TCNICAS DE SEGURIDAD ELCTRICA

TCNICAS DE SEGURIDAD ELCTRICA

INDICEndice..1

1.-Introduccion..2

2.-Objetivos3

3.-Recopilacin de informacin y evidencias..4

4.-Anlisis de la informacin y determinacin de la causalidad...7

4.1.- Tcnica del anlisis sistemtico de causas (tasc)...74.2.-Anlisis de la informacin y determinacin de la causalidad...84.3.-Tcnica del anlisis sistemtico de causas (tasc)....8

5.-Tipos de accidentes.....9

5.1.- Tipo de contacto .95.2- Causas inmediatas / directas.....105-3.- Condiciones inseguras / sub estndar por.105.4.- Causas bsicas / raz...11 5.5.- Factores de trabajo ........155.6.- Falta de control ...175.7.- Fallas en el sistema de gestin de seguridad y salud en el trabajo.....18

6.- Tcnica del rbol de causas ..20

7.-Fundamentos de accidentologa.21

8.-Metodologa24

8.1.-Toma de datos....248.2.-Condiciones peligrosas o subestandar..25

9.-Organizacin de los datos recabados26

10.-Caso prctico aplicacin....28

11.-Tecnicas de diagrama causa efecto.34

12.-Formato para la investigacin de accidentes de trabajo...36

13.-Conclusiones.39

14.-Bibliografia...40

INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTES LABORALES1.-INTRODUCCIONEl anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materializacin han intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un mtodo que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente.

Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado.

Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Adems, hay que tener en cuenta que cada uno de estos factores genricos se subdivide en otros ms especficos que nos llevan a la determinacin de los que en un suceso concreto han intervenido.

El anlisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en profundidad. As por ejemplo, se observa que en el anlisis de causas, por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las causas bsicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores tcnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atencin en los fallos del sistema.

Todo esto dificulta profundizar en el anlisis de causas. La consideracin del accidente como una disfuncin del sistema de gestin abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya correccin va a posibilitar evitar y prevenir el mayor nmero posible de accidentes que estn en dependencia de la lnea causal analizada.

El no tener en cuenta la realizacin de un adecuado anlisis de causas, pensando que ya se han encontrado soluciones para el accidente tras la recogida de informacin, puede llevar a adoptar medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas ms eficaces, pues no se actuar sobre las causas principales.

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas, que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.

2.-OBJETIVOSEste procedimiento tiene por objeto establecer la organizacin y metodologa a seguir para la gestin y control de los accidentes e incidentes, tanto si se producen daos personales o materiales, como si no llegan a producirse.Para la gestin y control ser necesario realizar una investigacin de los accidentes, de los incidentes y de las enfermedades profesionales que se ocasionen en las corporaciones.La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una informacin valiossima para evitar accidentes posteriores. En ningn caso esta investigacin servir para buscar culpables, sino soluciones.Objetivos directos: conocer qu pas(los hechos) y por qu pas (las causas).Objetivos derivados: tener informacin sobre los riesgos detectados para poder actuar sobre ellos en ese puesto de trabajo o en otros.

3.-RECOPILACIN DE INFORMACIN Y EVIDENCIAS.- Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuacin inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del accidentado, la empresa donde ocurri el accidente o el centro mdico asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo la notificacin correspondiente al accidente por investigar, la cual en caso afirmativo, debe recabar. Esta informacin preliminar, as como la que obtenga al momento de comenzar su actuacin inspectiva (informe de investigacin efectuado por la empresa, fotos, videos o grabaciones relacionadas con el accidente, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el accidente), debe utilizarla el inspector como punto de partida para la investigacin correspondiente. Despus de recabar la referida informacin preliminar, se debe comenzar el proceso de investigacin verificando el da, la hora y el lugar de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se deber recopilar y recabar toda la informacin adicional posible relacionada al accidente y al accidentado: Agente material causante del accidente y condiciones de ste Puesto de trabajo y sus condiciones Circunstancias en las que se produjo el accidente Formacin y experiencia del accidentado Elaboracin del anlisis y control de riesgos en relacin con el trabajo que origin el accidente. Implementacin de medidas de control de riesgos establecidas Mtodo de trabajo utilizado por el accidentado Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo Existencia de directivas o estndares de seguridad y salud ocupacional relacionados con el acto o condicin que origin el accidente. Elaboracin de un Anlisis de Seguridad del Trabajo antes de efectuar la labor que origin el accidente 2 Estado psicosomtico del accidentado al momento del accidente Datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente el accidente y explicar cmo se desencaden. En el proceso de recopilacin de informacin y evidencias, incluyendo la realizacin de entrevistas y reconstruccin de los hechos (en lo posible) para efectuar la correspondiente investigacin, se debe tener en cuenta lo siguiente: Evitar enfatizar la bsqueda de responsabilidades y responsables. La investigacin tcnica de un accidente tiene como finalidad primera identificar "causas" para prevenir la repeticin del evento. Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos. Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las entrevistas, lo ms inmediatamente posible despus de ocurrido el accidente. Ello garantizar que los datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin existente en el momento de la ocurrencia del accidente. En el proceso de recopilacin de evidencias, se debe efectuar las preguntas quin? / qu? / cundo?, dnde?, cmo? Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 Ps): Personas que participaban en la labor u operacin que origin el accidente y las que lo presenciaron. Posiciones de personas, mquinas herramientas, instalaciones, equipos y vehculos involucrados en el accidente. Partes de mquinas, herramientas, instalaciones, equipos y vehculos que originaron el accidente o fueron daados como consecuencia del mismo. Papeles (actas de capacitacin e instruccin, anlisis de la seguridad del trabajo (AST) , procedimientos, e instructivos de trabajo, directivas y estndares de seguridad y salud en el trabajo, reportes y listas de inspeccin, hojas de seguridad de sustancias peligrosas, exmenes mdicos pre ocupacionales, y ocupacionales, etc.). La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo lugar donde ocurri el accidente, tratando de verificar que no se hayan modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones, de los equipos, etc. Se debe tratar de efectuar la reconstruccin de los hechos que originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos casos imprescindible, conocer las condiciones del lugar, as como la disposicin de mquinas, herramientas, equipos, materiales y 3 objetos al momento del accidente, incluyendo la organizacin del espacio de trabajo y el estado del entorno fsico y ambiental. Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia como factor causal del accidente. Considerar las condiciones materiales del trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.), las organizativas (mtodos, procedimientos, supervisin, etc.), las relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano, calificacin profesional o tcnica, capacitacin en la tarea, competencia relacionada con la prevencin de riesgos, actitud, estado psicosomtico, etc.) y las relacionadas con el entorno fsico y medioambiental (orden, limpieza, iluminacin, etc.). Verificar si el mtodo o situacin de trabajo en el momento del accidente corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional. Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la persona que puede facilitar la informacin ms fiel y real sobre el accidente. Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores similares a la que ocasion el accidente. En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al personal perteneciente al rea de prevencin de riesgos laborales y a los miembros del comit de seguridad y salud en el trabajo. Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste sea el caso, se puede recabar varios testimonios simultneamente. En una fase avanzada de la investigacin, puede ser til reunir a varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no coincidentes. Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicrsele al entrevistado el propsito de la misma, luego pedirle que relate lo sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando se efecten entrevistas: Destacar los beneficios de la investigacin de accidentes Enfatizar el enfoque preventivo de la investigacin Entrevistar de preferencia individualmente y en privado Entrevistar lo ms pronto posible Entrevistar en un lugar adecuado Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cmodo Reaccionar siempre en forma positiva Obtener la versin personal del entrevistado 4 Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado Dejar la comunicacin abierta para entrevistas posteriores Agradecer la colaboracin y despedirse amablemente Se debe tratar de concluir la etapa de recopilacin de informacin y entrevistas, obteniendo un relato cronolgico confiable y plausible de los acontecimientos acontecidos previamente a la ocurrencia del accidente. Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas, con registros fotogrficos o flmicos del lugar y circunstancias en que ocurri el accidente, tratando de efectuar una reconstruccin del mismo. Tambin se puede requerir recoger muestras para realizar un anlisis posterior o solicitar un peritaje tcnico efectuado por un especialista.

4.-ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LA CAUSALIDAD.- Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en el proceso de investigacin del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodologa de anlisis e investigacin de accidentes denominada Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr ms precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas del rbol de Causas y de los Diagramas Causa Efecto. 4.1.- TCNICA DEL ANLISIS SISTEMTICO DE CAUSAS (TASC).- Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal, est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida material o dao personal. Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente.

4.2.-ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LA CAUSALIDAD.- Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en el proceso de investigacin del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodologa de anlisis e investigacin de accidentes denominada Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr ms precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas del rbol de Causas y de los Diagramas Causa Efecto. 4.3.-TCNICA DEL ANLISIS SISTEMTICO DE CAUSAS (TASC).- Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal, est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida material o dao personal. Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente. 5 La secuencia de aplicacin de la metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo viene a ser la siguiente: a) Estipulacin de lesiones producidas por el accidente Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar e ndice de la mano derecha. b) Estipulacin de los contactos con energas o sustancias que causaron el accidente Ejemplo: Contacto con energa elctrica. c) Determinacin de las causas inmediatas o directas (actos y/o condiciones inseguras o sub estndar) que originaron los contactos o energas que causaron el accidente Ejemplo: Desenchufar un taladro elctrico que tena su cable de alimentacin con aislamiento deteriorado (condicin insegura) jalando de dicho cable (acto inseguro), en lugar de desconectar el equipo tirando del enchufe del mismo. Nota: Para determinar que una condicin o un acto es sub estndar, se requiere necesariamente estipular con respecto a que normativa o estndar se est cotejando la condicin u acto en cuestin (norma jurdica nacional / extranjera, norma tcnica nacional / extranjera, norma o estndar de la empresa / grupo empresarial, etc.) d) Determinacin de las causas bsicas o raz (factores personales y factores del trabajo) que originaron las causas inmediatas determinadas en el paso anterior Ejemplo: Falta de capacitacin del accidentado (no sabe) en prevencin de riesgos elctricos, especficamente en lo que respecta a la forma adecuada de desconectar un equipo 6 elctrico (factor personal) y al uso del taladro con el cable deteriorado (factor del trabajo), por no haberse detectado el desgaste del aislamiento del cable antes de usarse el equipo. e) Determinacin de las causas relacionadas con la falta de control administrativo o fallas en el sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo que originaron las causas bsicas determinadas en el paso anterior. Ejemplo: No se cuenta con un programa de capacitacin para garantizar la competencia del personal en materia de seguridad y salud en el trabajo, ni tampoco con un cronograma de inspecciones de equipos de accionamiento elctrico que asegure su idoneidad antes de ser utilizados. Se presenta a continuacin un listado referencial para facilitar la aplicacin de la metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo: 5.-TIPOS DE ACCIDENTES5.1.- TIPO DE CONTACTO 1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con) 2. Golpeado por (objeto en movimiento) 3. Cada a un desnivel 4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) 5. Atrapado por (puntos filosos y cortantes) 6. Atrapado en (agarrado, colgado) 7. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) 8. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin no ionizante, radiacin ionizante, sustancias custicas, sustancias cidas, sustancias txicas, agentes biolgicos, ruido, vibracin, atmsfera con deficiencia de oxgeno, atmsfera con gases txicos, partculas volantes) 9. Sobreesfuerzo por exceder la capacidad fsica, aspectos ergonmicos 10. Falla del equipo, de la herramienta, de la maquinaria, de la instalacin 11. Derrames, escapes al ambiente 12. Otros tipos de contacto 5.2- CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS - Actos Inseguros / Sub estndar por: 1. Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida 2. Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales 3. Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener) 4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada 5. Anular o puentear dispositivos de seguridad 6. Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo 7. No utilizacin o uso inapropiado del EPP 8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje 9. Almacenamiento inadecuado 10. Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado 11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin 7 12. Manutencin del equipo en operacin 13. Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza 14. Distraccin, falta de concentracin / coordinacin 15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo 16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo 17. Otros actos inseguros / sub estndar 5-3.- CONDICIONES INSEGURAS / SUB ESTNDAR POR: 18. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas 19. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado 20. Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza 21. Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada 22. Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado 23. Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos 24. Desorden, aseo inexistente o deficiente 25. Exposicin a ruido, vibraciones 26. Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante 27. Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor) 28. Exposicin a sustancias qumicas peligrosas 29. Iluminacin inexistente / inadecuada 30. Ventilacin inexistente / inadecuada 31. Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica) 32. Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada 33. Hecho vandlico / delincuencial 34. Otras condiciones inseguras / sub estndar 5.4.- CAUSAS BSICAS / RAZ Factores Personales I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por: 1. Limitacin o exceso de estatura, peso, tamao, fuerza y/o alcance 2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo 3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo 4. Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales 5. Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido 6. Deficiencia en la visin 7. Deficiencia en la audicin 8. Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 9. Deficiencia en la capacidad respiratoria 10. Discapacidades fsicas permanentes 11. Incapacidad fsica temporal 12. Otras causas II.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por: 1. Temores y fobias 2. Disturbios emocionales 3. Enfermedades mentales 4. Nivel de inteligencia 5. Dificultades para la compresin 6. Criterio errado / errores de juicio 7. Fallas de coordinacin 8. Reaccin inadecuada y/o lenta 9. Fallas de motricidad 10. Lentitud para aprender 8 11. Mala memoria 12. Otras causas III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por: 1. Lesin o enfermedad 2. Fatiga por exceso de trabajo 3. Fatiga por falta de descanso 4. Fatiga por tensin emocional 5. Exposicin a atmsfera contaminada 6. Exposicin a temperaturas extremas 7. Deficiencia de oxigeno 8. Altura sobre el nivel del mar 9. Movimiento o postura restringida 10. Insuficiencia de azcar en la sangre 11. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas 12. Otras causas IV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por: 1. Exceso de emociones positivas o negativas 2. Fatiga por exceso de trabajo mental 3. Demandas extremas de opinin / decisin 4. Rutina, monotona, labor sin importancia 5. Demandas extremas de concentracin / percepcin 6. Actividad insignificante, carente de sentido o degradante 7. Instrucciones / exigencias confusas 8. Exigencias conflictivas, acoso sexual 9. Preocupacin por problemas personales, familiares o laborales 10. Depresin, ansiedad 11. Frustracin, mal humor, ira 12. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas 13. Presin del supervisor o jefe por la produccin 14. Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin 15. Otras causas V.- Falta de Conocimiento debida a: 1. Inexperiencia 2. Orientacin faltante / deficiente / inadecuada 3. Capacitacin / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada 4. Capacitacin / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada 5. Capacitacin / entrenamiento / instruccin mal entendida 6. Carencia de capacitacin o informacin respecto al control de los riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea especfica relacionada con el accidente 7. Otras causas VI.- Falta de Habilidad debida a: 1. Instruccin inicial faltante / deficiente / inadecuada 2. Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado 3. Ejecucin poco frecuente 4. Falta de asesoramiento / orientacin 5. Comprensin inadecuada de instrucciones / entrenamiento 9 6. Incompetencia personal, tcnica o profesional 7. Otra causas VII.- Motivacin Inadecuada debida a: 1. Permisividad, tolerancia o premiacin al desempeo inadecuado 2. Sancin o desconocimiento al buen desempeo 3. Falta de incentivos 4. Frustracin por expectativas laborales insatisfechas 5. Actitudes agresivas del supervisor o jefe 6. Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos 7. La necesidad de ganar mritos ante el supervisor o jefe 8. La necesidad de captar la atencin de otros 9. Falta de disciplina y control 10. Presin de los compaeros de trabajo 11. Mal ejemplo del supervisor o jefe 12. Retroalimentacin inexistente o inadecuada del desempeo 13. Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable 14. Falta de incentivos o incentivos inapropiados 15. Otras causas

5.5.- FACTORES DE TRABAJO VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a: 1. Relaciones jerrquicas confusas o conflictivas 2. Confusin o conflicto en la asignacin de responsabilidades 3. Asignacin de autoridad y/o responsabilidades inadecuada 4. Polticas, procedimientos, directivas y/o pautas de accin inadecuadas 5. Objetivos, metas y/o normas contradictorias 6. Planificacin y/o programacin inadecuada del trabajo 7. Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento requerido inadecuado 8. Suministro de documentos o publicacin de guas de referencia, directiva o asesoramiento inadecuadas 9. Identificacin y evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo 10. Desconocimiento de la labor por parte del supervisor 11. Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor 12. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo 13. Inadecuada o incorrecta retroalimentacin del desempeo al supervisado. 14. Otras causas IX.- Ingeniera Inadecuada debida a: 1. Evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo 2. Consideracin inadecuada de factores ergonmicos / humanos 3. Criterios inadecuados en el diseo, las especificaciones y/o las normas 4. Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto 5. Evaluacin inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa 6. Seleccin inadecuada de controles y protecciones 7. Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacin de equipos. 8. Evaluacin inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos e instalaciones. 9. Otras causas X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a: 1. Especificaciones deficientes o inadecuadas de rdenes y pedidos 2. Fallas u omisiones en la seleccin de materiales, equipos e implementos 3. Especificaciones inadecuadas a los proveedores 4. Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho 5. Fallas en la inspeccin durante el proceso de recibo y aceptacin 6. Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS) 7. Manejo incorrecto de materiales y sustancias 8. Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias 9. Transporte inadecuado de materiales y sustancias 10. Fallas en la identificacin de materiales peligrosos 11. Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios 12. Seleccin inadecuada de proveedores y/o contratistas 13. Otras causas XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a: a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por: 1. Evaluacin inadecuada de las necesidades 2. Lubricacin y servicio inadecuado 3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados 4. Limpieza y revisin deficiente 5. Otras causas b) Reparacin Inadecuada por: 1. Deficiente comunicacin de las necesidades 2. Inadecuada programacin del trabajo 3. Errores en el diagnstico del problema 4. Errores en la sustitucin de partes 5. Otras causas XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por: 1. Fallas en la evaluacin de necesidades y/o riesgos 2. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonmicos 3. Estndares y/o especificaciones inadecuadas 4. Fallas en su disponibilidad 5. Ajuste, reparacin y/o mantenimiento inadecuado 6. Recuperacin o reacondicionamiento inadecuado 7. Deficiencias en la remocin y/o sustitucin de repuestos y/o partes 8. Otras causas XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por: 1. Planificacin inadecuada del uso 2. Extensin indebida de la vida til 3. Deficiencia en la inspeccin y/o seguimiento 4. Cargas o ciclos de uso excesivos 5. Mantenimiento deficiente 11 6. Utilizacin por personal no calificado ni entrenado 7. Uso para fines distintos al de su diseo 8. Otras causas 5.6.- FALTA DE CONTROL Fallas en los Estndares de Trabajo porque: No se cuenta con Estndares de Trabajo Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por: a) Elaboracin inadecuada / incompleta b) Comunicacin inadecuada c) Encontrarse desactualizados d) No cumplir con exigencias legales e) Cumplimiento inadecuado 5.7.- FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PORQUE: No se cuenta con SGSyST El SGSyST presenta inadecuaciones: a) En el Procedimiento de IPER porque: 1. No existe o no se aplica 2. No se incluye actividades rutinarias 3. No se incluye actividades no rutinarias 4. No se incluye las actividades de todo el personal 5. No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes 6. No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales provistos por la empresa o terceros 7. No se incluye los riesgos de entorno originados por la proximidad del lugar de trabajo a otras labores, actividades u operaciones 8. Otras causasb) En las Medidas de Control de Riesgos porque: 1. No se implementan las medidas de control de riesgos 2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan de acuerdo al siguiente orden de prioridad: 2.1) Eliminacin del peligro que origina el riesgo 2.2) Sustitucin del peligro 2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros adoptando medidas tcnicas o administrativas 2.4) Sealizacin, alertas, supervisin, instructivos de trabajo 2.5) Equipos de proteccin personal adecuados asegurando que los trabajadores los usen y conserven correctamente 3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente 4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces 12 5. Otras causas c) En la Planificacin del Trabajo porque: 1. No se capacita al personal en la tarea u operacin a ejecutar o la capacitacin es inadecuada 2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencin de los riesgos relacionados con la tarea u operacin que va a ejecutar o la capacitacin es inadecuada 3. No se efecta el Anlisis de Seguridad del Trabajo (AST) 4. No se evala si el personal tiene la aptitud fsica o mental requerida para la tarea u operacin 5. No se evala si el estado psicosomtico del personal es adecuado para ejecutar la tarea u operacin 6. Otras causas d) En el Control Operacional porque: 1. No se efecta monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos y de factores de riesgo ergonmico 2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades crticas 3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos 4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes que ingresan al lugar de trabajo 5. No se cuenta con supervisin del trabajo u operacin 6. Otra causas e) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque: 1. No se cuenta con extintores o stos no son suficientes 2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir 3. Los extintores no se encuentran sealizados / ubicados adecuadamente 4. No se capacita en el manejo de extintores 5. No se cuenta con camilla adecuada 6. No se cuenta con botiqun de primeros auxilios 7. El botiqun de primeros auxilios es incompleto / inadecuado 8. El personal no tiene capacitacin en primeros auxilios 9. No se conocen los telfonos para solicitar ayuda en emergencias 10. No se cuenta con equipos de comunicacin para casos de emergencia 11. No se efectan simulacros de emergencias 12. Otras causas f) En la Verificacin y Accin Correctiva porque: 1. No se tiene un programa de inspecciones 2. El programa de inspecciones es inadecuado 3. No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o las acciones correctivas que se especifican no son eficaces 4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan o se implementan tardamente 13 5. No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si se investigan, no se concluye en la determinacin de acciones correctivas 6. Las acciones correctivas producto de la investigacin de incidentes (accidentes, cuasi accidentes y emergencias) no son eficaces, no se implementan o se implementan tardamente 7. Otras causas 6.- TCNICA DEL RBOL DE CAUSAS Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Inicindose en el evento del accidente, el proceso va remontando retrospectivamente su bsqueda hasta donde se tenga que interrumpir la investigacin. El rbol causal finaliza cuando: Se llega a identificar las causas primarias del accidente investigado, que son las que han propiciado la gnesis del evento, no precisndose desde el punto de vista del proceso de investigacin de causas explicativas anteriores. Las causas primarias siempre estn relacionadas directa o indirectamente con el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa. Debido a que la recopilacin de informacin y evidencias es incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron un determinado hecho o situacin.7.-FUNDAMENTOS DE ACCIDENTOLOGA

ACCIDENTOLOGA

La accidentologa es el estudio cientfico de los accidentes. El estudio cientficoimplica la aplicacin de una metodologa

La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos noplaneado ni controlados. Salvo en los estudios de proteccin, no hay experimentacin, sino datos a posteriori de los hechos.Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de reas de las ciencias sociales y la psicologa.El tema est manejado prcticamente por profesionales de la ingenieraPor otra parte, el hecho que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar los accidentes, ha fomentado esta actividad en el pas, pero su enfoque es a travs de listas de chequeo. Las listas de chequeo, un invento americano, son la reduccin del mtodo cientfico a su mnima expresin

El mismo hecho que en epistemologa se hable continuamente del mtodo cientfico como una panacea, como si con ello se pudiese evitar l tener que pensar, sugiere que el anhelo de pensar poco est muy arraigado en el gnero humano.

Se distinguen en accidentologa del trabajo dos mtodos principales: a) el anlisis de accidente, mtodo para uso estadstico, prcticamente una lista de chequeo y

b) las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigacin cientfica.

Entre las metodologas se distinguen algunas fundamentales:a) Las metodologas basadas en cadenas causalesb) Las metodologas basadas en el anlisis por cambiosc) Las metodologas basadas en el anlisis de sistemas sociotcnicos

En ese informe se vern las metodologas basada en cadenas causales y se presenta un estudio comparativo.

El Anlisis de Accidentes

Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la RealAcademia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o componentes.

Fuentes y Causas de Accidentes

Se toma por principio que los accidentes no suceden porque s, sino que tienen diferentes causas definidas.

Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarn tres factores elementales de los accidentes: el hombre, el material y la mquina.Por ejemplo, en el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesin en los ojos; los tres factores elementales aqu presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora. Se estudiarn dos tipos de normas para el anlisis de accidentes: la correspondiente a la OIT, que es la norma adoptada por nuestro pas, y la norma americana ANSI Z 16.2.Normas de la Organizacin Internacional del Trabajo y Normas Americanas

Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores:

Forma del accidenteAgente materialNaturaleza de la lesinUbicacin de la lesin

Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones.La forma del accidente se refiere a las caractersticas del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesin, es decir, la manera en que el objeto o sustancia en cuestin ha entrado en contacto con la persona afectada.

El agente material clasifica los accidentes de trabajo ya sea segn el agente material relacionado con la lesin o segn el agente material relacionado con el accidente.

a) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar un agente material relacionado con la lesin, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse al agente material que ha ocasionado directamente la lesin, sin tener en cuenta la influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente.b) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar al agente material relacionado con el accidente, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse al agente material que por razn de su naturaleza peligrosa ha contribuido a precipitar el acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente. Esta es la forma adoptada en la RS MTSS-SRT 15/96La naturaleza de la lesin clasifica lesiones provocadas por accidentes de trabajo o los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.La ubicacin de la lesin. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesin.

Antes de clasificar como lesiones mltiples, debe tratarse de identificar la lesin ms grave.

La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un mtodo de computar hechos bsicos relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al anlisis o compilacin de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesin.Se define al accidente como un evento que resulta en dao fsico a una persona.El dao fsico involucra lesin traumtica y enfermedad, as como otros efectos adversos, ya sean mentales, neurolgicos o sistmicos resultantes de una exposicin o circunstancia.

Se reconoce que la ocurrencia de una lesin frecuentemente es la culminacin de una secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones o circunstancias pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero la inclusin de hechos subsidiarios o relacionados complicara el procedimiento estadstico hasta hacerlo impracticable.

El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una de las categoras de anlisis. Como se ve, el anlisis de accidentes desde este punto de vista es limitado, y la misma norma especfica que no intenta idear un mtodo ptimo de investigar accidentes.Por eso el procedimiento ms completo se llamar investigacin del accidente y se ver ms adelante.

LAS CATEGORAS SON LAS SIGUIENTES:

1. Naturaleza de la lesin2. Parte del cuerpo afectado3. Fuente de la lesin4. Tipo de accidente5. Condicin insegura6. Agente del accidente7. Parte del agente8. Acto inseguro

Categoras analticas. Definiciones y reglas para la seleccin.

1. Naturaleza de la lesin

Identifica la lesin en trminos de sus caractersticas fsicas principales.Como regla bsica principal, nombrar la lesin bsica antes de su secuela.Cuando una lesin es obviamente ms severa que otra, seleccionar a la misma; en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones mltiples.

2. Parte del cuerpo afectadoIndica la parte del cuerpo afectada por la lesin previamente identificada.

3. Fuente de la lesinIdentifica el objeto, sustancia, exposicin, movimiento corporal que directamente produce o influye la lesin previamente identificada.

4. Tipo de accidenteIdentifica el evento que directamente result en lesin.

5. Condicin inseguraIdentifica la condicin fsica insegura o circunstancia que permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente.

6. Agente del accidenteIdentifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exista la condicin peligrosa.

7. Parte del agenteIdentifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe la condicin peligrosa.

8. Acto inseguroIdentifica la violacin de un procedimiento seguro que directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.Para un anlisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es conveniente usar una serie de preguntas.

8.-METODOLOGA8.1.-TOMA DE DATOSSe persigue reconstruir "in situ" qu circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo.Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formacin y experiencia del accidentado, mtodos de trabajo, organizacin de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente.En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles: Evitar la bsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor. Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al acontecimiento. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...). Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensin de lo que ha pasado, es importante conocer la disposicin de los lugares y la organizacin del espacio de trabajo. Recabar informacin tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, mquinas...), como de las organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificacin profesional, aptitudes, formacin...).La calidad del posterior anlisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un anlisis riguroso de causas slo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta.8.2.-CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR

Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes -Herramientas de proteccin inadecuadas o insuficientes - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosin o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores, entre otros.El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras.

Ejemplo :

PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR

CAUSAS INMEDIATAS: Uso de destornillador de tamao inadecuado Punta de destornillador gastada Ranura de insercin en tornillo de material muy blando Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual Se reutiliza un tornillo gastado Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno

ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO)

Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes.

Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin.

Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin, y se dividen en dos categoras importantes:

9.-ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOSEl rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente.El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao.A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:"Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:Primera situacinEl hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

Segunda situacinEl hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sla produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z).El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.Tercera situacinVarios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y).Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.Cuarta situacinNo existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.

10.-CASO PRACTICO APLICACINDESCRIPCIN DEL ACCIDENTEEl accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos.El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apart fuera del camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camin.Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del depsito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflam rpidamente.Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo con el pe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantaln que estaba sucio de grasa.Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantaln por desconocer si el agente extintor poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de otra empresa vecina.El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del trabajador accidentado.ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOSSe parte del accidenteQuemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta:P Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?R Que se produjera un conato de incendio.P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.P Fue preciso que ocurriera algo ms?R Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.Se produce una conjuncin

Se prosigue con la conformacin del rbol remontando siste mticam ente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho)P Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?R Que existiera una mezcla inflamableP Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas incandescentesSe produce una nueva conjuncin

P Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable?R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin aproximado a 200 C) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40 C) de una reparacin previa.Se produce en este caso una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite?R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin)Se produce una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina?R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevencin-proteccin a tomar en la realizacin de trabajos con lquidos inflamables: Fallo de organizacin.Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con lquidos inflamables?R Que el operario que realizaba la operacin de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable.P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?R Que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo.

Se produce una conjuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia de lquidos inflamables en zonas prximas.R Que nadie le informara al respecto: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgos.P Qu tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo.R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgosSe produce una disyuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies?R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario.P Fue precisa alguna otra cosa?R Que el nico extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.

Se produce una conjuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller?R Insuficiente nmero de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos.Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que los compaeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones?R Que desconocieran si la sustancia extintora poda ser txica para el operario que se estaba quemando.Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no txica?.R Que nadie les hubiera informado sobre las caractersticas del extintor: cundo su utilizacin era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa

Se produce una cadena

El rbol finaliza cuandoa. Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la gnesis de los accidentes no precisan de una situacin anterior para ser explicadas.b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.Como se aprecia, las causas primarias del rbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos tcnicos o de comportamiento humano no estn debidamente controlados.La representacin grfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente grfica, que contribuye a dar una visin global de las distintas causas actuantes.

11.-TECNICAS DE DIAGRAMA CAUSA EFECTOTcnica de los Diagramas Causa - Efecto Tambin llamado Diagrama de Ishikawa, es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial de dao, en los que el anlisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto de trabajoMtodo: Se debe determinar qu mtodo de trabajo se utiliz y si exista una instruccin o procedimiento de trabajo que especificara cmo se debe desarrollar el trabajo en forma segura. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos (capacitacin, aptitud para el puesto, experiencia, actitud, supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimen laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente. Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento del accidente, si stos eran los adecuados o requieren mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario disponer de equipos de proteccin adicionales para ejecutar la actividad en forma segura. Tambin hay que verificar si haba productos, sustancias, atmsferas o energas peligrosas involucradas en el accidente, as como los factores ergonmicos involucrados. Mquina/Equipo/Instalacin: Deben evaluarse todas las condiciones, factores y situaciones relacionadas con la maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas y los vehculos usados en la actividad o tarea que origin el accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad del lugar donde ocurri el mismo, a fin de determinar si tuvieron relacin causal con la ocurrencia del evento accidental. Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que divide el rea donde se va a efectuar la graficacin por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que representan cada uno a los cuatro aspectos referidos (mtodo, persona, material, mquina/equipo/instalacin/herramienta). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodologa. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los reiterados porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu para un aspecto dado, se sita en una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto. Segn avanza el nivel del porqu que responde, la flecha se va situando de forma paralela a la central cada vez ms alejada de sta. A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados porqus para cada uno de los referidos antecedentes, y los hechos encontrados se sitan junto a flechas paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto, segn el nivel de porqu que responde. Y as sucesivamente, hasta llegar a las causas raz en cada rama. El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina de pescado, por eso el referido diagrama tambin toma este nombre. 12.-FORMATO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO.- Orden de Inspeccin N: __________ Fecha:___________ 1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________ 1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___ 1.3.- Domicilio: _______________________________ Telf: _____________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________ 1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________ 1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________ 1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________ 1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________ 1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________ 1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______ 1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________ 1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __ 2.- DATOS DEL EMPLEADOR 2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________ 2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______ 2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________ 2.5.- Representante legal: _________________________________________ 2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__ 3.- DATOS DEL ACCIDENTE 3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____ Especificar:_________________________________________________ Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________ 3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____ 3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________ 3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________ 3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________ 3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________ 3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________ DATOS DE LA INVESTIGACIN 4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________ 4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____ 4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__ 4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al momento del accidente: ________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No ____ Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin lo orden: ____________________________________ 4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__ Si___ 4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__ Si___ Especificar: _______________________________________ ______________________________________________________ 4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las medidas: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__ 4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: ______________ ______________________________________________________

13.-CONCLUSIONES El anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materializacin han intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un mtodo que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente.

Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuacin inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del accidentado, la empresa donde ocurri el accidente o el centro mdico asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las entrevistas, lo ms inmediatamente posible despus de ocurrido el accidente. Ello garantizar que los datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin existente en el momento de la ocurrencia del accidente. Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste sea el caso, se puede recabar varios testimonios simultneamente. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la Real Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o componentes.

El mtodo causa-efecto puede tambin ser empleado para el anlisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial de dao, en los que el anlisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales.

14.-BIBLIOGRAFIA

http://www.educarm.es/templates/portal/ficheros/websDinamicas/27/INVESTIGA...pdf http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf http://www.osalan.euskadi.net/s94-osa0181/es/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200510.pdf http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnit/protocolo_investigacion_accidentes_trabajo.pdf http://campus.usal.es/~retribucionesysalud/ssalud/accid_incid/protocolo.htm http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=2621INVESTIGACIN DE ACCIDENTES PGINA 1