DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
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Técnica de seguridad reactiva que tiene como
propósito analizar los hechos y definir el conjunto de
causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar
y aplicar las acciones correctivas y preventivas
más efectivas
Técnica de seguridad reactiva que tiene como
propósito analizar los hechos y definir el conjunto de
causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar
y aplicar las acciones correctivas y preventivas
más efectivas
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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POLÍTICASPOLÍTICAS
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.
Oportunidad en la notificación.
Evaluación del riesgo y prioridades de intervención.
Que hacer durante y después de un evento.
Recursos disponibles.
DDEEFFIINNEE
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Falt
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Pérd
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Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD DEL ILCIDEL ILCI
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Desviaciones
• Perdidas Perdidas
• PersonasPersonas• Medio Medio
ambienteambiente• PropiedadPropiedad• ProcesoProceso• MaterialesMateriales
Desviaciones
Causas Causas básicas básicas y falta y falta
de controlde control
IncidenteVíctima absorbe energía
ENTRADA PROCESO SALIDA
SECUENCIA DEL ACCIDENTESECUENCIA DEL ACCIDENTE
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Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atención de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas
Determine el potencial de pérdida
Notifique a quien corresponda
ACCIONES INICIALES DEL ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA SUPERVISOR ANTES DE LA
INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
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AAAA PPPP
VVVV HHHH
ACTUARACTUAR•Estandarizar•Mejorar
PLANEARPLANEAR•Formular el
problema•Analizar las causas•Planear las
soluciones
VERIFICARVERIFICARVerificar la
efectividad de las soluciones
HACERHACEREjecutar las soluciones
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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PPPP
HHHH
Parta de la información que contiene el formato de notificaciónReúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”)(Modelo 4 “P”)Analice las causas (Modelo de Causalidad, (Modelo de Causalidad, lluvia de ideas, espina de pescado, árbol lluvia de ideas, espina de pescado, árbol causal)causal)Planee las soluciones (Lluvia de ideas, (Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y espina de pescado, cronograma y responsables)responsables)
Ejecute las soluciones (Acciones (Acciones correctivas y preventivas)correctivas y preventivas)
PLANEARPLANEAR
HACERHACER
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VVVV
AAAA
Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores (Comparar indicadores antes y después)antes y después)
Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento
VERIFICARVERIFICAR
ACTUARACTUAR
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PocisiónPocisión( Position )( Position )
PapelesPapeles( Papers )( Papers )
GenteGente( People )( People )
PartesPartes( Parts )( Parts )
Recoger evidencias y analizar los hechosRecoger evidencias y analizar los hechos
Método de las 4 “P”
Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo
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Promoción Prevención Protección Reparación
1. Programa inadecuado
2. Estándares inadecuados
3. Inadecuado cumplimiento de los estándares
Factores del trabajo
Factores personales
Condiciones subnormales
Actos subnormales
Contacto con la energía o sustancia
Gente propiedad proceso
METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo
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DEFINICIÓN DE DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones
cronológicas y lógicas entre los hechos que
precedieron la ocurrencia del
accidente.
Son todas aquellas conexiones
cronológicas y lógicas entre los hechos que
precedieron la ocurrencia del
accidente.
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ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL
Planificación y Planificación y evaluación de evaluación de
riesgos deficienteriesgos deficiente
No se identificó No se identificó como tarea de alto como tarea de alto
riesgoriesgo
No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de estratégicos de
intervención según intervención según prioridadesprioridades
Diseño Diseño inapropiado inapropiado del puestodel puesto
Supervisión Supervisión deficientedeficiente
Ausencia de Ausencia de normas para normas para trabajo en trabajo en
alturaaltura
Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa superficie lisa
y difícil y difícil accesoacceso
No uso de No uso de elementos de elementos de
protecciónprotección
Caída de Caída de alturaaltura
Accidente Accidente mortalmortal
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SEGUIMIENTO AL SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓNPLAN DE ACCIÓN
REGISTRO VERIFICACIÓN
Tipo de medida
Área o sección
Responsable Costo esperado
Fecha de entrega
Resultados observados
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ANÁLISIS DEL ACCIDENTEANÁLISIS DEL ACCIDENTE
VARIABLES PARA VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓNLA INVESTIGACIÓN
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
Naturaleza de la lesiónNaturaleza de la lesiónParte del cuerpo Parte del cuerpo afectadaafectadaTipo de accidenteTipo de accidenteAgente de la lesiónAgente de la lesiónCausas del accidente Causas del accidente (Modelo ILCI)(Modelo ILCI)
Naturaleza de la lesiónNaturaleza de la lesiónParte del cuerpo Parte del cuerpo afectadaafectadaTipo de accidenteTipo de accidenteAgente de la lesiónAgente de la lesiónCausas del accidente Causas del accidente (Modelo ILCI)(Modelo ILCI)
DEMOGRÁFICASDEMOGRÁFICAS
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PÉRDIDASPÉRDIDAS
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Información general (persona, fecha, lugar)
Información sobre las pérdidas
Evaluación del riesgo
Descripción del suceso
Causas básicas y directas
Medidas de prevención y control
INFORME DE INFORME DE INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
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PRINCIPALES PRINCIPALES INDICADORESINDICADORES
ImpactoImpacto
ProcesoProceso
Índice de Frecuencia.
Índice de Severidad.
Tasa de Accidentalidad.
Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.
Proporción de AT investigados.
Proporción de informes de investigación bien diligenciados.
Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.
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La participación de la gente en el análisis y solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su prevención.
La participación de la gente en el análisis y solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su prevención.