TRASTORNOS DE LA HIPOFISIS
TRASTORNOS DE LA ADENOHIPOFISIS
ADENOHIPOFISIS• Conocida como “glándula mediadora”.• Pesa 600 mg.• Mide aproximadamente 13 mm en su
diámetro transverso; 6-9 mm verticalmente y aproximadamente 9 mm anterioposteriormente.
• Ubicada en la silla turca.• Consta de 2 lóbulos: anterior y posterior.• Se encuentra en continuidad con
estructuras vasculares y nerviosas.Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
•Produce 6 hormonas:1. Prolactina (PRL)2. Hormona del crecimiento (GH)3. Corticotropina (H. adrenocorticotrópica)
(ACTH)4. Hormona luteinizante (LH)5. Hormona foliculoestimulante (FSH)6. Hormona estimulante del tiroides (TSH)
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
ADENOHIPOFISIS
FIGURA 333-1
INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISIARIA (HIPOPITUITARISMO)
•Falta de producción de una o varias hormonas tróficas de la adenohipófisis.
•Hipofunción es consecuencia de:Trastornos hereditariosEfecto de masa (tumor, inflamación o
lesión vascular)
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Causas de hipopituitarismo cuadro 333-2
DISFUNCION EMBRIONARIA HIPOTALAMICA
•Síndrome de Kallmann: anosmia o hiposmia, ceguera al color, atrofia óptica, sordera nerviosa, fisura palatina, malformaciones renales, criptorquidea, anomalías neurológicas.
•Síndrome de Bardet-Biedl: retraso mental, anormalidades renales, obesidad, hexadactilia, braquidactilia o sindactilia. Se acompaña de DI central.
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•Síndrome de Prader-Willi: hipogonadismo hipogonadotrófico, hiperfagia, obesidad, hipotonía muscular crónica, retraso mental y DM del adulto, defectos somáticos del cráneo, ojos, oídos, manos y pies.
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DISFUNCION EMBRIONARIA HIPOTALAMICA
HIPOPITUITARISMO ADQUIRIDO•Traumatismos accidentales o
neuroquirúrgicos.•Accidentes vasculares cerebrales.•Neoplasias hipofisiarias o hipotalámicas•Trastornos inflamatorios•Trastornos infiltrativos
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
CUADRO CLINICO•GH: trastornos del crecimiento•Gonadotropinas: trastornos menstruales y
esterilidad, reducción de función sexual y perdida de caracteres sexuales.
•TSH: retraso del crecimiento y manifestaciones de hipotiroidismo.
•ACTH: hipocortisolismo.•PRL: lactancia insuficiente
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DIAGNOSTICO•Dx bioquímico: concentración reducida de
hormona trófica combinada con reducción de hormona destinataria.
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TRATAMIENTO HIPOPITUITARISMO•CUADRO 333-4
TUMORES HIPOFISIARIOSADENOMAS HIPOFISIARIOS•Causa mas frecuente de hipo e
hipersecreción de hormonas hipofisiarias.•15% de las neoplasias intracraneales.•Microadenomas en 25% de autopsias.•Pequeñas lesiones en 10% de personas
normales.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
PATOGENIA•Se originan de uno de los 5 tipos
celulares.•Fenotipo clínico depende del tipo celular.•Alrededor de la tercera parte de los
adenomas no son funcionales.•Casi todos son de origen monoclonal.•Carcinomas hipofisiarios verdaderos con
metástasis extracraneales son raros.
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Adenoma Cell Origin Hormone Product Clinical Syndrome
Lactotrope PRL Hypogonadism, galactorrhea
Gonadotrope FSH, LH, subunits Silent or hypogonadism
Somatotrope GH Acromegaly/gigantism
Corticotrope ACTH Cushing's disease
Mixed growth hormone and prolactin cell
GH, PRL Acromegaly, hypogonadism, galactorrhea
Other plurihormonal cell Any Mixed
Acidophil stem cell PRL, GH Hypogonadism, galactorrhea, acromegaly
Mammosomatotrope PRL, GH Hypogonadism, galactorrhea, acromegaly
Thyrotrope TSH Thyrotoxicosis
Null cell None Pituitary failure
Oncocytoma None Pituitary failure
Classification of Pituitary Adenomas
SINDROMES GENETICOS Y TUMORES HIPOFISIARIOS
• Neoplasia endocrina múltiple 1 (MEN 1): predisposición a padecer adenomas paratiroideos, hipofisiarios y de los islotes pancreáticos.
• Síndrome de Carney: maculas cutáneas pigmentadas, mixomas y tumores endocrinos.
• Síndrome de McCune-Albright: displasia fibrosa poliostótica, maculas pigmentadas y diversos trastornos endocrinos.
• Acromegalia familiar: acromegalia o gigantismo en varios miembros de una familia.
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TUMORES SILLARES•Craneofaringiomas•Cordomas sillares•Meningiomas•Histiocitosis X•Hamartomas hipotalámicos y
gangliocitomas•Gliomas hipotalámicos y gliomas ópticos•Tumores cerebrales de células germinales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
Table 333-6 Features of Sellar Mass Lesionsa
Impacted Structure Clinical Impact
Pituitary Hypogonadism
Hypothyroidism
Growth failure and adult hyposomatotropism
Hypoadrenalism
Optic chiasm Loss of red perception
Bitemporal hemianopia
Superior or bitemporal field defect
Scotoma
Blindness
Impacted Structure Clinical Impact
Hypothalamus Temperature dysregulation
Appetite and thirst disorders
Obesity
Diabetes insipidus
Sleep disorders
Behavioral dysfunction
Autonomic dysfunction
Cavernous sinus Opthalmoplegia with or without ptosis or diplopia
Facial numbness
Frontal lobe Personality disorder
Anosmia
Impacted Structure Clinical Impact
Brain Headache
Hydrocephalus
Psychosis
Dementia
Laughing seizures
DIAGNOSTICO• Estudio hormonal: 1. Determinación basal de PRL2. Factor de crecimiento similar a la insulina I3. Cortisol libre en orina de 24 h, prueba de
supresión nocturna con dexametasona4. Concentración de subunidad alfa de FSH y LH5. Pruebas de función tiroidea
• Estudio histológico: tinción inmunohistoquímica obtenida por cirugia transesfenoidal.
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TRATAMIENTO1. CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
2. RADIOTERAPIA
3. TRATAMIENTO MEDICO
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TRATAMIENTO•Cirugia transesfenoidal: abordaje de
elección.•Ventajas:1. Facilita la distinción visual entre tejido
adenomatoso y tejido normal.2. Evita la invasión craneal y manipulación
del tejido cerebral.
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CIRUGIA TRANSESFENOIDAL•Indicaciones de cirugia:Corregir hipersecreción hormonal.Lesiones que presionan o rodean otras
estructuras.Toma de biopsia.
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INDICACIONES DE CIRUGIAGENERALESPerdida de LCRDeseo de embarazo inmediato en presencia de macroadenomaIntolerancia a la terapia medicaDecisión personalHemorragia hipofisiariaResistencia al tratamiento medicoObtención de tejido para diagnostico histológicoTumor recurrente después de cirugía o radioterapiaCompresión del tracto ópticoAlivio de síntomas compresivos
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
INDICACIONES DE CIRUGIAESPECIFICASAcromegaliaMacroadenoma clínicamente no funcionanteEnfermedad de CushingSíndrome de NelsonProlactinomaAdenoma secretor de TSH
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
EFECTOS SECUNDARIOS•Mortalidad operatoria 1%•Diabetes insípida e hipopituitarismo 20%•DI permanente, lesión de pares craneales,
perforación del tabique nasal, alteraciones visuales 10%
•Perdida de LCR 4%•Menos frecuentes: lesión de arteria
carótida, perdida de visión, alteraciones hipotalámicas y meningitis.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
EFECTOS SECUNDARIOSTRANSITORIOSAracnoiditisLesión de paredes arterialesPerdida de LCRDiabetes InsípidaEpistaxisSIADHAbceso, HematomaMeningitisNarcolepsiaPsicosis post-operatoriaEmbolismo pulmonar
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
EFECTOS SECUNDARIOSPERMANENTES (hasta un 10%)Daño SNC: encefalopatía, hemiparesia, parálisis oculomotorDiabetes Insípida
SIADH
Perforación del septo nasal
Hipopituitarismo parcial o total
Oclusión vascular
Perdida de la visión
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
MORTALIDADMORTALIDAD RELACIONADA A LA CIRUGIA (hasta 1%)Enfermedad cardiopulmonar agudaComplicaciones anestésicasPerdida de LCRMeningitis PneumocéfaloConvulsionesDaño vascular
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS
•Reposo en cama en ángulo de 30-45o •Medición de orina, osmolaridad sérica y
electrolitos séricos cada 6 horas.•Indicaciones de reemplazo de vasopresina
post-operatorio:1. Poliuria con osmolaridad sérica > 285
mosmol/L2. Niveles de sodio sérico elevados3. Osmolaridad urinaria baja
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
RADIOTERAPIA•Tratamiento primario•Coadyuvante de cirugia o tx medico•Dosis: <50 Gy (5000 rad) fraccionado en
180 Gy (180 rad) durante seis semanas•Único método efectivo para eliminar
tejido tumoral residual en los tumores no funcionales
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RADIOTERAPIA•Técnicas de alta precisión:1. Radiocirugía estereotáctica2. Bisturí gamma (gamma knife)
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RADIOTERAPIAINDICACIONESCraneofaringiomaRecurrencia de hipersecreción hormonalSíndrome de NelsonMasa sillar invasiva no adenomatosaAdenoma hipofisiarioTumor recurrente
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
RADIOTERAPIAEFECTOS SECUNDARIOS•Náuseas y vómitos •Alopecia, perdida del gusto y olfato•Insuficiencia de síntesis de hormonas
hipofisiarias•Lesión de pares craneales es raro•Riesgo de padecer tumor secundario:
1.3% después de 10 años y 1.9% después de 20 años
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RADIOTERAPIA•Hipopituitarismo•Ocular: perdida de la visión, neuritis
óptica•Cerebral: necrosis cerebral, déficit de
función del lóbulo temporal, disfunción cognitiva.
Kronenberg. Williams Texbook of Endocrinology. 11th Ed.
TRANSTORNOS DE LA NEUROHIPOFISIS
NEUROHIPOFISIS• Se origina de cuerpos celulares en los
núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo.
• Produce dos hormonas:1. Arginina vasopresina (AVP) [Hormona
antidiurética].2. Oxitocina.
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VASOPRESINA•Nonapéptido compuesto de un anillo
disulfúrico de 6 elementos y una cola tripeptídica.
•Acciones:1. Reducir la excreción de agua
fomentando la concentración de la orina.2. Contracción del músculo liso de vasos
sanguíneos y tubo digestivo.3. Induce glucogenólisis hepática.4. Refuerza la secreción de ACTH.Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª
Edición
SINTESIS Y SECRECION DE AVP•Síntesis: polipéptido precursor formado
por AVP, neurofisina y copeptina.•Secreción: regulada por la presión
osmótica efectiva de los líquidos corporales.
•Mediado por células osmorreceptores.•Umbral de secreción de AVP: osmolaridad
plasmática 280 mosmol/L; sodio 135 meq/L
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
•Náuseas•Hipoglicemia•Deficiencia de glucocorticoides
estimulan •Tabaquismo
secreción de•Hiperangiotensinemia AVP
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
OXITOCINA•Nonapéptido diferente de AVP solo en
posiciones 3 y 8.•Efecto antidiurético escaso•Facilita la expulsión de leche•Estimula la contracción del músculo liso
uterino
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DIABETES INSIPIDA• Secreción o acción reducida de AVP.• Volumen de orina de 24 horas es >50 ml/kg
de peso corporal.• Osmolaridad <300 mosmol/L• Poliuria• Polaquiuria• Fatiga• Somnolencia diurna• Polidipsia• Signos de deshidratación no son frecuentes.
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ETIOLOGIA• Secreción deficiente de AVP:1. Primaria (DI neurohipofisiaria, hipofisiaria,
o central): agenesia o destrucción irreversible de la neurohipófisis.
2. Secundaria (polidipsia primaria): secreción inhibida por ingesta excesiva de líquidos. Se divide en 3 subtipos:
DI dipsógena Polidipsia psicógena Polidipsia yatrógena
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
ETIOLOGIA•Deficiencia primaria de acción de AVP:1. DI nefrógena
• Deficiencia secundaria de la respuesta antidiurética a la AVP: poliuria
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL•Prueba de privación de líquidos•Resonancia magnética de hipófisis e
hipotálamo•Vigilar el efecto de los antidiuréticos
sobre cambios del equilibrio hídrico
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
TRATAMIENTO•Desmopresina (DDAVP): análogo sintético
de la AVP, se aplica IV o SC, inhalación nasal o comprimidos ingeribles.
•DI hipofisiaria: •1-2 mg inyectado c/6-12 h•10-20 mg c/8-12 h en nebulización nasal•100-400 mg c/8-12 h vía oral
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
•Polidipsia primaria: intoxicación hídrica en 24 a 48 h
•DI nefrógena: no mejora con DDAVP, se utilizan tiazidas, amilorida, dieta hiposódica e inhibidores de síntesis de PG (indometacina)
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
SECRECION Y ACTIVIDAD EXCESIVAS DE LA VASOPRESINAHIPONATRIEMIA•Volumen de orina concentrada menor.•Retención hídrica con expansión y
dilución de líquidos corporales.•Signos y síntomas de intoxicación hídrica:
cefalea leve, confusión, anorexia, náuseas, vómito, coma y convulsiones.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
ETIOLOGIA•SIADH (secreción inapropiada de
hormona antidiurética): se debe a producción ectópica de AVP, liberación ectópica por algunas enfermedades o fármacos y administración exógena de AVP o desmopresina o grandes dosis de oxitocina.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
•Variedades secundarias de antidiuresis osmóticamente inapropiada:
1. Tipo I: estados edematógenos con retención de sodio.
2. Tipo II: estados de depleción de sodio.3. Tipo IIIA: estimulo de secreción de AVP
por nauseas o deficiencia aislada de glucocorticoides.
Tipo IIIB: SIADH.Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
FISIOPATOLOGIA•La retención excesiva de agua ejerce 2
efectos:1. Aumenta volumen extracelular,
natriuresis, suprime la renina plasmática, aumenta excreción urinaria de sodio.
2. Hiponatremia eleva el volumen intracelular de todos los órganos, edema eleva PIC.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
TRATAMIENTO•Objetivo: reducir el agua corporal
limitando el ingreso de líquidos.•Ingreso discrecional (500 ml < diuresis)•Venoclisis con SSN 3%•SIAD persistente crónico: demeclociclina
150-300 mg v.o. 3-4 v/día; o fludrocortisona 0.05-0.2 mg v.o. 2v/día.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
•Antagonistas no peptídicos de AVP:1. Conivaptan (antagonista V2/V1a)
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición