Utilidad de Las Pruebas+ Caloricas
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN MANAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca Servicio de Otorrinolaringología “UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBAS CALÓRICAS EN PACIENTE CON HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011”. Autores: Dr. Berman Antonio Blanco Montoya R3 ORL. Tutores: Dra. Leonor Morín Especialista en Otorrinolaringología Dr. Steven Cuadra, M.D., Msc, PhD, Medicina Ambiental y Ocupacional
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
UNAN MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca
Servicio de Otorrinolaringología
“UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBAS CALÓRICAS EN PACIENTE CON
HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN
FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011”.
Autores:
Dr. Berman Antonio Blanco Montoya R3 ORL.
Tutores:
Dra. Leonor Morín
Especialista en Otorrinolaringología Dr. Steven Cuadra, M.D., Msc, PhD, Medicina Ambiental y Ocupacional
2
DEDICATORIA:
Gracias DIOS por haberme concedido la oportunidad de cumplir parte de los
sueños que he cultivado desde que entre a la facultad. Por lo cual este es un
logro de muchos, de mis Padres, de mis maestros, de mi Ángel y de mis amigos
que siempre estuvieron a mi lado.
3
AGRADECIMIENTO:
Agradezco a DIOS por darme cada minuto de vida.
Mis PADRES que siempre estuvieron a mi lado levantándome cuando crees que
todo ha terminado.
A mis MAESTROS que siempre han compartido parte de sus conocimientos
conmigo y han sabido entenderme en los momentos difíciles.
A mis AMIGOS de siempre y los nuevos AMIGOS que siempre me han dado su
sabio consejo.
4
INDICE:
INTRODUCCIÒN ……………………………………………….. 1
ANTESCEDENTES……………………………………………… 2
JUSTIFICACIÒN………………………………………………… 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………….. 4
OBJETIVOS……………………………………………………… 5
MARCO TEORICO……………………………………………… 6
MATERIAL Y METODOS……………………………………… 20
DISCUSIÒN DE RESULTADOS……………………………… 31
CONCLUSIONES………………………………………………. 36
RECOMENDACIONES………………………………………… 37
BIBLIOGRAFIA ………………………………………………… 38
ANEXOS…………………………………………………………. 39
5
RESUMEN:
El evento vestibular periférico ( hiporreflexia vestibular ) es uno de los trastornos
más comunes del oído interno. Su diagnostico y tratamiento siguen siendo un
verdadero reto para el otorrinolaringólogo. Es una de los trastornos otológicos más
comunes con una prevalencia estimada de 2,4% en la población en general.
Aunque este trastorno afecta a personas en todo su ciclo de vida, tiende a
involucrar a las personas de 50 a 70 años y por lo tanto, tiene algunos costos
notables en la sociedad. En nuestro hospital la hiporreflexia vestibular es la tercera
causa de consulta siendo el 95 % diagnósticado por pruebas vestibulares
dinámicas.
La implementación de pruebas vestibulares estàticas ( pruebas calóricas
complementarias ) para el diagnostico de hiporreflexia vestibular, no han sido
protocalizados en muchos servicios a nivel internacional por falta de estudios que
demuestran estadísticamente su alto valor diagnòstico, por lo cual hemos
considerado que la realización de este estudio generara nuevas herramientas
para valorar eventos vestibulares periféricos.
Dichas herramientas valoran de forma conjuntos las estructuras involucradas en
dicho evento ( canal semicircular lateral y posterior ) al estimuar el nervio
vestibular superior e inferior dando datos hacerca de cual de dichas estructuras es
la involucrada, por lo cual hemos planteado determinar su sensibilidad y
especificidad en nuestro pacientes, datos estadìsticos que permitirán la validación
de las mismas para iniciar implementación de forma protocolizada.
6
INTRODUCCIÓN :
La hiporreflexia vestibular es uno de los trastornos más comunes del oído interno.
Su diagnostico y tratamiento siguen siendo un verdadero reto para el
otorrinolaringólogo. Es una de los trastornos otológicos más comunes con una
prevalencia estimada de 2,4% en la población en general. (1)
De los 5,6 millones de visitas a la clínica por año en los Estados Unidos por
trastorno vestibular, se estima que entre 17% y 42% de los pacientes con
hiporreflexia vestibular son diagnosticados como VPPB. Aunque este trastorno
afecta a personas en todo su ciclo de vida, tiende a involucrar a las personas de
50 a 70 años y por lo tanto, tiene algunos costos notables en la sociedad. En
nuestro hospital la hiporreflexia vestibular es la tercera causa de consulta siendo el
95 % diagnósticado por pruebas vestibulares, este número de pacientes no fueron
evaluados con pruebas calóricas por no contar con el espacio ni los medios para
realizarse.(1, 2)
En la actualidad el diagnóstico de hiporreflexia vestibular sigue siendo un
verdadero reto, dado que hay pruebas diagnósticas suficientes para tratar de
determinar su origen, pero que hay muchos centros que no han protocolizado el
uso de las mismas. (1,2)
En la evaluación de la patología vestibular habitualmente se utiliza las pruebas
calóricas clásica de Fitzgerald y Hallpike ( PCC ). Sin embargo, esta sólo evalúa la
función del nervio vestibular superior a través de la estimulación del canal
semicircular lateral. La prueba calórica minima ( PCM ) permite evaluar tanto la
función del nervio vestibular superior como el nervio vestibular inferior a través de
la estimulación del canal semicircular lateral y posterior respectivamente. Pero se
desconoce el real impacto de la PCM en la evaluación clínica de pacientes con
sintomatología vestibular por lo cual estudios deben implementarse para su
validación.(1,2)
7
ANTESCEDENTES:
No hay antescedentes sobre la validación clínica de las pruebas calóricas mÍninas
en nuestro país y los únicos estudios existentes en la literatura son de
universidades sur americanas donde han evidenciado alto valor para la
identificación de hiporreflexia vestibular.
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JUSTIFICACIÓN:
En otorrinolaringología la hiporreflexia vestibular representa unos de los motivos
de consulta más comunes que presentan nuestros pacientes, por lo cual su
diagnóstico debe contar con herramientas de mucha evidencia para identificar el
origen del desorden y proporcionar tratamiento a manifestaciones tan
incapacitantes que limitan la vida laboral y civil del paciente.
La literatura proporciona evidencia en la cual múltiples pruebas diagnósticas ya
existentes y validadas a nivel internacional tratan de establecer el origen periférico
del desorden vestibular, pero con maniobras clínicas que en muchas ocasiones
son difíciles de realizar dado que el cuadro agudo es totalmente incapacitante
limitando su uso a aquellos pacientes que puedan colaborar con la realización de
las mismas.
Por tal razón, es importante establecer pruebas clínicas fiables de alto valor
diagnósticas que permitan la evaluación del paciente cuando estemos ante un
cuadro agudo y en donde su realización pueda llevarse a cabo para tratar de
establecer el tipo de desorden vestibular, ya la literatura hace mención desde
muchos años atrás de la utilidad clínica de las pruebas calóricas en donde la
clásica y la calórica minima son la base diagnóstica para establecer un desorden
del nervio vestibular inferior como superior, pero que su utilidad no cuenta con la
validación absoluta por lo cual creemos que será un método de rutina llevado a
cabo en cualquier servicio otorrinolaringológico.
En nuestro servicio no se esta protocolizado la utilización de las mismas, creemos
que la utilización de estas será de alto valor para el residente en formación para
tratar de establecer el tipo de desorden vestibular que afecta al paciente.
9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿ Cuál es la utilidad de las pruebas calóricas en la evaluación del paciente con
sintomatología vestibular ?
10
OBJETIVO GENERAL:
DETERMINA LA UTILIDAD CLINICA DE LAS PRUEBAS CALORICAS EN
EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPORREFLEXIA VESTIBULAR.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. CONOCER CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LA
POBLACIÓN A ESTUDIO.
2. DETERMINAR LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA
PRUEBAS CALORICAS EN PACIENTES CON HIPORREFLEXIA
VESTIBULAR
3. EVALUAR L A UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBA CALORICA
MINIMA EN PACIENTES CON SINTOMATOLOGIA VESTIBULAR.
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MARCO TEORICO:
El vértigo es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia y en la
práctica ambulatoria, llegando a constituir un 3-5% de las atenciones médicas en
adultos. La evaluación de un paciente que presenta un síndrome vertiginoso (SV)
debe comenzar siempre definiendo si lo que la persona relata es efectivamente
vértigo y no otro síntoma. Vértigo se describe como la ilusión de movimiento,
generalmente rotacional, de un individuo (subjetivo), o del mundo que lo rodea
(objetivo). La ausencia del carácter rotacional no descarta la presencia de
patología vestibular, que puede presentarse también como inestabilidad de la
marcha o ataxia.( 1 )
La importancia de enfrentar de manera adecuada el vértigo radica en la extrema
alarma e inquietud que produce en el paciente y su familia. La mayoría (sobre
90%) de los síndromes vestibulares es de origen periférico (SVP), es decir, el sitio
de la lesión causal se encuentra en canales semicirculares (CSC), utrículo, sáculo
o nervio vestibular en su trayecto dentro del hueso temporal. Los SVP son
generalmente de curso benigno. (1, 2)
Por otro lado, los SV centrales (SVC) son menos frecuentes (5- 10%) y se
producen por alguna alteración en el tronco encefálico , ángulo pontocerebeloso,
cerebelo o, excepcionalmente, en parénquima cerebral o IV ventrículo. En estos
casos el vértigo rara vez se presenta como síntoma único. Es necesario identificar
otros síntomas y signos neurológicos acompañantes, como por ejemplo, diplopía,
disartria, disfagia, compromiso de otros pares craneanos (ipsi o contralaterales),
compromiso de vías sensitivas o piramidales, manifestaciones de hipertensión
intracraneana y alteraciones de la conciencia.(1, 2)
El diagnostico se fundamenta en el nistagmo provocado durante la exploración
denominado nistagmo posicional que permite localizar el lado vestibular
hiporrefléxico.( 1,2 )
12
Robert Barany ( 1876 – 1936 ) realizó la descripción inicial en 1921: los ataques
duran sobre 30 segundos y se acompañan de violentos síntomas de vértigo y
náuseas.(1)
Posteriormente, Charles Hallpike ( 1900 – 1979 ) describió en 1952 las
características típicas del nistagmo posicional, estas características incluyen la
provocación posicional, dependiendo del oído afecto, la observación del nistagmo
rotatorio de latencia breve ( 1 – 5 seg. ), duración limitada ( 5 – 30 seg ), la
reversión con la posición vertical y la fatigabilidad con la repetición de la prueba.
En la actualidad el diagnóstico clínico se realiza mediante pruebas o test
posicionales como el test de Dix Hallpike, o pruebas calóricas.(1, 2)
Anatomía y fisiología del sistema vestibular:
El oído interno o laberinto está constituido por dos partes, el laberinto óseo y el
laberinto membranoso. El primero consiste en un hueso duro que contiene al
laberinto membranoso, ocupado por un liquido con alto contenido en potasio y
bajo en sodio llamado endolinfa, que a su vez está rodeado por otro liquido
perilinfa rico en sodio y bajo en potasio. El laberinto laberinto membranoso
consta de dos porciones, la pars superior que comprende el utrículo y los
conductos semicirculares y la pars inferior que comprende la cóclea y el sáculo.
Estas dos partes se comunican con el saco endolinfático por medio del conducto
endolinfático.(1, 2)
El sistema vestibular consta de cinco receptores situados en el oído interno,
sáculo ( alojados en el receso esférico anteroinferior del vestíbulo ), el utrículo (
alojado en el receso elíptico posterosuperior del vestíbulo ), y los conductos
semicirculares posterior ( vertical y paralelo al eje del peñasco ) conducto
semicirculares anterior ( vertical y perpendicular al eje del peñasco ), conducto
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semicircular lateral ( hace protrusión en la cara interna de la caja timpánica ). Este
sistema integra la formación que recibe en los núcleos vestibulares del tronco
cerebral y permite al sistema nervioso central conocer la posición y el movimiento
de la cabeza en el espacio, mediante la detección de aceleraciones angulares y
lineares.(2,3)
El utrículo se conecta por detrás con los conductos semicirculares y por delante,
por medio del conducto utricular, con los conductos endolinfáticos y sacular. La
comunicación entre el utrículo y el conducto utricular está limitada por el pliegue o
válvula utricular de Bast. El sáculo se comunica por debajo con el conducto
coclear por medio del conducto de Hensen.(2,3)
El utrículo y el sáculo son los órganos otolíticos alojados en el vestíbulo del
laberinto membranoso. Dichos órganos contienen una región denominada mácula
utricular o sacular, donde se encuentra el receptor neuroepitelial. La macula
acústica del utrículo es un área engrosada a modo de pala, que se sitúa en la
pared anterior y lateral del utrículo, mientras que la mácula del sáculo es un
elemento sensorial de 2 – 3 mm situado en la pared medial del sáculo. La mácula
del sáculo concuerda con el plano más o menos vertical y perpendicular a la
mácula utricular, estas máculas son inervadas por las ramas utricular superior y
sacular inferior del nervio vestibular.(5)
Ambas máculas son de estructuras similar, las células receptoras primarias son
células ciliadas, de las cuales existen dos tipos: las células de tipo I es caliciforme
y presenta una terminación nerviosa aferente en forma de copa que se llama caliz
neural, mientras que la terminación eferente tiene forma abotonada. Las células
tipo II son cilíndricas y poseen ambas terminaciones nerviosas botonosas que son
aferentes ( agranulares ) y eferentes ( granulares ). La superficie externa de estas
14
células es cuticular y en ellas existen incluidas unas esterocilios. En una región de
la superficie superior de cada célula hay cinocilio. Los cinocilios y los enterocilios
de estas células sobresalen dentro de una estructura protéica en forma de gel, la
membrana otolítica que cubre a cada mácula que contiene una multitud de
cristales de carbonato cálcico, las otoconias.(2,3)
El aumento de la masa de esta membrana a causa de la presencia de las
otoconias, desempeña un papel trascendental para determinar el estímulo
adecuado para la excitación de estas células ciliadas. Los otolitos con los
movimientos corporales se desplazan y ejercen presión o tracción sobre los cilios
de las células ciliadas, lo que estimula el nervio vestibular. Las fuerzas
tangenciales de aceleración son capaces de estimular los cilios, incidiendo con
una energía movilizadora similar a la de una centrifuga produciendo dispersión de
masas.(3,4)
Se han observado aglomeraciones de pequeños orificios en la membrana
otoconial a lo largo de la estriola mediante microradiografias y microscopio
electrónico de barrido, estos agujeros a lo largo de la superficie celular sugieren la
posibilidad de que en esta región la endolinfa circule libremente hacia el espacio
subcapsular, en este sentido es interesante señalar que las otoconias más
pequeñas ( estatoconias ) se observan en la superficie exterior de la membrana y
también a lo largo de las filas de estereocilios.(2,3)
No se conoce bien el mecanismo ni el origen de la formación de las otoconias.
Según Belanger, las otoconias incorporan calcio nuevo, y se considera que estos
cristales se forman en el saco endolinfático durante la etapa embrionaria, siendo
transportados a los órganos otoconiales ( teoría del transporte ). La
teoría de la formación in situ propone que estos cristales se forman en la
15
membrana gelatinosa, de acuerdo a esta teoría el carbonato cálcico cristalizaría
en la gelatina tomando como núcleos críticos a la molécula del gel. La
importancia de la membrana gelatinosa ( mucopolisacarido ) en la formación de
las otoconias fue demostrada por Erway et al. ( 1970 ) que demostró que la
formación de las otoconias depende de la presencia de manganeso en la dieta de
los ratones.(3,4)
Al examinar la orientación espacial de los estereocilios y cinocilios de las células
de la mácula, se comprueba una organización espacial sistemática. Los
estereocilios presentan una orientación dentro de cada receptor lo que confiere la
polaridad de sus células. La deflexión de los estereocilios hacia un único
cinocilio de cada célula ciliada induce su excitación ( despolarización ), y la
deflexión del esterocilio desde el cinocilio induce inhibición ( hiperpolarizacion ).
(2,3)
Esta disposición se mantiene a lo largo de la estriola. Los cinocilios de las células
ciliadas utriculares están orientados hacia esa estriola, mientras que los cinocilios
de las células ciliadas del sáculo están orientados hacia fuera de la estriola. Los
movimientos hacia el cinocilio causan excitación. La excitación utricular ocurre
durante las aceleraciones horizontales lineares o con la inclinada y la excitación
del sáculo ocurre durante aceleraciones lineares verticales.(2,3,4)
Los tres conductos semicirculares tienen una disposición ortogonal entre si, esto
es, formando un ángulo de 90 – 92 % entre los conductos anteriores y
horizontales, asi como entre el horizontal y el posterior. Esto les permite detectar
la aceleración angular en los planos axial, sagital y coronal. Su situación es tal
que el canal posterior de un lado está en el mismo plano que el canal superior
16
contralateral y ambos conductos laterales están en el mismo plano, formando un
ángulo de 30 grados sobre el horizontal.(2,3,4)
La ampolla ( dilatación en el extremo de los canales semicirculares ) es una región
donde el epitelio se diferencia en células neurosensoriales vestibulares, contiene
una cresta transversa de epitelio neurosensorial y elementos de sostén, la cresta
ampollar. La histología de la cresta ampollar es muy similar a la de las máculas y
el sáculo, pues contiene células ciliadas de los tipo I y II. La superficie exterior de
cada célula ciliada es cuy contiene unas 50 estereocilios. En la superficie exterior
de cada célula se observa una región sin cutícula y una cinocilia. La única
diferencia con la mácula es que estas células son mucho más altas en la cresta
que en la mácula y sus graduaciones de altura son mucho más altas en la cresta
que en la mácula. En la ampolla del conducto semicircular horizontal los cilios
sensoriales se orientan hacia el utrículo, sin embargo, la orientación es opuesta en
las crestas de los conductos verticales.(2,3,4)
La endolinfa al moverse dentro del conducto semicircular, desplaza a la cúpula en
relación con la superficie de la cresta, proporcionando el estímulo adecuado para
que los cilios se inclinen, y las células ciliadas se exciten.(2,3,4)
Los desplazamientos de la endolinfa en la cúpula pueden causar una respuesta
estimuladora o inhibidora, dependiendo de la dirección del movimiento
endolinfático. Se denominan ampulìfugos a los movimientos hacia fuera de la
ampolla, mientras que los ampulìpetos son movimientos hacia la ampolla. En los
canales posteriores y superiores, la deflexión utriculofuga de la cúpula es
estimuladora y la utriculopeta es inhibidora. La situación opuesta ocurre para los
conductos semicirculares laterales.(2,3,4)
17
FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR AFERENTE:
El sistema vestibular es el responsable de la sensación de movimiento de la
cabeza y de mantener la estabilidad de las imágenes en la fóvea ( área central de
la retina donde la agudeza visual es mayor ), así como del control postural durante
el movimiento. Cuando la función vestibular es normal el receptor vestibular en el
oído interno determina con exquisita exactitud la representación de los
movimientos de la cabeza en tres dimensiones. Esta información es usada en el
sistema vestibular central estableciendo el control de los reflejos vestíbulo
oculares y vestíbulo espinales.(2, 5).
El desorden de la función vestibular produce como consecuencia anomalías de
estos reflejos y de la información recibida en los núcleos vestibulares. La actividad
normal de la vida diaria ( tales como pasear ) pueden causar una velocidad de la
cabeza superior a 550 mts/ seg., sólo el sistema vestibular puede detectar el grado
de velocidad de la cabeza, el rango de velocidad, aceleración y frecuencia. Asi
mismos, la latencia del reflejo vestíbulo ocular se ha demostrado que es de 5 – 7
mts/seg. La descarga regular, se define como aquella que presenta un intervalo
constante entre potenciales de acción del nervio vestibular.(2, 3,5)
Desde el laberinto vestibular la información aferente viaja ipsilateral en uno o dos
brazos del nervio vestibular. El nervio vestibular superior inerva los conductos
laterales y anterior y también al utrículo. El nervio vestibular inferior inerva los
conductos posterior y el sáculo.(2, 3, 5)
Anatomía vestibular central:
El segundo aferente vestibular va desde el núcleo vestibular al núcleo extraocular
motor, la médula espinal o el floculus del cerebelo. Las neuronas vestibulares
18
centrales difieren según los impulsos que reciben, ya sean aferencias regulares o
irregulares. Estas neuronas vestibulares centrales proyectan al núcleo extraocular
motor, recibiendo la mayoría de monosinapsis aferencias regulares, mientras que
la médula espinal recibe la mayoría de los impulsos de aferencias irregulares.
Estas neuronas vestibulares centrales proyectan al floculus del cerebelo,
recibiendo relatimente igual contribución de aferencias regulares e irregulares.(3)
Muchos reflejos vestibulares están controlados desde el cerebro, se han
identificado numerosas conexiones entre los núcleos vestibulares y la formación
reticular, el tálamo y el cerebelo.(2,3,4)
Pruebas calóricas:
Las pruebas calóricas se basan en el estímulo térmico, no fisiológico, del conducto
semicircular horizontal y en la respuesta nistágmica que ello genera ( nistagmo
horizontal ), como consecuencia de la corriente de endolinfa y de la desviación de
la cúpula que los cambios de temperatura producen sobre el conducto
aumentando o disminuyendo su actividad de reposo.(2, 3, 4)
La prueba calórica bitérmica es la más difundida y utilizada para evaluar reflejo
vestíbulo ocular ( RVO ), fundamentalmente por la ventaja que tiene estimular
cada laberinto individualmente con al metodología sencilla, fácilmente reproducible
y además ser una prueba tolerada con la gran mayoría de los pacientes.(2, 3, 4)
El mecanismo de estimulación se basa en la creación de un gradiente de
temperatura en relación con la temperatura corporal, que se transmite
fundamentalmente al conducto semicircular horizontal ( CSH ), que por ser el más
19
próximo al conducto auditivo externo ( CAE ), y en contraste en posición vertical,
bajo el máximo efecto de la fuerza de gravedad.(2, 3, 4)
El parámetro más sensible para evaluar la respuesta calórica e identificar el daño
vestibular, es la velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo ( VFL ), en la fase
de culminación de la respuesta, cuyo valor se obtiene promediando los 10
segundos de máxima respuesta nistágmica en cada irrigación. Asi la fase lenta
del nistagmo calórico puede variar de 5 seg. A 75 seg. y en contraste dentro del
intérvalo de confianza del 95 % para personas normales.( 2, 3, 4)
Dada las múltiples variables que pueden influir en los resultados de las pruebas
calóricas y para que estos sean lo más objetivos y fiables posibles, es
recomendable que cada laboratorio de pruebas vestibulares establezca mediante
técnicas estadísticas adecuadas sus propios márgenes de normalidad.( 2, 3, 4)
Interpretación de la respuesta calórica:
Las pruebas calóricas evalúa de forma independiente cada conducto semicircular
horizontal ( CSH ), así como la integridad del arco reflejo vestíbulo ocular
correspondiente, y sus patrones de respuesta permiten identificar el lado afecto en
caso de lesiones vestibulares unilaterales. Además del significado clínico de los
parámetros cuantitativos descritos, las alteraciones de la prueba calórica de
carácter cualitativo son las siguientes: ( 2,5,6 )
Hiporreflexia o paresia vestibular unilateral:
Es casi siempre un signo de enfermedad vestibular periférica, generalmente
unilateral e ipsilateral al lado parético, que puede estar localizada desde los
receptores laberínticos hasta la raíz de entrada del nervio vestibular en el
tronco cerebral, aunque una parálisis completa o casi completa unilateral se
20
asocia más a menudo con lesiones del nervio que lesiones laberínticas, la
paresia vestibular de cualquier grado no permite diferenciar entre lesiones
periféricas del órgano terminal y del VII par.(4, 5, 6)
Las lesiones del SNC que afectan a la raíz de entrada del nervio vestibular
en el tronco cerebral, pueden producir también una paresia vestibular,
sobre todo consecuencia de esclerosis múltiple, infarto lateral del tronco
cerebral y gliomas infiltrantes.( 4, 5, 6 )
Preponderancia direccional:
Es consecuencia de un desequilibrio o asimetría en el sistema vestibular,
en la mayoría de los casos debida a la interacción entre la existencia de un
nistagmo espontáneo y el nistagmo inducido por la prueba calórica.( 4, 5)
La existencia de preponderancia direccional puede ocurrir tanto en lesiones
centrales como periféricas, siendo más frecuente en estas últimas. La
preponderancia direccional puede estar dirigida hacia el lado sano en la
fase aguda, existiendo la misma tendencia cuando el periodo evolutivo es
corto, mientras que su dirección no tiene significado clínico alguno en
periodos evolutivos largos. El hallazgo de una preponderancia direccional
anormal no tiene valor localizador, pudiendo producirlas lesiones
localizadas desde los receptores periféricos hasta la corteza cerebral.( 4, 5)
Hiporreflexia bilateral:
Es consecuencia de la disminución bilateral de señales aferentes a ambos
núcleos vestibulares. Debido a la gran variabilidad de los valores de la
fase lenta del nistagmo ( VFL ) en personas normales, las fórmulas de
preponderancia direccional y la paresia vestibular tiene poco valor para
evaluar pacientes con lesiones vestibulares bilaterales, no obstante cuando
21
la suma total de todas las respuestas calóricas es inferior a 22 seg. debe
sospecharse una hipofunción bilateral.(6, 7, 8)
Respuesta hiperactiva:
La produce la disminución o la pérdida del efecto inhibidor que sobre los núcleos
vestibulares ejerce el cerebelo. Dada la gran variabilidad de resultados en
personas normales, es raro que los valores de las respuestas calóricas excedan
los limites superiores de la normalidad. No obstante, cuando se documenta una
respuesta hiperactiva suele ser consecuencia de atrofias cerebelosas clínicamente
puras.( 5, 7, 8)
Aunque el test calórico es el gold estándar para la identificación de hiporreflexia
vestibular unilateral, proporciona una información limitada debido a que solo el
canal lateral es estimulado y esta estimulación corresponde a rangos de
frecuencias inferiores a los movimientos habituales de la cabeza.( 5, 7, 8)
Las pruebas calóricas que se utilizan en la práctica clínica son las siguientes:
Generalmente se evalúa la sintomatología vestibular en forma inicial con un
examen de VIII par que incluye la prueba calórica clásica de Fitzgerald y Hallpike1
(PCC) descrita en 1942. Sin embargo, en ocasiones esta evaluación inicial no
encuentra alteraciones pese al claro relato de sensación de giro del paciente. Lo
anterior podría deberse a que la PCC está diseñada para evaluar la función del
nervio vestibular superior a través de la estimulación del canal semicircular lateral
(CSCL), pero no evalúa la función del nervio vestibular inferior.( 6, 7 )
A través de los años se han diseñado otras pruebas para evaluar la función
vestibular, entre ellas la prueba calórica mínima24 (PCM), diseñada para evaluar
tanto el nervio vestibular superior (a través de la estimulación del CSCL) como el
nervio vestibular inferior a través de la estimulación del canal semicircular posterior
(CSCP). La PCM se basa en el hecho que pequeños volúmenes de agua son
22
suficientes para estimular el aparato vestibular y qué cambios de posición de la
cabeza permiten observar la respuesta del CSCL y, luego, del CSCP. La
estimulación del CSCL se logra con la cabeza extendida en 60°, en cambio, la
estimulación del CSCP se consigue con la cabeza en anteflexión en 30°, ya que
en esta posición el CSCL se encuentra en posición neutra, lo que impide su
estimulación. Las ventajas de la PCM son la capacidad de investigar ambos
nervios vestibulares, un relativo corto tiempo para su realización y una menor
incidencia de síntomas neurovegetativos. Por otro lado, una desventaja es que no
permite el estudio de la dirección preponderante.( 7, 8 )
Existen estudios sobre la utilidad de la PCM en el diagnóstico diferencial de
pacientes con sintomatología vestibular cuando la PCC no explica plenamente la
sintomatología del paciente5. (8)
Prueba calórica de Fitzgerald – Hallpike o Prueba Calórica Clásica:
Paciente en decúbito dorsal, cabeza levantada 30° sobre la horizontal, posición en
la cual, el canal semicircular horizontal está en situación absolutamente vertical.
Posteriormente se aplica agua caliente o fría modificándose la temperatura de la
endolinfa del interior de dicho canal, cuando recibe calor, asciende, y cuando se
enfría, desciende. En caso de haber paresia o parálisis vestibular, habrá asimetría
en la duración del nistagmo, por comparación con el oído sano. Las principales
características de esta prueba, y se detallan a continuación: ( 8, 9 )
Síndrome Vertiginoso Periférico:
Alteración o duración de la respuesta, puede haber parálisis, paresia o normo
excitabilidad, igual que en los SVC, por lo tanto no constituye un elemento útil para
el diagnóstico diferencial, sino para saber cuál es el oído afectado (derecho o
izquierdo). Dirección preponderante del nistagmo (DPN) postcalórico: la
23
existencia de una DPN postcalórico es siempre anormal. Consiste en una
respuesta prolongada en el tiempo y exagerada en sus características cualitativas
en la prueba calórica. Cuando se presenta en un SVP, la fase rápida apunta hacia
el oído sano. A modo de ejemplo: Al irrigar con agua fría el oído izquierdo y con
agua caliente el oído derecho, el nistagmo apunta hacia derecha (DPN
postcalórico hacia derecha). Al irrigar con agua fría el oído derecho o con agua
caliente el oído izquierdo, el nistagmo apunta hacia izquierda (DPN postcalórico
hacia izquierda). ( 9, 10 )
Prueba Calórica Mínima (PCM):
Existen pacientes que presentando claramente un síndrome vertiginoso (periférico
o central) no presentan ninguna alteración en el examen de VIII par. Esto ocurre
porque la prueba calórica de Fitzgerald - Hallpike estudia solamente la
funcionalidad del canal semicircular lateral, y no la del canal semicircular posterior
ni superior. Esta prueba es la llamada “prueba calórica mínima”, descrita por el
investigador austríaco Kobrak en la década del 30. ( 8, 9)
La prueba calórica mínima (PCM) es un examen diseñado para estudiar el canal
semicircular lateral (CSCL) y, especialmente, el canal semicircular posterior
(CSCP), el cual no es examinado por la prueba calórica clásica (PCC).( 9, 10 )
La prueba calórica mínima se realiza de la siguiente manera:
Con el paciente sentado con el oído a examinar hacia arriba, se instila 2 cc de
agua a 2°C; después de 20 segundos, se extrae el agua poniendo al paciente en
posición opuesta y luego, con la cabeza en extensión en 60°, se busca nistagmus
horizontal por estimulación del canal semicircular lateral. Al cesar el nistagmus, se
24
lleva la cabeza a anteflexión en 30° y se busca nistagmus rotatorio por
estimulación del canal semicircular posterior. El mismo procedimiento se repite en
el oído contralateral cinco minutos después. La prueba calórica clásica se realizó
según lo descrito por Fitzgerald y Hallpike1.( 9, 10 )
Los criterios diagnósticos fueron los siguientes: VI11 par (gold standard):
• Consideramos hipofunción vestibular unilateral una diferencia entre las
respuestas de ambos lados mayor a 20 segundos. Al menos un lado debía
presentar una respuesta mayor a 1 minuto 30 segundos.( 9, 10)
• Consideramos hipofunción vestibular bilateral una respuesta menor a 1 minuto
30 segundos en ambos lados. (9,10)
Prueba Calórica Mínima ( PCM ):
• Consideramos hipofunción vestibular unilateral una diferencia entre la respuesta
de los canales semicirculares respectivos de ambos lados mayor o el igual a 15
segundos. (10)
• Consideramos hipofunción vestibular bilateral en forma cualitativa.( 10)
25
Material y Método
Tipo de estudio:
El presente estudió es de Prevalencia
observacional, prospectivo, transversal, descriptivo (Rothman and Greenland
1998; Rothman 2002; Checkoway and Pearce 2004)
Área de estudio
Se realizò en el Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Escuela Antonio
Lenin Fonseca de Managua, Nicaragua.
Universo y población de estudio:
En esta sección describimos el universo, la población fuente y la población de
estudio, que dará origen a los individuos seleccionados (Pacientes con Vértigo
atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología) como grupo de estudio.
Grupo de estudio
Universo
El universo está conformado como referencia 8048 pacientes atendidos en el
Servicio de Otorrinolaringología en el primer semestre del 2011
Población de estudio
En este estudió se decidió investigar únicamente a los pacientes atendidos por
vértigo en el servicio de Otorrinolaringología que equivalen a 236 casos
Tamaño de la muestra
El estudio incluiye a un total de 57 pacientes manejados en el servicio de
Otorrinolaringologia con hiporreflexia vestibular, la cual se calculo con la siguiente
fórmula:
26
donde: N es el total de la población; ( 236 pacientes )
z2α es 1.962 si la seguridad deseada es del 95 %;
p es la proporción esperada (en este caso 5 % ó 0,05); ( 0.16 )
q =1− p ( 0.84 )
d es la precisión (en este caso se desea un 3 %). ( 0.05 )
Tipo de muestreo (selección de los individuos)
Grupo de estudio: No aleatorio por conveniencia .La selección de los individuos
se realizara a partir de unos marcos muéstrales (Listado) que fueron elaborados
tomando en cuenta criterios de selección Específicos (ver sección de criterios de
selección).
Análisis de poder
Basados en la composición final de la muestra y en los resultados que se
presentarán en la sección correspondiente, se procederá a realizar un análisis de
poder (poder alcanzado por el estudio).
Valor de alfa (á):
El criterio de significancia se estableció en < 0.05, a dos colas, es decir que el
efecto puede ser interpretado en ambas direcciones.
Criterios de inclusión
1. Pacientes con hiporreflexia vestibular atendidos en el servicio de
Otorrinolaringología.
2. Que acepte participar de forma voluntaria en el estudio y que firme un
consentimiento por escrito.
27
3. Pacientes que no le hayan realizado pruebas calóricas diagnósticas.
Criterios de exclusión
1. Pacientes con sintomatología central.
2. Que padezca de alguna discapacidad física o mental que le impida participar de
forma apropiada en el estudio
3. Que haya rechazado firmar el consentimiento informado
4. Que no hayan comprendido en que consisten las pruebas calóricas.
Recolección y Procesamiento de la información
Una vez determinada la muestra se procediò a realizar pruebas calóricas en
pacientes que acudan a la emergencia con hiporreflexia vestibular tanto en fase
aguda como en fase compensada en la cual no se pudo utilizar pruebas
vestibulares convencionales dado que en la fase compensada no se pudo
determinar el lado hiporrefléxico ya se uni o bilateral y se llenara una ficha que
contenga datos generales.
1. Se llenaran la ficha de recolección de información.
2. Se explicara a los participantes los objetivos del estudio así como la
reacciones que se desencadenara con la realización de la prueba calórica
mínima.
3. Se procederá a la aplicación o realización de la prueba calórica mínima de
la siguiente manera:
Con el paciente sentado con el oído a examinar hacia arriba, se instila 2 cc de
agua a 2°C; después de 20 segundos, se extrae el agua poniendo al paciente
en posición opuesta y luego, con la cabeza en extensión en 60°, se busca
nistagmus horizontal por estimulación del canal semicircular lateral. Al cesar el
nistagmus, se lleva la cabeza a anteflexión en 30° y se busca nistagmus
rotatorio por estimulación del canal semicircular posterior. El mismo
procedimiento se repite en el oído contralateral cinco minutos después.
28
4. Los criterios diagnósticos fueron los siguientes: (gold standard):
• Consideramos hipofunción vestibular unilateral una diferencia entre las
respuestas de ambos lados mayor a 20 segundos. Al menos un lado debía
presentar una respuesta mayor a 1 minuto 30 segundos.
• Consideramos hipofunción vestibular bilateral una respuesta menor a 1
minuto 30 segundos en ambos lados.
Prueba Calórica Mínima ( PCM ):
• Consideramos hipofunción vestibular unilateral una diferencia entre las
respuesta de los canales semicirculares respectivos de ambos lados mayor
o igual a 15 segundos.
• Consideramos hipofunción vestibular bilateral en forma cualitativa.
Método de análisis de la información
Creación de la base de datos
La información obtenida a través de la aplicación de los instrumentos será
Introducida en una base de datos utilizando el programa SPSS 11.5 versión para
Windows (SPSS Inc. 2002).
Análisis Estadístico y Cruce de Variables
Estadística descriptiva
Se elaboraron tablas de frecuencia (absolutas y porcentajes) de cada una de las
Variables cualitativas (categóricas). Los datos fueron presentados en forma de
tablas de contingencia y gráficos de barras.
29
Para variables cuantitativas se determinó estadígrafos de tendencia central y de
dispersión; las medidas utilizadas estarán en dependencia del tipo de distribución
de los valores de la variable (normal o no normal- asimétrica).
Normal: Media y desviación estándar
No normal: Mediana, rango
Para la evaluación de la normalidad de la distribución se elaboraran gráficos de
Histogramas con curvas de normalidad, y se aplicara los siguientes tests de
normalidad: prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un nivel de significancia de
Lilliefors para probar la normalidad.
Las variables cuantitativas estarán expresada en gráficos de dispersión, y cuando
sean analizadas por grupos se usaron gráficos de caja (cajas y bigotes – Boxplot).
Estadística analítica
Para explorar la relación (correlación) entre dos variables numéricas o
cuantitativas se utilizaron las pruebas de correlación de Pearson o Spearman
según convenga.
Para estimar la asociación entre dos variables categóricas se utilizò la prueba de
chi2 (X2)
Para identificar diferencias significativas entre grupos en relación a una variable
numérica o cuantitativa se aplicò la prueba de T de Student y el análisis de
varianza de una vía (one-way ANOVA) (cuando la variable categórica estaba
formada por más de dos grupos).Se consideró que una asociación o diferencia fue
estadísticamente significativa, cuando el valor de p fue <0.05.
30
Variables
Listado de variables
1. Edad
2. Sexo
3. Procedencia
4. Ocupación
5. Antecedentes Patológicos Personales
6. Tiempo de inicio del vértigo
7. Hiporreflexia vestibular.
8. Prueba calórica mínima.
9. Sensibilidad
10. Especificidad
11. Cruce de variables
1. Pruebas calóricas mínimas./ AD / AS.
2. Pruebas calóricas mínicas. / AD / AS.
31
Operacionalización de las variables
Variable Concepto Indicador Escala
Edad Medida en años Tiempo de vida de una persona desde el momento de su nacimiento hasta la fecha del estudio
Según información brindada por el individuo durante la entrevista, edad medida en años
Cuantitativa (No aplica categorías)
Según información brindada por el individuo durante la entrevista. Edad medida en rangos ( categorías) de años
1. <15años 2. 15-49ños 3. 51-60 años 4.>60
Escolaridad Etapa del ciclo de estudio (nivel educativo) alcanzado por el individuo al momento de la entrevista
Según información brindada por el individuo durante la entrevista, expresada en categorías
Categórica [ Nominal] 1. Analfabeto 2. Primaria 3. Secundaria 4. Técnico 5. Universitario
Procedencia Lugar geográfico donde vive actualmente individuo
Área 1.Urbano 2.Rural
Ocupación
Tipo específico de actividad laboral con remuneración económica
Según información brindada por el individuo durante la entrevista
Categórica [ Nominal]
Antecedente patologicos personales
Son las diferentes patologías previas en el mismo paciente
Según información brindada Por el individuo durante la entrevista
1.DM 2.HTA 3.Secuela de trauma 4.Intoxixcaciones
32
Hiporreflexia vestibular aguda
Enfermedad laberíntica que ocasiona pérdida de orientación espacial incapacitante durante la marcha o en reposo
Según información brindada por el Individuo durante la entrevista.
1.Hiporreflexia Vestibular unilateral 2Hiporreflexcia Vestibular bilateral
Hiporreflexia vestibular compensada
Enfermedad laberíntica en fase de recuperación de los mecanismos que permiten mantener el equilibrio
Tiempo de inicio del vertigo
Tiempo transcurrido del primer evento de vértigo hasta el momento de la entrevista
Según información brindada por el Individuo durante la entrevista.
Cuantitativa (No aplica categorías)
Tiempo de Diagnostico del Vértigo
Tiempo transcurrido desde que el paciente fue valorado por Otorrinolaringologia hasta el momento de la entrevista
Según información brindada por el Individuo durante la entrevista
Cuantitativa (No aplica categorías)
Sensibilidad Proporción en la cual una prueba arroja un resultado anormal cuando es aplicada a personas con el daño.
33
Especificidad proporción en la
cual una prueba
arroja un
resultado normal
al ser aplicada
sobre quienes no
padecen el daño.
34
Cronograma de Actividades
Actividades Enero-Julio2011
Julio Diciembre2011
Enero2012 Febrero 2012
Elaboración de protocolo
X
Llenado de la ficha de recolección de datos
X
Realización de pruebas calóricas a pacientes con hiporreflexia vestibular
X
Análisis de la información
X
Elaboración de Informe Final
X
Entrega de Informe Final
X
35
Presupuesto
Descripción Cantidad Costo/Unidad C$
Costo Total C$
Materiales y Equipos
Papeleria xxxxx xxxxx 900
Trabajo Fijo
Búsqueda y análisis de la información
xxxxx xxxxx 500
Procesamiento de la información
xxxxx xxxxx 500
Edición y Empastado
xxxxx 250 1500
Total C$ 3,000
36
RESULTADOS: En relación a la tabla No. 1 a la distribución de edad el mayor porcentaje
correspondió a los de 15-50 años con 46%, seguido de 51 – 60 años con 35 % y el
de menor asistencia fueron los pacientes mayores de 60 años con 19 %.
En relaciòn a la tabla No. 2 correspondiente al género el femenino fue el de mayor
afluencia con 89 % en relaciòn al masculino con 11 %.
En relaciòn a la tabla No. 3 que corresponde a la procedencia la urbana
represento el de mayor con 95 % seguido por la rural con 5 %.
En relaciòn a la tabla No. 4 que corresponde a la ocupación las amas de casa fue
el desempeño mas común en nuestra población con 74 %, seguido por
comerciantes 16 %, otros 9 % y oficinistas con el 2 %.
En la tabla No. 5 en relación a los antescedentes personales patológicos
correspondieron a pacientes que no manifestaron ningún antescedente conocido o
diagnosticado hasta ese momento con 67 %, seguidos por otros 16 % ( dolores
articulares no clasificados y alergias dérmicas no clasificadas ), hipertensión
arterial 11 % y diabetes mellitus 4 %.
En la tabla No. 6 que refleja el tiempo de inicio del episodio vertiginoso
correspondieron a 1 – 3 años con 56 %, seguidos de menores de 1 año 35 % y
mayores de 6 años 9 %.
En la tabla No 7 que reporta que el área en el cual se captò al paciente al
momento de su evaluación corresponde con mayor valor a consulta externa 81 %
y emergencia 19 %.
En la tabla No. 8 representa las pruebas calóricas clásica que se el aplico a la
población de estudio encontrando 81 % positivas y 19 % negativas .
37
En la tabla No. 9 se refleja las pruebas calóricas mìnimas que se realizaron a la
población de estudio encontrando 84 % positivas y únicamente 16% negativas.
Las tabla No. 10 y 11 toma de que en cada evaluación de PCC encontrar PCM
que evidencien enfermedad vestibular periférica, encontrando de las 11 normales
de PCC, 7 pacientes con PCM patológica con 4 normales .
La tabla No 12 pone de manifiesto que para evaluar patología del canal
semicircular lateral con hiporreflexia del nervio vestibular superior se encontró una
sensibilidad del 91 % y una especificidad del 81 %.
38
ANALISIS DE RESULTADOS:
Podremos constatar de acuerdo a la edad poblacional la mayoría en nuestro
estudio ( 81 % ) corresponden a menores de 60 años lo cual representa con la
literatura que es la edad mas común para tener desordenes vestibulares
periféricos siendo esta poblaciòn la que no tiene la mayor probabilidad de
desarrollar presbiastasia, desorden vestibular provocado por envejecimiento. ( 2 )
De igual manera la mayor cantidad de población estudiada correspondió a mujeres
( 89 % ) que con respecto a la literatura internacional, es este gènero el màs
afectado por desordenes vestibulares de tipo periférico los cuales no se clasifican
con diagnósticos precisos, y los cuales requieren de pruebas que nos permitan
determinar el tipo de desorden a tratar.( 2, 3 )
Los datos encontrados en relación a la ocupación no concuerdan con los
reflejados con la literatura internacional los cuales hacen énfasis en que es la
población productiva la que presenta màs comúnmente este tipo de desordenes
vestibulares de tipo periférico, creemos que es debido al horario en que se
captaron a los pacientes ( antes de las 12 del medio dìa ) impidiendo a los
pacientes con sintomatología vestibular que cumple horario laboral acudir a la
unidad hospitalaria para valoración especializada, de igual manera el área urbana
fue la de mayor representación reflejando que es la población de mayor acceso al
sistema de salud.( 3, 4 )
Por otro lado las población con menor captación fue la que contaba con algún
antescedente patológico personal ( diabetes, hipertensión arterial ) 15 %
impidiendo que esto sesgara los resultados dado que estos pacientes con
enfermedades metabólicas pueden presentar un desorden vestibular secundaria a
su patología de base antes descrita, de tal manera que los hallazgos demuestran
que las pruebas son altamente útiles para determinar desorden vestibular de tipo
periférico. ( 6 )
39
De acuerdo al tiempo de inicio del vértigo encontramos que un poco màs de la
mitad de los pacientes describieron sintomatología presente de 1 a 3 años lo cual
a pesar que el evento vestibular es autolimitado podremos aseverar que es una
patologia con muchas exacerbaciones y que la falta de diagnòstico por pruebas
muy confiables hacen que el cuadro sea muy persistente con duración muy
variable, la literatura reporta que cada evento es autolimitado pero que hay
actividades especìficas que pueden hacer que se exacerben como cambios de
posición, exposición a ruido etc, las cuales no fueron analizadas en este estudio
dado que solo describiremos utilidad diagnòstica de dichas pruebas no
seguimiento en el tiempo. ( 4, 6 )
De igual manera el 81 % de pacientes fueron captados en la consulta externa lo
cual manifiesta que es un desorden vestibular que ha requerido de seguimientos
continuos para determinar evolución del mismo, por lo cual las pruebas calóricas
complementarias serian parte de la evaluación en dichos pacientes, la literatura
internacional hace referencia a esta observación pero que estudios para validación
de las mismas han sido llevado a cabo en muy pocas oportunidades razón por la
cual consideramos que dichas pruebas pueden formar parte del protocolo de
atención en nuestro servicio. ( 2, 3, 4 )
Al realizar la prueba calórica clásica ( PCC ) se revelò en gran nùmero de
pacientes ( 81 % ) con hiporreflexia vestibular del conducto semicircular lateral, lo
cual pone en evidencia que es una prueba muy fiable y que debe ser parte de la
evaluación complementaria en pacientes con patología vestibular periférica,
siendo mas fiable aun su interpretación dado que la población estudiada no cuenta
con antescendetes personales patológicos de tipo metabólico, es población que
estadísticamente no entra en el rango de edad de presbiastasia, que es del ámbito
urbano, y que es de la población femenina cumpliendo con las características que
refleja la literatura internacional sobre la utilidad clínica en dichas pruebas. (2, 3 )
40
De igual manera la prueba calórica mínima ( PCM ) fue positiva en dos tercios de
la población ( 84% ), pero que del total de pacientes con PCC normales ( 11
pacientes – 19.2 % ) se les realizò la PCM reportando 2 pacientes positivas
encontrando patología del canal semicircular lateral y posterior siendo esta un
complemento diagnòstico importante en la evaluación del evento vestibular
periférico pero que es parte de la evaluaciòn complementaria en dichas patología,
sobre todo para encontrar enfermos cuando la PCC no lo encuentra. ( 2, 3, 4, 6 )
De igual manera podremos aseverar que estas pruebas calóricas
complementarias de forma individual dan diagnòstico del evento vestibular
periférico, pero que en asociación ambas dan màs certeza diagnòstica. De igual
manera podremos aseverar que a pesar que la literatura internacional ha descrito
que la realización de dichas pruebas calóricas complementarias pueden presentar
efectos indeseables o exacerbar el episodio vestibular periférico en nuestra
población a estudio ningún paciente tuvo alguna eventualidad descrita. ( 2, 3, 4 )
De igual manera podríamos determinar que las pruebas calóricas en asociación,
podrían dar información valiosa ante la sospecha de posibles neurinomas
intracanaliculares al establecer que nervio vestibular es estimulado. ( 2, 3, 4, 6 )
En nuestros hallazgos encontramos que la sensibilidad y especificidad para
detectar patología vestibular periférica fue sensibilidad del 91 % y especificidad del
81 % para detectar hiporreflexia del nervio vestibular superior que inerva el canal
semicircular lateral demostrando la utilidad diagnòstica al evaluar pacientes que
muestran PCC como normales, por lo cual coincide con la literatura consultada
que evidencia 80 % de validación de estas pruebas calóricas complementarias en
la patología vestibular periférica. ( 3, 4, 6 )
41
CONCLUSIONES:
1. La edad màs común fueron los menores de 60 años, el sexo femenino el
màs frecuentemente encontrado y la ocupación fue ama de casa con màs
de dos tercios de la población las cuales son capaces de demostrar utilidad
complementaria de las pruebas calóricas mìnimas en la evaluación del
evento vestibular periférico.
2. Logramos evidenciar que aquellos pacientes que dieron PCC normales y
que se le realizaron PCM lograron identificar patología vestibular periférica
por estimulación del nervio vestibular superior del canal semicircular lateral
logrando una sensibilidad del 91 % y especificidad del 81 % y de igual
manera aporta información al estimular el nervio vestibular inferior del canal
semicircular posterior, por lo cual logro complementar a la primera para
lograr identificar patología vestibular periférica.
3. Es importante describir que dichas pruebas complementarias en asociación
logran detectar patología del canal semicircular lateral como del posterior al
estimular nervio vestibular superior e inferior por lo cual la asociación de
ambos pruebas da màs resultados fiables al momento del diagnòstico.
42
RECOMENDACIONES: Recomiendo iniciar la aplicación de las prueba calórica mínima en la evaluación rutinaria del paciente con patología vestibular periférica logrando asi mayor detección de patología del canal semicircular lateral. Recomendamos sea incluida en el protocolo de valoración del paciente con patología vestibular periférica, para que sea evidente la utilización de la misma por todo el grupo de residentes de dicho servicio.
43
BIBLIOGRAFÍA:
1. Linthicum F, Waldorf R, Luxford W. Infrared/ videorecording of rotatory
nystagmus arising from the posterior semicircular canal via the singular nerve.
Seminars in hearing1989; 10:191-5.
2. J. Ignacio Méndez , Héctor Riveros , M. José Concha Síndromes Vestibulares
Periféricos. Departamento Otorrinolaringología Escuela de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile 2005.
3. Dr. José Antonio López . Monitorización de la función vestibular y calidad de
vida de los pacientes con VPPB. Departamento de cirugía y especialidades.
Servicio de Otorrinolaringología. Universidad de Granada – España. 2003
4. Héctor Riveros M, Claudio Callejas C, Carlos Nieme, Pilar Gajardo,
Importancia clínica de la prueba calórica mínima Clinical importance of the minimal
caloric test. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 217-221
5. Jacobson et al. A reappraisal of the mono-thermal warm caloric screening
test.Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 942-5.
6. Riveros H, Cohen M, Badia P, Anabalón JL, Correa C. Utilidad de la prueba
calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 193-6.
7. Héctor Riveras M, Claudio Callejas C, Carlos Nieme, Pilar Gajardo, José Luis
Anabalón, Claudio Correa. Importancia clínica de la prueba calórica mínima.
Clinical importance of the minimal caloric test. Departamento de
Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2005
8. Héctor Riveros M, Mauricio Cohen V, Pedro Badía V, José Luis Anabalón B,
Claudio Correa G. Utilidad de la prueba calórica mínima. Usefulness of the
minimum caloric test. Departamento de Otorrinolaringologia y cirugía .
Universidad de Santiago de Chile 2005
44
45
CUADRO COMPARATIVO DE LA PRUEBA CALÓRICA MINIMA ( PCM )
PCM SVP SVC
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 193-196
Utilidad de la prueba calórica mínima. Usefulness of the minimum caloric test
Héctor Riveros M2, Mauricio Cohen V2, Pedro Badía V2, José Luis Anabalón B3, Claudio Correa G3.
46
ENCUESTA PARA RECOLECTAR DATOS DEL ESTUDIO:
“UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBAS CALÓRICAS EN PACIENTE CON
HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN
FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011”.
No. de encuesta:____
Fecha de Llenado:________
Nombre________________________________________________________________
Edad_____ Sexo 0. Masculino 1. Femenino
Procedencia: 0 Urbano 1. Rural
Ocupación:
APP: 0. DM 1. HTA 2. Secuelas de trauma 3. Intoxicaciones 4 otros. 5 negados
2.VPPB
Tiempo de inicio del Vertigo:______
0. menor de 1 año.
1. 1 – 3 años.
2. 4 – 5 años.
3. Mayor de 6 años.
VALORACIÒN CALÒRICA
OIDO DERECHO:
PCM PCC
NEGATIVO NEGATIVO
POSITIVO POSITIVO
OIDO IZQUIERDO:
PCM PCC
NEGATIVO NEGATIVO
POSITIVO POSITIVO
47
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO:
“UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA PRUEBAS CALÓRICAS EN PACIENTE CON
HIPORREFLEXIA VESTIBULAR ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN
FONSECA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2011”.
Yo _____________________________________________________________ con número de cèdula :_________________________________ Formarè parte del estudio antes descrito de forma voluntaria describiendo que me ha sido explicado el propósito y los fines del mismo. Hago mención que me ha sido explicado en que consiste cada prueba y los efectos adversos que pueden presentarse durante la realización de la misma:
1. Episodio vertiginoso 2. Vòmito. 3. Nàuseas. 4. Dolor de oído. 5. Perdida de audición. 6. Otitis externa 7. Otomicosis.
De igual manera teniendo conocimiento de los eventos que pueden suceder durante la realización del mismo, soy participante voluntario para realizar pruebas calóricas complementarias en el manejo de la patología vestibular periférica, por lo cual firmo voluntariamente:
Nombre completo del paciente y firma del mismo.
48
49
CUADROS Y TABLAS: Tabla No.1 DISTRIBUCIÒN POR GRUPO DE EDADES:
Edad Frecuencia Porcentaje
15 a 50años 26 46
51 a 60 años 20 35
> 60 años 11 19
Total 57 100
Tabla No. 2 DISTRIBUCIÒN POR SEXO EN LA POBLACIÒN DE ESTUDIO:
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 6 11
Femenino 51 89
Total 57 100
46
35
19
Porcentaje
15 a 50años
51 a 60 años
> 60 años
11
89
Porcentaje
Masculino
Femenino
50
Tabla No. 3 DISTRIBUCIÒN DE POBLACIÒN
Procedencia Frecuencia Porcentaje
Urbano 54 95
Rural 3 5
Total 57 100
Tabla No. 4 OCUPACIÒN DE LA POBLACIÒN DE ESTUDIO
Ocupaciòn Frecuencia Porcentaje
Amas de casa 42 74
Comerciantes 9 16
Oficinista 1 2
Otros 5 9
Total 57 100
95
5
Porcentaje
Urbano
Rural
74
16
2 9
Porcentaje
Amas de casa
Comerciantes
Oficinista
Otros
51
Tabla No. 5 ANTESCEDENTES PATOLÒGICO PERSONALES:
Patologìa Frecuencia Porcentaje
DM 2 4
HTA 6 11
Otras 11 19
Negados 38 67
Total 57 100
Tabla No. 6 TIEMPO DE INICIO DEL VERTIGO
INICIO DEL VERTIGO Frecuencia Porcentaje < 1 año 20 35 1 a 3 años 32 56 6 años a mas 5 9 Total 57 100
4 11
19
67
Porcentaje
DM
HTA
Otras
Negados
35
56
9
Porcentaje
< 1 año
1 a 3 años
6 años a mas
52
Tabla No. 7 AREA EN EL CUAL SE CAPTO AL PACIENTE AL MOMENTO DE SU EVALUACIÒN
AREA Frecuencia Porcentaje
Emergencia 11 19
Consulta externa 46 81
Total 57 100
Tabla No. 8 PACIENTES A LOS CUALES SE LE REALISARON PCC:
PCC Frecuencia Porcentaje
Positiva 46 81
Negatiuva 11 19
Total 57 100
19
81
Porcentaje
Emergencia
Consulta externa
81
19
Porcentaje
Positiva
Negatiuva
53
Tabla No. 9 PACIENTES A LOS CUALES SE LE REALISARON PCM:
PCM Frecuencia Porcentaje
Positiva 48 84%
Negatiuva 9 16%
Total 57 100%
Tabla N. 10 PRUEBAS CALÒRICAS CLÀSICAS NORMALES A LOS CUALES LE APLICARON PCM
PCC NORMAL FRECUENCIA PORCENTAJE
PCM Positiva 2 19%
PCM Negativas 9 81%
Total 11 100 %
Tabla No. 11 PREUBAS CALÒRICAS CLÀSICAS PATOLÒGICAS A LAS CUALES SE EL APLICARON PCM
PCC PATOLOGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE
PCM Positivas 42 8.7 %
PCM Negativas 4 91.3 %
Total 46 100 %
84
16
Porcentaje
Positiva
Negatiuva
54
Tabla No. 12 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AL COMPARAR LA RESPUESTA DEL CANAL SEMICIRCULAR LATERAL EN LA PRUEBA CALÒRICA MÌNIMA CON LA PRUEBA CALÒRICA CLÀSICA.
PCM PCC
POSITIVA
NEGATIVO
POSITIVA 42 2
NEGATIVA 4 9
0.91 IC 95 % ( 82 – 100 % )
0.81 IC 95 % ( 80 – 100 % )
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
PCC
NORMALES 11
PCM NORMALES 9
PCM PATOLOGICAS
2
PCC PATOLÒGICAS 46
PCM NORMALES 42
PCM PATOLOGICAS
4
PACIENTES
57
