta mdica (que no psiquitrica). El perode dobservaci ser ms llarg (24 hores)en casos de pacients dedat avanada, que reben tractament amb fluoxetina (augmentaen 10 vegades els valors plasmtics dels ADT) o que presenten cardiopatia prvia.

Els pacients simptomtics o que han ingerit quantitats significatives (>1.000 g/ml) dADThaurien dingressar en una unitat de cures intensives (UCI) a causa del risc dartmies greus.

La persistncia de taquicrdia sinusal en un pacient intoxicat per ADT potindicar que persisteix labsorci del frmac.

TractamentMesures generals

Si la ingesta del frmac ha estat durant les 12 hores prvies a larribada al ServeidUrgncies, procedirem al buidament del contingut gstric mitjanant rentat orogstric.La provocaci del vmit amb xarop dipecacuana no est indicat en aquest cas per lapossibilitat de broncoaspiraci.

Canalitzaci duna via venosa perifrica i perfusi de srum fisiolgic a un ritme inicial de2.000 ml/24 h. Obtindrem una analtica general amb nivells dADT (que al nostre centre snqualitatius) i gasometria arterial, o en el seu defecte, un equilibri vens.

Monitoratge continuat del ritme i de la freqncia cardaca. Administraci doxigen amb una mascareta de tipus Venturi (Ventimask) a una FiO2 que

variar en funci dels resultats de la gasometria.

28

Administraci de carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 g) de manerasistemtica i repetida (50 gr en 100-200 ml daigua/4 h), ja que, a ms a ms, dadsorbirel txic disminueix la circulaci enteroheptica.

Les tcniques deliminaci del txic, com la diresi forada o la depuraci extrarenal, noestan mai indicades perqu els ADT es metabolitzen per via heptica.

Tractament simptomtic de les complicacions Si existeix aturada cardiorespiratria es procedir a les maniobres de reanimaci

cardiopulmonar avanada tenint present tres coses importants: 1. Administrarem precoment bicarbonat sdic. 2. No utilitzarem antiartmics de les classes Ia i Ic. 3. Mantindrem les maniobres dRCP durant un perode mnim duna hora.

Si existeix prolongaci del QRS, artmies ventriculars i/o hipotensi arterial sadministrarbicarbonat sdic 1 M (bicarbonat sdic 5 %, 25 g/25 g) en dosis de 0,5-2 mEq/kg en bolusintravens. Posteriorment, continuarem amb una perfusi en dosi necessria per mantenirun pH arterial als voltants de 7,5. El pacient haur de mantenir-se en observaci senseartmies entre 24 i 48 hores, perqu shan descrit recurrncies als 3-5 dies.

- Si persisteix la hipotensi desprs del tractament amb bicarbonat, administraremsobrecrregues de 300 ml de srum fisiolgic de manera repetida. Si no hi ha resposta,iniciarem una perfusi de dopamina (Dopamina Clorhidrat, ampolles de 5 ml amb 200mg) en dosi inicial de 5 g/kg/min. (una ampolla de 200 mg diluda en 250 ml dSG al 5% o doble concentraci amb 400 mg en 250 ml dSG 5 %). Augmentarem la dosiprogressivament fins a aconseguir una tensi arterial sistlica > 90 mmHg o una diresi> 35 ml/h, fins a un mxim de 20 g/kg/min.

- Si persisteix o apareix una taquicrdia ventricular administrarem lidocana (LidocainaInyectable Braun, ampolles de 5 i 10 ml al 2 % amb 100 i 200 mg, respectivament, iampolles de 10 ml al 5 % amb 500 mg) en una dosi inicial de 100 mg en injecciintravenosa lenta (ms de 2 min.), seguida, si s necessari, duna perfusi de 100 mg en250 ml dSG 5 % a ra d1 mg/min. sense sobrepassar la dosi total de 300 mg. Hem detenir en compte que no podrem utilitzar antiartmics de classe Ia (quinidina, disopiramida,procainamida) ni de classe Ic (flecanida, propafenona), ni difenilhidantona o beta-blocadors.

- Si persisteix o apareix un bloqueig auriculoventricular complet o de segon grau tipusMobitz II o bradicrdia extrema simptomtica, tot i el tractament amb bicarbonat sdic,administrarem isoproterenol (Aleudrina, ampolles d1 ml amb 0,2 mg) en dosi inicial de0,5-3 mg/min. (diluci de 5 ampolles en 250 ml dSG al 5 % a un ritme inicial de 30 ml/h), que incrementarem a poc a poc fins a un mxim de 20 g/min.; o b, shaur decollocar un marcapassos temporal. Latropina s inefica en el tractament de lesbradiartmies originades per ADT.

Les crisis convulsives es tractaran amb midazolam (Midazolam Combino Pharm,ampolles de 3 i 10 ml amb 15 i 50 mg, respectivament) en una dosi inicial de 0,1 mg/kg.Si s necessari es pot repetir la dosi sense sobrepassar el total de 0,4 mg/kg de pes.Posteriorment, es pot utilitzar lidocana en les dosis abans esmentades. La difenilhidantonano est indicada perqu pot augmentar la cardiotoxicitat dels ADT.

La hipertrmia es pot controlar amb mesures fsiques: aplicaci de gel, refredament perevaporaci, rentat gstric amb aigua gelada...

La fisostigmina, clssicament utilitzada per tractar els efectesanticolinrgics dels ADT, no est indicat actualment perqu pot agreujarla cardiotoxicitat (bradicrdia greu i fins i tot asistlia) i precipitarlaparici de crisis convulsives.

29

Captol 5Intoxicaci per barbitrics

DefiniciDistingim entre els barbitrics dacci prolongada (6-12 h), intermdia (3-6 h), breu (>3 h) oultracurta (20 min.).

Prolongada: fenobarbital, barbital, mefobarbital, primidona.Intermdia: amobarbital, britabarbital, aprobarbital.Breu: hexobarbital, pentobarbital, secobarbital.Ultracurta: tiopental, tiamilal, metohexital.

La dosi letal s de 6 g per als dacci prologada i duns 3 g per a la resta. Lalcohol pot potenciarlefecte.

ClnicaEs caracteritza per una disminuci del nivell de conscincia, des de la somnolncia fins al comaprofund, amb atxia i disrtria; i per una tendncia a la depressi respiratria. Sn freqentstamb la hipotensi, la hipomotilitat intestinal, la hipotrmia i la miosi reactiva, si b tamb pothaver midriasi per hipxia secundria a depressi respiratria.

Exploracions complementriesObtindrem mostres de sang per determinar una analtica bsica durgncies i nivells plasmticsde barbitrics. Aquests tenen ms inters pel diagnstic que pel pronstic.

Tractament Adoptar les mesures generals de reanimaci (ABC) i la correcci de la hipotrmia.

El rentat gstric s til si es realitza durant les primeres 4 hores de la sobredosi. De vegades,s necessria lextracci endoscpica dels comprimits.

Administraci de carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 g): s fonamentalper la seva utilitat i en dosi repetides d1 g/kg/4 h. Tant el rentat gstric com el carb activatsn efectius durant ms temps de lhabitual (6 h - 8 h) per lefecte anticolinrgic delsbarbitrics.

La diresi alcalina (no diresi forada) est indicada en intoxicacions de barbitrics daccillarga. Administrarem 1.000 ml dSG al 5 % ms 100 mEq de bicarbonat sdic 1 M.Inicialment sadministrar 500 ml daquesta diluci rpidament i posteriorment a un ritmede perfusi de 200 ml/h i es modificar per mantenir el pH urinari >7,5.

Lhemodilisi i lhemoperfusi estan indicades quan el pacient presenti sndrome dedestret respiratori, insuficincia renal o heptica, desequilibri electroltic o coma profund.La dilisi peritoneal no s efectiva.

31

Captol 6Intoxicaci per benzodiazepines

IntroducciLes benzodiazepines sn els frmacs sedants-hipntics ms freqentment receptats. Sutilitzencom a ansioltics, anticonvulsivants, relaxants musculars, hipntics i en la inducci anestsica.El seu efecte es veu potenciat per lalcohol, ADT, cimetidina, fenotiazines, narctics,antihistamnics i barbitrics. Sn relativament segures i sn molt poc freqents les mortsatribubles nicament a sobredosi per BDZ.

ClnicaLes manifestacions clniques de la intoxicaci aguda pura per ingesta oral de benzodiazepinessn fonamentalment neurolgiques: somnolncia, disrtria, atxia, confusi mental, coma i, devegades, irritabilitat paradoxal, excitaci o deliri. No produeixen alteracions hemodinmiquesni depressi respiratria si la intoxicaci s purament per BDZ i si no existeix patologiarespiratria prvia (MPOC). En pacients dedat avanada, el quadre clnic es pot expressar coma confusi, apatia, hipodinmia, hipotonia i bradipsquia.

Els efectes comencen als 15-45 minuts de la ingesta.

Exploracions complementriesEls nivells plasmtics de benzodiazepines noms tenen utilitat diagnstica, no pronsticaperqu la gravetat no es correlaciona directament amb els nivells sanguinis del frmac. Allaboratori del nostre centre, els nivells sn qualitatius no quantitatius. Amb la presa dun solcomprimit de diazepam la determinaci ja s positiva.

Criteris dingrsTots els pacients amb sospita dintoxicaci per BDZ requereixen dobservaci inicial. Si nopresenten complicacions i poden deambular amb normalitat, lalta es pot donar en poqueshores. El temps dobservaci dependr de la dosi ingerida, de la semivida deliminaci, deltemps des de la ingesta, i la coexistncia o no daltres txics o complicacions.

TractamentMesures generals

Carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 g). Buidament gstric: aspiraci-rentat gstric o provocaci del vmit amb xarop dipecacuana,

segons lestat de conscincia. La diresi forada i les tcniques de depuraci extrarenals sn ineficaces. Oxigenaci si hi ha depressi respiratria (intoxicacions mixtes).

Tractament especficEl tractament delecci es basa en ladministraci dun antagonista especfic (antdot), elflumazenil (Anexate, ampolles de 5 ml amb 0,5 mg) en dosi inicial de 0,3 mg (3 ml) en bolusendovens. Es pot repetir cada 30 segons fins a un mxim de 2 mg (20 ml). En casos de comaprofund o depressi respiratria, iniciarem una perfusi endovenosa de flumazenil en dosisinicial de 0,2-0,5 mg/h en 6 o 8 hores, que es pot incrementar progressivament fins a una dosimxima d1 mg/h (90 ml/h).

Els efectes del flumazenil es detecten entre 1 i 5 minuts desprs de la seva administraci i durenuna hora. Selimina per via renal, igual que les BDZ, per no interfereixen en la determinaci

32

daquestes a lorina. Sha de tenir en compte que pot provocar crisis convulsives en pacientsepilptics en tractament amb BDZ i a la intoxicaci aguda conjunta amb antidepressiustricclics, teofillines, liti, propoxif, isoniazida, IMAO i cocana. El tractament daquestescomplicacions s ladministraci de BDZ.

Tamb provocar una sndrome dabstinncia en pacients dependents de BDZ.

Semivida deliminaci

Intoxicaci aguda per hipntics nobenzodiazepnics

IntroducciEls hipntics no benzodiazepnics es comporten com els benzodiazepnics tot i que tenen unaestructura qumica diferent. Els pacients intoxicats per aquests frmacs requereixen un tempsdobservaci a lrea dUrgncies i, posteriorment, segons la semivida deliminaci i les dosisdel frmac, es procedir a donar lalta o a lingrs.

MeprobamatAquest frmac es metabolitza per via heptica i t una semivida deliminaci de fins a 72 hores.La intoxicaci aguda es pot manifestar clnicament per alteracions de la freqncia cardaca(taquicrdia o bradicrdia), hipotensi arterial, graus variables de coma, edema agut de pulm,crisis convulsives i mioclnies. A vegades els comprimits formen masses slides a lestmacque requereixen extracci endoscpica.

Tractament Mesures generals per garantir lABC. Per tractar la hipotensi arterial utilitzarem inotrops

de manera preco (dopamina). Incrementar leliminaci del txic:

- Dosis repetides de carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 g).- Irrigaci intestinal amb polietilenglicol (soluci evacuant Bohm, sobres amb 17,5 g) en

dosis de 2 l/h amb una concentraci d1 sobre del preparat comercial per cada 250 mldaigua. La irrigaci es mantindr fins que el lquid rectal surti clar.

- La diresi forada s efica, per perillosa per la tendncia a ledema agut de pulmdaquests pacients.

- L hemoperfusi amb carb o resines est indicada quan hi ha risc vital tot i el tractament,quan els valors plasmtics superin els 100 g/ml, o quan el coma sigui perllongat.

Altres mesures com lextracci dels comprimits per endoscpia o gastrostomia quanformen masses slides.

33

Buspironas menys sedant que el diazepam i t menys interaccions amb lalcohol. Es metabolitza per viaheptica i la semivida s de 2 hores. Les manifestacions clniques ms freqents sn:disminuci de lestat de conscincia, hipotensi arterial, bradicrdia, convulsions, parestsies,priapisme, reaccions extrapiramidals i alteraci de la funci heptica.El tractament s simptomtic. Ni lhemodilisi ni ladministraci de flumazenil sn efectius.

ZolpidemTamb es metabolitza per via heptica i t una semivida de 2,5 hores en dosis teraputiques.Es manifesta clnicament per disminuci del nivell de conscincia i depressi respiratria. Endosis de 70 a 390 mg noms shan descrit vmits, sensaci de mareig i somnolncia.El tractament es realitzar amb flumazenil (Anexate, ampolles de 5 ml amb 0,5 mg) en dosiinicial de 0,3 mg (3 ml) en bolus endovens. Es pot repetir cada 30 segons fins a un mxim de2 mg (20 ml). En casos de coma profund o depressi respiratria es pot administrar en perfusiendovenosa (vegeu tractament dintoxicaci per benzodiazepines).

35

Captol 7Intoxicaci aguda per beta-blocadors

IntroducciEls beta-blocadors sn frmacs utilitzats per molts processos com la cardiopatia isqumica,la hipertensi essencial, les artmies supraventriculars, la tremolor essencial, el glaucoma, lamigranya i lhipertirodisme. Els smptomes txics apareixen entre 1 i 3 hores desprs de laingesta, excepte en el cas del sotalol, en qu poden aparixer fins a 48 hores desprs. Laintoxicaci pot ser molt greu, sobretot si el pacient s cardipata i/o pren altres frmacs ambefectes cardiovasculars.

Clnica Manifestacions cardiovasculars: bradicrdia sinusal intensa, bloqueig auriculoventricular

(BAV), ritme nodal o idioventricular, hipotensi arterial greu, xoc cardiognic, insuficinciacardaca, asistlia.

Manifestacions neurolgiques: crisis convulsives, deliri, depressi respiratria, coma. Altres manifestacions: hipoglicmia i hiperglicmia, hiperpotassmia, broncospasme,

espasme esofgic, hipocalcmia.

Exploracions complementriesSollicitarem una analtica general amb glicmia i determinaci dions cada 2-4 hores. A lECGpodrem observar les artmies abans descrites i, a ms a ms, un augment de linterval PR o unQRS eixamplat en casos greus. En la intoxicaci per sotalol podrem veure un allargament delespai QT amb predisposici per a desenvolupar artmies ventriculars com la torsade depointes.

Criteris dingrsTots els pacients intoxicats per beta-blocadors requeriran ingrs hospitalari. Els que presentinsmptomes greus (alteraci de lestat de conscincia, artmies, hipotensi) ho faran en unaunitat de cures intensives. La resta ingressar per observaci a lrea dUrgncies durant unperode mnim de 24 hores (48 hores en el cas del sotalol).

TractamentMesures generals

Assegurar una via aria permeable. Sha demostrat que la ventilaci mecnica, prvia a laintubaci endotraqueal, amb oxigen al 100 % disminueix la cardiotoxicitat dels beta-blocadors.

Canalitzaci duna via venosa perifrica, preferiblement un drum, per poder monitoritzarla pressi venosa central (PVC), i per poder administrar una bona aportaci de lquids.

Buidament gstric amb aspiraci-rentat gstric, prvia intubaci endotraquial si hi hadisminuci del nivell de conscincia.

Carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 mg) administrat per via oral o personda nasogstrica, en dosis de 0,5-1 g/kg cada 4 hores. Les dosis sn repetides perqualguns comprimits sn dalliberaci retardada.

El xarop de ipecacuana est contraindicat.

Irrigaci intestinal amb polietilenglicol (Solucin evacuante Bohm, sobres amb 17,5 g) endosis de 2 l/h amb un sobre per cada 250 ml daigua. La irrigaci es mantindr fins que ellquid rectal surti clar.

36

En cas de nusees o vmits, sadministrar metoclopramida (Primperan, ampolles de 2ml amb 10 mg) en dosi inicial de 10-20 mg/8 h iv, que pot incrementar-se en dosi d1-3 mg/kg/8 h. Si no s efectiva es pot utilitzar ondansetr (Yatrox, ampolles de 8 g) en dosis de0,15 mg/kg iv.

Lhemoperfusi o lhemodilisi est indicada en les intoxicacions greus per acebutolol,atenolol, nadolol o sotalol, fonamentalment si existeix insuficincia renal.

Tractament simptomtic de les complicacions Bradicrdia sinusal lleu sense hipotensi. Poden controlar-se amb atropina.

Bradicrdia sinusal greu i/o BAV amb ritme de la uni o ventricular.- Glucag (Glucagon-Gen Hypokit, vials d1 ml amb 1 mg). s el tractament delecci

per la seva capacitat dactivar ladenilciclasa, i augmentar la contractilitat miocardacai la freqncia cardaca. Administrarem un bolus intravens inicial de 5-10 mg (5-10ampolles) que controla eficament la freqncia i la pressi arterial, a ms dinduir alvmit. Si no hi ha resposta, administrarem un nou bolus de 10 mg. El seu efecte durauns 15-20 minuts i per aix administrarem una perfusi intravenosa continuada de 4mg/h (20 mg en 250 ml dSG al 5 % a 48 ml/h), que podrem disminuir progressivament.

- Si no hi ha resposta, administrarem adrenalina (Adrenalina Braun, ampolles d1 mlamb 1 mg al 1/1.000) en perfusi intravenosa contnua en dosis d1-10 g/min. (3 mgen 250 ml dSG al 5 % a un ritme de 5-50 ml/h). Comenarem a un ritme d1 g/min.(5 ml/h), i incrementarem en 1 g/min. cada 5 minuts fins a obtenir la respostadesitjada.

- Com a alternativa es pot utilitzar un inhibidor de la fosfodiesterasa com la milrinona(Corotrope, vials de 10 ml amb 10 mg) en dosi inicial de 50 g/kg iv en 10 min.(quantitat calculada diluda en 5 ml dSG al 5 % i administrada a un ritme d1 ml/min.).Posteriorment, siniciar una perfusi intravenosa contnua en dosis de 0,375-0,750g/kg/min. (20 ml en 250 ml dSG al 5 % a un ritme de 21-42 ml/h). La dosi mximatotal no ha de sobrepassar els 1.130 g/kg/dia. Sha de canviar la perfusi cada 24hores.

- Si no saconsegueix una freqncia cardaca adequada amb aquests frmacs, estindicada la collocaci dun electrocatter.

- Defectes greus de la conducci poden millorar amb bicarbonat sdic (1 mEq/kg pervia iv).

Latropina s poc efectiva perqu noms augmenta la freqncia cardacatransitriament en un 25 % dels pacients, i no t efectes sobre la tensi arterial.Davant dun quadre clnic suggestiu dintoxicaci per beta-blocadors, la nullaresposta desprs de ladministraci d1 mg datropina ratifica en el diagnstic.

Hipotensi arterial. Si la PVC est disminuda, administrarem sobrecrregues dSF a 200m/10 min. fins a arribar a 20-40 ml/kg o evidncia de sobrecrrega de volum. Si la PVC estaugmentada, administrarem directament els frmacs descrits anteriorment, comenantamb glucag.

Crisi convulsiva. Es tractar amb benzodiazepines com el midazolam (Midazolam CombinoPharm, ampolles de 3 i 10 ml amb 15 i 50 mg, respectivament) en dosi inicial de 0,1 mg/kg iv que es podr repetir sense sobrepassar la dosi total de 0,4 mg/kg. Quan no disposemduna via intravenosa administrarem 0,2 mg/kg per via intramuscular. La difenilhidantonasha devitar per efectes sobre la conducci cardaca.

Broncospasme. Es tractar amb beta-adrenrgics nebulitzats i/o amb teofillina intravenosa.

Hipoglicmia. Administrarem glucosa amb solucions glucosades hipertniques al 10, 33o 50 % segons requereixi.

Hiperpotassmia. Emprarem les mesures habituals per disminuir els nivells de potassi,

37

tenint en compte que el salbutamol (Ventoln, ampolles d1 ml amb 0,5 mg) s el frmacfisiopatolgicament ms adequat. Sha dadministrar en dosis de 0,5 mg per via intravenosadiluts en 100 mg dSF en 20 minuts.

Hipocalcmia. Administrarem glucobionat clcic al 10 % (Calcium-Sandoz, ampolles de10 ml amb 1,375 g de glucobionat de calci equivalents a 90 mg de cal element, o 10 mlde soluci de gluconat clcic al 10 %) per via iv en dosis de 225 mg de cal element (25ml) dilut en 100 ml dSG al 5 % en 15 minuts. Posteriorment, administrarem calci enperfusi intravenosa contnua a 2 mg/kg/h.

39

Captol 8Intoxicaci aguda per bolets

IntroducciEl primer problema que es planteja davant una intoxicaci per bolets s la identificaci del tipusal qual pertanyen. s important conixer la descripci morfolgica i el mitj en qu shan trobat(bosc o prat; sobre el terra, un tronc o un altre bolet...). De vegades, es poden donar quadrescomplexos pel consum despcies diferents de bolets txics, i, fins i tot, entre experts ambexcs de confiana.Quan els smptomes apareixen precoment, a les primeres 4 hores desprs de la ingesta (boletsde toxicitat rpida), es tracta dintoxicacions lleus o menys greus. Quan els smptomescomencen desprs de 6 hores (bolets de toxicitat retardada), generalment es tractadintoxicacions greus (el 90 % causades per Amanita phalloides i espcies relacionades comA. verna i A. virosa).

Clnica1. Smptomes produts per bolets dintoxicaci rpida (o lleus)

Sndrome gastrointestinal pura. s un quadre de nusees, vmits, dolor abdominal clici diarrea lquida que apareix entre 1 i 3 hores desprs de la ingesta i pot provocar lescomplicacions hidroelectroltiques habituals. Es produeix amb la ingesta dun gran nombredespcies diferents: Entoloma lividum (fats carlet), Boletus satanas (mataparents), Russulaemetica i Tricholoma pardinum. Tamb pot ser provocada per bolets comestiblesinsuficientment cuits.

Sndrome muscarnica. Apareix entre els pocs minuts i les 3 hores desprs de la ingesta.Cursa amb una sndrome parasimpaticomimtica (colinrgica) amb smptomesdhipermotilitat gastrointestinal, hipersecreci glandular generalitzada, bradicrdia ihipotensi, miosi, ansietat, hipotrmia, parestsies i, menys freqentment, ambbroncospasme. s produda per fongs del gnere Inocybe i Clytocibe.

Sndrome micoatropnica. Apareix entre 1 i 4 hores desprs de la ingesta amb smptomesgastrointestinals (de vegades amb restrenyiment), midriasi, taquicrdia, i smptomesneurolgics (estats de confusi i dagitaci, hipertonia, convulsions i de vegades coma queno sol durar ms de 12 hores). s produda per lAmanita muscaria (reig bord) i Amanitapantherina (pixac).

Sndrome coprinina. Donen lloc a smptomes similars als produts per antabs (sensacide calor, rubefacci facial, ansietat, nusees i vmits, taquicrdia i hipotensi) quansingereixen amb alcohol.

2. Smptomes produts per bolets dintoxicaci retardada (o greus). Amanita phalloides,A. verna, A. Virosa.

Clnica gastroenterocolnica. Vmits, diarrees coleriformes i dolor abdominal clic que potdesembocar en una deshidrataci i anar acompanyat dhipoglicmia. Apareix a les 6-12hores de la ingesta i millora als 2-3 dies.

Afectaci heptica. Apareix als 2-3 dies, just quan millora la clnica intestinal. Apareixensignes biolgics de citlisi heptica i, posteriorment, signes dinsuficincia hepatocellular,amb ictercia, encefalopatia i ditesi hemorrgica.

Afectaci renal. Por haver insuficincia renal.

Alteracions del ritme cardac.

Mort. Entre el dia 5 i 8 de la ingesta.

40

Criteris dingrsTots els pacients simptomtics han de ser ingressats. Les intoxicacions greus ingressaran enuna unitat de cures intensives.

TractamentMesures generals

Dieta absoluta.

Canalitzaci duna via venosa perifrica, preferiblement amb drum, i administraci desrum glucosal en dosis de 3.000 ml/d, que es modificar segons la patologia de base delpacient i la situaci clnica.

Reposici de les prdues de potassi mitjanant ladministraci de ClK (Cloruro potsico1M Braun, ampolles de 10 ml amb 745 mg) per via iv, diluts als srums i en dosi quevariar segons la potassmia.

Rentat gstric i administraci de carb activat (Carbn Ultra Adsorbente, pols amb 50 g)en dosis d1 g/kg/4 h. Dosis repetides poden ser tils per a intoxicacions per bolets deltipus amanita i sha de mantenir durant 72 hores per interrompre la circulaci enteroheptica.

La diresi forada alcalina pot ser efica per a la intoxicaci per Amanita phalloides.

Es pot fer, dins de les primeres 72 hores, plasmafresi, hemodilisi o hemoperfusi ambcarb activat per eliminar el txic de la circulaci sangunia.

Si el pacient presenta vmits o nusees desprs del rentat gstric, pautarem antiemticscom metoclopramida (Primperan, ampolles de 10 mg) en dosis de 10 mg/8 h per via iv.

Tractament especfic

1. Intoxicacions per bolets dintoxicaci rpida o lleu

Si predominen els smptomes gastrointestinals, tractament simptomtic (antiemtics...)i reposici hidroelectroltica.

Si predominen els smptomes muscarnics (colinrgics), administrarem atropina (AtropinaBraun, ampolles d1 ml amb 1 mg) en dosis de 0,04 mg/kg per via iv sense sobrepassarels 2 mg, que es pot repetir si no es controla la freqncia cardaca i la pressi arterialfins a aconseguir latropinitzaci.

Si predominen els signes atropnics administrarem fisostigmina (Anticholium, ampollesde 5 ml amb 2 mg) en dosis d1 mg en injecci intravenosa lenta (3 min.) que es podenrepetir cada 10 minuts fins a un mxim de 4 mg en 30 minuts.

Quan hi ha smptomes per la barreja amb alcohol (sndrome coprinina) el tractamentinclou ladministraci de vitamina C i la supressi de lalcohol.

2. Intoxicacions per bolets dintoxicaci tardana o greu

cid tictic (Thioctacid, ampolles de 2 ml amb 25 mg; Gameval, ampolles d1,5 mlamb 10 mg) en dosis de 100 mg/6 h diluts en 500 ml dSG al 5 %. Aquesta substnciasembla que t propietats antitxiques directes, per sha danar en compte perquprodueix hipoglicmia. El seu s s controvertit i no est disponible en el nostre centre.

Penicillina G sdica (Penibiot, plvores liofilitzades amb 1.000.000 UI o 5.000.000 UI)en dosis d1 mili dUI al dia durant una setmana. Disminueix la uni de les amanitinesamb lalbmina i facilita leliminaci renal.

Tamb s til la silibinina (Legalon, cpsules de 150 mg; Legalon Sil, ampolles amb350 mg) en dosis de 20-50 mg/kg/d distributs cada 6 hores per via oral o intravenosa.Si sadministra via iv, la infusi de cada dosi es far de manera lenta, en unes dues hores.La silibinina inhibeix la captaci damatoxina per la cllula heptica, aconseguint aix unainterrupci del cicle enteroheptic del principal txic de lamanitina. Com a efecte

41

secundari en alguns casos, pot aparixer una sensaci de calor durant la infusi. Eltractament sha de comenar al ms aviat possible i sha de continuar alguns dies finsque hagin desaparegut els smptomes de la intoxicaci.

Si apareix insuficincia heptica, sadministrar N-acetilcistena (Flumil antdoto,ampolles de 10 ml amb 2 mg) en dosis de 150 mg/kg/d en perfusi intravenosa contnua.

En casos molt greus, el trasplantament heptic s el tractament definitiu en casosdhepatotoxicitat, i lencefalopatia heptica s el criteri que saccepta per establir-ne laindicaci.

Tractament de les complicacions Si es detecten hemorrgies sadministrar plasma fresc i vitamina K (Konakion, ampolles

d1 ml amb 10 mg) en dosis de 10 mg/6 h per via intravenosa lenta.

La hipertrmia es tracta amb mitjans fsics (compreses gelades) utilitzant, si la temperaturas major de 40 C, mesures ms enrgiques com ara flassades hipotrmiques o banysdaigua gelada. Els antipirtics habituals sn ineficaos.

Rabdomilisi. Hidrataci (SG al 5 % a ra de 4.000 ml/d ajustant la perfusi per obtenir unadiresi de 3 ml/kg/h o ms); bicarbonat sdic 1 M per mantenir un pH urinari >7,5;furosemida (Seguril, ampolles de 20 mg) en dosi inicial de 60 mg, seguits de 20 mg/6 h.

Artmies. Poden aparixer artmies supra o ventriculars, que es tractaran de la manerahabitual.

43

Captol 9Intoxicaci aguda per custics

IntroducciEls custics poden ser lcalis, presents en molts preparats domstics com ara lleixiu (hipocloritsdic), detergents, desembossadors, compostos amb amonac, ciments...; o cids presents abateries dautombil (sulfric 25-30 %, clorhdric, bisulfat sdic 75 %), lquids de soldadura(clorur de cinc 10-35 %, clorhdric fins al 40 %), productes dimpressi, desinfectants, fixadorsde cabell, tints (actic), plomadures...Els lcalis produeixen lesi tissular per necrosi de liqefacci i trombosi de vasos sanguinis.Tenen una gran capacitat de penetrar als teixits que limita lefectivitat del rentat. Els cidsprovoquen dany tissular mitjanant necrosi de coagulaci, amb formaci duna escaraprotectora. Al contrari que els lcalis, la coagulaci dels teixits impedeix la penetraci de lcid,per la qual cosa la lesi ser superficial, per lescarificaci progressiva pot afectar la totalitatde la paret gstrica i provocar-ne la perforaci, mediastinitis, xoc i mort.

ClnicaIngesta via oral. El quadre clnic variar en funci del pH, el volum ingerit, duraci del contacte,capacitat de penetraci tissular, concentraci, presncia (protectora) o absncia daliments alestmac... Els cids produeixen lesions ms greus a lestmac, mentre que els lcalis ho fana lesfag, per no descarta lexistncia de lesions en ambdues regions. s important tenir encompte que la gravetat de les lesions en la mucosa oral no es correspon amb les lesionsdigestives.

1. Manifestacions lleus i moderades: el pacient nota immediatament un dolor cremant enllavis, boca, faringe, regi retroesternal i epigstrica, acompanyat de disfgia, edema defaringe i laringe, vmits que poden ser hemtics, i sialorrea intensa. Poden aparixermanifestacions desofagitis no ulcerativa o ulcerativa. Larribada dlcalis a lestmacpot produir tos irritativa, smptomes dasfxia, i, ocasionalment, edema pulmonar nocardiognic per la formaci dcid hipoclors.

2. Manifestacions greus: impossibilitat per deglutir, esofagitis ulcerativa greu, perforacigstrica o esofgica, hemorrgies digestives, hipotensi, taquicrdia, estridor laringi,dispnea, cianosi, abdomen agut, infeccions, spsia, acidosi metablica, hiponatrmia,xoc... Altres complicacions podrien ser: comproms de la via aria, estenosi esofgica opilrica, pneumnia aspirativa, sndrome de destret respiratori de ladult, fstulatraqueoesofgica o esofagoartica, mediastinitis, peritonitis, estenosi cicatricial,desenvolupament tard (20-30 anys desprs) de carcinoma desfag...

Lcid fluorhdric, els fluorurs i oxalats, utilitzats com a antioxidants i netejametalls, indueixenlesions custiques ms o menys greus, intenses hipocalcmies, fins i tot hiperexcitabilitatneuromuscular i/o convulsions, i hipomagnesmia.

El dolor faringi s el smptoma ms freqent i el dolor torcic o abdominal implica lexistnciade lesions greus. A vegades, el destret respiratori i el xoc poden ser els signes de presentacidaquesta intoxicaci i indiquen un mal pronstic. Lestenosi esofgica s la complicacitardana ms important.

En lexploraci fsica, posarem mfasi en la presa de constants i en la detecci de lesionsblanquinoses, erosivohemorrgiques o desfacelaci a la boca i la faringe, si b, fins a un 17% del pacients amb lesions esofagofstriques no tenen afectaci de la cavitat oral. En aquestscasos, lal del pacient ens ajudar al diagnstic. Per altra banda, la presncia de lesionscustiques a la boca i faringe no pressuposen necessriament lexistncia de lesions esofgiques.La palpaci abdominal (des de molsties inespecfiques fins a peritonisme) i lauscultaci serandajuda sobretot en les complicacions.

44

Via inhalatria. s freqent veure intoxicacions per inhalaci de vapors de custics, sobretotlleixiu, amonac o Salfuman o alguns detergents que contenen amonac o descalcificadors.Poden produir irritaci farngia, larngia, de glotis, trquea, bronqui, alvol, broncospasme (15-30 minuts desprs), edema agut de pulm o cardiognic (6 o ms hores desprs), conjuntivitis,nusees, cefalea... La barreja de lleixiu amb desembossadors en pols desprn gasos moltperillosos que poden provocar irritaci greu de la via aria i/o edema de pulm. En aplicar enun forn calent un aerosol netejaforns, tamb es pot produir aquest quadre clnic.

Via cutnia. A vegades el custic pot contaminar la pell i els ulls produint irritaci o cremadacutnia i de mucoses. La gravetat dependr de la concentraci i el temps de contacte. Podenquedar seqeles cutnies o cornials.

Criteris dingrsNo tots els pacients intoxicats per ingesta de custics requeriran ingrs hospitalari (grau 0 i I),per s els afectats en grau superior. Si tenen inestabilitat hemodinmica, dolor torcic oabdominal; o cremades greus revelades a lendoscpia, ingressaran en una unitat de curesintensives. El pacients asimptomtics o sense lesions a lendoscpia (o lesions dhipermia dela mucosa o lesions superficials) ingressaran inicialment per observaci a lrea dUrgncies.

Exploracions complementriesEl diagnstic es basa en lantecedent dingesta o contacte amb el txic, i en lobjectivaci desmptomes o signes suggestius del contacte.

La mesura del pH del custic es podr mesurar amb tires de paper de pH, aix com el pH dela saliva del pacient. Si apareix un pH molt alt (>11) o molt baix (

45

TractamentMesures generals

Oxigenoterpia mitjanant mascareta tipus Venturi (Ventimask) al 50 %. En cas necessaries permeabilitzar la via aria amb una intubaci endotraquial, que sha de realitzar ambvisualitzaci directa i, si no s possible, es procedir a una cricotiroidotomia o traqueotomia.Sintubar de manera preco perqu si es deixa progressar ledema ser un procedimentmolt dificults.

Dieta absoluta fins a la realitzaci de la endoscpia. La nutrici oral siniciar a les 24 horessi les lesions ho permeten.

Canalitzaci duna via venosa perifrica preferiblement amb un drum (si no s possible,intentarem canalitzar una via central) i perfusi de srum fisiolgic.

Monitoratge continu del ritme i la freqncia cardaca, freqncia respiratria, pressiarterial i saturaci arterial doxigen. Control de la diresi horria (sonda vesical, si cal).

La terpia dilucional amb aigua o llet no est recomanada perqu pot provocar el vmit ila lesi de la mucosa. Noms a la intoxicaci per cid fluorhdric pot evitar un lesi majora la mucosa esofagogstrica. Alguns autors, per, consideren que si es fa durant elsprimers 10 minuts desprs de la ingesta, la diluci del custic millora el pronstic. Estcontraindicada en cas de xoc, obstrucci de la via aria superior o ingesta de lleixiu lquidperqu la lesi tissular s immediata posteriorment a la ingesta.

Ladministraci de carb activat (no adsorbeix els custics i enfosqueix el camp visual pera lendoscpia); el xarop dipecacuana (provoca un segon contacte del custic amb lamucosa); els neutralitzants o els cids febles o lcalis (empitjoren les lesions per la reacciexotrmica i alliberaci de gas); els catrtics i la realitzaci de rentat orogstric amb sondanaso o orogstrica (risc de perforaci) estan formalment contraindicats. Alguns autorsrecomanen el rentat gstric amb sonda en casos dintoxicaci per cids forts o en granquantitat, perqu en ser una situaci clnica que sol evolucionar fatalment, podem milloraruna mica el pronstic disminuint el temps de contacte del custic amb la mucosa. Altresautors, per, no ho recomanen, i, en el nostre centre, no es realitza per limportant risc deperforaci.

Est indicada ladministraci dantiemtics com londansetr (Yatrox, ampolles de 8 mg)per via iv, per evitar que el pas del contingut gstric (incloent el custic) augmenti laseveritat de les lesions.

Analgsics no narctics com el paracetamol (Perfalgan, vials de 100 ml amb 1 g) per viaiv en dosis d1g/6 h; o metamizol magnsic (Nolotil, ampolles de 2 g) en dosis de 2 g/6h per via iv.

Rentat extern amb aigua abundant de les zones de la pell afectes, i amb srum fisiolgicsi hi ha contacte amb els ulls.

46

Tractament especfic

Tractament segons el grau de les lesions detectades a lendoscpia

Grau 0- Sucralfat (Urbal, sobres de 5 ml amb 1 g) en dosis d1 g abans dels pats i

abans danar a dormir- Dieta tova i alta.

Grau I- Sucralfat (Urbal, sobres de 5 ml amb 1 g) en dosis d1 g abans dels pats i

abans danar a dormir.- Pantoprazole (Pantocarm, ampolles de 40 mg) en dosis de 40 mg cada 24

h, o ranitidina (Zantac, comprimits de 150 mg o ampolles de 50 mg) oral ovia iv.

- Antiemtics.- Provar la tolerncia oral, dieta tova posteriorment.- Observaci durant 24 hores i alta amb control ambulatori.

Grau II- Dieta absoluta i fludoterpia parenteral.- Pantoprazole (Pantocarm, ampolles de 40 mg) en dosis de 40 mg cada 24

h.- Observaci durant 48 hores i tractament segons la evoluci clnica i alta amb

control ambulatori.- Valoraci de tractament amb glucocorticoides i antibitics.

Grau III- Dieta absoluta i fludoterpia parenteral.- Pantoprazole (Pantocarm, ampolles de 40 mg) a dosi de 40 mg cada 24 h.- Ingrs a una unitat de cures intensives o de cirurgia.- Previsi de nutrici parenteral.- Corticoides: ds controvertit.- Antibitics: ds controvertit.

Grau IV- Igual que a les lesions de grau III.- Cirurgia (esofagogastrostomia i jejunostomia dalimentaci) en tots el casos

greus. Quan es tracti de la ingesta dun cid, el tractament quirrgic ha deser agressiu i rpid per evitar la perforaci i millorar el pronstic.

Glucocorticoides. La utilitzaci dels glucocorticoides a la intoxicaci per custics scontrovertida. En la intoxicaci per lcalis, la seva administraci en les primeres 24 horespodria evitar laparici o la progressi destenosis esofgiques. Per a la majoria dautorsno estan indicats en cremades esofgiques de primer grau perqu aquestes no produeixenestenosi, per s que saconsellen en les de segon i tercer grau, aix com a ledema laringien pacients amb cremades a la via aria. Si no es pot realitzar un endoscpia, o estcontraindicada, comenarem el tractament amb corticoides empricament. Saconsellauna dosi inicial de metilprednisolona (Urbasn soluble, plvores liofilitzades amb 8, 20i 40 mg) d1-2 mg/kg/d repartits cada 8 hores durant 1 setmana. Posteriorment reduiremla dosi fins a un tractament de 3 o 4 setmanes de duraci. La utilitzaci de corticoides estcontraindicada si existeixen evidncies de perforaci, hemorrgia digestiva o si les lesionssn fonamentalment gstriques.En la intoxicaci per cids, leficcia dels corticoides no est provada i, en ocasions, potempitjorar processos infecciosos i emmascarar signes de peritonitis. Per aix no estanindicats.

47

Antibitics. La utilitzaci dantibitics tamb s controvertida. En les intoxicacions perlcalis, associarem antibitics al tractament corticoide de manera profilctica per evitarinfeccions de lesfag cremat. Administrarem ampicillina (Gobemicina, plvoresliofilitzades amb 1 g) en dosis de 40 mg/kg/d o penicillina G sdica (Penibiot, plvoresliofilitzades amb 1.000.000 UI o 5.000.000 UI) en dosis de 12 milions dUI al dia durant 1-2 setmanes. Com a alternativa podem administrar 2.400 mg/d de clindamicina (Clinwas,ampolles de 4 ml amb 600 mg) o tetraciclines en dosis d1-2 g/d. La seva indicaci s claraen cas de perforaci i/o infecci secundria, i emprarem antibitics contra grmensaerobis i anaerobis (metronidazole/clindamicina + aminoglicsids) e