Xiang Xue - Hysteroscopy Newsletter | online newsletter …. . Para concluir, la cirugía...

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EN ESTE NÚMERO

Jan-Feb 2018 | vol. 4 | issue 1

Bienvenida 1

Histeroscopy Pictures 2Quistes de Naboth

Entrevista con... 3Sunita Tandulwadkar

HysteroProject 5

Artículo Original 6Morcelación HisteroscópicaDe miomas submucosos

Revisón 8Embrio-fetoscopia

Dilemas Histeroscópicos 11Cáncer Endometrial

Histeroscopia Básica 16Líquido intracavitario

Xiang Xue

Actualmente, nuestros histeroscopios son finos y fáciles de usar. El corte bipolar es seguro y más eficiente. Sigue siendo complicado extraer los fragmentos con el resectoscopio, pero con los morceladores o con el shaver que utilizan corte continuo y succión, los ginecólogos son capaces de adentrarse más en la cavidad uterina incrementando la eficiencia de la cirugía. Más aun, con los nuevos materiales los histeroscopios son más duraderos. La incisión mecánica también llamada “corte frío” se está popularizando, convirtiendo el “office Hysteroscopy” en una realidad. Los pacientes ya no necesitan ser hospitalizados mientras que los tratamientos puede realizarse en consulta sin anestesia. Esto es algo seguro, adecuado y menos costoso para la paciente.

Pero, ¿Podemos estar contentos con lo que tenemos ahora? La respuesta es no. Existen ciertas limitaciones en la histeroscopia actual. Primero, es aun una cirugía con puerto único y un solo instrumento. El asa de corte, la bola, las tijeras, las pinzas, los morceladores y la succión y aspiración deben entrar por un puerto único. Segundo, el medio de distensión es necesario para tener una buena visión, limpiar la cavidad y mantener la presión adecuada para exponer, separar y tratar la patología. Esto puede asociarse a complicaciones como la sobrecarga hídrica que puede ser muy grave. Por último y no menos importante, los histeroscopios deben mejorar. Las ópticas deben ser más finas para poder ser utilizadas en pacientes con un OCI extremadamente estrecho.

¿Qué esperamos de la próxima generación de histeroscopios? Deberíamos contar con mejores materiales para hacer nuestras ópticas más finas y resistentes para la cirugía intracavitaria. Supondría un gran paso en la cirugía la posibilidad de contar con una “mano extra” para cortar, separar y electrocoagular, así la cirugía sería más precisa y causaría menos daño a los tejidos y a los órganos. Además podríamos utilizar unidades robotizadas para la toma de biopsias, removiendo el foco de la enfermedad, reparando el tejido dañado o incluso accediendo a la trompa uterina para ver la causa de la infertilidad. Más aun, seria fantástico si el histeroscopio estuviese equipado con una sonda ecográfica en la punta, lo que nos permitiría no solo abordar la patología intacavitaria, sino también la intramural.

La histeroscopia ha ampliado nuestro conocimiento de la patología intracavitaria uterina y del endometrio, la patología endometrial y la fisiología uterina. Ha acelerado la comprensión de aspectos como el crecimiento y la regeneración del endometrio y la biología de las células madre endometriales. El enfrentarnos a miomas con el histeroscopio nos ha permitido estudiar la biología y las características del miometrio así como la distribución vascular y la anatomía de las capas musculares, lo que ayuda a disminuir el daño durante la cirugía. También tenemos un mejor conocimiento de la biología precancerosa endometrial o del cáncer endometrial. Esto puede llevarnos a cambios revolucionarios en el tratamiento futuro del cáncer focal o en fases iniciales. Observaremos cambios similares en el tratamiento de lesiones intramurales como la adenomiosis. .

Para concluir, la cirugía histeroscópica ya ha supuesto una revolución en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad uterina con conservación uterina. El desarrollo de las ópticas y del material ha convertido la cirugía intrauterina en más fácil, segura y reproducible en consulta. La inteligencia artificial avanzada, la tecnología óptica y la tecnología de ultrasonidos conducirán a una histeroscopia más inteligente y eficiente, cambiando el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad uterina y ofreciendo nuevas perspectivas a las diversas patologías.

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

Los quistes de retención mucosos localizados a nivel cervical fueron descritos por primera vez por el doctor Naboth en 1707 (Naboth M. De Sterilitate Mulierum. Leipzig: A. Zeidler, I 707). Actualmente se conocen como quistes de Naboth y representan un acumulo de material mucoso. Estos quistes se producen en la zona de transformación como consecuencia de una metaplasia escamosa que cubre y obstruye las aperturas glandulares del epitelio, el tejido glandular continúa produciendo material mucoso que queda retenido. Pueden localizarse a nivel de la superficie cervical o en el canal cervical.

Los quistes de Naboth son generalmente asintomáticos y suelen diagnosticarse de forma casual. No se han identificado causas predisponentes aunque si parece que existe relación con la multiparidad. Histeroscópicamente se ven como lesiones quísticas translucentes, en las que se identifica el contenido de su interior, y que presentan una consistencia elástica. No precisan tratamiento

Los quistes de Naboth suelen diagnosticarse de forma casual

SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is

primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or

scientific committees.

Visión detallada de un quiste de retención


El número de histeroscopias realizadas está aumentando en todo el mundo. ¿Qué más podemos hacer para promocionar la histeroscopia?

La histeroscopia o “ver la cavidad desde dentro” es un procedimiento básico y esencial en cada una de las mujeres que se enfrentan a problemas de la cavidad uterina o a infertilidad. Para hacerla más popular, debemos utilizar una estrategia en dos direcciones:

Educando a los ginecólogos a comprender el papel de la histeroscopia en el análisis de la patología uterina y en cómo la histeroscopia puede utilizarse para abordar la patología de forma mínimamente invasiva. Para entender la importancia de la histeroscopia, debería comenzarse desde las etapas iniciales de la residencia. La histeroscopia -in office- debería convertirse en una parte integral de la formación ginecológica como lo es la ecografía transvaginal. En breve, como los ginecólogos más jóvenes comienzan a realizar histeroscopias a sus pacientes, los ginecólogos de más edad se verán empujados a adoptar la histeroscopia como una herramienta común en su práctica diaria.

Educando y concienciando a las mujeres del papel fundamental que tiene la histeroscopia en diagnosticar la patología uterina similar al de la radiografía para diagnosticar una fractura ósea. Más aún, debería enfatizarse que el cirujano puede corregir la patología en el mismo acto y que la histeroscopia quirúrgica puede ser una alternativa válida a la histerectomía.

¿Cuál es el papel de la histeroscopia en la evaluación de la cavidad endometrial y en el éxito de la implantación en un tratamiento de FIV?

Es esencial confirmar la salud de la cavidad uterina antes de una transferencia embrionaria. La histeroscopia previa a la transferencia embrionaria nos ayuda a descartar la existencia de adherencias, pólipos o septos que pueden causar fallos de implantación y que si están presentes deben tratarse previamente. Actualmente, con la utilización de la ecografía 3D/4D la valoración de la cavidad uterina es más fácil, pero esto no ha sustituido el papel de la histeroscopia.


ENTREVISTA CON... Sunita Tandulwadkar es la reina de la histeroscopia. Ella es una gran mujer, una profesional excepcional y una doctora respetable que ha liderado la histeroscopia en India.

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Sunita Tandulwadkar

Vice - President FOGSI (2017)Joint Treasurer, Indian Society

of Assisted Reproduction (ISAR)

Head of Department of Obstetrics & Gynaecology,

Ruby Hall Clinic, Pune India

Jaypee Brothers Medical PublishersEnero 2015 - 330 páginas

”Es esencial confirmar la salud de la cavidad uterina antes de una transferencia embrionaria”


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Intrauterine morcellator patent images

El estudio de Hinckley and Milki (2004), la prevalencia de anomalías intrauterinas no sospechadas, diagnosticadas por histeroscopia antes de una FIV, se encontraba entre 20-45%, mientras que un reciente estudio de Fatemi (2010) es de un 11%. Por lo tanto la histeroscopia juega un papel esencial en la valoración de la cavidad.

¿Cómo podemos tratar a las mujeres con un endometrio deficiente?

Un crecimiento endometrial adecuado es un punto angular en la receptividad endometrial y la implantación. Tanto si es idiopático como relacionado con alguna patología, un endometrio fino <7mm se asocia a bajas tasas de embarazo. Se han estudiado distintas terapias entre las que están dosis altas de estrógenos, gonadotropinas, HCG a bajas dosis, tamoxifeno, pentoxifilina, tocoferol, L-arginina, dosis bajas de AAS, sildenafilo, acupuntura y electroestimulación, GCSF intrauterino y tratamiento con PRP por mencionar algunos. El examen de la cavidad uterina con histeroscopia juega un papel fundamental en los casos de un endometrio fino o refractario.

Entre las modalidades antes mencionadas, la infusión de plasma rico en plaquetas (PRP) ha demostrado ser una buena opción para incrementar el grosor endometrial y la vascularización. Nuestro estudio Autologous Intrauterine Platelet-Rich Plasma instillation for suboptimal Endometrium in Frozen Embryo Transfer cycles. Journal of human reproductive sciences, November 2017 ha reportado resultados prometedores en la mejora del grosor endometrial y su vascularización. Recomendamos la instilación de plasma rico en plaquetas ya que es seguro, fácil de conseguir y constituye una modalidad de tratamiento barata y que cuando se realiza en condiciones asépticas no tiene efectos secundarios.

¿Comprendemos totalmente el papel jugado por la vascularización endometrial en la implantación embrionaria?

Como es sabido, la implantación es el eslabón más débil del éxito de cualquier TRA. Los clínicos han presentados múltiples parámetros y han desarrollados técnicas para determinar el potencial de implantación del endometrio, una unión endo-miometrial conservada junto a un grosor endometrial de 7mm han sido los más valorados. Sin embargo, hay múltiples publicaciones de distintos grupos que ponen de manifiesto que las tasas de implantación pueden estar relacionadas no solo con el grosor y la morfología endometrial, sino aun más con la vascularización del miometrio. La perfusión de la arteria uterina demuestra que existe una clara correlación con los marcadores hormonales e histológicos de la receptividad, siendo el flujo subendometrial el que tiene la mayor sensibilidad. Por lo tanto, la vascularización endometrial es un importante parámetro para determinar el potencial de implantación del endometrio.

¿Tienes algún consejo para el joven ginecólogo que se inicia en el mundo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva?

La cirugía mínimamente invasiva es una rama de la medicina en continúa en evolución. Se nos ha ofrecido la oportunidad de ser más creativos. La cirugía mínimamente invasiva posee una curva de aprendizaje que comienza desde un conocimiento teórico detallado de los instrumentos, visualización y ayuda en procedimientos, aprendizaje viendo vídeos propios y mejora individual de las técnicas quirúrgicas. La nueva generación debería centrar sus esfuerzos en revolucionar la medicina desplegando el arte de la cirugía mínimamente invasiva y debería progresar continuamente visualizando vídeos de los maestros y asistiendo a workshops y conferencias. Cuanto más haces, más aprendes.

”El examen de la cavidad uterina con histeroscopia juega un papel fundamental en los casos de un endometrio fino o refractario”



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Toda la información sobre el mundo de la Histeroscopia en la palma de tu mano. ¡¡¡Mantente informado!!!

Coordinadores: L. Nieto, J. Carugno, L. Alonso



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Artículo Original Morcelación Histeroscópic de Miomas Submucosos:

Revisión SistemáticaAntonio Simone Laganà

Department of Obstetrics and Gynecology “Filippo Del Ponte” Hospital. Varese, Italy

El desarrollo progresivo de los instrumentos histeroscópicos así como la estandarización de las técnicas han permitido un manejo más fácil de los miomas submucosos (MS). La miomectomía histeroscópica se realiza generalmente con una resección progresiva de la porción intracavitaria del MS, un manejo posterior con asa fría empujando la porción intramural (para preservar la pseudocapsula) y finalmente la resección de dicha porción.

Como ya ha sido publicado, un manejo cuidadoso de los miomas mejora no solo los síntomas, sino también los resultados reproductivos. Hoy en día, la disponibilidad de los sistemas histeroscópicos de remoción de tejido (HTRs) han abierto un nuevo escenario para la miomectomía histeroscópica, de hecho, la curva de aprendizaje para el manejoresectoscópico de los MS es un reto tanto para los residentes como para los especialistas y puede conllevar complicaciones severas.

Se han comercializado los siguientes HTRs: Truclear 8.0 (Medtronic, Minneapolis, Minnesota), Truclear 5C (Medtronic, Minneapolis, Minnesota), y MyoSure (Hologic, Marlborough,Massachusetts) como ha sido recientemente publicado por Noventa et al. El Truclear 8.0 tiene un diámetro de 8 mm y se introduce en cavidad a través de una vaina rígida de 9mm; el Truclear 5C incorpora una cuchilla rotatoria de 2,9mm a través de un histeroscopio de 5mm y 0º; el Myosure utiliza un histeroscopio de flujo continuo de 6 o 7 mm y 0º. Todos esos dispositivos trabajan con solución salina como medio de distensión, en vez de las soluciones libres de electrolitos utilizadas para la cirugía resectoscópica monopolar.

Hemos realizado una búsqueda bibliográfica en Scopus, Pubmed, Medline y ScienceDirect. Hemos buscado los términos “Hysteroscopic Tissue Removal system”, “Intrauterine morcellator” y “Hysteroscopic morcellator”. Elegimos artículos originales (Randomizados, observacionales, retrospectivos) sobre el manejo de los MS mediante el uso de HTRs, excluyendo los casos clínicos y los video artículos y que fueron publicados entre 2000 y 2016 tanto en Ingles como en Francés.



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Recopilamos información sobre el diseño del estudio, tipo de mioma, tipo de HTRs, tiempo quirúrgico, balance hídrico y resultados quirúrgicos. Se excluyeron del análisis los estudios que ofrecían resultados ambiguos o insuficientes, así como resultados no cuantificables.

Se seleccionaron y se incluyeron 8 trabajos: 3 eran estudios prospectivos y 5 retrospectivos. El total de casos recopilados de MS tratados con HTRs fue de 283: 208 casos utilizando el Myosure mientras que 75 fueron con el Truclear 8.0. Curiosamente solo dos artículos ofrecían datos sobre procedimientos realizados de manera office/ambulatoria, mientras que el resto fue realizado en quirófano. Entre los estudios incluidos, menos de la mitad ofrecían datos sobre miomas tipo II.

A pesar de la introducción de los HTRs en la práctica clínica hace varios años, los datos publicados respecto a su uso para el manejo de los MS son muy limitados.

Resumiendo los resultados de nuestra revisión sistemática, destacamos la facilidad de uso de los HTRs para los miomas tipo 0 y tipo I, y al igual que sucede con la miomectomía resectoscópica “clásica” es más difícil el manejo de los miomas tipo II. Además, los datos recopilados sugieren que los HTRs son seguros y no incrementan la tasa de complicaciones ni la de adherencias posquirúrgicas con respecto al resectoscopio. Finalmente, varios estudios han destacado una reducción significativa del tiempo quirúrgico utilizando HTRs, lo que conlleva una reducción en el déficit de fluidos evitando la sobrecarga.

A pesar de esos resultados, deberíamos tener en cuenta el alto conste de los HTRs, el que solo puedan ser utilizados una vez que el mioma es completamente trasladado a la cavidad uterina (lo que requiere a veces el uso del resectoscopio clásico) y finalmente y no menos importante, que no están disponibles en todos los medios. Además, los estudios disponibles difieren significativamente en la metodología, así como en los criterios de inclusión y exclusión, y esos elementos afectan claramente a la comparación de los resultados intra y posquirúrgicos.

Teniendo en cuenta tanto los datos recopilados como las posibles limitaciones, aprovechamos la oportunidad para solicitar futuros estudios randomizados controlados con grandes cohortes y un seguimiento a largo plazo más prolongado, así como metaanálisis con el fin de dilucidar el papel de los HTRs en los resultados intraoperatorios y clínicos en la miomectomía histeroscópica.

Referencia: Vitale SG, Sapia F, Rapisarda AMC, Valenti G, Santangelo F, Rossetti D, Chiofalo B, Sarpietro G, La Rosa VL, Triolo O, Noventa M, Gizzo S, Laganà AS. Hysteroscopic Morcellation of Submucous Myomas: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2017;2017:6848250.

Texto completo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602656/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602656/


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Brief Review EMBRIO-FETOSCOPIA

Aarathi Cholkeri-Singh, MD, FACOG

Introducción

Los abortos espontáneos ocurren en un 10-15% de todos los embarazos y pueden ser causados por varios factores como anatómicos, endocrinos, infecciosos, metabólicos, inmunológicos, hematológicos y las anomalías cromosómicas [1]. Los abortos recurrentes necesitan de una investigación de la causa subyacente. Ya que las anomalías cromosómicas pueden acontecer en el 50% de todos los abortos, están justificados los pasos dirigidos a obtener una correcta muestra cromosómica fetal que pueda ayudarnos en la planificación de un futuro embarazo [2].

La embriofetoscopia transcervical consiste en la introducción de un histeroscopio en la cavidad uterina para identificar y penetrar en el saco gestacional, permitiendo la visualización del feto a través del amnios. Bjorn Westin en 1954 fue un innovador al realizar la visualización histeroscópica de fetos para diagnosticar anomalías durante el segundo trimestre, utilizando un endoscopio de 10mm [3]. Sin embargo, más recientemente, la fetoscopia transcervical se está utilizando en los abortos espontáneos del primer trimestre para visualizar las posibles malformaciones anatómicas del feto que podrían explicar la razón de la pérdida gestacional. El uso de las cánulas de succión crea un daño mecánico sobre el tejido al extraerlo y por lo tanto impide la evaluación anatómica. Además, se puede realizar una toma directa del producto de concepción durante la embriofetoscopia tras la evaluación histeroscópica, para conseguir un análisis cromosómico adecuado del feto.

Técnica quirúrgica

El legrado por aspiración se realiza mediante una cánula intrauterina que extrae el contenido intrauterino mediante una bomba de aspiración. La cánula de aspiración está separada del tubo de succión por un depósito colector para obtener el tejido extraído en condiciones estériles. Esto nos permite una separación cuidadosa del tejido decidual de las vellosidades coriónicas y es realizado como único procedimiento en los casos en los que el embrión no es visible por ecografía transvaginal.



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En nuestra práctica clínica, se decide realizar una embriofetoscopia cuando se diagnostica un aborto mediante ecografía y se aprecia un feto con latido cardiaco previo documentado. Se realiza la técnica con un histeroscopio de flujo continuo de 7 mm de diámetro, con 2 canales operatorios y con bomba de infusión con suero salino. La presión intrauterina se mantiene entre 60-80 mmHg para permitir la visualización del saco gestacional y del feto mientras se aspira la sangre y el detritus. Al comienzo de la histeroscopia, se abre el saco gestacional con una tijeras histeroscópicas semirígidas de 5 French. Se visualizan las vellosidades coriónicas y se toman imágenes de la vesícula vitelina y del feto si este está presente. Se utilizan las pinzas de 5 French para extraer el tejido y enviarlo a estudio cromosómico. Posteriormente, se utilizan nuevamente las tijeras para cortar una porción de saco gestacional y vellosidades coriales que posteriormente se extraen con las pinzas para estudio cromosómicos. Entonces se retira el histeroscopio para realizar el legrado por aspiración. Posteriormente se vuelve a introducir el histeroscopio para buscar posibles restos retenidos que pueden ser extraídos antes de terminar el procedimiento.

Análisis cromosómico

Para tener los mejores resultados, se cultiva el tejido extraído para realizar un análisis cromosómico. Si no se puede cultivar, se realiza un microarray cromosómico. El análisis cromosómico con cariotipo convencional requiere división celular mediante cultivo. Un embrión recientemente detenido y las vellosidades coriales suelen crecer bien. Sin embargo, si se detecta un cariotipo femenino normal, se puede realizar un microarray cromosómico. Esta técnica no precisa de un cultivo celular siendo más favorable cuando no existe embrión. Los datos son limitados por lo que el uso de las técnicas de microarray en las perdidas del primer trimestre no esta recomendado por la American College of Obstetricians and Gynecologists ni por la Society for Maternal-Fetal Medicine.

Discusión

Un cariotipo fetal es importante para aquellas mujeres que sufren abortos de repetición ya que permite un consejo genético adecuado antes de buscar un nuevo embarazo. Tradicionalmente, en los abortos que precisan cirugía se utiliza el legrado por aspiración, pero el producto del legrado mezcla tejido materno y fetal, lo que puede dar lugar a resultados falsos positivos de cariotipo femenino normal. El legrado por aspiración ha evolucionado al incorporar la separación cuidadosa y estéril de las vellosidades coriónicas de la decidua materna, reduciendo así la contaminación de células maternas.

Para evaluar mejor las causas del aborto, la histeroscopia integra la visualización de la cavidad uterina, el saco gestacional y el embrión o el feto, también conocido como embriofetoscopia [1,3-11]. Aunque las anomalías cromosómicas son la causa más probable del aborto, Phillip et al. demostraron que el análisis morfológico del embrión o del feto antes del legrado tiene un importante valor. De los 223 embriones y fetos que se lograron visualizar con éxito en este estudio, solo 33 tenían rasgos normales y el 18% tenían un defecto morfológico a pesar de un cariotipo normal, por lo que resulta valioso tanto el análisis morfológico como el cariotipo [8].

El estudio menor es el de Ferro et al., con una cohorte de 68 mujeres que se sometieron solo a histeroscopia con toma de biopsia corial y amniótica seguida de legrado por aspiración. Estos autores separaron cuidadosamente las vellosidades coriales del producto de legrado para ser enviadas al análisis independientemente de la biopsia. La tasa total de contaminación materna ocurrió en 1 de cada 4,5 muestras de legrado, lo que da un posible error de diagnóstico en el 22,2% de las pacientes si no se realiza toma directa de la biopsia. Los autores concluyen que la biopsia directa es adecuada y fiable para realizar el cariotipo completo [9].


Edema Nucal

Robberecht et al. tuvieron una muestra similar aunque algo menor que la de Ferro et al. 51 mujeres se sometieron a histeroscopia no solo para biopsia directa de las vellosidades coriónicas y/o del embrión, sino también para un análisis morfológico. El estudio cromosómico se realizó mediante microarray. La investigación morfológica no fue posible en 8 caso, pero los autores observaron que aproximadamente el 50% de los embriones eran aparentemente normales. La conclusión de este estudio fue que la fuerza de la embrioscopia está en la posibilidad de tomar directamente biopsias del producto de concepción reduciendo la contaminación fetal [11]. Otro estudio publicado en 2010 de Awonuga et al. también comparó el legrado por aspiración con la biopsia histeroscópica. Sus resultados no mostraron un incremento en la sensibilidad de la citogenética convencional para detectar aneuploidías. Sin embargo la muestra de este estudio fue mucho menor. De las 35 mujeres evaluadas, 25 se sometieron a legrado por aspiración y 10 a biopsia histeroscópica seguida de legrado por aspiración. Por todo ello, se necesitan estudios más amplios.

Actualmente mi institución está llevando a cabo un estudio retrospectivo de 10 años sobre 250 mujeres, incluyendo un grupo con legrado por aspiración y otro grupo con biopsia histeroscópica para evaluar la diferencia en la reducción de la contaminación materna, eliminando la necesidad y el coste del test genético por microarray.

Conclusión

La perdida fetal puede ser devastadora para una mujer o pareja que trata de concebir. Muchos pacientes buscan la razón y demandan a los profesionales respuestas sobre la causa de sus abortos repetitivos. Basándose en la reciente literatura, las pérdidas fetales iniciales deben evaluarse con embriofetoscopia y biopsia directa de las vellosidades coriales y/o del embrión antes del legrado por aspiración para disminuir la contaminación con células maternas. El beneficio añadido de poder realizar una evaluación anatómica fetal, también puede ser importante cuando se trata de entender la causa del aborto.

La embriofetoscopia es capaz de ofrecernos la oportunidad de dar un consejo genético si se encuentra un cariotipo fetal anormal, reduciendo el riesgo de un aborto futuro debido a anomalías cromosómicas.

References1- Awonuga A, Jelsema J, Abdallah M et al. The role of hysteroscopic biopsy in obtaining specimens for cytologic evaluation in missed abortion prior to suction dilatation and curettage.

Gynecol Obstet Invest 2010;70:149-53.

2- Hsu LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic disorders and the fetus, 4th ed, Milunsky A (Ed), The Johns Hopkins University Press,

Baltimore 1998. p.179.

3- Paschopoulos M, Meridis E, Tanos V, et al. Embryofetoscopy: a new “old” tool. Gynecol Surg 2006;3:79-83.

4- Ville Y, Khalil A, Homphray T et al. Diagnostic embryoscopy and fetoscopy in the first trimester of pregnancy. Prenat Diagn 1997;17:1237-46.

5- Phillipp T and Kalousek D. Transcervical embryoscopy in missed abortion. J Assist Reprod Genet 2001;18:285-90.

6- Phillipp T and Kalousek D. Neural tube defects in missed abortions: embryoscopic and cytogenetic findings. Am J Med Genet 2002;107:52-7.

7- Phillipp T and Kalousek D. Generalized abnormal embryonic development in missed abortion: embryoscopic and cytogenetic findings. Am J Med Genet 2002;111:43-7.

8- Phillipp T, Phillipp K, Reiner A et al. Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed

pregnancies. Hum Reprod 2003;18:1724-32.

9- Ferro J, Martinez M, Lara C et al. Improved accuracy of hysteroembryoscopic biopsies for karyotyping early missed abortions. Fertil Steril 2003;80:1260-4.

10- Phillipp T, Feichtinger W, Van Allen M et al. Abnormal embryonic development diagnosed embryoscopically in early intrauterine deaths after in vitro fertilization: a preliminary report

of 23 cases. Fertil Steril 2004;82:1337-42.

11- Robberecht C, Pexsters A, Deprest J et al. Cytogenetic and morphologic analysis of early products of conception following hystero-embryoscopy from couples with recurrent

pregnancy loss. Prenat Diagn 2012;32:933-42.


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https://drive.google.com/file/d/1cnQvLrAFkYESitZ_qR1Cv7AnoJAiZkAr/view?usp=sharing


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Hdilemas HisteroscópicosPatrones Histeroscópicos del cancer endometrial

Debe sospecharse un Carcinoma Endometrial en pacientes con sangrado vaginal postmentrual, piometra postmenstrual y en pacientes perimenopaúsicas con sangrado intermenstrual abundante.

¿Qué opinas de esta imagen?


3 detalles: vascularización desorganizada, tejido amarillento friable y

calcificaciones punteadas

Datos importantes para no confundirlo con un mioma

Sin embargo, según nuestra experiencia, el 90% de los sangrados postmenstruales son

debidos a estrógenos endógenos, acompañados de tensión mamaria y molestias hipagastricas.

Realizamos una histeroscopia en todos los casos de sangrado anormal ya que el 2-5% de los

carcinomas endometriales aparecen en menores de 40 años y está aumentando en mujeres jovenes.

El adenocarcinoma de aspecto nodular es una presentación infrecuente, pero desafortunadamente más

agresiva.

Tambien se observa Hiperplasia con Hipervascularización en pacientes con

Tamoxifeno, muy parecido al cancer endoemtrial, pero con la arquitectura tisular conservada.

Existen patrones nodulares, polipoides y papilomatosos para el cancer de endometrio.

Generalmente se presenta como un tjido grisaceo, friable e irregular. Pero creo que la imagen

endoscópica más importante es la de la vascularización atípica, con ramificaciones irregulares, eje

vascular anormal y vasos aberrantes en la superficie

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https://drive.google.com/open?id=0B9_0fZ2JnKsOMmI5TXVZSWcxT1E


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Nosotros realizamos una evaluación histeroscópica en todos los casos de sangrado

postmenopausico anormal, con independencia de la presencia de factores de riesgo. En pacientes

menopaúsicas con polipos endometriales, hemos observado una incidencia de 4,6% de cancer de

endometrio. Tambien hemos hallado adenocarcinomas endometriales en pacientes asintomáticas con

resultado citológico de atipia glandular. Por lo tanto, recomiendo realizar una histeroscopia ante

cualquier sospecha de patología endometrial independientemente de la edad.

Estimados Nazira y Xian; ¿Con qué precisión podeis confirmar el cáncer

endometrial mediante histeroscopia? ¿Cuantas veces existe discordancia entre la histeroscopia y el

estudio anatomopatológico?

Estimado Parul. La histeroscopia nos permite confirmar el diagnóstico de una verdadera

lesión premaligna y excluir la existencia de un carcinoma asociado. La histeroscopia con biopsia

dirigida tiene gran ventaja sobre el legrado diagnóstico en el diagnóstico de patología intracavitaria,

espeialmente en las focales. Según algunos articulos, la histeroscopia posee una gran especificidad

para el cancer endometrial (99,5%) y buena especificidad para la hiperplasia (89,1%). Muestra una

buena sensibilidad para el cancer endometrial (80,0%)pero tiene una baja sensibilidad para la

hiperplasia endometrial (56,3%). A pesar de la Validez de la imagen histeroscópica, es esencial la

biopsia para el diagnóstico de la hiperplasia y del cancer. Estoy convencido de que a pesar del valor

de la imagen histeroscópica en el cáncer y la hiperplasia, el estudio histológico es obligatorio ante

cualquier lesión, ya que la histeroscopia no puede sustitur totalmente el estudio histológico en

pacientes con lesiones endometriales.

Estimado Xiang Xue, Gracias por su comentario. Estoy al corriente de las

publicaciones y de la precisión del diagnóstico del Ca endometrial por histeroscopia. Muchas veces

he sospechado un cancer que se ha confirmado posteriormente en patología. Pero no estoy

convencido de dar un diagnóstico preciso de cancer en todas las ocasiones. Creo que es necesario

un estudio doble ciego, donde el cirujano selecciones cancer “+” o cancer “-” según la histeroscopia,

y que sea informado posteriormente, clarificando asi la precisión del diagnóstico histeroscópico. Es

este el motivo por el que preguntaba sobre su propia experiencia sobre este aspecto.

La histeroscopia sigue siendo el Gold Standadr en el diagnóstico del

cáncer endometrial

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Hysteroscopy Newsletter

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior: Cáncer endometrial

Practical Manual for Laparoscopic & Hysteroscopic Gynecological

Surgery

Thoralf SchollmeyerLiselotte Mettler

R. DawnIbrahim Alkatout

Esta nueva edición ofrece al cirujano una actualización completa con los últimos desarrollos y tecnologias en la cirugía

ginecológica laparoscópica e histeroscópica. Comenzando por la

historia, los instrumentos y el entrenamieno en endoscopia, cada

capítulo se centra en un tema diferente, mostrando los procedimientos quirúrgicos paso a paso y abordando las diferentes

complicaciones. La segunda edición incluye nuevos capítulos sobre

tumoraciones ováricas, embarazo ectópico y cirugía tubárica. Escrito por un extenso equipo de autores y editores de

Europa, USA y Canada, este manual práctico posee alrededor de 750

imagenes a color e ilustraciones e incluye 4 DVD ROM que muestran los

procedimientos quirúrgicos descritos.

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www.hysteroscopy.info Jan-Feb 2018 | vol. 4 | issue 1

HYSTEROSCOPY

DEVICESMedGyn Endoscopic Cannula

MedGyn’s Endoscopic Cannula es una cánula desechable para la histeroscopia pre y postquirúrgica. Un instrumento

diagnóstico ideal para: casos de sangrado uterino anormal, infertilidad, miomas uterinos, sospecha de cáncer

cervical o endometrial, abortos de repetición y malformaciones uterinas.

CARACTERÍSTICAS:

Cánula estéril, desechable, resistente al agua y de larga duración. Posibilita la visualización de toda la cavidad

uterina. La cánula tiene integrado un sistema óptico y un canal de aspiración. La cánula posee conexiones para la

fuente de luz y para dos monitores.

ESPECIFICACIONES:Iluminación > 500 lx

Campo de visión > 60 GradosResolución > 201 p/mm

Distancia de trabajo 170 mm

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Cánula Endoscópica (desechable)Monitor

¿SABÍAS QUÉ...?

La histeroscopia no constituye un abordaje terapeútico de primera lineal en la adenomiosis y representa una opción viable sólo en

casos seleccionados de formas focales o difusas muy superficiales.https://doi.org/10.1155/2017/2518396

En pacientes con sangrado uterino anormal la histeroscopia nos ofrece la posibilidad de un diagnóstico inmediato asi como de un

tratamiento rápìdo y efectivo.


Luis Alonso Pacheco. Málaga. Spain


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Sep-Oct 2017 | vol. 3 | issue 5

HISTEROSCOPIA

BÁS

ICA

LÍQUIDO ACUMULADO EN CAVIDAD

INTRODUCCIÓN

La presencia de líquido en la cavidad uterina es un hallazgo anormal que generalmente aparece como un hallazgo casual al realizar un estudio ecográfico. Algunos autores sugieren un punto de corte de 3 mm para comenzar a considerar la cantidad de líquido como relevante. No existe mucha literatura al respecto y en esta revisión trataremos de ofrecer una visión global de este hallazgo infrecuente

CLASIFICACIÓN

El líquido acumulado en cavidad puede corresponderse con 4 tipos distintos

- Hidrometra: corresponde a acúmulo de líquido seroso y es el tipo más frecuentemente hallado.

- Piometra: corresponde a pus y aparece en mujeres posmenopáusicas.

- Hematometra: acumulo de sangre en cavidad.

- Mucometra: material mucoso procedente de las glándulas endocervicales.

Entre las causas relacionadas con la aparición de fluido en cavidad, hay que distinguir entre pacientes premenopáusicas y pacientes posmenopáusicas.

PACIENTES PREMENOPÁUSICAS

En pacientes premenopáusicas, la existencia de un hematometra esta generalmente relacionada con la existencia de una obstrucción que impide la salida del flujo menstrual, como en los casos de himen imperforado o tabique vaginal transverso, o con restos retenidos de aborto en cavidad.

Los casos de mucometra pueden observarse en relación con patología inflamatoria en cavidad o en casos de istmoceles. El líquido mucoso producido refluye retrógradamente, sobre todo en casos de úteros en retroversión, rellenando la cavidad uterina.

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Dentro de las causas relacionadas con la existencia de hidrometra o líquido seroso en cavidad en pacientes premenopáusicas, el hidrosálpinx es el factor causal más frecuentemente hallado, estando en relación con un reflujo del líquido inflamatorio del hidrosalpinx a la cavidad endometrial. Existen casos no relacionados con la existencia de patología tubárica, como los casos de obstrucción del canal cervical, bien por cirugía previa o por patología cervical que afecte al canal. También se ha demostrado asociación de hidrometra con casos de endometriosis severa y con ovarios poliquísticos, en ausencia de patología tubárica asociada (1)

La existencia de líquido durante la estimulación ovárica también ha sido profusamente descrita en la literatura y presenta una incidencia de un 4,7%, estando la mayoría de las veces en relación con la existencia de un hidrosalpinx. El momento de la detección del líquido y la cantidad de líquido acumulado se ha relacionado con las tasas de embarazo en los tratamientos de FIV. Habitualmente aparece tras la administración de HCG, aunque en algunos casos se presenta con anterioridad. La presencia de líquido ejerce una acción negativa sobre la implantación, ya que parece que el líquido puede contener sustancias embriotóxicas similares a las del líquido del hidrosalpinx.

PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS

Un estudio prospectivo que incluía a 1074 pacientes posmenopáusicas asintomáticas, describió la existencia de líquido intrauterino en aproximadamente el 12% de las mujeres (2). Entre las distintas causas relacionadas con hidrometra en pacientes menopáusicas destaca la existencia de una estenosis cervical.

La estenosis secundaria a una atrofia genital severa junto a la existencia de una transfusión de líquido de un endometrio igualmente atrófico es la causa más frecuentemente encontrada en mujeres menopáusicas. Otro factor importante también relacionado es el cáncer de endometrio. Aunque los diversos estudios publicados difieren mucho en cuando a la relación existente entre ambas patologías, la mayoría cifran la tasa de esta relación en alrededor de un 25%. La relación entre fluido en cavidad y pólipo endometrial es también bien conocida y según diversos estudios se estima que es de un 20%. Finalmente, el uso de tamoxifeno también se ha relacionado con la aparición de líquido en cavidad (3) debido a la acción progestagénica que tiene el tamoxifeno sobre la mucosa endometrial..

En la evaluación de la hidrometra es más importante la valoración del endometrio residual que la valoración de la cantidad y del aspecto del líquido. Como hemos dicho, la valoración del grosor y simetría de la línea endometrial puede hacernos sospechar la existencia de patología endometrial asociada. La existencia de líquido nos permite una valoración completa de la cavidad, al simular una histerosonografía. Algunos estudios han postulado que si se encuentra un endometrio atrófico < de 3mm tras evaluar toda la cavidad, no se han descrito cambios histopatológicos asociados a la existencia del liquido (4). Otros autores llegan a la conclusión que el estudio histológico es obligatorio en los casos de acumulo de líquido, independientemente del grosor endometrial.

El valor de la histeroscopia en la valoración de la hidrometra fue puesto de manifiesto en un estudio sobre 32 casos de pacientes con colección líquida intrauterina. Los hallazgos de dicho estudio fueron 19 casos de atrofia endometrial (59,5%), 7 casos de pólipo endometrial (21,75%) y 6 casos de carcinoma de endometrio (18,75%). Es importante destacar que en este estudio se observo que existía una correlación entre la histeroscopia y el estudio anatomopatológico del 100%. Cancelo concluyó que era recomendable realizar una histeroscopia en todos los casos en los que existiera líquido acumulado en cavidad en pacientes posmenopáusicas.


TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento, en pacientes en jóvenes y sometidas a un tratamiento de reproducción, el tratamiento de los factores que conducen a la aparición de líquido intracavitario deben corregirse antes de aplicar una técnica de reproducción asistida. La corrección del hidrosalpinx previo a una FIV mejora las tasas de embarazo. En cuanto al papel de la dilatación cervical previa al tratamiento FIV, su utilidad está aun por demostrar, aunque parece que además de facilitar el drenaje de líquido, facilitaría también la transferencia embrionaria.

El tratamiento en mujeres posmenopáusicas consiste en el drenaje cervical, aunque con esta medida, la reaparición del cuadro en el tiempo es relativamente frecuente. Es importante realiza un estudio anatomopatológico del líquido extraído ya que como hemos comentado con anterioridad, hasta un 20% de los casos se asocia a cáncer endometrial.

En conclusión, el hallazgo de líquido retenido en la cavidad endometrial en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida interfiere con las tasas de implantación y requiere el tratamiento previo de los factores causales. El hidrosalpinx es la causa más frecuentemente asociada y su resolución aumenta las tasas de embarazo.

En pacientes posmenopáusicas, la causa más frecuente se encuentra en relación con la atrofia genital y la estenosis cervical, y algunos casos se asocian a cáncer endometrial. Ante hidrometras con línea endometrial de menos de 3 mm, parece aconsejable la realización de controles periódicos, en casos de áreas de engrosamiento endometrial, la realización de una histeroscopia con toma de biopsia, es la opción más recomendable.

REFERENCIAS

Li-Wei Chien et al., Fluid accumulation within the uterine cavity reduces pregnancy rates in women undergoing IVF, Human Reproduction, 2002. 17 (2): pp. 351-356Vuento, MH, et al., Endometrial fluid accumulation in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996. 8 (1): p.37-41.Le Bouedec, G., et al., [Postmenopausal hydrometra, Influence of tamoxifen] Rev Fr Gynecol Obstet, 1994. 89 (12): p 597-601.Schmidt, T., et al., Differential indication for histological evaluation of endometrial fluid in postmenopause, Maturitas, 2005. 50 (3): p.177-81.)

Cancelo MJ et al., Intrauterine fluid collection in postmenopausal women: synonym of endometrial pathology? Clin Invest Ginecol Obstet 1988; 25: 375-377.

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Editorial teaMHYSTEROSCOPY

Fue en Berlín en septiembre del 2015 durante los NESA DAYS cuando escuche a tres locos hablar sobre algo que era solo un sueño en aquel momento…. Organizar el primer Global Congress on Hysteroscopy. Yo presencié aquella interesante conversación deseando ver aquel sueño hecho realidad. Una reunión internacional en la que histeroscopistas de todo el mundo, con distintas procedencias, puedan reunirse y compartir opiniones y experiencias.

Llevó dos años y mucho trabajo (después de todo…. Roma no se construyó en un día) pero esos tres locos triunfaron y su sueño sobre el primer Global Congress on Hysteroscopy se llevó a cabo en Barcelona. Un evento exclusivo caracterizado por una mentalidad inclusiva. Todo el mundo unido por el deseo de compartir y enriquecer su propio conocimiento., bajo la honorable supervisión de los “padres” de la histeroscopia.

Tras Barcelona 2017, la “bomba” de Hysteroscopy Newsletter explotó y ahora es un fenómeno en expansión, un Grupo Internacional con componentes de todo el mundo que difunden su experiencia en histeroscopia a través de Facebook, Twitter, YouTube, Linkedln y demás… ¡y todo con buena sintonía!

Quizás sea sólo la diversidad y el deseo de avanzar, manteniendo siempre respeto por el colega que tiene una opinión diferente, lo que le da valor a este grupo. Es un honor para mi, un joven doctor proveniente de Italia, una tierra que le ha dado y que actualmente le da tanto a la histeroscopia. Ahora, me siento muy afortunado de tener un lugar virtual en el que mejorar mi conocimiento aprovechando la información proveniente de histeroscopistas de todo el mundo.

Estamos viviendo un momento sorprendente para la histeroscopia. Por fin, la histeroscopia ha dejado de ser la Cenicienta de la cirugía histeroscópica y se ha convertido en una bella princesa lista para bailar. Como joven histeroscopista, esto me hace sentirme bien. Estamos a hombros de los padres de la histeroscopia sabiendo que hay mucho por construir delante de nosotros.

Nosotros, como jóvenes histeroscopistas, tenemos el deber de guardar el “tesoro” que los padres de la histeroscopia nos han dado. Tenemos que aprovecharnos de todo el trabajo ya realizado hasta ahora e invertirlo en asegurar un futuro brillante para este procedimiento, buscando nuevas aplicaciones aun no exploradas.

Todos juntos, tenemos la obligación de descubrir lo que aún esconde la cavidad uterina, comprendiendo lo que la cavidad uterina quiere decirnos. Como nos enseño Vasari “Quien busca, encuentra”

Alessandro Favilli MD, PhD Scientific Committee MemberHysteroscopy Newsletter Italia

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